日本肝臟切除技術(shù)介紹

日本肝癌切除技術(shù)介紹田秉璋術(shù)前定位B超CTMRI肝動脈造影下腔靜脈造影

術(shù)前肝臟儲備功能對肝切除量的影響吲哚氰(indocyaninegreen,ICG)清除試驗,試驗正常值:15min的潴留率(ICG15)<10%,最大清除率(ICGRmax)為每分鐘>08mg/kg。當(dāng)ICGRmax每分鐘>08mg/kg,則提示肝儲備功能良好,可耐受半肝切除;如果ICG15為30%～40%,或ICGRmax為每分鐘04～08mg/kg,則僅可作肝段切除;倘若ICG15>40%,或ICGRmax為每分鐘03～04mg/kg,則只能作局部肝切除或肝包膜下腫瘤切除;而當(dāng)ICGRmax<02mg/kg時,則禁作任何類型肝切除。肝硬化病人ICG15為15%～20%,切肝量應(yīng)<50%;ICG15為20%～30%,應(yīng)慎重進(jìn)行肝切除手術(shù),切肝量應(yīng)限制在肝段切除或不規(guī)則局部肝切除,ICG15超過30%病人不宜進(jìn)行任何類型的肝切除術(shù)。90%以上的肝細(xì)胞癌都曾感染過乙或丙型肝炎，肝功能通常較差，所以應(yīng)盡量保存正常肝組織，乙型肝炎的原發(fā)腫瘤容易復(fù)發(fā)，切除范圍應(yīng)該大一些，而丙肝的腫瘤多為多中心或同時發(fā)生，應(yīng)根據(jù)glisson結(jié)構(gòu)作有限切除。殘余肝體積計算的意義肝臟體積是間接反映肝臟儲備功能的一項重要指標(biāo),是客觀評價病肝對手術(shù)的承受能力,以及選擇恰當(dāng)術(shù)式的重要因素之一。目前測量肝臟體積的方法有CT、MRI和同位素顯像測量法,但最多用的是CT。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積比(%RLVst)計算公式V=Σni=1[hAi]。(Ai是第i層封閉曲線的面積,h是層厚,n為所疊加的層數(shù))。計算出全肝體積(TLV)、擬切除體積(ReV)、腫瘤體積(TuV),TLV和ReV的差值為殘肝體積(RLV),TLV和TuV的差值為功能肝體積(TFLV),殘肝體積占功能肝體積的百分?jǐn)?shù)為殘肝體積比(%RLV)。肝臟ＣＴ斷層三維重建及測量概念利用曲面的Ｂ－Ｓｐｌｉｎｅ重建技術(shù)原理,用ＶＢ6.0開發(fā)工具編制由ＣＴ圖像獲取肝臟斷層數(shù)據(jù)的軟件。將ＣＴ圖像通過掃描儀輸入計算機(jī),按ＣＴ圖片的順序采集圖像數(shù)據(jù),用Ｕｎｉｇｒａｐｈｉｃｓ實現(xiàn)肝臟三維重建和三維立體測量。三維重建肝臟(體積1340ｃｍ3);三維重建腫瘤(體積386ｃｍ3)半透明顯示腫瘤及預(yù)切線肝切除后預(yù)留的肝臟(體積657ｃｍ3)術(shù)前肝切除量的判斷之一術(shù)前如果肝功能正常，殘余肝體積可以只占功能肝體積的30%.術(shù)前如果有肝功能不全，發(fā)生肝功能衰竭的殘余肝體積的臨界值為55%.

術(shù)前肝切除量的判斷之二該患者標(biāo)準(zhǔn)肝體積＝

WT×0.024(g)

必需的最小殘存肝體積＝標(biāo)準(zhǔn)肝體積×0.3(ml)

患者殘存無瘤肝體積必需大于必需的最小殘存肝體積術(shù)中定位術(shù)中B超探查到腫瘤的部位、范圍及與肝臟脈管系統(tǒng)的關(guān)系，找到腫瘤的滋養(yǎng)血管，然后將美蘭注入該滋養(yǎng)血管內(nèi)，腫瘤隨即便被染成藍(lán)色，使腫瘤的邊界很清楚。術(shù)中超聲造影檢查利用造影劑在正常組織和病灶的不同分布來區(qū)分，提高了肝轉(zhuǎn)移灶的檢出水平。術(shù)中特殊器械CUSA可沖洗式雙極電凝刀普通電凝刀線型切割吻合器（Endcutter鉗）

線型切割吻合器在結(jié)扎肝臟出入管道方面安全可靠，減少出血量，減少肝臟血流阻斷需要。超聲定向血管切割吻合器它可區(qū)分肝內(nèi)主要的血管，有利于控制血液供應(yīng)和靜脈回流，對減少出血，縮短熱缺血時間，切割吻合器進(jìn)行肝臟切除是安全可行的。血流阻斷技術(shù)Pringle法區(qū)域阻斷（葉、段）全肝血流阻斷血液轉(zhuǎn)流技術(shù)肝外淋巴清掃范圍原發(fā)性肝癌主要經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)行肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，但如果侵范Glisson鞘,常沿著Glisson鞘向肝外轉(zhuǎn)移,所以必須進(jìn)行肝外淋巴結(jié)清掃.右側(cè)肝癌淋巴清掃范圍左側(cè)肝癌淋巴清掃范圍例1亞肝段(VIII段)切除例1亞肝段切除

例2保留肝右下靜脈的VVIIIVII段聯(lián)合切除例保留肝右下靜脈聯(lián)合切除例3直腸癌肝轉(zhuǎn)移擴(kuò)大的肝右葉聯(lián)合II、IVb段切除術(shù)例4肝左三聯(lián)及部分肝右靜脈切除術(shù)我科肝臟外科的反思術(shù)前對肝