2020版解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對(duì)癥治療中的合理用藥專家共識(shí)(全文)

2020版：解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對(duì)癥治療中的合理用藥專家共識(shí)（全文）發(fā)熱是兒童最常見癥狀，也是兒科門診特別是急診最常見的主訴，但在臨床實(shí)踐中，發(fā)熱時(shí)如何使用解熱鎮(zhèn)痛藥還存在一些問題，如發(fā)熱兒童何時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛藥，如何正確使用，在一些疾病或狀態(tài)下如何使用，解熱鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)及處理等。為了規(guī)范解熱鎮(zhèn)痛藥在發(fā)熱患兒中的合理使用，國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家撰寫了本專家共識(shí)(解熱鎮(zhèn)痛藥無效的發(fā)熱，不在本文的范圍內(nèi))。1發(fā)熱的定義與分類[1,2]1.1發(fā)熱的定義發(fā)熱是指機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，即體溫升高超出一天中正常體溫波動(dòng)的上限。臨床工作中通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發(fā)熱。體溫的異常應(yīng)視為疾病的一種表現(xiàn)。1.2發(fā)熱的分類1.2.1按照體溫的高低分類臨床上按照體溫高低將發(fā)熱分為類以腋溫為準(zhǔn)37.5～38.0℃為低熱，38.1～38.9℃為中度發(fā)熱，39.0～40.9℃為高熱，≥41.0℃為超高熱。1.2.2按發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)短分類按發(fā)熱時(shí)間的長(zhǎng)短又可將發(fā)熱分為熱<2多伴熱≥2、體征，需實(shí)驗(yàn)室檢查幫助診斷；原因不明的發(fā)熱(frofunknownoriginFUO)續(xù)溫37.5℃，實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診者；慢性低熱：指低熱持續(xù)個(gè)月以上。1.2.3按照發(fā)熱的熱型分類發(fā)熱的常見熱型通常分為6種?；魺幔褐阁w溫恒定地維持在39.～40.0℃以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，4內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1.0℃；弛張熱體溫常在39.0℃以上波動(dòng)幅度大4h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍超過2.0℃，但均在正常水平以上；間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)d至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39.0℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次；回歸熱：體溫急劇上升至39.0℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次；不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。需要注意的是熱型與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，兒童熱型沒有成人典型。由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥等使用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型。2發(fā)熱的病因與機(jī)制2.1發(fā)熱的病因發(fā)熱的病因可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。2.1.1感染性發(fā)熱根據(jù)感染的病原不同，感染性發(fā)熱可見于病毒感染、細(xì)菌感染、寄生蟲感染、真菌感染、非典型微生物感染等，其中以病毒和細(xì)菌感染最為常見。近年來肺炎支原體等非典型微生物的感染及各種真菌感染也很常見。某些特殊細(xì)菌的感染，如結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌病、布氏桿菌病等也時(shí)有發(fā)生。、消化系統(tǒng)感染(如腸道感染和肝膽系感染)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心血管系統(tǒng)感染、皮膚黏膜軟組織感染及血流感染等，其中呼吸系統(tǒng)是兒童感染性發(fā)的常部，于吸統(tǒng)狀的需高度警惕泌尿系統(tǒng)感染。2.1.2非感染性發(fā)熱[1,3]2.1.2.1風(fēng)濕免疫性疾病以全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見，其他包括川崎(Kawasakidisease，KD)、自身炎癥性疾病、巨噬細(xì)胞活化綜合征、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肉芽腫性血管炎等。2.1.2.2腫瘤及腫瘤性疾病、成纖維母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、尤文氏瘤、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等。2.1.2.3下丘腦體溫中樞受累的疾病常見中毒性腦病、腦炎后遺癥、顱腦損傷、腦發(fā)育不全等，這類發(fā)熱有時(shí)可達(dá)超高熱，退熱藥常無效。2.1.2.4產(chǎn)熱、散熱障礙常見有甲狀腺功能亢進(jìn)、魚鱗病及無汗性外胚層發(fā)育不良等。2.1.2.5其他如創(chuàng)傷、手術(shù)、藥物熱、疫苗接種不良反應(yīng)、脫水熱、暑熱癥、尿崩癥等。FUO于3惡性腫瘤為主；對(duì)于學(xué)齡前及學(xué)齡兒童以感染性疾病、結(jié)締組織病及惡性腫瘤為主[4]。2.2發(fā)熱機(jī)制及對(duì)機(jī)體的影響2.2.1發(fā)熱機(jī)[5]發(fā)熱通常是由發(fā)熱激活物作用于機(jī)體，激活機(jī)體的內(nèi)生致熱原細(xì)胞(包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、星狀細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞等)，使之產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原(endogenouspyrogenP)素-1、腫瘤壞死因子、干擾素、白細(xì)胞介素-6、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1等。可通過血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)入腦或經(jīng)終板血管器作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起體為原(如細(xì)菌病毒真菌等各種外來病原的致熱物質(zhì))和某些體內(nèi)產(chǎn)物(如抗原抗體復(fù)合物、類固醇和體內(nèi)組織的大量破壞等)。體溫調(diào)節(jié)中樞位于視前區(qū)下丘腦前部，人體正常的體溫調(diào)定點(diǎn)在37.0℃左右，體溫調(diào)節(jié)中樞通過感知體溫調(diào)定點(diǎn)和實(shí)際體溫的差異，調(diào)整機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱使體溫維持在調(diào)定點(diǎn)相應(yīng)水平EP可作用于顱內(nèi)產(chǎn)生前列腺素E、環(huán)磷酸腺苷等發(fā)熱中樞介質(zhì)，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，機(jī)體產(chǎn)熱增(如寒戰(zhàn)、立毛肌收縮、物質(zhì)代謝增加)，散熱減毛細(xì)血管收縮和血流減少等)，從而使體溫上升。2.2.2發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響[5]發(fā)熱可影響機(jī)體的物質(zhì)代謝、生理功能及防御功能。體溫每升高1.0℃基礎(chǔ)代謝率提高13%在發(fā)熱狀態(tài)下糖脂肪、蛋白質(zhì)和各種維生素的消耗均增加，如果長(zhǎng)期發(fā)熱同時(shí)沒有補(bǔ)充相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)，患兒就會(huì)消耗自身的物質(zhì)，出現(xiàn)體質(zhì)量下降和消瘦。此外，高熱期皮膚和呼吸道水分蒸發(fā)的增加及退熱期大量出汗導(dǎo)致水分的大量丟失，嚴(yán)重者可引起脫水及電解質(zhì)平衡紊亂，甚至危及生命。、譫妄、幻覺等。由于兒童神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，嬰幼兒期發(fā)熱較其他時(shí)期容易出現(xiàn)熱性驚厥。有些高熱患兒也可出現(xiàn)淡漠、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)發(fā)熱時(shí)心率加快體溫每上升0℃心率約增加次/n。在一定限度內(nèi)，心率增加可增加心輸出量，但如果超過限度，心排出量反而下降。發(fā)熱還會(huì)使呼吸加快加深，經(jīng)呼吸道的不顯性失水增多。發(fā)熱時(shí)消化液的分泌減少，各種消化酶活性下降，因而產(chǎn)生食欲減退、口腔黏膜干燥、腹脹、便秘等表現(xiàn)。發(fā)熱對(duì)機(jī)體防御功能的影響利弊并存。中等程度的發(fā)熱可增強(qiáng)某些免疫細(xì)胞的功能，提高宿主對(duì)病原體或腫瘤的防御能力，但持續(xù)高熱可引發(fā)細(xì)胞變性壞死，甚至發(fā)熱相關(guān)的細(xì)胞因子風(fēng)暴，危及生命[]。3發(fā)熱管理的目標(biāo)及舒適度的評(píng)估3.1發(fā)熱管理的目標(biāo)包(1)退熱治療的主要目標(biāo)是減輕發(fā)熱所致的不適，即改善舒適度，而非單純恢復(fù)正常體溫；(2)特殊情況下，為保護(hù)臟器功能，應(yīng)積極降溫；(查找并治療引起發(fā)熱的原因[7,8,,10,11]。目前研究顯示不應(yīng)將恢復(fù)正常體溫作為退熱治療的主要目標(biāo)。發(fā)熱是一種生理機(jī)制，對(duì)抗感染和病情恢復(fù)有益。目前證據(jù)顯示，發(fā)熱本身不會(huì)導(dǎo)致病情惡化或神經(jīng)系統(tǒng)損害，降溫治療不能降低發(fā)熱性疾病的病死率，使用退熱藥的主要益處是改善患兒的舒適度，從而改善整體臨床狀況。因此，退熱治療的主要目標(biāo)是改善兒童的舒適度，而不是僅關(guān)注體溫是否降至正常?；谏鲜鲈颍壳岸鄠€(gè)關(guān)于兒童發(fā)熱診治的指南均強(qiáng)調(diào)使用退熱藥改善發(fā)熱患兒舒適度的重要性，認(rèn)為應(yīng)該依據(jù)發(fā)熱是否造成了患兒不適，而不是以單純的體溫決定是否使用退熱藥。我國(guó)2016版《中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南[12]推薦對(duì)≥2≥38.2℃，或熱不適緒落熱，應(yīng)給予退熱藥物。對(duì)患有慢性疾病或病重、有重要臟器功能障礙者，如心力衰竭、呼吸衰竭等兒童，因?yàn)榘l(fā)熱可導(dǎo)致代謝率增高，加重臟器負(fù)擔(dān)或損害，導(dǎo)致病情惡化，所以應(yīng)積極降溫。3.2體溫與舒適度的相關(guān)性體溫與舒適度具有相關(guān)性。發(fā)熱時(shí)，體溫升高及導(dǎo)致發(fā)熱的原發(fā)疾病均可給患兒帶來一系列不適兒童在發(fā)熱期間除了經(jīng)口攝入量減少之外，其活動(dòng)、睡眠和行為等方面也發(fā)生了不同程度的改變。目前的文獻(xiàn)資料推薦發(fā)熱患兒使用解熱鎮(zhèn)痛藥也正是基于舒適度提高后隨之而來的活動(dòng)和喂養(yǎng)方面的改善，減輕煩躁和改善患兒的整體狀況[7,11,1,13]。，緩解不適癥狀使患兒安全相對(duì)舒適地渡過急性發(fā)熱期[1]。3.3舒適度的衡量方法舒適度的評(píng)估可以從患兒的精神、情緒、進(jìn)食、活動(dòng)及睡眠等多個(gè)維度來進(jìn)行?；谀壳暗难C證據(jù)和臨床實(shí)踐，主要推薦中文版《新生兒疼痛與不適量表》(EDIN)(表1)和Wong-Baker面部表情疼痛量表(圖1對(duì)～5歲兒童發(fā)熱舒適度進(jìn)行評(píng)估[1]。圖Wong-Baker面部表情疼痛量表Figure1Wong-Bakerfacesratingscale表中文版新生兒疼痛與不適量表Table1Neonatalpainanddiscomfortscale(EDIN)inChineseversion中文版EDIN從5個(gè)維度來評(píng)價(jià)舒適度，每個(gè)維度有4個(gè)行為描述，分別賦～3分。0分為無疼痛與不適，15分為疼痛與不適最嚴(yán)重[15]。在中文版EDIN在0～5歲兒童急性發(fā)熱舒適度的評(píng)價(jià)研究中發(fā)現(xiàn)中文版EDIN與Wong-Baker面部表情疼痛量表的評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.885，標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度非常好，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來考慮，可只納入面部活動(dòng)，說明兒童急性發(fā)熱的舒適狀態(tài)在面部表情方面反應(yīng)靈敏且容易觀察，也說明Wong-Baker面部表情疼痛量表可以用于急性發(fā)熱兒童的舒適度評(píng)價(jià)。02468痛嚴(yán)重10各種年齡且不受患兒及監(jiān)護(hù)人文化背景的影響[16]。4發(fā)熱處理的一般原則4.1發(fā)熱的評(píng)估[17,18]4.1.1評(píng)估兒童發(fā)熱的步驟醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兒童發(fā)熱的步驟(1)識(shí)別有無可能危及生命的臨床表現(xiàn)；(舒適度評(píng)估(見3.3)；(3)評(píng)估發(fā)熱兒童患有嚴(yán)重疾病或自限性疾病的可(4)查制定治療策略。4.1.1.1識(shí)別發(fā)熱兒童有無可能危及生命的臨床表現(xiàn)發(fā)熱兒童的初始評(píng)估很重要。首先，對(duì)發(fā)熱兒童進(jìn)行常規(guī)的評(píng)估——測(cè)量并記錄發(fā)熱兒童的體溫、呼吸頻率、心率及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。應(yīng)確認(rèn)任何可能危及生命的臨床特征，包括氣道、呼吸、循環(huán)的異常及意識(shí)水平下降等；并需要關(guān)注是否有膿毒癥的可能性。4.1.1.2評(píng)估發(fā)熱兒童患有嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)性在確定發(fā)熱兒童有無立即危及生命的臨床表現(xiàn)后，應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)發(fā)熱兒童的癥狀及體征評(píng)估其是否存在特定的疾病或局部感染灶，是否存在提示病情嚴(yán)重的非特異性癥狀或體征。發(fā)熱兒童的評(píng)估可采用交通信號(hào)燈標(biāo)志，根據(jù)是否存在相應(yīng)的癥狀及體征來識(shí)別并確定患有嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)程度(表2)"紅區(qū)"為高危發(fā)熱兒童只要存在該區(qū)任何一個(gè)癥狀或體征，即屬于高危；"黃區(qū)"為中危，存在該區(qū)任一癥狀或體征，而無"紅區(qū)"任一表現(xiàn)；"綠區(qū)"為低危，具有該區(qū)的癥狀或體征，而無"黃區(qū)"及"紅區(qū)"任一表現(xiàn)者。表發(fā)熱兒童嚴(yán)重疾病警示分級(jí)評(píng)估Table2Trafficlightsystemforidentifyingriskofseriousillness處于"綠區(qū)"的發(fā)熱兒童可在家中護(hù)理，但需了解何時(shí)需要進(jìn)一步就診。如果發(fā)熱兒童存在"黃區(qū)"的臨床表現(xiàn)，應(yīng)盡快就診；如果發(fā)熱兒童存在"紅"的臨床特征，應(yīng)立即就診。應(yīng)當(dāng)重視對(duì)于月齡以下發(fā)熱嬰兒，需要測(cè)量生命體(頻率、心率)并記錄，必要時(shí)進(jìn)行全血細(xì)胞分析、血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein，CRP)檢測(cè)、尿液檢查(懷疑泌尿系感染時(shí))、胸部X線片(如果存在呼吸系統(tǒng)體征)便常規(guī)便培養(yǎng)(如果存在腹瀉)等有如下情況時(shí)需行腰椎穿刺檢查：(1)<1月齡的嬰兒，病因未明的發(fā)熱；(2)1～3月齡嬰兒一般狀況差、白細(xì)胞低于×109/L或超過15×109/L。3月齡以上的發(fā)熱兒童存在1項(xiàng)或1項(xiàng)以上"紅區(qū)"癥狀或體征時(shí)，需要胞養(yǎng)CRP部X線片、血電解質(zhì)及血?dú)鈾z查等。此外，發(fā)熱兒童服用退熱藥后，需評(píng)估其療效，因?yàn)閲?yán)重疾病時(shí)的發(fā)熱對(duì)退熱藥的反應(yīng)相對(duì)較差。4.1.1.3提示發(fā)熱兒童患有特定嚴(yán)重疾病的癥狀及體征發(fā)熱患兒伴某些典型癥狀和體征時(shí)，往往提示一些特異性疾病。識(shí)別這些癥狀和體征有助于對(duì)發(fā)熱兒童做出可能的診斷例如發(fā)熱伴頸強(qiáng)直、前囟膨隆、意識(shí)水平下降、抽搐，甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)，往往提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；發(fā)熱伴呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、胸凹陷、肺部濕啰音、發(fā)紺或血氧飽和度降低，往往提示肺部感染；發(fā)熱伴肢體或關(guān)節(jié)腫脹、患肢不愿活動(dòng)、不能負(fù)重，需考慮化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎；發(fā)熱超過d，且合并下列表現(xiàn)雙側(cè)非滲出性結(jié)膜充血口唇皸裂楊梅舌口腔咽部黏膜充血、指(趾)端紅腫、多形性皮疹、頸淋巴結(jié)大，提示存在KD。4.2發(fā)熱的處理策略。4.2.1藥物退[19,20]2月齡以上兒童體溫≥38.2℃伴明顯不適時(shí)，可采用退熱劑；高熱時(shí)推薦應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，不推薦安乃近、乙酰水楊酸、保泰松、羥基保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、賴氨匹林、尼美舒利、氨基比林等其他藥物作為退熱藥應(yīng)用于兒童，反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng)用于兒童退熱。4.2.2改善舒適度的護(hù)理措施[21,22]，往往會(huì)明顯增加患兒不適感(寒戰(zhàn)、起雞皮疙瘩、哭鬧)。同時(shí)過度或大面積使用物理方法冷卻身體，反而會(huì)導(dǎo)致機(jī)體通過加強(qiáng)產(chǎn)熱(寒戰(zhàn))和進(jìn)一步減少散熱(皮膚毛細(xì)血管收縮，立毛肌收縮出現(xiàn)皮膚雞皮疙瘩)來克服物理降溫的作用。對(duì)發(fā)熱兒童進(jìn)行恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可改善患兒的舒適度，如溫水外敷兒童額，這些方法均可通過傳導(dǎo)、對(duì)流及蒸發(fā)作用帶走身體的熱量，使發(fā)熱兒童感到舒適。5發(fā)熱兒童解熱鎮(zhèn)痛藥的臨床合理應(yīng)用5.1臨床應(yīng)用基本原則(5R原則)即合適的病人(rightpatient)、合適的藥物(rightdrug)、合適的劑量(rightdose)、合適的給藥時(shí)間(righttime)和合適的給藥途徑(rightroute)[23]。5.2常用解熱鎮(zhèn)痛藥的特點(diǎn)及推薦用法見表3[10,24]表對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬的特點(diǎn)及推薦用法Table3Characteristicsandrecommendedusageofparacetamolandibuprofen5.3臨床合理使用解熱鎮(zhèn)痛藥的臨床合理應(yīng)用除了堅(jiān)持合理用藥的還需要綜合考慮患兒的年齡、肝腎功能狀態(tài)、藥物間相互作用、特殊情況下應(yīng)用問題等。5.3.1解熱鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用中常見的問題5.3.1.1不推薦對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合或交替使用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬均屬于抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞而起到退熱的效[2]，雖然對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合使用較單用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬可以降低體溫的度數(shù)略多一點(diǎn)，但沒有顯著的臨床意義，不能提高患兒的舒適程度；兩藥聯(lián)合使用增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[2,26。因此，各國(guó)兒童退熱藥使用指南均不推薦兩藥聯(lián)合或交替用于退熱治療[,12]。5.3.1.2不推薦解熱鎮(zhèn)痛藥與含有解熱鎮(zhèn)痛藥的復(fù)方感冒藥合用單一成分的解熱鎮(zhèn)痛藥與含有相同藥物成分的復(fù)方感冒藥聯(lián)合使用，有重復(fù)用藥，甚至藥物過量中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此這兩類藥物應(yīng)避免聯(lián)用。5.3.1.3長(zhǎng)期發(fā)熱兒童的退熱治療不是主要目的長(zhǎng)期發(fā)熱兒童的關(guān)注點(diǎn)在于確認(rèn)發(fā)熱的病因而不是單純的退熱治療。包括國(guó)外指南、薈萃分析等均指出，退熱治療主要是在發(fā)熱引起不適等情況下才考慮[1,2]。5.3.1.42月齡以下的嬰兒、新生兒禁用解熱鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥(NSAIDs)需通過肝臟轉(zhuǎn)化代謝為有生理活性的成分，參與抑制前列腺素合成酶，減少前列腺素E合與放調(diào)體調(diào)中樞發(fā)揮體溫調(diào)節(jié)作用。新生兒及嬰幼兒肝腎功能發(fā)育不健全且不成熟，對(duì)NSAIDs的轉(zhuǎn)化代謝排泄較年長(zhǎng)兒及成人相對(duì)慢藥物蓄積易致肝腎損傷，甚至不可逆的組織結(jié)構(gòu)變性壞死世界衛(wèi)生組織建議2月齡以內(nèi)嬰兒禁用任何解熱鎮(zhèn)痛藥物[28]。5.3.2特殊情況下解熱鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用5.3.2.1熱性驚厥及癲癇現(xiàn)有證據(jù)表明，退熱藥不能阻止熱性驚厥發(fā)作，對(duì)其無預(yù)防作用。對(duì)于熱性驚厥或癲癇患兒出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)建議按前述原則處理。5.3.2.2哮喘[29,30,31]對(duì)乙酰氨基酚有引起哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，在生命早期應(yīng)用該藥與年長(zhǎng)兒哮喘的發(fā)生有關(guān)，且存在劑量依賴性。但有哮喘病史的患兒?jiǎn)未问褂脤?duì)乙酰氨基酚并不會(huì)誘發(fā)哮喘急性發(fā)作；頻繁使用則可增加年幼兒童哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)乙酰氨基酚誘發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)與布洛芬相似。最近也有研究顯示，在近1年中有嚴(yán)重哮喘發(fā)作的1～5歲兒童，應(yīng)用布洛芬后哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)乙酰氨基酚。兒科醫(yī)師應(yīng)在對(duì)哮喘患兒進(jìn)行全面評(píng)估后使用退熱藥。5.3.2.3肝功能異常伴發(fā)熱對(duì)乙酰氨基酚的代謝依賴肝細(xì)胞藥物代謝酶P450的作用。肝功能異常時(shí)使用這類藥物將加重耗竭肝細(xì)胞中谷胱甘肽，影響肝細(xì)胞線粒體的功能，甚至導(dǎo)致肝細(xì)胞急性壞死[32]。兒童肝功能損害達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨(ALT)或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)大于8倍參考值上限(ULN)；或或AST大于倍ULN持續(xù)2周或T或AST大于倍ULN，伴總膽紅素大于2倍ULN或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5；或或AST大于倍UL逐漸加重伴乏力惡心嘔吐右上腹痛或壓痛發(fā)熱、皮疹/或嗜酸性粒細(xì)胞大于%外，禁用對(duì)乙酰氨基酚[33,34,35,36]，必要時(shí)可選用布洛芬退熱。5.3.2.4腎功能異常伴發(fā)熱布洛芬有加重腎臟損傷可能性，嚴(yán)重者有導(dǎo)致腎小管、腎乳頭壞死的率(GFR)中度下降[60～n·及以上異?；蚰I功能不全患兒伴發(fā)熱時(shí)禁用布洛芬[34,37,38]。必要時(shí)可選用對(duì)乙酰氨基酚退熱。5.3.2.5心力衰竭與心功能不全患兒伴發(fā)熱[39,40,41,42,3]發(fā)增耗交感-腎腺活負(fù)荷增加，可導(dǎo)致原有急慢性心功能不全患兒的心功能進(jìn)一步惡化，也可誘發(fā)心律失常因此心功能不全患兒發(fā)熱時(shí)應(yīng)注意評(píng)估監(jiān)測(cè)心功能狀態(tài)，積極控制體溫。()布洛芬不用于心功能不全、心力衰竭患兒的解熱鎮(zhèn)痛治療?；诔扇藬?shù)據(jù)心功能不全的患者使用包括布洛芬在內(nèi)的非選擇NSAIDs會(huì)增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，呈劑量依賴性。()心功能不全及心力衰竭患兒發(fā)熱時(shí)可選用對(duì)乙酰氨基酚作為解熱鎮(zhèn)痛藥物。但應(yīng)當(dāng)注意的是大劑量對(duì)乙酰氨基酚有肝臟毒性。慢性心力衰竭患兒，長(zhǎng)期肝臟淤血，肝功能可能異常，對(duì)乙酰氨基酚的清除時(shí)間可能延長(zhǎng)，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)及肝臟毒性，及時(shí)評(píng)估及監(jiān)測(cè)。5.3.2.6出血性疾病伴發(fā)熱NSAIDs可減少血小板的聚集因此應(yīng)避免用于血小板計(jì)數(shù)<5×109/L的血小板減少癥患兒；不推薦布洛芬用于伴活動(dòng)性消化性潰瘍、血友病及其他出血性疾病患兒，因?yàn)橐装l(fā)生胃腸黏膜應(yīng)激綜合征，加重潰瘍引起胃出血、紫癜等；禁用抑制或減少血小板及其功能的藥物。必要時(shí)權(quán)衡利弊可選用對(duì)乙酰氨基酚等對(duì)凝血功能影響較小的藥物退熱[3,37,3]。5.3.2.7KD兒童KD急性期應(yīng)用大劑量阿司匹林抗炎治療，通過體溫調(diào)節(jié)中樞反饋可有效治療KD的發(fā)熱，無需使用其他解熱鎮(zhèn)痛藥[4]。5.3.2.8葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥[32,33,34]G6PD主要分布于紅細(xì)胞中，能保護(hù)紅細(xì)胞免受氧化作用的損傷，對(duì)乙酰氨基酚等解熱鎮(zhèn)痛藥在G6PD缺乏癥的患兒屬禁忌。布洛芬不直接引起G6PD缺乏癥患兒紅細(xì)胞溶血。但溶血繼發(fā)腎損傷者加用這類解熱鎮(zhèn)痛藥有加重腎臟損害甚至有發(fā)生急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益謹(jǐn)慎使用。5.3.2.9接種疫苗后退熱藥的使用盡管某些疫苗如麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎疫苗等存在接種后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，但不推薦在疫苗接種后預(yù)防性使用退熱藥物[18]。退熱藥預(yù)防性使用可能降低疫苗接種的免疫反應(yīng)與效果[1,4，如有發(fā)熱，建議按前述原則處理。5.3.2.10全身麻醉術(shù)后惡性高熱不推薦使用退熱藥物治療全身麻醉術(shù)后惡性高熱。全身麻醉術(shù)后惡性高熱是一種骨骼肌的遺傳性疾病，典型表現(xiàn)為骨骼肌鉛管樣強(qiáng)直、高熱、呼吸和心率增快CO2常等。主要治療包括立即停用可疑藥物、給予丹曲林緩解骨骼肌痙攣和對(duì)癥支持治療。因?yàn)槠浒l(fā)熱是由于骨骼肌強(qiáng)直性痙攣產(chǎn)熱過多所致，解熱鎮(zhèn)痛藥物不能緩解骨骼肌強(qiáng)直，所以對(duì)惡性高熱無治療作用[4]。5.3.2.11中樞性發(fā)熱[47,48]中樞性發(fā)熱也稱神經(jīng)源性發(fā)熱是由于下丘腦直接受損所導(dǎo)致的發(fā)熱，其特征是發(fā)熱對(duì)退熱藥抵抗及出汗減少。這種發(fā)熱可能對(duì)已經(jīng)受損的腦組織有多種不良影響，包括增加血容量及顱內(nèi)壓、增加神經(jīng)元丟失、增加代謝率(每增加10℃大約增加13%)以及導(dǎo)致血管痙攣等所有這些可能會(huì)導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時(shí)間延長(zhǎng)及長(zhǎng)期預(yù)后惡化。對(duì)于這種發(fā)熱是否需要積極處理仍然存在爭(zhēng)議，多數(shù)專家認(rèn)為維持正常體溫應(yīng)該是重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒治療中的主要優(yōu)先事項(xiàng)之一。目前的退熱藥治療和外部降溫方法(降溫毯等)對(duì)中樞性發(fā)熱的治療往往無效。近期國(guó)際上已有新的更有效的治療方法(美國(guó)已有類似商用器械/系統(tǒng))包括外部降溫方法(如降溫黏膠貼、體外用控溫循環(huán)水浴)降法(血管內(nèi)導(dǎo)管循環(huán)控溫鹽水)因?yàn)樯窠?jīng)源性發(fā)熱的直接退熱治療療效欠佳所以更重要的是積極處理潛在的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。5.3.2.12外胚層發(fā)育不良[1]解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)外胚層發(fā)育不良無效。先天性外胚層發(fā)育不良綜合征是一組外胚層發(fā)育缺損的先天性疾患。無汗為典型臨床表現(xiàn)，尤其是對(duì)閉汗型嬰幼兒患者夏季體溫升高容易中暑，以敷冷毛巾或涼水沖洗等物理散熱降溫為主。5.3.2.13惡性腫[1,49]惡性腫瘤發(fā)熱的機(jī)制較為復(fù)雜，通常與腫瘤細(xì)胞本身產(chǎn)生內(nèi)源性致熱因子或腫瘤伴發(fā)感染所致。解熱鎮(zhèn)痛藥的使用需權(quán)衡利弊，同時(shí)要注意惡性腫瘤中晚期患兒使用NSAIDs解熱鎮(zhèn)痛藥物糖皮質(zhì)激素類藥物可加重消化道損傷等胃腸黏膜應(yīng)激綜合佂等不良反應(yīng)。5.3.2.14退熱藥無效時(shí)的處理原則退熱藥物使用后多在3～60min體溫開始下降，部分患兒如仍高熱不退，亦不宜短期內(nèi)重復(fù)使用退熱藥物，一般應(yīng)間隔4以上；期間應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病因的查找與治療，輔以恰當(dāng)?shù)奈锢斫禍卮胧?。不宜盲目加用糖皮質(zhì)激素作為退熱治療。5.3.3解熱鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理見表[5051,52,53,54]。表解熱鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理Table4Adversereactionsandmanagementofantipyreticandanalgesicdrugs5.3.4解熱鎮(zhèn)痛藥物與其他藥物的相互作用見表[55]表解熱鎮(zhèn)痛藥物與其他藥物的相互作用Table5Druginteractionsbetweenantipyreticandanalgesicsandotherdrugs5.3.5解熱鎮(zhèn)痛藥物過量的處理[55,56]遇到可疑或確定的解熱鎮(zhèn)痛藥物過量或中毒，應(yīng)盡快確定過量或中毒藥物的名稱、劑量、服用時(shí)間，評(píng)估中毒的嚴(yán)重程度，判斷本單位是否具有救治能力，若無救治能力，應(yīng)在進(jìn)行穩(wěn)定生命體征等搶救性治療后，在盡量保證安全的前提下，盡快將患兒轉(zhuǎn)至有救治能力的醫(yī)院。