小兒呼吸機臨床應用策略

小兒呼吸機臨床應用策略第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機臨床應用現(xiàn)狀重要生命支持設備，提高危重癥搶救成功率數(shù)量多、型號多，有較高使用風險：我院外科呼吸機型號20余種、數(shù)量近60臺不斷建立呼吸機管理體制和臨床培訓體系第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣基本原理建立大氣-肺泡壓力差，達到肺通氣。具體在呼吸道開口（口腔-鼻腔-氣切導管處）氣體直接施加正壓力，超過肺泡壓產(chǎn)生壓力差，氣體進入肺→吸氣；釋出壓力，肺泡氣排出體外→呼氣。第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣向呼氣轉化機理和方式壓力切換：壓力感知系統(tǒng)，吸入氣壓力達預定值，停吸氣，轉呼氣流速切換：流速感應閥，吸氣流速小于1～4l/min，停吸氣，完成吸-呼切換容量切換：預調(diào)吸入氣量送入肺，轉呼氣時間切換：達預調(diào)吸氣時間，停吸氣，轉呼氣第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣臨床應用考慮問題 自主呼吸的情況，需要呼吸機完成哪方面不足？通氣or換氣 呼吸機功能是否滿足目前病人需要？怎樣減少對病人生理干擾？第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機臨床分類(按吸-呼切換)

容量轉換型呼吸機：容控、SIMV壓力轉換型呼吸機：PCV、PS、BIPAP時間轉換型呼吸機混合型多功能呼吸機第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月定容IPPV特點吸入潮氣量恒定，不受胸肺順應性或氣道阻力干擾氣道壓力和氣流速度變化，氣壓傷危險漏氣時，產(chǎn)生通氣不足無自主呼吸或微弱；清醒時人機對抗第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月同步間歇指令通氣（SIMV）特點自主呼吸f和TV病人控制，間隔一定時間行同步IPPV，無人機對抗。觸發(fā)窗：IPPV呼吸周期25%，位于IPPV前自主呼吸與IPPV結合，保證通氣；有利于呼吸肌的鍛煉，是撤機前的常用模式第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力控制通氣（PCV）特點

預先設氣道壓和吸氣時間：吸氣壓力波上升支較陡，平臺時間長，無峰壓，氣壓傷少；氣體再分布，改善通氣-血流比漏氣時能保證TV：氣流速度增加TV隨肺順應性動態(tài)變化，加強監(jiān)測多用于新生兒、嬰幼兒及ARDS第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機應用適應證改善通氣、換氣，減少呼吸肌做功三方或某一方病理生理改變----機械通氣適應證具體指征：呼吸停止或暫停>20秒，反復發(fā)作治療無效

CO2潴留：>70mmHg或>60mmHg,>10mmHg/h

低氧血癥：吸純O2時PaO2<50mmHg第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月兒科應用呼吸機的常見疾病呼吸系統(tǒng)新生兒肺透明膜病、胎糞吸入性肺炎及感染性肺炎致呼吸衰竭、ARDS、肺水腫、肺出血、窒息、呼吸心跳驟停、重癥哮喘等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病早產(chǎn)兒原發(fā)或繼發(fā)呼吸暫停、顱內(nèi)感染致中樞性呼衰、新生兒破傷風鎮(zhèn)靜劑呼吸抑制、藥物中毒致呼吸抑制第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月兒科應用呼吸機的常見疾病神經(jīng)肌肉疾患感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質炎及重癥肌無力合并呼吸肌麻痹循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)衰竭、新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)呼吸肌疲勞預防性應用心臟、肺部、先天性膈疝術后短期機械通氣，減輕呼吸循環(huán)負擔，預防呼衰第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒呼吸機模式選擇依年齡、體重、病情，選擇合適切換方式較大兒童：定容或定壓小嬰兒：定壓難調(diào)、定容漏氣

定時限壓持續(xù)恒流

自主呼吸恢復及呼吸鍛煉第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)初調(diào)每分通氣量、潮氣量、呼吸頻率峰壓（PIP）呼氣末正壓（PEEP）吸/呼比值（I：E）及吸氣時間流速吸入氧濃度（FiO2）調(diào)節(jié)溫、濕化器第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月每分通氣量、潮氣量、呼吸頻率

VT：生理6～8ml/kg；機械通氣10～15ml/kg頻率：新生兒40～50次/分，嬰幼兒30～40次/分，年長兒20～30次/分阻塞性病變：慢的頻率，較大VT限制性病變：快的頻率，較小VT

第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月峰壓（PIP）

壓力方式下，PIP決定VT，PIP與順應性相關無病變：PIP10～20cmH2O

輕度：20～25cmH2O

中度：25～30cmH2O

重度：>30cmH2O原則上盡量降低PIP第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼氣末正壓（PEEP）

增加FRC、防肺泡萎縮、改善順應性及通氣-血流比一般病變：3～5cmH2O

換氣障礙：6～8cmH2OPEEP過高：肺過度膨脹，肺泡毛細血管受壓，降低氧合第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

吸/呼比值（I：E）及吸氣時間

正常I：E為1：1.5～2.0，Ti:0.4～0.8秒肺順應性降低：調(diào)I：E至1：1～1.2，延長Ti氣道阻力增加：調(diào)I：E至1：1.5～2，延長Te第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月流速

至少為分鐘通氣量的2倍，一般4～10l/min流速高方形波，利于氣體分布、改善氧合不足：平均氣道壓高，影響循環(huán)低流速正弦波，頻率過快，達不到預定峰壓，通氣不足第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月吸入氧濃度（FiO2）

原則以最低FiO2維持PaO260～90mmHg心肺復蘇初期：純氧不宜超過6小時，一般選0.6～0.8第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)節(jié)溫、濕化化器

嬰幼兒機械通氣時，吸入氣加溫加濕一般控制32～35℃第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)復調(diào)血氣分析呼吸機參數(shù)依據(jù)，穩(wěn)定20～30分鐘或病情變化采血氣，初期隔2～4小時，穩(wěn)定后延長至6、8、12小時適宜血氣：PH7.35～7.45，PaO260～90mmHg，PaCO235～45mmHg第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)復調(diào)--提高PaO2

提高FiO2保證適宜通氣：提高PIP或潮氣量提高PEEP（FRC不足時）延長吸氣時間，氣體再分布第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)復調(diào)--降低PaCO2增大通氣量：提高PIP或潮氣量、呼吸頻率降低PEEP（FRC量增多時）保證呼氣時間，過長不能增加CO2排出第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)總體復調(diào)原則每次1～2個參數(shù)，最多不過3個，防血氣波動調(diào)整范圍：PIP2～3cmH2O，RR5～10次/分，Ti或Te0.25～0.35秒，F(xiàn)iO20.05～0.1提高參數(shù)，先提參數(shù)條件低者；降低條件，先降參數(shù)條件高者除血氣外，參考臨床通氣狀況預調(diào)整第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月應用呼吸機時監(jiān)護

生命體征變化神志、瞳孔、對刺激反應、肌張力、心率、血壓、自主呼吸等如容量不足時對循環(huán)的影響自主呼吸何時開始及強弱程度，掌握撤機時機病重期自主呼吸出現(xiàn)原因，不要輕易給肌松藥第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月應用呼吸機時監(jiān)護記錄出入量

不顯性失水與濕化經(jīng)皮氧飽和度 無創(chuàng)、連續(xù)，對低氧血癥敏感 維持92～96%

受局部循環(huán)及接觸不良影響第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月應用呼吸機時的監(jiān)護

潮氣末CO2(PetCO2)正常PetCO2與PaCO2接近差值增大，提示死腔通氣或肺內(nèi)分流增大，病變加重依PetCO2粗略估計PaCO2，便于調(diào)整參數(shù)第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月應用呼吸機時的監(jiān)護

通氣條件監(jiān)測常規(guī)：吸入及呼出潮氣量，每分通氣量、吸氣峰壓、呼氣末正壓平均氣道壓（MAP）：反應通氣的綜合指標 影響因素：PIP、PEEP、Ti、I：E、VT及流量 一定范圍MAP與氧合呈線性關系第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的撤離

撤機條件導致機械通氣的原發(fā)病已消除或基本控制肺部感染基本控制，分泌物減少，咳嗽有力心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定營養(yǎng)狀況改善FiO2<0.4時，PaO2>50～60mmHg較低的通氣條件（PIP<18mmHg,小嬰兒<16mmHg）第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的撤離

撤機步驟通氣方式：SIMV最常見鍛煉時間：4～6小時，小嬰兒1～4小時CPAP過渡：減少再次插管第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的撤離

撤機失敗原因

呼吸道感染未控制，分泌物多，痰液粘稠阻塞氣道呼吸肌疲勞：小嬰兒常見心臟手術：心肺功能儲備不全第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

拔管及拔管后護理

拔管前4h禁食，抽吸胃內(nèi)容物拔管前1～2h地塞米松0.5mg/kg,預防上氣道水腫拍背、吸痰、清理口、鼻、咽分泌物拔后立即拉直氣道，面罩給氧躁動患兒，酌情給鎮(zhèn)靜藥，減少呼吸功小嬰兒呼吸暫停：氨茶堿0.5～1mg/kg/h心臟：適當限液，減少肺部滲出喂養(yǎng)：酌情，靜脈營養(yǎng)第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒心臟術后機械通氣目的呼吸機支持輕癥：麻醉過渡重癥：血流動力學適應，減輕心肺負擔：復雜畸形、平衡肺血流（體肺分流、側支）呼吸機治療

灌注肺或ARDS

肺動脈高壓第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒心臟術后機械通氣特點廣泛性、復雜性依年齡、病種不同選擇模式不同，選擇參數(shù)不同，輔助時間不同同一病人不同治療階段仍需動態(tài)調(diào)整，不是一成不變的第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟手術后特殊病人呼吸機管理肺動脈高壓灌注肺或ARDS調(diào)控肺血流或肺血管阻力：體-肺分流、Fonton類新生兒、小嬰兒第36頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈高壓常見于左向右分流先心病：TAPVC、ECD、TGA、DORV、大VSD等充分鎮(zhèn)靜、肌松呼吸機治療：增大通氣參數(shù)：PaCO228～35mmHg，PH>7.5

保證氧合：PaO290～120mmHg延長呼吸機時間：對刺激的反應配合吸NO第37頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月灌注肺或ARDS見于：重TOF、PAA，重癥感染病理：毛細血管膜損傷，通透性增強→間質、肺泡水腫；表面活性物質消耗→肺萎陷→“小肺”臨床：血水痰，頑固性低氧血癥呼吸機治療：增加PEEP→減少滲出、肺復張允許高碳酸血癥：小VT，快RR，I/E1:1～1:1.5

血氣：PaCO260mmHg±，不影響循環(huán)第38頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)控肺血流或肺血管阻力見于紫紺復雜畸形體-肺分流或Fonton手術分流過小或Fonton：同肺高壓處理分流過大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），維持PaCO245～50mmHg第39頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒及小嬰兒呼吸管理呼吸支持期間氧傷及氣壓傷：呼吸模式：定時限壓持續(xù)恒流

PaO260～80mmHg拔管后NCPAP：原因：生理特點（氣道細、喉軟骨軟化、膈肌麻痹）作用：快速良好濕化氣流減輕大、小氣道塌陷克服增高氣道阻力減少呼吸