案例討論：背地性眼震如何轉(zhuǎn)化成向地性眼震

案例討論：背地性眼震如何轉(zhuǎn)化成向地性眼震？案例討論：背地性眼震如何轉(zhuǎn)化成向地性眼震？案例報告：73歲男性。右側(cè)梅尼埃（MD）10年病史。CT和MRI正常。96-2004年間2次經(jīng)鼓膜注射慶大霉素后MD得到良好控制，再沒出現(xiàn)典型MD性的數(shù)小時眩暈發(fā)作。2006年在床上仰臥左右轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)短暫位置性眩暈。電測聽右側(cè)平坦型聽力喪失大約80dB，左側(cè)正常。溫度試驗右側(cè)降低，CP約50%。甩頭和搖頭試驗陰性。cVEMP右側(cè)缺失，SVV正常。水平半規(guī)管SupineRoll變位試驗反應(yīng)經(jīng)視頻錄像記錄，過程如下（Vannucchi&Pecci2011）。眼震視頻1：從坐位到仰臥位時出現(xiàn)細小左向水平眼震持續(xù)2分鐘。90度到右側(cè)時出現(xiàn)較強的左向眼震（背地性眼震）。180度從右轉(zhuǎn)到左側(cè)出現(xiàn)較強右向眼震（仍是背地性眼震）。眼震視頻2：第2次側(cè)方轉(zhuǎn)動。轉(zhuǎn)向右側(cè)再轉(zhuǎn)到左側(cè)。眼震與上述相同，兩側(cè)仍是背地性眼震，似乎在右耳向下一側(cè)時眼震略微強烈一些。眼震視頻3：第3次側(cè)方轉(zhuǎn)動。轉(zhuǎn)向右側(cè)后出現(xiàn)右向眼震（向地性眼震），眼震從第2次的背地性眼震轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匦匝壅?。再轉(zhuǎn)向左側(cè)后仍舊是右向眼震（背地性眼震），但比前一次轉(zhuǎn)向左側(cè)時的背地性眼震減弱了。眼震視頻4：第4次側(cè)方轉(zhuǎn)動。轉(zhuǎn)向右側(cè)后出現(xiàn)右向眼震（向地性眼震）。再轉(zhuǎn)向左側(cè)后出現(xiàn)右向眼震（背地性眼震），隨著再次轉(zhuǎn)動背地性眼震再次逐漸減弱。眼震視頻5：第5次側(cè)方轉(zhuǎn)動。轉(zhuǎn)向右側(cè)后出現(xiàn)右向眼震（向地性眼震）。再轉(zhuǎn)向左側(cè)3秒后出現(xiàn)很強的左向眼震（向地性眼震）并伴有強烈眩暈和植物神經(jīng)癥狀。由于左側(cè)向地性眼震更為強烈，因此診斷為左側(cè)水平半規(guī)管BPPV。耳石癥的側(cè)別與MD側(cè)別相反。治療過程：經(jīng)過5次側(cè)方轉(zhuǎn)動式變位試驗，雙側(cè)背地性眼震轉(zhuǎn)變?yōu)殡p側(cè)向地性眼震，頂石癥轉(zhuǎn)變?yōu)楣苁Y。從背地性眼震到向地性眼震的轉(zhuǎn)變需要多次來回側(cè)方轉(zhuǎn)動，整個過程大約40多分鐘。作為復(fù)位治療當晚病人向健側(cè)FPP8-10小時。再次復(fù)查時眼震和癥狀均消失。這個案例提供了非常詳盡的臨床資料和實驗室檢查資料，值得詳細討論，認識其中的一些現(xiàn)象，對BPPV的臨床診治提供有益借鑒。反復(fù)側(cè)方轉(zhuǎn)動類似于反復(fù)幾次的水平半規(guī)管變位實驗,最終將頂石癥轉(zhuǎn)換為管石癥。這樣的轉(zhuǎn)換方式不少文獻提到過（Natietal.1998；Casanietal.2002；Casanietal.2011）。例如進行SupineRoll變位試驗時，可以180度從患側(cè)轉(zhuǎn)到健側(cè)，再緩慢轉(zhuǎn)回正中仰臥位，經(jīng)過多次反復(fù)后發(fā)現(xiàn)最初出現(xiàn)背地性眼震的44例頂石癥患者中29例轉(zhuǎn)換為向地性眼震的管石癥，轉(zhuǎn)化率大約65.8%（Casanietal.2011），說明可能不少頂石癥的耳石是靠近或疏松粘附于嵴頂?shù)摹Ｈ绻磸?fù)多次翻轉(zhuǎn)后仍持續(xù)呈背地性眼震而不能轉(zhuǎn)換者，可能就是附著較緊的頂石癥了（Balohetal.1995；Casanietal.2011）。對于這些頂石癥復(fù)位困難大一些，可能需要嘗試一些更有效的方法才能將其轉(zhuǎn)換為管石癥。一些靠近嵴頂或者附著不緊的耳石，通過反復(fù)側(cè)方轉(zhuǎn)動可能就把耳石游離出來，轉(zhuǎn)換成管石癥了。因此確認是否為恒定性的背地性眼震對于診斷水平半規(guī)管BPPV的類型很重要。2015年ICVD版BPPV診斷標準也提到了這個問題（vonBrevernetal.2015）。2015年ICVD版BPPV診斷標準在討論了水平半規(guī)管管石癥和頂石癥時特別提到前臂管石癥的問題。如果耳石位于水平半規(guī)管長臂的前部，SupineRoll變位試驗時即可出現(xiàn)向地性眼震也可以出現(xiàn)背地性眼震，取決于耳石在前臂的位置以及重力方向等因素。當耳石位于水平半規(guī)管前部（靠近嵴頂）時可能出現(xiàn)如下情況：當仰臥翻轉(zhuǎn)朝向健耳時，耳石可能向前滾或進入嵴頂，導(dǎo)致一過性或持久的背地性水平性位置性眼震。當仰臥翻轉(zhuǎn)試驗朝向患耳時則誘發(fā)一過性背地性水平位置性眼震。可以在這些病人觀察到從背地性朝向地性位置性眼震的轉(zhuǎn)化。因此需要在多次變位試驗出現(xiàn)持續(xù)恒定性水平性位置性眼震才確定是頂石癥。而經(jīng)過多次變位試驗也把那些靠近但附著不緊的頂石癥轉(zhuǎn)換為管石癥了，有利于下一步的復(fù)位治療。那么經(jīng)過反復(fù)側(cè)方轉(zhuǎn)動將背地性眼震轉(zhuǎn)換為向地性眼震的機制是什么呢？根據(jù)現(xiàn)象討論和推測病理機制可能有以下幾點值得參考。耳石在半規(guī)管的不同位置。耳石位于水平管后臂產(chǎn)生管石癥，耳石位于嵴頂產(chǎn)生頂石癥，頂石癥時耳石可以附著在嵴頂兩側(cè)：半規(guī)管側(cè)（長臂側(cè)）和橢圓囊側(cè)（短臂側(cè)）。耳石位于水平管前臂側(cè)可產(chǎn)生背地性眼震也可產(chǎn)生向地性眼震。耳石在半規(guī)管內(nèi)的重力移動方向。后臂管石癥：耳石在側(cè)方轉(zhuǎn)動時向壺腹方向移動產(chǎn)生興奮性放電導(dǎo)致向地性眼震。嵴頂結(jié)石：耳石在側(cè)方移動時向離壺腹方向移動產(chǎn)出抑制性放電導(dǎo)致背地性眼震。前臂管石癥：耳石在側(cè)方轉(zhuǎn)動時即可向壺腹方向移動也可向離壺腹方向移動。背地性眼震朝向地性眼震的轉(zhuǎn)換。1）常見于前臂管石癥。水平管的前部是從壺腹部移行過來的，因此平行延伸一段后才轉(zhuǎn)折朝后形成半圓使另一端與橢圓囊相連接。這個平行移行部向后的轉(zhuǎn)折點是大概的分界（沒有確切的解剖分解標志），由此分成前臂和后臂。耳石從前臂向后臂移動產(chǎn)生背地性眼震，而從后臂向前臂移動或者從前臂向嵴頂移動產(chǎn)生向地性眼震。2)也可見于頂石癥，特別是粘附不緊的頂石癥。長臂側(cè)頂石癥多于短臂側(cè)頂石癥。長臂側(cè)頂石癥的耳石若從嵴頂脫落變成游離耳石，則可轉(zhuǎn)變成前臂結(jié)石。短臂側(cè)頂石癥脫落后游離可直接回到橢圓囊或前庭部位，但臨床這樣案例報告很少。這個案例在第3次側(cè)方翻轉(zhuǎn)時首先在一側(cè)出現(xiàn)向地性眼震，而另一側(cè)仍舊是背地性眼震。這說明經(jīng)過兩次側(cè)方翻轉(zhuǎn)已經(jīng)有一部分耳石游離出來了甚至到了后臂，但還有一部分耳石沒有完全游離出來仍在靠近嵴頂或前臂部位，轉(zhuǎn)動時產(chǎn)生離壺腹方向運動。當最終耳石全部游離出來到了后臂另一側(cè)也變成較強的向地性眼震。整個過程說明本案例的耳石是靠近嵴頂或者粘附不很緊，存在著頂石癥和前臂管石癥兩種可能。經(jīng)多次水平側(cè)方翻轉(zhuǎn)最終耳石脫落進而停留在后臂，由于臥位時后臂位置比較低。再次翻轉(zhuǎn)時耳石由后