歷次重大醫(yī)院感染事件回顧-課件

！！歷次重大醫(yī)院感染事件回顧2023/7/1012023/7/102原因：手術器械消毒的戊二醛消毒液配制錯誤。國家規(guī)定戊二醛消毒滅菌濃度應為1%—2%，深圳婦兒醫(yī)院為0.137%2023/7/103深圳孕婦感染事件開庭：

46人索賠兩千多萬2023/7/104醫(yī)院非法采血致13人因輸血感染艾滋?。▋?nèi)蒙古清水河縣，2003年）2003年11月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫(yī)院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。2023/7/105——“宿州眼球事件”

2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。2023/7/106丁香園（/bbs）網(wǎng)友說：手術間進行了一例中耳炎手術，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術間進行了眼科手術，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術。下午開始出現(xiàn)感染……2023/7/107手術室墻壁一角漏雨、紗窗破損2023/7/1010

手術床下的地漏

2023/7/10112008西安交大新生兒醫(yī)院感染事件2008年8月28日至9月16日，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科共收治新生兒患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生兒患者死亡。9月23日，衛(wèi)生部的聯(lián)合調(diào)查小組晚進駐西安交大第一附屬醫(yī)院全面開展死亡原因調(diào)查。系醫(yī)院感染所致！2023/7/1012醫(yī)院感染——是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)涵、是依法執(zhí)業(yè)、保證醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。2023/7/1016

衛(wèi)生部副部長蔣作君——“醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，一個醫(yī)院沒有文化就變成了“人體修理廠”。醫(yī)院文化的核心是要以病人為中心，要盡其應盡的醫(yī)療職責，不是病人為醫(yī)院而存在，而是醫(yī)院為病人而存在?！?023/7/1017道德與修養(yǎng)醫(yī)院文化文化醫(yī)院感染文化2023/7/1018醫(yī)院感染管理的內(nèi)涵——從每一個角度均能折射我們醫(yī)務人員職業(yè)道德與修養(yǎng)2023/7/1019二零零八年九月，西安交大附屬醫(yī)院嚴重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。2023/7/1023

醫(yī)院是各種病人聚集的所，也是各種致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各種化學治療，使其抵抗力降低，此時，病原體有機會進入機體平時非寄居的部位發(fā)生感染性疾病。消毒隔離與病人康復的關系2023/7/1024

2009年廣東汕頭一醫(yī)院18名

剖宮產(chǎn)婦術后感染事件

2009年12月廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒華僑醫(yī)院(谷饒中心衛(wèi)生院)的38名剖宮產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術器械滅菌不合格導致的手術切口感染，病原菌為快速生長型分枝桿菌。2023/7/1025

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴重問題!

主要原因：

1.手術器械滅菌不合格，存在嚴重醫(yī)療安全隱患。

2.忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實。

3.醫(yī)務人員院內(nèi)感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。

醫(yī)院感染暴發(fā)2023/7/1026

要切斷微生物傳播途徑，控制院內(nèi)感染，就必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴把檢查診斷，手術治療、護理操作中的消毒隔離質(zhì)量關。消毒隔離工作質(zhì)量的好壞將給病人治療康復乃至于病人的生命起著舉足輕重的作用。2023/7/1027

因為，從病人就醫(yī)，入院至出院，在這期間消毒隔離這項工作貫穿于始終，醫(yī)務人員每天在治療操作中，不但雙手與病人有著頻繁、廣泛、直接的接觸，而且，還要使用一些侵入性器械，如果，醫(yī)務人員消毒隔離意識淡漠，即形成了接觸-污染-攜帶-傳播的過程，將給病人生命帶來極大的威脅。2023/7/1028職業(yè)道德是提高

消毒隔離質(zhì)量的保障2023/7/1029

做為一名醫(yī)務工作者，首先要明確自已的職責，清楚自已服務的對象是一個具有生命活力的人，這就要求我們不但要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，而且，還要用道德規(guī)范來約束自已。因為，消毒隔離工作內(nèi)容多，操作具體，科學性，技術性強，在很多工作中當時難以有量的確切規(guī)定和檢查可測指標。

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如皮膚消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入無菌間不更換衣、鞋等等。還有些工作不是有形可見的，沒有量和質(zhì)的限制，做與不做沒有多大區(qū)別。這時，靠的就是醫(yī)務人員高度的職業(yè)道德責任感和自覺性。2023/7/1031發(fā)生原因：

1、新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷。

2、新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。

3、新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。

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4、醫(yī)務人員對醫(yī)療安全及醫(yī)院感染防控工作重視不夠，措施不到位，醫(yī)務人員嚴重缺乏醫(yī)院感染防控相關知識。

5、新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的要求，不能保證手術安全。

2023/7/1035消毒隔離中的道德要求

所謂道德行為，或倫理行為，就是人們在一定道德意識支配下，表現(xiàn)為有利或有害于社會和他人的行為。2023/7/1036

在消毒隔離中，很多工作需要醫(yī)務人員從道德觀念的角度去認識，從職業(yè)的社會義務去理解，才能悟出其道理，使之以良心來約束規(guī)范自已的行為。2023/7/1037河北保定公布76名患者

“肌注感染”事件

今年3月1日，保定市新市區(qū)衛(wèi)生局在日常監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現(xiàn)該轄區(qū)孫玉蘭內(nèi)科診所發(fā)生“注射感染”事件，遂責令該診所停業(yè)整頓，并對感染事件展開深入調(diào)查。

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經(jīng)查，所有患者發(fā)病前均在該診所就診并進行“利巴韋林、先鋒V、安痛定”混合肌注治療，20-45天后注射部位出現(xiàn)硬結、腫塊，部分患者出現(xiàn)化膿，經(jīng)多家醫(yī)院細菌培養(yǎng)無陽性反應，應用抗菌藥物無效，切開引流或自行破潰后愈合緩慢。2023/7/1039

因此，職業(yè)道德與素養(yǎng)對醫(yī)務人員更為重要。因為，醫(yī)生、護士單獨上班的機會多，而且有些工作有時是在病人失去知覺或是在沒有社會人群監(jiān)督的情況下進行的。2023/7/1040

如不按消毒要求、滅菌規(guī)程去做，可能病人及家屬一輩了也不會知道，這就需要醫(yī)務人員具有良好的慎獨修養(yǎng)，以道德良心來規(guī)范自已的行為，良心對選擇護理道德行為，醫(yī)療道德行為具有特殊作用，它能支配人們在行為前正確選擇行為方式，在行為中能自覺自我監(jiān)督，在行為后能正確自我評價。

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如果我們處于成本考慮,把一次性使用的物品重復應用;消毒時間需要30分,我們縮短為15分;需要達到滅菌的我們只達到消毒,甚至不采取任何消毒措施等等都是對病人的傷害。2023/7/1042

常言道："最隱蔽的東西，最能看出人的道德品質(zhì)，最微小的東西，最能顯示人的靈魂"。因此，越是微小的，隱蔽的地方，越應該按道德準則辦事，日久天長的陶冶，就會形成良好的道德習慣。2023/7/1043良好的職業(yè)道德與修養(yǎng)——是白衣天使、白衣戰(zhàn)士特有的職業(yè)氣質(zhì)！2023/7/1044

一個合格的醫(yī)務工作者，必須會高度重視慎獨修養(yǎng)，在消毒隔離工作中不做有損病人健康的事，不做違背自已良心的事，在道德意識行為上始終具有高度自覺性，一貫性。2023/7/1045

優(yōu)秀的醫(yī)院感染文化體現(xiàn)為南丁格爾風范和白求恩精神體現(xiàn)為良好的醫(yī)德醫(yī)風體現(xiàn)為“救死扶傷”的革命人道主義2023/7/1046

因此需要通過醫(yī)院感染文化建設和宣傳、教育，營造良好的感控文化氛圍，讓更多的醫(yī)務人員了解、理解醫(yī)院感染預防控制工作內(nèi)容2023/7/1047把控制醫(yī)院感染融入到

每一個人的日常工作中所有部門所有流程

所有器械所有物品

所有人員所有操作2023/7/1048

衛(wèi)生部

自2001-2009頒布下發(fā)醫(yī)院感染管理現(xiàn)行相關法律、法規(guī)、辦法、標準、規(guī)范、文件等

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2001年

規(guī)范性文件

醫(yī)院感染診斷標準(試行).

2002年

法律

職業(yè)病防治法.

部門規(guī)章

消毒管理辦法

2023/7/1050

2003年行政法規(guī)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例醫(yī)療廢物管理條例

部門規(guī)章

醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法

2023/7/1051

2004年

法律

中華人民共和國傳染病防治法.

中華人民共和國傳染病防治法實施辦法

2023/7/10522004年

規(guī)范性文件

抗菌藥物臨床應用指導原則內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行)

2023/7/1053

2005年

部門規(guī)章

醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法

規(guī)范性文件

醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范

血液透析器復用操作規(guī)范2023/7/1054

2006年

行政法規(guī)

艾滋病防治條例

部門規(guī)章

醫(yī)院感染管理辦法

2023/7/1055

2007年

規(guī)范性文件

群體性不明原因疾病應急處置方案（試行）

2008年

規(guī)范性文件

衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

2023/7/1056

2009年

規(guī)范性文件

衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范

醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范

醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準

2023/7/1057

2009年

規(guī)范性文件

醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

醫(yī)院隔離技術規(guī)范

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）

2023/7/10582010年

規(guī)范性文件《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》

（1月）《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》（3月）2023/7/1059

可以說所有規(guī)范、標準的出臺，都是以無數(shù)沉重或者說慘痛代價作為奠基的！醫(yī)院感染暴發(fā)2023/7/1060