射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速

射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（1）AVJRT的臨床特點(diǎn)： 除房顫外，最常見的室上速。 陣發(fā)性室上速：國外>50％，國內(nèi)：30％ 突發(fā)突止（開閉“開關(guān)”)

首發(fā)年齡：30多歲，女性多見。 發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間逐年加重，療效減弱。 發(fā)病心率：100～270次/分（220～600ms） 極少合并器質(zhì)性心臟病。預(yù)后良好。第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（2）AVNRT（房室結(jié)折返性心動(dòng)過速）的機(jī)制：1956年Moe，房室結(jié)內(nèi)縱向分離，兔心證實(shí)

α徑路（慢徑路，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短）、

β徑路（快徑路，傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長）， 兩徑路形成折返環(huán)心動(dòng)過速。竇律時(shí)，經(jīng)快徑路心室， 典型AVJRT，快徑路心房，慢徑路心室。 非典型AVJRT，快徑路心室，慢徑路心房。第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（3）房室結(jié)交界區(qū)的結(jié)構(gòu)：房室結(jié)致密體，長5～7mm，寬2～5mm,

Koch氏三角頂部，有自律性。表移行細(xì)胞區(qū)，房室結(jié)前上部，快徑路。 后移行細(xì)胞區(qū)，位于冠狀竇口，慢徑路。

深層移行細(xì)胞區(qū)，連接房室結(jié)與左房。希氏束近端移行細(xì)胞區(qū)的鄰近心房肌。第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（4）AVJRT折返環(huán)的組成：

右房下部的部分心房肌， 位于間隔前上部的快徑路， 位于冠狀竇口附近的慢徑路， 房室結(jié)致密體。折返環(huán)路有共同下通道：

在房室結(jié)下部或希氏束近端處。有無共同上通道？應(yīng)該不存在。第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（5）AVJRT的分類：（患者可存在多種AVJRT）典型AVJRT（慢－快型，90％）：

ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假r波 或無明確逆?zhèn)鱌波。

ICG：HBE處的EAA HBE處V、A波重疊，VA≤60ms V－H－A－V順序，H－A＜A－H， 各CS電圖的V、A波重疊。第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（6）AVJRT的分類（續(xù)）：非典型AVJRT（10％）

ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假r波， 或有明確的逆?zhèn)鱌波。

ICG：CS口處的EAA，VA（＞60ms）≤AV H－A≤A－H，V－A－H－V順序。 各CS電圖的V、A分開。慢－慢型第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（7）AVJRT的分類（續(xù)）：非典型AVJRT（10％）

ECG：逆?zhèn)鱌波明確，RP＞PR，無假r或s波

ICG：CS口處EAA，VA＞AV，

H－A＞A－H，V－A－H－V順序， 各CS電圖的V、A分開?？欤偷?頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（8）AVJRT的射頻消融過程：術(shù)前： 對比竇律與SVT的ECG，V1假r波（95％對）電極導(dǎo)管放置：

His和CS導(dǎo)管極重要（診斷、消融、并發(fā)癥）

His導(dǎo)管輕柔機(jī)械壓迫或損傷快、慢徑。

RVA導(dǎo)管的弧度，最高點(diǎn)＝His束部位AVJRT患者的CS口徑大于AVRT，是特點(diǎn)。第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（9）消融前電生理檢查：

目的：誘發(fā)條件、雙徑現(xiàn)象、前傳文氏點(diǎn)。

步驟：心室程序和分級刺激， 心房程序和分級刺激。AVJRT的誘發(fā)： 關(guān)系到消融后的復(fù)發(fā)率。 誘發(fā)的重復(fù)性好，成功的可靠性高，復(fù)發(fā)率低 盡可能建立多個(gè)誘發(fā)條件。第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（10）AVJRT的誘發(fā)（續(xù)）：心房分級刺激典型或慢－慢型AVJRT

誘發(fā)率

95％，與AVN的文氏前傳有關(guān)。心房程序刺激典型或慢－慢型AVJRT

95％，與A－H跳躍有關(guān)。心房刺激快－慢型AVJRT？％心室刺激典型AVJRT5～10％， 原因：慢徑逆?zhèn)鱁RP＞快徑逆?zhèn)鱁RP

心室刺激快－慢型AVJRT100％。第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（11）增加AVJRT誘發(fā)的方法：改變心房程序刺激的S1－S1周長或增加S3。靜點(diǎn)異丙腎（作用于快徑），HR20～30％， 異丙腎作用下降時(shí)，心房刺激誘發(fā)率高。靜注阿托品（少用），原因：作用時(shí)間長?；颊哌^度換氣，心房刺激。撤出His導(dǎo)管（尤其兒童），心房刺激。靜注少量ATP（5mg），阻斷快徑前傳？2％患者術(shù)中無法誘發(fā)出AVJRT。第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（12）AVN雙徑現(xiàn)象的發(fā)生：

取決于快、慢徑的ERP和傳導(dǎo)速度。 理論上，人人都有雙徑路存在。

AVJRT者，雙徑現(xiàn)象的檢出率50～90％，

無AVJRT者，雙徑現(xiàn)象為5～10％。

三徑路或多徑路發(fā)生率：20～30％。因雙徑路而誘發(fā)的SVT，一定是AVJRT？錯(cuò)！第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（13）慢徑前向傳導(dǎo)的表現(xiàn)：心房程序刺激，A2－H2跳躍≥50ms， 心房程序刺激，A2兩個(gè)H2和兩個(gè)V2， 心房程序刺激，V2伴有經(jīng)快徑逆?zhèn)鞯腁3。心房分級刺激，1:1房室跳躍傳導(dǎo)。 心房分級刺激，δA1－H1≥50ms，心房刺激，A－H≥240ms。第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（14）典型AVJRT的電生理特點(diǎn)：

HBE電圖，A波位于V波之前，

HBE電圖，“V”波較V1的QRS波提前。

CS電圖，V、A重疊。

His束不應(yīng)期，心室刺激不改變心房激動(dòng)時(shí)間10％AVJRT伴2:1房室傳導(dǎo) 阻滯部位：His束中下段，室早改善傳導(dǎo)。AVJRT伴2:1室房傳導(dǎo)，罕見。第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（15）射頻消融治療AVJRT的方法：消融快徑路（前位法？） 由DC消融His束的方法演變而來， 射頻消融治療AVJRT的最初方法。消融慢徑路

下位法 中位法 后位法階梯法第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（16）消融快徑路：目的：消融阻斷快徑的逆?zhèn)鞴δ堋０悬c(diǎn)：記錄最大His電位，順鐘向回撤，

大A小V（＞1），無或最小His。電能：滴定法，5～10W開始， 每5秒增加5W，最大30W。停止放電：PR延長30～50％，高度AVB， 阻抗驟增。第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（17）消融快徑路（續(xù)）：終點(diǎn)：不能誘發(fā)AVJRT， 完全性AVB， 無AVN雙徑前傳現(xiàn)象。缺點(diǎn)：完全性AVB（5～8％或0～23％）， 術(shù)后

I度AVB，影響血液動(dòng)力學(xué)， 僅阻斷快徑前傳，更易發(fā)生S－F型AVJRT， 僅阻斷快徑逆?zhèn)?，新的F－S型AVJRT（5％） 消融電能偏低，復(fù)發(fā)率高（20％）。第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（18）消融或改良慢徑路（可治療各種AVJRT）：目的：消融全部或部分慢徑的前傳功能。操作：右前斜體位（RAO30） 進(jìn)入右室，順鐘向回撤到CS口水平。靶點(diǎn)：階梯法（解剖＋電位），

P區(qū) A區(qū)的后下到前上步驟。 小A大V（≤0.5），A波寬且多峰，無His束電能：20～30W，第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（19）消融或改良慢徑路（續(xù)）：有效放電：10秒內(nèi)有J心律（80～100bpm），停止放電：快速J心律（＞120或150bpm），

I、II或III度AVB

消融電極移位 阻抗驟增成功終點(diǎn)：雙徑消失和不能誘發(fā)AVJRT

有慢徑前傳，ISP后不誘發(fā)AVJRT第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（20）消融或改良慢徑路治療AVJRT的概況：

成功率≥95％，復(fù)發(fā)率：1～5％，

III度AVB：0～3％。慢電位與消融靶點(diǎn)：

CSo的A波之后，His電位之前， 一種呈高尖形，另一種呈低平形。 右房后下部多處能記錄“慢電位”，是真的？ 標(biāo)測靶點(diǎn)無需找“慢電位”。第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（21）消融慢徑成功部位的心房波特點(diǎn)：

A波寬≥60ms，A波多峰（碎裂）＞4個(gè)，

A波晚于AHis＞25ms。消融或改良慢徑： 消融全部慢徑，多部位多次RF，高電能，相對危險(xiǎn)。 改良慢徑（消融后仍有慢徑，但不能誘發(fā)AVJRT）： 機(jī)制：多個(gè)慢徑或消融改變慢徑的ERP。 消融阻斷快－慢徑間的心房肌， 兩者的AVJRT復(fù)發(fā)率相同。第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（22）消融慢徑與AVN前傳ERP的改變：理論上，慢徑ERP＝AVN前傳ERP。 消融慢徑，延長AVN的ERP（消融成功標(biāo)志）實(shí)際上，消融慢徑后

AVN的ERP 不變、延長、縮短。

原因：消融損傷迷走N，縮短快徑的ERP。 消融慢徑，解除對快徑的電張力作用。 殘留的慢徑，其ERP更短。第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（23）消融慢徑與防止AVB：放電時(shí)心室起搏，觀察室房逆?zhèn)鳌線監(jiān)視消融電極。必需采用。放電時(shí)心房起搏，觀察房室傳導(dǎo)。馬后炮。避免心動(dòng)過速時(shí)消融。最好采用。放電前，測量AHis－ARF間期。最佳預(yù)防措施。

AHis－ARF間期＜25ms，有危險(xiǎn)。

AHis－ARF間期≥25ms，安全。無道理第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（25）特殊AVJRT患者的消融：AVJRT不被誘發(fā)者 對比SVT與竇律的ECG 確診。

EPS排除旁路或者房速 證實(shí)。 消融時(shí)出現(xiàn)交界區(qū)心律 成功。 消融后雙徑現(xiàn)象消失RF時(shí)無交界區(qū)心律者，但消融成功。

原因：患者竇律快（120bpm）， 消融部位低（P1區(qū)），遠(yuǎn)離AVN。隨訪第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（26）特殊AVJRT患者的消融（續(xù)）：竇律PR＞