PCNL術(shù)后腸穿孔的護(hù)理課件

PCNL術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理伍健敏2013年10月病情介紹床邊情況：1，突發(fā)呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)30~40次/分，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼。2，面色灰白，大汗，皮膚濕冷。3，心率增快。4，腹脹，術(shù)后未排氣、排便。5，高熱。為什么要做PCNL?PCNL手術(shù)與ESWL和開(kāi)放手術(shù)相比，MPCNL的優(yōu)點(diǎn)是:能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石。可一次將結(jié)石擊碎、當(dāng)時(shí)全部取出;操作可以隨時(shí)停止、分期進(jìn)行.可與ESWL配合治療結(jié)石;損傷比開(kāi)放手術(shù)小，比反復(fù)ESWL小。適應(yīng)癥各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡:(l)大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；(2)復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等;(3)胱氨酸結(jié)石、ESWL無(wú)效的一種草酸鈣結(jié)石。2.2輸尿管上段或連接部狹窄。2.3取腎孟、輸尿管上段的異物。腹膜后腔筋膜結(jié)構(gòu)圖片來(lái)源：人民衛(wèi)生出版社《泌尿外科手術(shù)學(xué)》腎臟體表投影圖片來(lái)源：人民衛(wèi)生出版社《泌尿外科手術(shù)學(xué)》急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.2.3早期表現(xiàn)

原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)，兩肺尤其肺底部有濕啰音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。4.2.4急性肺水腫

起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。來(lái)源：

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《2010急性心力衰竭診斷和治療指南》急性左心衰竭的病理生理機(jī)制3.2.1急性心肌損傷和壞死：①急性心肌梗死；②急性心肌缺血；③原有慢性心功能不全在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。3.2.2血流動(dòng)力學(xué)障礙：①心排血量下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。②左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。③右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。3.2.3神經(jīng)內(nèi)分泌激活3.2.4心腎綜合征：。心腎綜合征可分為5種類(lèi)型：1型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；2型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎?。?型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全；4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和/或心血管不良事件危險(xiǎn)增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。3.2.5慢性心衰的急性失代償來(lái)源：

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《2010急性心力衰竭診斷和治療指南》急性左心衰竭的診斷步驟來(lái)源：

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《2010急性心力衰竭診斷和治療指南》急性左心衰竭的臨床程度分級(jí)分級(jí) 皮膚 肺部啰音 Ⅰ級(jí) 干、暖 無(wú) Ⅱ級(jí) 濕、暖 有 Ⅲ級(jí) 干、冷 無(wú)/有 Ⅳ級(jí) 濕、冷 有 問(wèn)題：如何肺部聽(tīng)診？來(lái)源：

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《2010急性心力衰竭診斷和治療指南》急性左心衰竭的處理流程來(lái)源：

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《2010急性心力衰竭診斷和治療指南》腎臟體表投影圖片來(lái)源：人民衛(wèi)生出版社《泌尿外科手術(shù)學(xué)》大腸解剖升結(jié)腸穿孔結(jié)構(gòu)：升結(jié)腸居盲腸與結(jié)腸右曲之間，其長(zhǎng)度因盲腸位置的高低而異。升結(jié)腸后壁借結(jié)締組織貼附于右腎和腰大肌前面，活動(dòng)度甚小。發(fā)病原因：消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。發(fā)病機(jī)制：腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡升結(jié)腸穿孔臨床表現(xiàn)：1、腹痛、腹脹：腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。2、全身感染中毒癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。3、腹部檢查：腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張板樣強(qiáng)直，叩診肝濁音階消失，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失升結(jié)腸穿孔疾病治療：1、明確腸穿孔診斷的同時(shí)，要明確腸穿孔的部位和病因。2、因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術(shù)治療。3、手術(shù)方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度、病人的一般狀態(tài)等進(jìn)行選擇，可行穿孔修補(bǔ)、腸部分切除或腸造口術(shù)。護(hù)理診斷：1，氣體交換受損；與肺水腫伴有肺部感染有關(guān)；2，清理呼吸道無(wú)效；3，活動(dòng)無(wú)耐力；4，腹脹，無(wú)排便；5，體溫過(guò)高；6，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚濕冷，長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。7，焦慮；氣體交換受損1，環(huán)境與休息；提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度與濕度適宜。重癥置于重癥監(jiān)護(hù)病房。2，體位：端坐呼吸（橫隔下移增加肺活量），必要時(shí)雙腿下垂（減少回心血量）。注意安全與舒適。另外，半臥位，床頭抬高45度，促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，以減少毒素吸收和減輕中毒癥狀，利于引流和局限感染，同時(shí)避免腹脹所致的膈肌抬高，減輕腹脹對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。3，氧療：維持血氧在95%~98%水平，開(kāi)放氣道，6~8L/min鼻導(dǎo)管；根據(jù)病情調(diào)整面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣支持，或呼吸機(jī)輔助呼吸。給氧濕化瓶加入50%酒精有助于消除肺泡內(nèi)泡沫。4，病情觀察：監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、心電圖、電解質(zhì)酸堿情況，皮氧，動(dòng)脈血?dú)庾兓?；記錄出入量，觀察呼吸頻率和深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部濕啰音。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況。5，心理護(hù)理：陪伴，安慰使其保持情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)安全感。5，用藥護(hù)理。迅速開(kāi)放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。效果：無(wú)發(fā)紺、呼吸頻率、深度和節(jié)律接近正?；蚝粑椒€(wěn)。用藥護(hù)理1，嗎啡：早期3~5mg靜注，老人減量或肌注。注意呼吸抑制或心動(dòng)過(guò)緩；2，快速利尿劑：呋塞米20~40mg，4h重復(fù)一次。3，血管擴(kuò)張劑：

（1）硝普鈉：含氰化物，連續(xù)使用不超過(guò)24小時(shí)；見(jiàn)光易分解，現(xiàn)配現(xiàn)用，避光。

（2）硝酸甘油；

（3）洋地黃制劑：首劑0.4~0.8mg，2h后酌情再給0.2~0.4mg。慢推20min以上，邊推邊看心電圖或摸脈搏。中毒可加重心力衰竭及心力失常，嚴(yán)重者猝死。

（4）酚妥拉明；

（5）氨茶堿：緩慢！清理呼吸道無(wú)效1，環(huán)境；2，飲食護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)與水分；3，病情觀察：痰液色、量、質(zhì)。正確收集，及時(shí)送檢。4，促進(jìn)有效排痰：深呼吸和有效咳嗽、吸入療法、胸部叩擊（肺水腫禁用）、體位引流（呼吸困難禁用）、機(jī)械吸痰、用藥護(hù)理。效果：有效咳嗽，呼吸道通暢；咳嗽次數(shù)減少或消失，痰量減少或無(wú)痰。活動(dòng)無(wú)耐力1，休息和活動(dòng)：合理安排，逐步提高肺活量和活動(dòng)耐力；2，舒適體位：半坐臥位。3，呼吸訓(xùn)練：緩慢深呼吸，腹式呼吸，縮唇呼吸等，訓(xùn)練呼吸肌，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使氣體完全呼出。效果：日?；顒?dòng)量增加，不感到疲勞。腹脹1，禁食、胃腸減壓：留置胃管持續(xù)胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸壁的血液循環(huán)和減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，以減輕腹痛、腹脹。2，嚴(yán)密觀察病情變化，觀察腹部癥狀和體征，尤其注意壓痛、腹脹有無(wú)加劇，了解腸蠕動(dòng)的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告和協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)處理。體溫過(guò)高的相關(guān)疾病知識(shí)臨床分級(jí)：以口腔溫度為例發(fā)熱程度可分為：低熱37.5～37.9℃

（99.5～100.2℉）中等熱38.0～38.9℃

（100.4～102.0℉）高熱39.0～40.9℃

（102.2～105.6℉）超高熱41以上（105.8以上）發(fā)熱過(guò)程及表現(xiàn)：一般分為三個(gè)時(shí)期

1、體溫上升期：特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式：驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰，見(jiàn)于傷寒等

2、高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力

3、退熱期：特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式：驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常體溫過(guò)高的護(hù)理措施降低體溫加強(qiáng)病情觀察補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分促進(jìn)患者舒適心理護(hù)理體溫過(guò)高1，可用物理降溫或藥物降溫方法。

物理降溫有局部和全身冷療兩種方法。局部冷療采用冷毛巾、冰袋、化學(xué)制冷袋，通過(guò)傳導(dǎo)方式散熱；全身用冷可采用溫水拭浴、酒精拭浴，達(dá)到降溫的目的。2，藥物降溫：通過(guò)機(jī)體的蒸發(fā)散熱而達(dá)到降溫目的，使用時(shí)注意藥物的劑量，尤其是年老體弱及心血管疾病者應(yīng)防止出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象。實(shí)施降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫，并做好記錄和交班。體溫過(guò)高3，加強(qiáng)病情觀察（1）觀察生命體征，定時(shí)測(cè)體溫，一般每日測(cè)量四次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日1或2次。注意發(fā)熱類(lèi)型、程度及經(jīng)過(guò)，及時(shí)注意呼吸、脈搏和血壓的變化。

（2）觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)，淋巴結(jié)腫大，出血，肝、脾腫大芥末充血，單純皰疹，關(guān)節(jié)腫痛及意識(shí)障礙等伴隨癥狀。（3）觀察發(fā)熱的原因及誘因有無(wú)解除。（4）觀察治療效果。（5）記錄出入量、尿量及體重變化。體溫過(guò)高4，心理護(hù)理體溫上升期：患者突然發(fā)冷、發(fā)抖、面色蒼白，此時(shí)患者會(huì)產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)。護(hù)理應(yīng)注意經(jīng)常探視患者，耐心解答各種問(wèn)題盡量滿足患者的需要，給予精神安慰。高熱持續(xù)期：應(yīng)注意盡量解除高熱帶給患者的身心不適，合理處理患者的要求。退熱期：滿足患者舒適的心理，注意清潔衛(wèi)生，及時(shí)補(bǔ)