桂醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科

桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病例討論患者，男性，15歲，學生。主因“頭痛，反復左側肢體麻木2周，發(fā)熱3天”入院?，F(xiàn)病史：2周前休息時突然出現(xiàn)頭痛，以右側顳部為主，呈持續(xù)性脹痛，伴雙眼視物模糊，畏光，伴反復左上肢麻木，每次持續(xù)3-5分鐘，肢體麻木能自行緩解。無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無肢體無力及抽搐，無意識障礙，無咳嗽、咳痰。在當?shù)蒯t(yī)院治療，診斷“低鈣血癥”給予補鈣治療，癥狀無好轉。9天前出現(xiàn)跌倒在地上，神志不清，面肌抽搐，口角向右歪斜，無大小便失禁及舌咬傷，約4分鐘左右癥狀緩解，神志恢復清楚，未予任何處理。3天前出現(xiàn)發(fā)熱，呈持續(xù)性，體溫最高達39℃，伴左側肢體無力，不能站立及持物，四肢麻木，予口服“對乙酰氨基酚”后體溫可降至正常。無怕風，恐水，無呼吸困難。發(fā)病以來，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重減輕約2kg。既往史：否認高血壓病，心臟病及糖尿病病史，否認肝炎，結核病及蟲媒傳播性疾病等傳染病史。3年前有狗咬傷史，未予特殊處理。無手術外傷史。按計劃行預防接種，近期無接種史。個人史：未到過疫區(qū)，無生食及煙酒嗜好。家族史：無特殊。體格檢查：T37.8℃，R20次/分，P90次/分，BP125/78mmHg。心肺腹部查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，語言流利。雙側瞳孔等圓等大，直徑2.5mm,對光反射靈敏。眼球活動自如，無眼震。雙側額紋對稱，左側鼻唇溝變淺，伸舌居中。余顱神經(jīng)檢查未見異常。左側肢體肌張力降低，肌力4級，右側肢體肌力及肌張力正常。左側偏身痛覺減退。右側肢體腱反射（++），左側肢體腱反射（+++-++++），左側踝陣攣（+），雙側肢體病理反射未引出。頸抵抗，頦胸距2FB，克氏征陽性，布氏征陰性。輔助檢查血常規(guī)，肝功能及腎功能正常，血Na131mmol/l，Cl95.6mmol/l，iCa2.28mmol/l，K3.6mmol/l，Glu5.8mmol/l，ds-DNA(-)，ANA(-)，ASO(-),RF(-)，ESR76mm/h。甲狀腺功能正常，輸血前五項正常，大小便常規(guī)未見異常。肥大氏反應：O(菌體抗體)1：160（+），H（鞭毛抗體）1：80（+），甲型副傷寒1：80（+），乙型副傷寒1：40（-），丙型副傷寒1：40（+）。PPD(--)胸片未見異常，腹部及泌尿系B超未見異常。8月11日頭顱CT：右側顳頂葉低密度改變。8月17日頭顱MRI：右側顳頂葉異常信號病變。增強見條索狀強化及局部腦膜強化。MRA示右側顳頂葉病灶處血管影減少。部分腦脊液結果日期性狀及壓力(mmH2o)細胞數(shù)（106/l）革蘭氏，墨汁及抗酸染色LDH(mmol/l)腦脊液糖/血糖(mmol/l)腦脊液氯化物/血氯化物(mmol/l)蛋白(g/l)8月12日微混，壓力200WBC380,多核細胞22%，單核細胞0.78%陰性51.72.21/7.07106.9/100.621.248月18日微混，壓力190WBC560,多核細胞41%，單核細胞59%陰性36.31.78/6.88106/1031.049月4日無色透明，壓力180WBC25,多核細胞55%，單核細胞45%陰性441.69/5.4122.5/1011.6治療及預后：予異煙肼，利福平，吡嗪酰胺及鏈霉素四聯(lián)抗癆治療，1周后患者無發(fā)熱，無頭痛，左側肢體麻木無力逐漸好轉，20多天后復查腦脊液示無色透明，壓力180mmH2o，WBC25,多核細胞55%，單核細胞45%，LDH44mmol/l,GLU1.69mmol/l,CL122.5mmol/l,Pro1.6g/l。復查頭顱MRI：右側顳頂葉異常信號病變范圍有所擴大，占位效應明顯，中線移位。治療后T1WIT2W