生理案例-少尿課件

急性腎炎

少尿尿液尿量：正常1-2L/d多尿>2.5L/d少尿<0.4L/d無(wú)尿<0.1L/d尿色：淡黃、透明酸堿度(pH值)呈弱酸性pH=5.0-7.0尿的形成:腎小球的濾過(guò)作用當(dāng)血液流經(jīng)腎小球時(shí)，一部分水、無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖、尿素都可以經(jīng)過(guò)腎小球和腎小囊壁過(guò)濾到腎小囊中，形成腎小球?yàn)V過(guò)液，即原尿。尿的形成:腎小管、集合管分泌和重吸收原尿經(jīng)過(guò)腎小管，99%的水分被重吸收，還有葡萄糖和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也全部被重吸收到血液中。Na+、Cl-、水和尿素（近曲小管重吸收）。尿中有一部分物質(zhì)是由腎小管和集合管上皮細(xì)胞將它們周圍毛細(xì)血管血液中的一些成分，及這些細(xì)胞本身產(chǎn)生的一些物質(zhì)分泌或排泄到管腔中。球—管平衡球-管平衡球-管失衡近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管HO2Na0.5-1%60-70%39%腎小球腎小球?yàn)V過(guò)率↓重吸收正常60-70%39%急性腎小球腎炎不論腎小球的濾過(guò)率增加或減少，近端小管的重吸收始終占腎小球?yàn)V過(guò)率的65%-70%，這一現(xiàn)象稱為球-管平衡。由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，近曲小管、遠(yuǎn)曲小管、集合管的重吸收率上升，使得機(jī)體正常時(shí)的比例失衡，機(jī)體出現(xiàn)水鈉潴留現(xiàn)象，稱為球-管失衡。7歲男小學(xué)生，三周前患上呼吸道感染，治療后痊愈。近幾日家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)男孩晨起雙眼瞼和下肢水腫，且逐漸加重，但水腫活動(dòng)后可減輕，并伴有食欲減退、惡心、嘔吐和尿量減少，尿液色呈洗肉水樣。檢查發(fā)現(xiàn)：血壓140/100mmHg，尿蛋白（++），肉眼血尿，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高。案例分析鏈球菌溶血素O：A組鏈球菌的代謝產(chǎn)物之一，可以溶解人紅細(xì)胞，具有很強(qiáng)的抗原性?？规溓蚓苎豋：機(jī)體因咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、膿皮病、風(fēng)濕熱等感染A組鏈球菌后，可產(chǎn)生鏈球菌溶血素O抗體，Anti-Streptolysin0（ASO）。急性腎小球腎炎1、腎前性：1）有效循環(huán)血量減少：多種原因引起的休克、重度失水、大出血、腎病綜合癥和肝腎綜合癥。2）心臟排血功能下降：各種原因所致的心功能不全，嚴(yán)重的心率失常，心肺復(fù)蘇后，體循環(huán)功能不穩(wěn)定。血壓下降所致的腎血流減少。3）腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合癥，狼瘡性腎炎，長(zhǎng)期臥床不起的腎動(dòng)脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引起腎動(dòng)脈持續(xù)痙攣，腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。

少尿病因與發(fā)生機(jī)制有效循環(huán)血量減少心輸出量下降腎血管收縮/腎動(dòng)脈狹窄腎血流量↓腎小球?yàn)V過(guò)率GFR↓妊娠期高血壓疾病2、腎性：

1）腎小球病變：重癥急性腎炎，急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎因嚴(yán)重感染，血壓持續(xù)增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化。

2）腎小管病變：急性間質(zhì)性腎炎包括藥物性和感染性間質(zhì)性腎炎；生物毒或重金屬及化學(xué)毒所致的急性腎小管壞死；嚴(yán)重的腎盂腎炎并發(fā)腎乳頭壞死。

少尿病因與發(fā)生機(jī)制腎小球病變腎小管病變腎功能惡化腎小球?yàn)V過(guò)率GFR↓急進(jìn)性腎炎為急性快速進(jìn)展性腎小球腎炎的簡(jiǎn)稱。它起病急驟，可在數(shù)日數(shù)周或數(shù)月內(nèi)腎功能急劇惡化，以少尿（無(wú)尿）性急性腎功能衰竭為多見。急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。急性間質(zhì)性腎炎是以急性腎小管間質(zhì)炎癥為基本特征的一組腎臟疾病，可由多種病因引起，臨床通常表現(xiàn)為急性腎衰竭，腎小球、腎血管一般不受累或受累相對(duì)較輕。3、腎后性

1）各種原因引起的機(jī)械性梗阻：如結(jié)石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，膀胱進(jìn)出口或后尿道。2）尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴瘤、特發(fā)性腹膜后纖維化、前列腺肥大。3）其他：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴(yán)重下垂或游走腎所致的腎扭轉(zhuǎn)，神經(jīng)原性膀胱。

少尿病因與發(fā)生機(jī)制機(jī)械梗阻尿路的外壓腎下垂腎小球?yàn)V過(guò)率GFR↓囊內(nèi)壓↑腎小球?yàn)V過(guò)率GFR↓少尿發(fā)生機(jī)制腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）↓少尿腎臟基底膜彌漫、滲出、增生性病變鏈球菌致腎炎菌株感染免疫復(fù)合物形成（IgG+抗體沉積）激活補(bǔ)體腎小球炎癥病毛細(xì)血管腔閉塞腎小球、腎小管失衡1、開始出現(xiàn)少尿的時(shí)間；起病病程：突然——急性腎衰竭；逐步——心衰。2、少尿程度即具體尿量，應(yīng)以24h尿量為準(zhǔn)。

多尿>2.5L/d；少尿<0.4L/d

3、有無(wú)引起少尿的病因如休克，大出血，脫水或心功能不全等。4、過(guò)去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病如慢性腎炎，尿路結(jié)石，前列腺肥大等；5、少尿伴隨何種癥狀。

少尿問(wèn)診要點(diǎn)少尿或無(wú)尿期隨著時(shí)間的推移，電解質(zhì)及代謝產(chǎn)物不能排出體外而引起嚴(yán)重危害。主要表現(xiàn)為：少尿期并發(fā)癥高鉀血癥是最主要和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，也是引起病人早期死亡的最常見原因。腎臟具有排泄體內(nèi)代謝廢物，維持機(jī)體鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)穩(wěn)定及酸堿平衡的功能。在腎功能不全階段，腎小管排鉀功能受影響，尿鉀排泄減少，使鉀離子在體內(nèi)聚集增多，出現(xiàn)血鉀高。腎功能不全患者抵抗力降低，容易合并感染，導(dǎo)致體內(nèi)組織分解代謝增加和酸中毒加重，促進(jìn)機(jī)體分解代謝，使細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，使患者血液中的鉀離子濃度增高。臨床上即可出現(xiàn)心律失常，心動(dòng)過(guò)緩等癥狀，血鉀繼續(xù)升高，隨時(shí)可發(fā)生心臟驟停而死亡。腎臟排尿少或不排尿，水分在體內(nèi)潴留，稀釋細(xì)胞外液，使鈉降低，水分繼之滲入組織細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞水腫，最常見如肺水腫、腦水腫，前者發(fā)生呼吸困難，肺內(nèi)大量水泡音甚至有大量血性泡沫狀痰液，后者可導(dǎo)致顱壓增高、頭痛、嘔吐、昏迷甚至腦疝，突然出現(xiàn)呼吸停止而死亡。是腎衰早期引起死亡常見原因。水潴留導(dǎo)致水中毒當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。腎功能衰竭后，排酸功能降低或停止，體內(nèi)酸性物質(zhì)堆積，引起代謝性酸中毒。病人臨床表現(xiàn)如惡心、嘔吐、脈搏細(xì)微、呼氣中帶酮味，嚴(yán)重時(shí)昏迷，繼之可發(fā)生休克?；?yàn)檢查CO2CP下降。常見血中其他電解質(zhì)變化為血鎂升高，低血鈣，高血磷等，可出現(xiàn)嗜睡及神經(jīng)肌肉癥狀。代謝性酸中毒及其他電解質(zhì)紊亂酮味：爛蘋果味二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）是在厭氧條件下取靜脈血分離血漿再與正常人的肺泡氣平衡后的血漿CO2含量。血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮（NPN）含量顯著升高，稱氮質(zhì)血癥（azotemia）。正常人血中NPN為25~35mg/dl,其中尿素氮為10-15mg/dl。其他：感染、出血傾向、高血壓等，感染主要發(fā)生于傷口、肺部、尿路，感染也是腎衰的主要死亡原因。氮質(zhì)血癥尿毒癥：慢性腎衰的終末期。(1)少尿已引起明顯水腫者應(yīng)嚴(yán)格限制水及鈉鹽的進(jìn)入量有時(shí)鹽限制于0.5～1克/日。(2)少尿水腫較重時(shí)應(yīng)限制體力活動(dòng)因休息時(shí)可減少能量消耗增加腎血流量從而增加尿量。(3)忌吃生冷瓜果戒煙酒忌吃肥膩油炸硬固食物。(4)多吃清淡祛濕蔬菜如冬瓜蘿卜芹菜糖醋大蒜姜片等。(5)如伴有腎功能損害時(shí)應(yīng)減少蛋白質(zhì)的進(jìn)量。