心悸黃疽驚厥意識(shí)障礙

心悸黃疽驚厥意識(shí)障礙第1頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第2頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心悸(palpitation)指靜息狀態(tài)下或日?；顒?dòng)中自覺(jué)心跳、心慌，并伴有心前區(qū)不適感。心悸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷病例思考

某男性，25歲，突感心慌、胸悶、心前區(qū)不適，問(wèn)診：發(fā)作時(shí)有無(wú)陣發(fā)性眩暈，聽(tīng)診：心率180次/min，律齊，第一心音強(qiáng)度一致，血壓正常，意識(shí)清楚。應(yīng)考慮最可能是什么原因引起的心悸？（心律失常）第3頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史

1．詳細(xì)詢問(wèn)心悸發(fā)作特征：

發(fā)生的誘因、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、發(fā)作程度，心悸發(fā)作性質(zhì)；是偶發(fā)還是持續(xù)；有無(wú)發(fā)作規(guī)律。

2．心悸病因的評(píng)估

心律失常心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心神經(jīng)官能癥

3.既往疾病的評(píng)估：評(píng)估心悸的誘發(fā)因素。

心悸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第4頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）身體狀況

1．生命體征：觀察心悸發(fā)生時(shí)脈搏、呼吸、血壓的變化；必要時(shí)對(duì)脈搏、血壓進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。

2．全身反應(yīng)：評(píng)估心悸發(fā)作時(shí)有無(wú)陣發(fā)性眩暈、疲乏、黑蒙等表現(xiàn)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性暈厥。

3.伴隨癥狀：心悸伴發(fā)熱、胸痛、暈厥等。心悸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第5頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）心理、社會(huì)反應(yīng)評(píng)估患者有無(wú)將心悸與心臟病聯(lián)系在一起，產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)；評(píng)估心悸對(duì)心臟功能及日常生活的影響。

心悸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第6頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）相關(guān)診斷檢查參閱心電圖、超聲心動(dòng)圖、心功能檢查、相關(guān)疾病的診斷檢查等檢查報(bào)告。心悸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第7頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、護(hù)理診斷

1.活動(dòng)無(wú)耐力：與心悸發(fā)作時(shí)心輸出量改變、機(jī)體缺血缺氧有關(guān)。

2.恐懼：與心悸發(fā)作時(shí)所致不適、擔(dān)心對(duì)心臟功能的影響有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭。心悸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第8頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月黃疸是指血清總膽紅素（STB）濃度超過(guò)17.1umol/L,稱黃疸。顯性黃疸當(dāng)血清總膽紅素濃度增高超過(guò)34.2umol/L導(dǎo)致鞏膜、皮膚、黏膜及體液等發(fā)生黃染的現(xiàn)象，稱顯性黃疸。

黃疸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第9頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

1．詳細(xì)詢問(wèn)黃疸發(fā)生的情況：發(fā)生的病因及誘因、出血程度、糞便與尿液顏色、皮膚是否瘙癢縮；飲食和用藥情況。黃疸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第10頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．黃疸病因的評(píng)估：

3．黃疸臨床特點(diǎn)的評(píng)估：

溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸

4．黃疸程度的評(píng)估：隱性黃疸：STB17.2--34.2umol/L輕度黃疸：STB34.3--171umol/L中度黃疸：STB172--342umol/L重度黃疽：STB＞342umol/L黃疸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第11頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）身體狀況

1.消化道癥狀

2.血液系統(tǒng)癥狀

3.皮膚癥狀

4.伴隨癥狀：黃疸伴發(fā)熱、腹痛、腹水、肝、脾腫大等。黃疸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第12頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）心理、社會(huì)反應(yīng)病人發(fā)生黃疸可能產(chǎn)生精神緊張、煩躁不安、恐懼、焦慮等情緒反應(yīng)。特別是肝硬化、肝癌、胰頭癌等慢性疾病導(dǎo)致的黃疸，易使病人對(duì)治療和護(hù)理失去信心，表現(xiàn)為對(duì)治療、護(hù)理上不合作。病人及其家庭對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)態(tài)度影響病人的生活質(zhì)量，因皮膚瘙癢導(dǎo)致睡眠障礙，原發(fā)疾病影響其工作、學(xué)習(xí)、社交等活動(dòng)。

黃疸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第13頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）相關(guān)診斷檢查

參閱肝功能檢查、血和尿常規(guī)檢查，超聲顯像檢查、血清電解質(zhì)檢查、X線鋇灌腸檢查、纖維內(nèi)鏡檢查等檢驗(yàn)報(bào)告。

黃疸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第14頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三種黃疸的膽紅素代謝功能試驗(yàn)結(jié)果

血清膽紅素定量(umol/L)尿二膽

總膽紅素

直接

間接膽紅素

尿膽紅素

尿膽原溶血性：17.2-570輕度

明顯增加

陰性

強(qiáng)陽(yáng)肝C性：17.2-200中度

中度增加陰性陽(yáng)性阻塞性：17.2-570明顯輕度增加強(qiáng)陽(yáng)性陰性黃疸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第15頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、護(hù)理診斷

1.舒適的改變：與膽汁淤積性黃疸所致的皮膚瘙癢有關(guān)。

2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽汁淤積性黃疸所致的皮膚瘙癢有關(guān)。

3.自我形象紊亂：

與黃疸所致外形改變有關(guān)。

4.焦慮：與皮膚嚴(yán)重黃染經(jīng)久不消退有關(guān)；與創(chuàng)傷性病因?qū)W檢查有關(guān)。黃疸定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第16頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

驚厥(Convulsion):指四肢、軀干、顏面部骨骼肌不自主的強(qiáng)直性或陣攣性抽搐。常為全身性，對(duì)稱性，伴有或不伴有意識(shí)障礙。驚厥定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第17頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、護(hù)理評(píng)估

(一)健康史

1．詳細(xì)詢問(wèn)驚厥發(fā)作的情況：

2．常見(jiàn)誘因評(píng)估：

發(fā)作前有無(wú)過(guò)度疲勞、缺氧、高熱、情緒激動(dòng)或睡眠不足、饑餓、過(guò)飽、酗酒，有無(wú)在受到強(qiáng)光、噪音、音樂(lè)等特定條件下發(fā)作。

驚厥定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第18頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3．常見(jiàn)原因評(píng)估：腦部疾病全身性疾病神經(jīng)官能癥:癔癥性驚厥

4．臨床特點(diǎn)的評(píng)估

5．發(fā)作時(shí)意外情況的評(píng)估驚厥定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第19頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）身體狀況１.意識(shí)、瞳孔的評(píng)估

2．生命體征的評(píng)估

3．全身反應(yīng)的評(píng)估驚厥定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第20頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）心理、社會(huì)反應(yīng)病人反復(fù)發(fā)生驚厥可能產(chǎn)生精神緊張、煩躁不安、焦慮等情緒反應(yīng)，產(chǎn)生自卑感、孤獨(dú)感。該病因遺傳因素影響病人結(jié)婚、生子；因長(zhǎng)期需要服藥、定期復(fù)查增加其心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；有些工作是其不能從事的危險(xiǎn)活動(dòng),如駕駛、在爐火旁或高壓電機(jī)旁作業(yè)，登高、游泳等，影響其生活質(zhì)量。驚厥定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第21頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）相關(guān)診斷檢查參閱腦電圖檢查，血常規(guī)、血糖、血寄生蟲(chóng)等實(shí)驗(yàn)室檢查，腦血管造影，頭部CT、MRI檢查等檢查報(bào)告。

驚厥定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第22頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、護(hù)理診斷1、有窒息的危險(xiǎn)：與驚厥發(fā)作時(shí)喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)。2、有外傷的危險(xiǎn)：與驚厥發(fā)作時(shí)意識(shí)突然喪失或判斷力受損有關(guān)。3、完全性尿失禁：與驚厥發(fā)作時(shí)意識(shí)突然喪失有關(guān)。4、排便失禁：與驚厥發(fā)作時(shí)意識(shí)突然喪失有關(guān)。5、個(gè)人/家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效，與家屬無(wú)力處理突發(fā)驚厥有關(guān)。

驚厥定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第23頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)

指人體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

凡能影響大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)的疾病，均可引起不同程度的意識(shí)障礙，是病情惡化的征象。意識(shí)障礙定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第24頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史

1．詳細(xì)詢問(wèn)意識(shí)障礙發(fā)生的情況：

2．病因的評(píng)估

引起意識(shí)障礙發(fā)生的因素很多，常見(jiàn)因素有：感染性因素非感染性因素意識(shí)障礙定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第25頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

用Glasgow昏迷評(píng)分量表對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)GCS觀察與測(cè)量，其等級(jí)評(píng)分項(xiàng)目包括，睜眼、最佳語(yǔ)言反應(yīng)、最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三個(gè)項(xiàng)目計(jì)分：正常為15分，＜7分為淺昏迷，＜3分為深昏迷。意識(shí)障礙定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷Glasgow昏迷評(píng)估第26頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．意識(shí)障礙程度的評(píng)估：

嗜睡：最輕的意識(shí)障礙

意識(shí)模糊：輕度意識(shí)障礙

昏睡：為較嚴(yán)重的意識(shí)障礙，病人答非所問(wèn)。

昏迷：最嚴(yán)重意識(shí)障礙

譫妄：屬于輕度意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)模糊伴知覺(jué)障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、定向力喪失、語(yǔ)言錯(cuò)亂等。一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)急性失調(diào)狀態(tài)。4.伴隨癥狀：腦功能障礙伴發(fā)熱、高血壓、瞳孔改變等淺昏迷、中度昏迷、深昏迷意識(shí)障礙定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第27頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）身體狀況

1.意識(shí)狀態(tài)判斷

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查

3.按Glasgow昏迷評(píng)分量表（Glasgowcomascale,GCS）

對(duì)意識(shí)障礙程度評(píng)分

4.生命體征的評(píng)估

5.全身反應(yīng)的評(píng)估意識(shí)障礙定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第28頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）心理、社會(huì)反應(yīng)急性意識(shí)障礙者常常給家庭帶來(lái)焦慮及恐懼，慢性意識(shí)障礙者因意識(shí)紊亂常常給家屬帶來(lái)照顧者角色困難，可能產(chǎn)生厭煩心態(tài)。

意識(shí)障礙定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第29頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）相關(guān)診斷檢查

腦電圖檢查，必要時(shí)通過(guò)簡(jiǎn)單計(jì)算，并結(jié)合試驗(yàn)檢查（如痛覺(jué)試驗(yàn)、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、腱反射等）、病理反射等評(píng)估病人意識(shí)障礙程度；頭部CT、MRI檢查；腦脊液、血液等實(shí)驗(yàn)室檢查等。意識(shí)障礙定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第30頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、護(hù)理診斷

1.急性意識(shí)障礙與顱內(nèi)高壓、腦出血有關(guān)。

2．清理呼吸道無(wú)效與腦功能障礙有關(guān)。

3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

與腦功能障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。

4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與腦功能障礙所致的排尿、排便失禁有關(guān)。

5.有感染的危險(xiǎn)：

與腦功能障礙所致的咳嗽、吞咽減弱有關(guān)。

6.有窒息的危險(xiǎn)：

與腦功能障礙所致的清理呼吸道無(wú)效有關(guān)。

7.有廢用綜合征的危險(xiǎn)：

與腦功能障礙自主運(yùn)動(dòng)喪失有關(guān)。意識(shí)障礙定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第31頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

本次課要求大家掌握心悸、黃疸、驚厥、意識(shí)障礙的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷，心悸是一種主觀感覺(jué)，身心有很多伴隨癥狀如頭暈、呼吸困難、胸痛、胸悶、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀、恐懼等。黃疸的病因和類型要學(xué)會(huì)準(zhǔn)確評(píng)估，強(qiáng)調(diào)驚厥對(duì)身體造成的影響，護(hù)理的時(shí)候應(yīng)密切關(guān)注有無(wú)窒息的危險(xiǎn)。熟練掌握Glasgow昏迷評(píng)分方法，要能正確判斷被評(píng)估者的意識(shí)狀態(tài)。課后小結(jié)第32頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、名詞解釋1、黃疸2、意識(shí)模糊二、填空題1、意識(shí)障礙由輕到重依次分為

、

、

、

、

。

2、按病因黃疸由輕到重依次分為

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、

。達(dá)標(biāo)測(cè)試第33頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、選擇題1、不屬于生命體征范疇的是：A、血壓