急腹癥診治思維幻燈片

急腹癥的急診診治思維

麗水市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

陳朝暉

說(shuō)實(shí)話(huà)，我最不愿意去的地方就是急診！說(shuō)實(shí)話(huà)，在急診我最不愿意遇到就是腹痛！說(shuō)實(shí)話(huà)，我最擔(dān)心的就是腹痛當(dāng)中診斷不清！————某醫(yī)生日記

雖然我們很努力，但是：急腹癥是急診就診率最高的癥狀之一。占我們醫(yī)院急診量的近1/5。容易漏診、誤診，經(jīng)常導(dǎo)致糾紛。

人類(lèi)一思考，上帝就發(fā)笑？

面對(duì)急腹癥，我們?cè)趺崔k？？30分鐘后返回急診科，患者血壓測(cè)不到，點(diǎn)頭樣呼吸。B超口頭報(bào)告：宮外孕，腹腔大量積液。立即氣管插管，再次開(kāi)通2條靜脈通道，大量補(bǔ)液及輸血等處理，急診剖腹探查。重要提示一：搶救生命第一！??！優(yōu)先維護(hù)呼吸及循環(huán)！生命體征不穩(wěn)定時(shí)盡量安排床邊檢查！案例二:男性，71歲，突發(fā)臍周疼痛2小時(shí)入院。既往有血壓偏高病史，未正規(guī)服用降壓藥，血壓控制不詳。體檢：意識(shí)清，痛苦貌，臉色蒼白，血壓190/105mmhg，心率90次/分，心肺（-）。腹平軟，臍周輕壓痛，反跳痛（-），未及明顯包塊，腸鳴音2-3次/分。生化、電解質(zhì)、血常規(guī)及CRP、尿常規(guī)等檢查正常。肌鈣蛋白（-）。心電圖正常。腹部B超示：肝膽脾胰雙腎輸尿管未見(jiàn)明顯異常。腹主動(dòng)脈似略增寬?。?！CTA:主動(dòng)脈夾層！??！跟家屬談話(huà)中，呼吸心跳驟停！重要提示二：任何腹痛病人，均應(yīng)排除是否存在時(shí)刻有生命危險(xiǎn)的疾患!

是否是急性冠脈綜合征？主動(dòng)脈夾層？腹腔內(nèi)出血？……

我們?cè)趺醋觯?/p>

1.每個(gè)病人均需測(cè)量生命體征！

2.45？歲以上病人均需心電圖檢查！

3.腹痛常規(guī)生化檢查：血、尿常規(guī)（HCG?)，CRP,生化+電解質(zhì)（ALT、膽紅素、腎功能、血糖、CK-MB)。4.常規(guī)腹部B超檢查。

5.必要時(shí)重復(fù)。案例三:男性，52歲，腹痛腹脹伴嘔吐10小時(shí)余人院。3年前因“胃潰瘍，行胃大部分切除術(shù)”，術(shù)后反復(fù)類(lèi)似發(fā)作腹痛10余次，診斷為“粘連性腸梗阻”，經(jīng)“禁食、灌腸、解痙”等處理后，能緩解。人院體檢：痛苦貌，生命體征正常。心肺（-）。腹略隆，未見(jiàn)腸型，臍周輕壓痛，反跳痛（-），腸鳴音活躍。腹部平片示：腸梗阻。生化電解質(zhì)、凝血功能試驗(yàn)正常。案例三:普外科會(huì)診：建議入院保守治療。家屬堅(jiān)決要求門(mén)診保守治療！！處理：禁食、胃腸減壓、灌腸、解痙等治療。

……案例三:5小時(shí)后：

患者腹痛無(wú)明顯緩解，再次查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音弱。腹部CT：小腸梗阻，腹腔少量積液。再次普外科會(huì)診：急診剖腹探查。

重要提示三：

要正確判斷是否有急診手術(shù)或介入治療指征！牢記急腹癥的剖腹探查指征??！

定期評(píng)估是否有手術(shù)指征??！

正常的檢查/會(huì)診及記錄必需嚴(yán)格執(zhí)行！

急腹癥的解剖腹探查指征：

（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。（2）腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，如出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者（4）膈下有游離氣體表現(xiàn)者。（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降，經(jīng)積極抗休克而不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者者。（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。（8）胃腸道出血者。

案例四:男性，21歲。突發(fā)右下腹疼痛3小時(shí)，痛為持續(xù)性劇痛。無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。體檢：痛苦貌，臉色蒼白，右下腹輕壓痛，余均（—）。血常規(guī)：WBC9*109/L.CRP20mg/L。尿常規(guī)、生化、電解質(zhì)正常。腹部CT平掃：正常。

考慮什么？？還需什么檢查？？案例四:再次體檢：右側(cè)陰囊略腫脹，右側(cè)睪丸、附睪觸痛明顯。B超：附睪積液，雙側(cè)睪丸血供良好。診斷：附睪炎。重要提示四：

1.詳細(xì)的病史、仔細(xì)全面的體檢，是急性腹痛的診斷基礎(chǔ)。

2.體檢時(shí)應(yīng)暴露腹股溝！！案例五:女，16歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3小時(shí)入院。疼痛中等。無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。體檢：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，腹肌略緊張，腸鳴音正常。末次月經(jīng)10天前。否認(rèn)性生活史。血常規(guī)、尿常規(guī)、生化電解質(zhì)正常。尿HCG：陽(yáng)性??！B超：右側(cè)輸卵管妊娠，腹腔少量積液！重要提示五：

任何育齡女性病人均應(yīng)問(wèn)月經(jīng)史，并記錄！

即使月經(jīng)正常的患者也有宮外孕的可能！

案例六:患者，女性，56歲，腹痛腹脹伴嘔吐乏力20小時(shí)余人院。否認(rèn)既往有疾患史。人院體檢：精神萎靡，皮膚彈性差，血壓92/65mmhg，心率123次/分，呼吸略促，心肺（-）。腹平軟，全腹輕壓痛，反跳痛（-），腸鳴音正常，移濁（-）。NS（-）。處理：生理鹽水補(bǔ)液，生化血尿常規(guī)等檢查。腹部B超：未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)：WBC18*109/L.CRP150mg/L。生化：AST:正常。CR：178ummol/l。肌鈣蛋白正常。電解質(zhì)：鈉159mmol/l。血糖：40mmol/l??！!尿糖：（++++)，尿酮體（-）。血?dú)猓篜H：7.12

糖尿病高滲！！

！重要提示六：

任何急腹癥患者均應(yīng)考慮是否是腹腔外臟器疾患的癥狀之一?。?

不明原因的腹痛要考慮中毒的可能?。?/p>

案例七:男性，45歲，突發(fā)腹部劇烈疼痛6小時(shí)入院。既往有下肢靜脈曲張。體檢：意識(shí)清，痛苦貌，血壓130/95mmhg，心率90次/分，心肺（-）。腹平軟，臍周輕壓痛，反跳痛（-），未及明顯包塊，腸鳴音2-3次/分，移濁（-）。生化、電解質(zhì)、血常規(guī)及CRP、尿常規(guī)等檢查正常。肌鈣蛋白（-）。心電圖正常。床旁腹部B超：未經(jīng)明顯異常。腹部CT平掃：未見(jiàn)明顯異常。普外科、消化科會(huì)診：暫予保守治療。處理：解痙、制酸、補(bǔ)液……2小時(shí)候，腹痛未見(jiàn)明顯緩解，解暗紅色血便一次，查體基本同前！重要提示七：