外科護理學PPT完整全套教學課件

第一章緒論學習目標1.掌握外科疾病的范疇與分類。2.熟悉外科護理的學習方法。3.了解外科護理的發(fā)展。一、概述外科護理與外科學的發(fā)展密不可分。外科學是以手術或手法治療為主要方法，研究外科疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現、診斷、治療和預防相關理論知識與臨床實踐的醫(yī)學學科。外科護理是一門研究如何對外科病人進行整體護理的臨床護理學科。（一）外科疾病的范疇與分類外科疾病的范疇是隨著外科學發(fā)展而改變的，通常意義上，凡是以手術或手法治療為主要手段的疾病均屬于外科疾病的范疇。根據其病因不同大致可分為如下五類：1.損傷損傷是指各種致傷因子引起的人體組織的破壞，如骨折、燒傷、咬傷和內臟器官破裂，多需經手術處理。2.感染感染是指致病微生物和寄生蟲在人體所引起的組織破壞。病人多適宜手術治療，如切開引流或手術切除。3.腫瘤腫瘤是指組織細胞超越正常生長規(guī)律所形成的新生物，分為良性腫瘤和惡性腫瘤。惡性腫瘤病人除需予以手術治療外，大多數還需進行綜合治療，如放療、化療等。4.畸形多數先天性畸形，如先天性心臟病等病人，需行手術治療；部分影響生理功能、日常生活的后天畸形病人也常需手術整復，以恢復其功能和改善外觀。5.功能障礙包括器官梗阻、結石、循環(huán)障礙、內分泌失調等。如甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、胰島細胞瘤等內分泌疾病，可行手術治療。

（二）外科護理的發(fā)展與成就遠古時代人類并未認識到“護理”一詞，但護理是人類謀求生存的本能和需要，它伴隨著人類的存在和人類對自然的認識而發(fā)展。如外傷后的自我止血、肢體休息，人們相互之間的生活照料等。在早期的外科實踐中，手術疼痛、傷口感染及出血問題是妨礙外科學發(fā)展的三大因素。直到19世紀中葉，無菌術、止血輸血、麻醉止痛技術的問世，才使外科學的發(fā)展得到飛躍。與之同期，弗洛倫斯·南丁格爾在軍隊看護傷病員的過程中，通過實踐認識到護理的重要性，以極有說服力的數字和驚人的業(yè)績充分證實了護理工作在外科治療中的獨立地位和意義，由此創(chuàng)建了護理學，使護理學成為一門獨立的、綜合性的、為人類健康服務的應用性學科，而外科護理則是護理學的一大分支。

隨著社會生產力的發(fā)展和科學技術的進步，外科治療不斷出現新的技術、新的領域，如心血管外科、顯微外科、器官移植、微創(chuàng)手術等；相應的醫(yī)療器械，如體外循環(huán)機、體外超聲碎石機、人工腎、內鏡、人工呼吸機等不斷推向臨床；此外，醫(yī)學影像學的迅速發(fā)展亦大大提高了外科疾病的診治水平。但新技術的應用、手術的成功，都離不開外科護士的配合和精心護理?，F代外科學在廣度和深度方面得到發(fā)展的同時，也要求和促進了外科護理的發(fā)展。20世紀70年代后期，WHO提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略目標，極大地推動了護理事業(yè)的發(fā)展。以人的健康為中心的護理理念使護理對象從病人擴展到對健康者的預防保健，工作場所從醫(yī)院延伸至家庭和社區(qū)，整體護理的內容使護士的職能更加全面，從而大大豐富了外科護理的內涵，要求外科護士必須在現代護理觀的指導下，“以人為本”,對外科病人進行系統的評估，提供身、心整體的護理和個體化的健康教育。

外科護理在我國的發(fā)展歷史較短，卻取得了巨大的成就。如1958年首例大面積燒傷病人的搶救和1963年世界首例斷肢再植在我國獲得成功，體現了我國外科護理工作者對外科護理所做出的卓越貢獻。但外科護理工作者還應不斷認清形勢，看到自身的不足之處以及與世界發(fā)達國家之間的差距，加強與其他各國、各地區(qū)外科護理人員的交流，吸取外來先進的技術，推出自己成功的經驗，承擔起時代賦予的歷史重任，為外科護理的發(fā)展做出應有的貢獻。二、外科護理學的學習方法（一）培養(yǎng)學習興趣興趣是最好的老師，培養(yǎng)學生學習專業(yè)知識的興趣是學好外科護理的前提。興趣的培養(yǎng)往往在于對問題的思考。外科護理是護理專業(yè)的一門重要課程，在臨床護理實踐中，每一個病人的病情都可能千變萬化，通過有效的護理工作，挽救了病人的生命、減輕了病人的痛苦、促進了病人的早日康復，這就讓我們對自己的工作產生成就感，也是對學習產生興趣的源泉。興趣的培養(yǎng)往往在于對問題的思考。在學習中，要不斷對自己多提些“為什么”，常常能使自己感到知識仍不夠用，才能自覺地不斷加強學習，這樣就能持久地保持自己的學習興趣，不斷追求新的目標。（二）確立現代護理理念在學習和實踐中，應確立“以人的健康為中心”的整體護理理念。護理的根本目的是為服務對象解決健康問題，護士不僅要幫助和護理病人，還需提供健康咨詢和指導服務。外科護士在護理實踐中，應嚴格要求自己，始終以人為本，以現代護理觀念為指導，依據以護理程序為框架的整體護理模式，全面收集病人資料，提出護理診斷，制訂護理計劃，進行整體護理。（三）理論聯系實踐外科護理是一門實踐性很強的綜合性課程，作為一名中等專業(yè)護理人員，要學好外科護理，一方面要認真學習書本上的理論知識，另一方面更要參加實踐，將書本知識與外科護理實踐靈活結合。理論學習應避免脫離護理實際的死記硬背，要掌握急、危、重病人的初步應急處理知識和配合搶救知識，掌握常見外科疾病病人的護理評估、護理措施。在護理實踐中，要重視動手能力的培養(yǎng)，可通過觀看多媒體演示、情景模擬、病例討論、實訓操作等，促進自身實踐能力的提高。有條件的，可多參加臨床見習，對外科護理的學習幫助很大。三、外科護士應具備的素質

（一）具有高度的責任心護理人員的職責是協助搶救病人，維護生命，促進健康。每個護士都應認識到護理工作的重要性，具有愛傷觀，關愛每一個病人，表現出高度的責任心。在臨床護理中，切不可疏忽大意、掉以輕心，否則就可能增加病人的痛苦，甚至導致病人喪失生命。（二）具備扎實的業(yè)務素質外科疾病復雜多變，麻醉與手術又有潛在并發(fā)癥的危險，急、危、重癥較多，常需緊急處理和配合搶救。因此，外科護士應具備豐富的理論知識、嫻熟的操作技能、細致的觀察能力和敏銳的判斷能力，更好地對病人進行整體護理。

（三）具備良好的身體素質外科急診多、搶救多和工作強度大，特別是在發(fā)生工傷、交通事故或特發(fā)事件時，短時間內可能有大批傷員送達并需立即治療和護理。在此種情況下，工作負荷驟然加大，護士若不具備健全的體魄、開朗的性格和飽滿的精神狀態(tài)，就不能保證有效、及時地參與搶救工作。第二章外科體液代謝失衡病人的護理第一節(jié)概述第二節(jié)水、鈉代謝失衡病人的護理第三節(jié)鉀代謝失衡病人的護理第四節(jié)酸堿代謝失衡病人的護理學習目標1.掌握水、鈉代謝失衡，鉀代謝失衡和代謝性酸中毒病人的臨床特點及護理措施。2.熟悉正常人體水的總量和分布，水的攝入和排出途徑；熟悉三種脫水的區(qū)別，熟悉鉀代謝異常的護理診斷；熟悉代謝性堿中毒的特點和護理措施。3.了解水、電解質及酸堿代謝失衡的原因，了解呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒的臨床特點及護理措施。第一節(jié)概述

正常體液容量、滲透壓及電解質含量是機體正常代謝和各器官功能正常進行的基本保證。創(chuàng)傷、手術及許多外科疾病均可導致體內水、電解質及酸堿平衡的失調，而維持病人的體液平衡，可增強抵抗力，增加病人對手術、麻醉的耐受力，所以體液失衡問題不僅是術前評估的一項重要內容，也是外科病人治療中的一個重要內容。一、體液的組成與分布人體體液總量因年齡、性別、胖瘦而不同。在成年男性占體重的60%,在成年女性占55%，在嬰幼兒占70%～80%。隨年齡增長和體內脂肪的增加，體液量將有所下降。體液由細胞內液和細胞外液兩部分組成，其中細胞內液占體重的40%、細胞外液占體重的20%。在細胞外液中，血漿占5%、組織間液占15%。血漿、組織間液和細胞內液三者不斷地進行液體交換。體液還通過器官、組織與外界進行交換，但各部分體液的容量和分布保持動態(tài)平衡。體液的主要成分是水和電解質。細胞外液中最主要的陽離子是Na+,主要的陰離子是Cl-、HCO-3和蛋白質。細胞內液中主要的陽離子是K+和Mg2+,主要的陰離子是HPO-4和蛋白質。二、正常體液平衡

（一）水平衡人體內環(huán)境的穩(wěn)定有賴于體內水分的恒定，人體每日攝入一定量的水分，同時也排出相應量的水分，每日出入水量相對恒定（表2-1）。

攝入量/ml排出量/ml食物700尿量1000～1500飲水1000～1500皮膚蒸發(fā)500內生水300呼吸350糞便150總計2000～25002000～2500

表2-1正常成人24h出入水量

正常成人每天通過皮膚不顯性出汗蒸發(fā)一部分水分，這是人體調節(jié)體溫的一種重要方式，呼吸道也蒸發(fā)一部分水分，加上糞便排水，以上三個途徑出水量正常情況下變化不大。腎每天排尿多少隨飲水多少而變化較大，但每天最少排出500ml尿，才能將體內代謝終產物完全排出。（二）電解質平衡電解質平衡又稱離子平衡，這些離子參與細胞代謝、酸堿平衡的調節(jié)、維護體液的滲透壓，并影響神經肌肉和心肌的興奮性，具有重要的生理功能。與維持電解質平衡相關的主要電解質為Na+和K+，正常成人對Na+和K+的日需要量分別是5～9g和3～4g，過剩的主要經腎排出，保持血清Na+在135～145mmol/L,血清K+在35～55mmol/L水平。

水、電解質及滲透壓平衡的調節(jié)是通過神經內分泌系統和腎臟進行的，其中對水、鈉的調節(jié)作用最明顯。①抗利尿激素（ADH）調節(jié)：當滲透壓升高或血容量嚴重下降時，神經垂體釋放AND增多，促進腎遠曲小管和集合管對水的重吸收，尿量減少，反之尿量增多；②醛固酮（ADS）調節(jié)：當血容量下降及細胞外液缺鈉時，經腎素血管緊張素醛固酮系統的作用，ADS分泌增多，腎保鈉、保水、排鉀作用加強，從而維護體液容量和血鈉的平衡，反之，排鈉、排尿增加。

（三）酸堿平衡正常人的體液保持著一定的H+濃度，即保持著一定的pH值,以維持正常的生理和代謝功能。人體在代謝過程中，既產酸也產堿，故體液中H+濃度經常發(fā)生變動。但機體主要通過體液的緩沖系統、肺的呼吸和腎的調節(jié)作用，保持血液的pH值在7.35～7.45之間。1.緩沖系統體液的緩沖系統有碳酸氫鹽系統、磷酸鹽系統、血紅蛋白系統、細胞本身等多個緩沖對，其中HCO-3和H2CO3是最重要的一對，二者比值為20∶1。

2.肺主要通過調節(jié)CO2的排出量調節(jié)酸堿平衡。機體的呼吸功能失常，既可直接引起酸堿平衡紊亂，又可影響對酸堿平衡紊亂的代償。3.腎腎的調節(jié)作用是最主要的酸堿平衡調節(jié)系統，能排出固定酸和過多的堿性物質，以維持血漿HCO-3濃度的穩(wěn)定。腎調節(jié)酸堿平衡的機制是：①H+Na+的交換；②HCO-3的重吸收；③分泌NH3與H+結合成NH+4排出；④尿的酸化而排出H+。腎功能不正常，既能影響酸堿平衡的正常調節(jié)，也能引起酸堿平衡紊亂。第二節(jié)水、鈉代謝失衡病人的護理

各種原因引起的體液容量明顯減少稱為脫水。此時水代謝呈負平衡狀態(tài)，并伴有鈉的丟失。根據細胞外液滲透壓的變化，脫水可分為三種類型：高滲性脫水、低滲性脫水和等滲性脫水。高滲性脫水又稱原發(fā)性脫水,指失水多于失鈉，血鈉高于150mmol/L。低滲性脫水又稱繼發(fā)性脫水,失鈉多于失水，血鈉低于135mmol/L,細胞外液滲透壓低于280mmol/L。等滲性脫水又稱混合性脫水,水鈉等比例丟失，血鈉濃度在135～145mmol/L,細胞外液滲透壓在280～310mmol/L。等滲性脫水在外科臨床上最為常見。一、護理評估（一）健康史了解病人是否存在水、鈉攝入不足或排出過多的病史；失水失鈉后處理是否合理。詢問病人的胃腸功能，是否正常攝水、攝鈉；病人的心、肝、腎等重要器官的功能有無障礙，能否承受補液治療。1.高滲性脫水發(fā)病原因主要為：（1）水攝入不足：如水源斷絕，因疾病不能飲水。（2）水丟失過多：如因高溫作業(yè)，大量出汗。2.低滲性脫水發(fā)病原因主要為：任何原因失水后，只飲水或輸入葡萄糖液，而沒有補給丟失的鈉，引起細胞外液滲透壓降低，導致低滲性脫水。3.等滲性脫水多見于下列情況：（1）大量等滲性胃腸液的丟失：如嚴重嘔吐、腹瀉、小腸梗阻等。（2）大量血漿、血液丟失而致失水失鈉：如大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷。（3）反復大量排放胸水和腹水。（二）身體狀況了解患者脫水的臨床表現、脫水性質及程度；了解患者出現脫水癥狀后是否及時補液，有無病情加重或脫水類型的改變。

1.高滲性脫水高滲性脫水主要以缺水癥狀為主，口渴明顯、尿少。高滲性脫水臨床分度及表現見表2-2。2.低滲性脫水低滲性脫水無口渴，主要以缺鈉癥狀為主，惡心、乏力。低滲性脫水臨床分度及表現見表2-3。3.等滲性脫水等滲性脫水既有口渴、尿少等缺水癥狀，又有惡心、乏力等缺鈉癥狀。若短期內失水達體重的5%，即可出現明顯的脫水征和血容量不足征象，再發(fā)展即可出現休克。表2-2高滲性脫水臨床分度及表現臨床分度臨床表現失水量（占體重百分比）輕度口渴、尿少2%～4%中度嚴重口渴、尿少、尿比重高、唇舌干燥，皮膚彈性減退、眼窩下陷4%～6%重度上述癥狀加重，神志不清甚至昏迷，血壓下降，休克6%以上表2-3低滲性脫水臨床分度及表現臨床分度血清鈉濃度（mmoI/L）臨床特征失NaCl量（g/kg體重）輕度130～135頭暈、乏力、手足麻木；尿量正?；蛟龆?，尿比重低，尿Na+和Cl-含量下降0.5中度120～130除上述癥狀外，皮膚彈性差、眼球凹陷；食欲不振、惡心嘔吐；尿量減少但比重仍低；血壓不穩(wěn)或下降，脈壓差小0.5～0.75重度﹤120上述癥狀加重，昏迷，常伴休克0.75～1.25（三）輔助檢查實驗室檢查紅細胞計數、血細胞比容，了解有無血液濃縮；血清Na+濃度，了解脫水性質。（四）治療原則1.高滲性脫水輕度病人飲水即可；中度以上脫水者，首先靜脈輸注5%葡萄糖，高滲狀態(tài)緩解后適量補給等滲鹽水。2.低滲性脫水輕度病人飲含鹽飲料即可；中度病人靜脈輸注等滲鹽水；重度病人可先補少量高滲鹽水以糾正體液的低滲狀態(tài)，以后根據病情再決定是否需繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水。3.等滲性脫水輕度病人飲含鹽飲料；中度以上病人首先靜脈輸注等滲鹽水，然后補充葡萄糖，一般等滲鹽水與葡萄糖各占一半。二、護理診斷及合作性問題1.體液不足與體液丟失過多和攝入不足有關。2.潛在并發(fā)癥休克等。3.知識缺乏缺乏脫水早期主動合理補液知識。三、護理目標1.病人的體液量恢復正常。2.并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理。3.病人了解脫水的預防知識。四、護理措施（一）控制病因積極處理原發(fā)疾病、去除病因，是防治體液平衡失衡的根本措施。（二）液體療法的護理1.補液總量（1）生理需要量：正常人每日生理需要量為2000～2500ml。（2）已失量：從發(fā)病開始到就診時已經損失的液體量稱為已失量，根據脫水程度補充。如60kg中度脫水的病人，已失量約為60kg×5%=3kg（約3000ml）。

（3）繼續(xù)損失量：在治療過程中，繼續(xù)損失的液體量稱為繼續(xù)損失量。嘔吐、腹瀉、腸瘺、發(fā)熱、氣管切開等繼續(xù)損失量要充分估計。如體溫每升高1℃,損失水分3～5ml/kg；出汗?jié)裢敢惶變纫卵?，損失水分約1000ml；氣管切開者，每日從呼吸中損失水分為正常人的2～3倍，故每日要增加補水700～1000ml。糾正體液平衡失調的關鍵在于第一天的處理，第一天補液量＝生理需要量＋1/2已失量；第二天補液量＝生理需要量＋1/2已失量（酌情減免）＋前一天繼續(xù)損失量；第三天補液量＝生理需要量＋前一天繼續(xù)損失量。2.液體種類原則上按“缺什么、補什么”補給。要充分發(fā)揮機體調節(jié)作用，“寧少勿多”,避免矯枉過正而形成新的代謝失衡。

（1）生理需要量：按機體每日對鹽、糖基礎需要量配置。一般成人可予生理鹽水500～l000ml,5%～10%葡萄糖溶液1500ml,10%氯化鉀溶液20～30ml。（2）已失量:按脫水性質選擇，見“治療原則”。（3）繼續(xù)損失量：遵循“同質原則”,按實際丟失液體的成分配置。如氣管切開病人主要以5%葡萄糖溶液補充；消化液丟失者一般可用林格溶液或平衡鹽溶液補給。3.補液原則及方法鼓勵病人口服，若不能口服，應靜脈補充。

（1）先鹽后糖：高滲性脫水例外。（2）先晶后膠：先輸入一定量的晶體溶液擴容，改善血液濃縮狀態(tài)，疏通微循環(huán)，然后輸入適量膠體溶液，維持血漿膠體滲透壓，恢復血容量。（3）先快后慢：對缺水明顯病人，早期快速補液，以改善缺水狀態(tài)；病情好轉后，要減慢速度，防止加重心肺負擔，特別是生理需要量和繼續(xù)損失量要緩慢輸入。一般第一個8小時補充總量的1/2,剩余1/2在后16小時內勻速輸入。（4）液種交替：避免長時間輸注單一液體而造成新的失衡。（5）尿暢補鉀：缺水、缺鈉常伴有缺鉀，應及時補充。一般要求尿量在40ml/h以上方可補鉀。（三）病情觀察補液過程中應密切觀察病人病情的變化，如意識、呼吸和心律的變化，嚴密觀察治療效果，注意不良反應。發(fā)現異常，要及時與醫(yī)師聯系，積極配合處理，隨時調整護理方案及措施。1.保持輸液通暢注意滴注是否順暢，按要求控制滴注速度。一般成人補液速度以維持尿量在50ml/h左右為宜，相應滴速約為每小時250～400ml（每分鐘60～100滴）。2.記錄液體出入量應準確記錄各次飲食液量及靜脈補入量，記錄大、小便液量及嘔吐、引流物量。3.監(jiān)測心、肺功能快速或大量輸液時，要加強心、肺監(jiān)測。年老體弱、心功能不良的病人往往需要中心靜脈置管，在中心靜脈壓監(jiān)測的指導下輸液。4.觀察治療的反應主要包括：①精神狀態(tài)，如煩躁者是否趨向安靜，精神萎靡者是否好轉；②脫水征象是否改善；③生命體征是否平穩(wěn)；④血、尿液有關檢查結果是否恢復正常；⑤有無輸液反應。（四）健康教育（1）老人、嬰幼兒更易發(fā)生體液失衡，應注意體液失衡的防治。（2）急性腸胃炎頻繁嘔吐與腹瀉者應盡早診治，預防體液失衡。（3）高溫環(huán)境中勞動者或進行高強度體育活動者，出汗較多，要及時補充水分，以含鹽飲料為好。（4）提倡平衡膳食，防止電解質缺乏。五、護理評價1.病人的體液量是否恢復正常。2.并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現和處理。3.病人是否了解脫水的預防知識。第三節(jié)鉀代謝失衡病人的護理

正常人體鉀的攝入與排出處于動態(tài)平衡。鉀的主要來源是食物，主要通過尿排出。細胞內鉀占體內總鉀量的98%，細胞外液中僅占2%，正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L。鉀代謝異常的表現有低鉀血癥和高鉀血癥，以前者為多見。血清鉀濃度低于3.5mmol/L時，稱為低鉀血癥；血清鉀超過5.5mmol/L時，即稱高鉀血癥。一、低鉀血癥（一）護理評估1.健康史（1）鉀攝入不足：多因疾病或手術而禁食或不能進食。（2）鉀排出過多：應用速尿、利尿酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，以及鹽皮質激素過多，使鉀從腎排出過多。嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺等，鉀從腎外途徑喪失。（3）鉀由細胞外向細胞內轉移：堿中毒及大量堿性藥物輸入，胰島素與葡萄糖同時輸入時。2.身體狀況（1）神經肌肉癥狀：肌無力為最早表現，一般先出現四肢肌軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌。有時可有吞咽困難以致發(fā)生食物或飲水嗆入呼吸道。嚴重時可有軟癱、腱反射減退或消失。（2）消化道癥狀：病人有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的癥狀。（3）心臟異常表現：心臟受累主要表現為心臟傳導阻滯，或心動過速，甚至心室顫動。（4）中樞神經系統癥狀：早期可有煩躁，嚴重時神志淡漠、嗜睡或意識不清。3.輔助檢查（1）血清鉀濃度低于35mmol/L,pH值升高常伴代謝性堿中毒。（2）典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈FT波低平或倒置，隨后出現ST段降低、QT間期延長和U波。4.治療原則首先要去除病因，能口服者盡量口服補鉀，不能口服者要在監(jiān)測下靜脈補鉀。（二）護理診斷及合作性問題1.有受傷的危險與低血鉀造成骨骼肌無力有關。2.潛在并發(fā)癥心律失常或心臟停搏。（三）護理目標1.無意外發(fā)生。2.病人的并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理。

（四）護理措施1.去除病因應盡早治療造成低鉀血癥的病因，防止鉀的繼續(xù)喪失。在病情允許時，盡早恢復病人的正常飲食。2.補鉀補鉀途徑首選口服，病情危重或不能口服時，需靜脈滴注補鉀，但要遵守以下原則：①尿少不補鉀。尿量在40ml/h以上方可補鉀。②濃度不過高。靜脈液體中，鉀鹽濃度不可超過0.3%。③速度不過快。成人靜脈滴速不要超過60滴/分,嚴禁靜脈推注。④總量不過大。每日補鉀總量不宜超過6～8g。3.病情觀察嚴密觀察病人的精神狀態(tài)、生體征、尿量、原發(fā)病情況，監(jiān)測血鉀水平和心律的變化。4.安全護理低鉀患者有肌無力甚至軟癱，因此要協助患者活動，避免出現摔傷或肌肉萎縮。5.健康教育（1）指導病人平衡飲食，保證鉀的正常攝入。（2）氯化鉀口服液口感較差，但也要鼓勵能進食者口服補鉀，同時盡量口服氯化鉀液體而不用片劑。（3）長期使用排鉀利尿藥時要注意補鉀。（五）護理評價1.是否無意外發(fā)生。2.病人的并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現和處理。二、高鉀血癥（一）護理評估1.健康史（1）鉀攝入過多：如靜脈輸入氯化鉀過多、過快，以及大量輸入保存期較久的庫存血等。（2）鉀排出過少：如急性腎功能衰竭的少尿或無尿期，應用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶）,以及鹽皮質激素不足等。（3）鉀由細胞內向細胞外轉移：如大面積燒傷、重癥溶血、嚴重組織擠壓傷等，造成大量細胞死亡，鉀從細胞內逸出。嚴重酸中毒、胰島素缺乏均可造成血鉀增高。2.身體狀況（1）心功能異常：高鉀抑制心肌收縮，出現心律緩慢，心律不齊，嚴重時心室顫動、心臟停搏。（2）神經肌肉癥狀：早期常有四肢及口周麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達7mmol/L時，四肢麻木、軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。（3）酸中毒：高血鉀時，常伴代謝性酸中毒。3.輔助檢查（1）血清鉀濃度大于55mmol/L,pH值降低常伴代謝性酸中毒。（2）典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖，QT間期延長，隨后出現QRS波群增寬，PR間期延長。4.治療原則除病因治療外，病人要停止一切鉀的攝入，促進鉀的排出和向細胞內轉移，使用鈣劑拮抗高血鉀對心肌的抑制作用。（二）護理診斷1.活動無耐力與高血鉀造成骨骼肌無力有關。2.心輸出量減少與高血鉀病人心肌抑制有關。3.潛在并發(fā)癥窒息、心臟停搏。（三）護理目標1.病人血清鉀濃度恢復正常。2.病人能自主活動。3.病人避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

（四）護理措施高鉀血癥病人有心搏突然停止的危險，故發(fā)現病人有高鉀血癥后，除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還應考慮：1.降低血清鉀濃度（1）禁鉀：停止給含有鉀的藥物，禁食含鉀量的食物，禁輸庫存血，以免血鉀更高。（2）轉鉀：使K+暫時轉入細胞內：①糾正酸中毒，靜脈注5%碳酸氫鈉溶液60～100ml后，繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉100～200ml；②用25%葡萄糖溶液100～200ml,每3～4g葡萄糖加1U胰島素，靜脈滴注，可使K+轉移入細胞內，暫時降低血清鉀濃度。（3）抗鉀：發(fā)生心律失常時，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml,Ca2+可以對抗K+對心肌的抑制作用。（4）排鉀：應用陽離子交換樹脂口服或灌腸,可從消化道攜帶走較多的鉀離子。必要時用透析療法促進排鉀。2.病情觀察嚴密觀察病人的精神狀態(tài)、生命體征、尿量、原發(fā)病情況，監(jiān)測血鉀水平和心電圖的變化。3.健康教育向患者和家屬宣傳本病的有關知識，重點讓患者家屬認識高鉀血癥對心臟的影響，加強對患者的觀察與防護。（五）護理評價1.病人血清鉀是否恢復正常。2.病人是否能自主活動。3.病人是否避免了并發(fā)癥的發(fā)生。第四節(jié)酸堿代謝失衡病人的護理機體可通過血液緩沖系統、肺、腎三種途徑調節(jié)酸堿平衡。如果機體調節(jié)功能障礙或超過機體代償調節(jié)的限度，則可發(fā)生酸堿代謝失衡。酸堿代謝失衡的基本類型有代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種。此外，還有兩種或兩種以上的酸堿失衡同時存在的情況，稱為混合型酸堿失衡。一、代謝性酸中毒代謝性酸中毒在外科臨床上最常見，原發(fā)改變?yōu)轶w內［HCO-3］減少。（一）護理評估1.健康史（1）堿性物質丟失過多：見于腹瀉、腸瘺、膽瘺等。（2）酸性物質形成過多：組織缺血、缺氧、休克、心搏驟停、嚴重感染時，產生大量丙酮酸和乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒；高熱、糖尿病或長期不能進食時，體內脂肪分解過多，可形成大量酮體積聚，引起酮體酸中毒。（3）排酸功能障礙：腎功能不全致酸性物質排出障礙。2.身體狀況（1）中樞神經系統：以抑制癥狀為主，有頭痛、頭暈、表情淡漠、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，可出現神志不清或昏迷。（2）呼吸系統癥狀：最突出的表現是呼吸深而快，呼吸頻率可高達40～50次/分，病人呼氣中帶有酮味（即爛蘋果味）。（3）循環(huán)系統癥狀：病人面色潮紅、口唇呈櫻桃紅色，心率加快，血壓偏低，容易發(fā)生心律不齊。3.輔助檢查查血電解質、血氣分析，代謝性酸中毒病人［HCO-3］、CO2CP降低。4.治療原則積極治療原發(fā)疾病。輕度代謝性酸中毒適當補液即可。重癥病人需補充堿劑進行治療，常用的堿劑為5%的碳酸氫鈉溶液。（二）護理診斷1.焦慮與病情加重、擔心預后有關。2.心輸出量減少與代謝性酸中毒造成心律失常、心功能不全有關。3.低效性呼吸型態(tài)與呼吸代償或呼吸困難有關。4.潛在并發(fā)癥意識障礙、高鉀血癥。（三）護理目標1.病人的焦慮減輕或消失，能積極配合治療和護理。2.病人恢復正常的心輸出量及體液容積。3.病人的呼吸情況恢復正常。4.病人并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理。（四）護理措施1.心理護理加強與病人的溝通，協助病人的生活，減輕病人的思想顧慮，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。2.一般護理對不能下床的病人協助其翻身，能下床活動的病人給予幫助，避免壓瘡、摔傷等意外發(fā)生。3.觀察病情變化注意觀察病人的意識、生命體征及原發(fā)病的變化，正確采集血氣分析標本并動態(tài)觀察檢查結果，糾正酸中毒時要注意血鉀的變化。4.補充堿液的護理5%碳酸氫鈉溶液靜脈輸入是治療代謝性酸中毒的一項重要措施，可直接靜脈輸入或稀釋成1.25%溶液后應用。但應注意以下幾點：（1）單獨輸入：碳酸氫鈉溶液中不能加其他藥物，也不能將其加入到其他溶液中。（2）控制速度：重癥病人不宜過速地使血漿［HCO-3］超過14～16mmol/L，以免發(fā)生手足抽搐、神志改變和驚厥。過速糾正酸中毒，還能引起大量K+轉移至細胞內而導致低鉀血癥，因此，在糾正酸中毒時要注意觀察有無低血鉀、低血鈣的發(fā)生。（3）寧少毋多：一般輸入計算量的1/2，以免導致堿中毒的發(fā)生。（4）密切觀察病情：密切觀察病人的呼吸情況，如呼吸情況改善，［HCO-3］達到17mmol/L時，應停止輸入。（5）防止高鈉血癥：可在輸入的其他鹽水中減去相應的鈉鹽量，以防止高鈉血癥的發(fā)生。5.健康教育（1）有腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺時要積極治療，避免并發(fā)代謝性酸中毒。（2）糖尿病患者要控制好血糖，預防酮癥酸中毒的發(fā)生。（3）定期檢查腎、肺等臟器的功能，維持酸堿平衡的正常調節(jié)。（五）護理評價1.病人的焦慮有無減輕或消失，能否積極配合治療和護理。2.病人是否恢復正常的心輸出量及體液容積。3.病人的呼吸情況是否恢復正常。4.病人并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現和處理。二、代謝性堿中毒

代謝性堿中毒是由體內［HCO-3］增多所引起。任何原因導致［HCO-3］增多的因素均可導致代謝性堿中毒。常見的原因有：①酸性胃液喪失過多，如嚴重嘔吐、長期胃腸減壓；②堿性物質攝入過多，如由于靜脈補充堿性液過量；③轉移性因素，低鉀血癥時，H+進入細胞內，引起堿中毒。代謝性堿中毒輕者，一般無明顯癥狀。較重者有時可有呼吸變淺、變慢，心律失常，手足麻木、抽搐。嚴重者可因腦代謝障礙而出現頭昏、譫妄、嗜睡，甚至發(fā)生昏迷。代謝性堿中毒病人的護理要點有：①積極治療原發(fā)?。虎趯适敢核碌拇x性堿中毒患者，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水；③堿中毒時幾乎都伴有低鉀血癥，在糾正堿中毒的同時需補鉀；④嚴重堿中毒，可用鹽酸的稀釋溶液糾正；⑤有手足抽搐者，給10%葡萄糖酸鈣10～20ml適當稀釋后緩慢靜脈注射。三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒又稱高碳酸血癥，原發(fā)改變?yōu)椋跦2CO3］升高。導致呼吸性酸中毒的常見原因：①呼吸中樞抑制，如麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、心搏驟停、呼吸機使用不當等；②呼吸道梗阻，氣體交換障礙；③胸部病變，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾患。病人可有呼吸困難，氣促、頭痛、胸悶。隨著酸中毒的加重，病人可有血壓下降、譫妄、昏迷等。動脈血pH值下降，PCO2增高。護理措施：①控制致病因素；②改善病人的通氣功能，一般可采取控制感染、擴張小支氣管、促進痰液排出等措施，以改善換氣功能和減輕酸中毒的程度；必要時行氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸等。③監(jiān)測生命體征，注意心率變化。四、呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒又稱低碳酸血癥，原發(fā)改變?yōu)椋跦2CO3］降低。常因通氣過度引起，常見于癔病、精神過度緊張、高熱、顱腦外傷以及使用呼吸機輔助通氣過度等。輕癥者病人一般無癥狀，加重時可有眩暈，手、足和口周麻木和針刺感，肌震顫手足抽搐，病人常有心率加快。血液pH值增高，PCO2和［HCO-3］下降。護理措施：應積極處理原發(fā)疾病。必要時用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出和喪失，以提高血液PCO2；也可給病人吸入含5%CO2的氧氣。靜脈注射葡萄糖酸鈣可消除手足抽搐。謝謝觀看第三章外科休克病人的護理第二節(jié)休克病人的護理第一節(jié)概述學習目標1.掌握休克病人的護理評估、護理措施。2.熟悉休克的概念、護理診斷、護理目標及護理評價。3.了解休克的病因分類、微循環(huán)的變化。第一節(jié)概述

一、概念

休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌流不足，造成組織缺血缺氧，重要臟器代謝紊亂的一種危急的臨床綜合征。有效循環(huán)血量銳減是各種類型休克的共同點。所謂有效循環(huán)血量，是指單位時間內通過心血管系統進行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量依賴于充足的血容量、有效的心搏出量和適宜的周圍血管張力三個因素。當其中任何一項因素的改變超出人體的代償限度時，即可導致有效循環(huán)血量的急劇下降而發(fā)生休克。二、分類

休克按病因可分以下幾種：1.低血容量性休克包括失血性、失液性和失血漿性休克三種。常見于外傷、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產科疾病等引起的急性大出血及大面積燒傷、嚴重腹瀉、嘔吐、腸梗阻等引起的急性失液。 2.感染性休克常見于敗血癥、急性重癥化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、急性腹膜炎等嚴重的革蘭陰性細菌感染。3.心源性休克是由于急性心肌梗塞、嚴重心律失常、心包填塞、肺動脈栓塞等引起的有效循環(huán)量銳減所致。

4.神經源性休克是由于劇烈刺激引起強烈的神經反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)血量相對不足所致。5.過敏性休克某些物質和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應致全身血管驟然擴張，引起休克。外科常見的休克多為低血容量休克，尤其是失血性休克，其次為感染性休克。三、病理生理

休克的實質為微循環(huán)灌流不足，休克時微循環(huán)的變化分為三期。1.微循環(huán)收縮期即休克早期，又稱缺血缺氧期。其微循環(huán)的改變?yōu)椋河行аh(huán)血量銳減導致交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增加，微動脈、微靜脈、毛細血管前括約肌收縮，從而使灌入毛細血管網的血量減少。另外，有效循環(huán)血量銳減導致腎素血管緊張素醛固酮系統興奮，也會造成毛細血管收縮。此期毛細血管持續(xù)收縮，動靜脈短路開放，微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少。此期為時較短，如能及時發(fā)現處理，休克容易糾正。

2.微循環(huán)擴張期即休克中期，又稱淤血缺氧期。其微循環(huán)的改變?yōu)椋何⒀h(huán)長期處于缺血狀態(tài)，導致細胞無氧代謝增強，乳酸生成增多，機體出現酸中毒，在酸性代謝產物刺激下前括約肌松弛，而后括約肌對缺氧耐受力強處于相對收縮狀態(tài)，微循環(huán)灌多于流，毛細血管靜水壓升高；加之組織胺使血管通透性增加，引起血漿外滲，加重淤血缺氧狀態(tài)。此期回心血量進一步減少，血壓下降，休克加重而進入抑制期。3.微循環(huán)衰竭期即休克晚期，又稱彌散性血管內凝血期（DIC）。其微循環(huán)的改變?yōu)椋貉簼饪s并且在酸性環(huán)境下處于高凝狀態(tài)，促凝血物質釋放,大量微血栓的形成，引起DIC。微循環(huán)處于不灌不流狀態(tài)，組織器官缺氧更為嚴重。彌散性血管內凝血消耗了各種凝血因子，且激活了纖維蛋白溶解系統，結果出現嚴重出血傾向。此期各重要器官組織可發(fā)生廣泛的缺氧和壞死，導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。第二節(jié)休克病人的護理一、護理評估（一）健康史了解病人的危險因素是否存在，有無誘發(fā)感染性休克的情況。（二）身體狀況評估有無休克及其嚴重程度見表3-1。

表3-1休克的身體狀況評估要點和程度程度神志皮膚黏膜色澤溫度脈搏血壓尿量失血量輕度清醒精神興奮煩躁不安開始蒼白發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏栽龈撸}壓縮小正常20%以下（800ml以下）中度尚清醒表情淡漠蒼白或發(fā)紺發(fā)冷100～120次/分收縮壓為90～70mmHg尿少20%～40%（800～1600ml）重度意識模糊昏迷顯著蒼白青紫厥冷或花斑速而細弱，或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到尿少或無尿40%以上（1600ml以下）

（三）輔助檢查1.實驗室檢查①血常規(guī)檢查,紅細胞計數、血紅蛋白和紅細胞壓積，以了解血液稀釋或濃縮情況。②血漿電解質測定，進行血氣分析，借以了解血液氧合、二氧化碳潴留和酸堿變化情況。③尿常規(guī)、尿比重檢查，借以了解腎功能情況等。2.中心靜脈壓（CVP）是反映相對血容量和右心功能的指標，正常值為5～10cmH2O。中心靜脈壓測量（圖3-1）時常結合動脈壓作為調整輸液速度和量的指標。3.肺毛細血管楔壓（PCWP）可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀況，正常值為6～15mmHg。PCWP降低，說明血容量不足；PCWP增高，則提示左心房壓力增大。

（四）治療原則休克的治療原則是盡早去除引起休克的原因；盡快恢復有效循環(huán)量；糾正微循環(huán)障礙；增進心臟功能和恢復人體代謝代謝；保護重要器官功能。二、護理診斷及合作性問題1.體液不足與失血、失液有關。2.組織灌流改變與心、腦、肺、腎、胃腸等重要器官及外周血管灌流減少有關。3.氣體交換受損與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變有關。4.體溫調節(jié)無效與感染、組織灌注不足有關。5.潛在并發(fā)癥感染、壓瘡、MODS等。三、護理目標1.病人體液能維持平衡，生命體征穩(wěn)定。2.病人的組織灌注量得到改善。3.病人呼吸道通暢，氣體交換正常。4.病人體溫控制在正常范圍內。5.病人的并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理。四、護理措施（一）休克的急救護理1.體位休克病人體位一般采取平臥位，抬高下肢20°～30°或頭和胸部抬高20°～30°,下肢抬高15°～20°，以增加回心血量和減輕呼吸的負擔。2.保持呼吸道通暢并給氧應及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。必要時可作氣管插管或氣管切開。給予間斷吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。嚴格執(zhí)行給氧操作規(guī)范，注意鼻導管通暢，供氧應濕化，以防止痰液干燥。3.去除病因對創(chuàng)傷的病人，應做到止血、包扎、固定、制動及鎮(zhèn)靜止痛。對感染性休克病人，抗感染、抗休克應同時進行。

4.補充血容量補充血容量是抗休克的基本措施。時間較短的休克，特別是低血容量休克，及時補充血容量均可較快地糾正，不需再用其他藥物，故必須迅速建立靜脈輸液通道，快速輸入平衡鹽溶液，并同時采血、配血。5.保暖注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。

（二）病情觀察1.意識反映腦組織的血液灌注狀況。休克者缺血缺氧致腦功能障礙，病人煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏迷；若病人神志清醒，表明循環(huán)血量已基本足夠。2.生命體征每隔15～30分鐘測量一次，并做記錄。情況穩(wěn)定后可改為每小時一次。若病人脈搏細數、呼吸急促、收縮壓低于90mmHg、脈壓小于20mmHg,表明休克存在；脈搏緩慢有力、血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉；呼吸超過30次/分或少于8次/分表明病情危重。休克病人大多體溫偏低，但感染性休克可有高熱，應注意體溫突然升高到40℃或驟降到36℃以下，均是病情危重征兆。

3.皮膚黏膜休克者皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或花斑狀，四肢濕冷。若肢體皮膚干燥、紅潤，四肢轉暖，表明末梢循環(huán)恢復，休克有好轉。4.尿量是反映生命重要臟器血流灌注狀態(tài)的最簡便而重要的指標。每小時尿量少于25ml,提示血容量不足；尿量極少或無尿，尿比重低，提示急性腎衰竭；每小時尿量超過30ml，表明休克在改善。5.中心靜脈壓若CVP<5cmH2O,為血容量不足，需要加快輸液；如CVP>15cmH2O，而血壓低、有心功能不全時，應減慢輸液速度。

（三）擴容的護理1.建立靜脈通道迅速建立兩條以上靜脈輸液通道，一條保證擴容，另一條保證各種急救藥物按時按量滴注。若周圍血管穿刺困難，應立即行中心靜脈插管，同時監(jiān)測中心靜脈壓。2.合理補液休克病人一般先快速輸入晶體液，首選平衡鹽溶液，以增加回心血量和心搏出量；后輸入膠體液，首選血漿，以減少晶體液滲入第三間隙。根據病人心、肺功能、失血、失液量、血壓及中心靜脈壓調整輸液量和速度，指導輸液（表3-2）。表3-2中心靜脈壓及血壓與補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸、擴管高正常容量血管過度收縮擴管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗*

*補液試驗：取等滲鹽水250ml，在5～10分鐘內靜脈滴入，若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；若血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，則提示心功能不全。

3.記錄出入量準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等，并詳細記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據。4.觀察療效每15～30分鐘測生命體征一次，觀察意識、瞳孔、皮膚黏膜的色澤溫度、尿量變化，了解病情有無緩解。（四）血管活性藥物的應用及護理1.嚴格查對血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準確無誤。2.均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時快時慢，以致血壓驟升驟降。3.擴血管藥必須在血容量充足的前提下應用，以防血壓驟降。4.若病人四肢厥冷、脈細弱和尿量少，不可再使用血管收縮劑來升壓，以防引起急性腎功能衰竭。5.嚴防血管收縮劑外滲致組織壞死。（五）維護重要器官功能的護理1.維持肺功能護理保持呼吸道通暢和吸氧，維持肺功能；若吸氧狀態(tài)下仍有低氧血癥，應配合醫(yī)生氣管插管和輔助通氣，維持PaO2在70mmHg以上，預防肺功能障礙。2.維持心功能護理休克時，脈搏大于140次/分鐘或中心靜脈壓顯示有心功能不全時，遵醫(yī)囑給西地蘭等強心藥物以增強心肌收縮功能。3.維持腎功能護理休克早期尿量少，應加快輸液。在休克發(fā)展過程中，如已充分擴容而尿量仍少于30ml/h,應注意有無腎血管痙攣的因素或發(fā)生腎功能衰竭的可能，可適當使用擴血管藥及利尿藥。（六）防治感染休克病人機體免疫功能下降，容易繼發(fā)感染，應注意預防。1.嚴格執(zhí)行無菌操作。2.遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素。3.預防肺部感染保持呼吸道通暢，協助病人咳嗽、咳痰。4.預防壓瘡保持床單清潔、干燥；病情許可時，每2小時翻 身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚。（七）健康教育1.加強自我保護，避免損傷和其他意外傷害。2.指導病人攝取適量的飲食，記錄出入水量，防止水、電解質失調。3.發(fā)生感染或高熱時應及時就醫(yī)。五、護理評價1.病人體液能否維持平衡，生命體征是否穩(wěn)定。2.病人的組織灌注量是否得到改善。3.病人呼吸道是否通暢，氣體交換是否正常。4.病人體溫是否控制在正常范圍內。5.病人的并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現和處理。謝謝第四章麻醉病人的護理第一節(jié)概述第二節(jié)麻醉前病人的護理第三節(jié)麻醉后病人的護理學習目標1.掌握麻醉后病人的護理措施。2.熟悉麻醉的分類、麻醉前用藥的目的和方法。3.了解麻醉方法和常用麻醉藥物。第一節(jié)概述

麻醉是通過藥物或其他方法，使手術病人整體或局部痛覺暫時消失，以達到無痛目的的方法。理想的麻醉能為手術創(chuàng)造良好的條件，達到安全、無痛、肌肉松弛的目的。麻醉的種類和分類方法很多，按照麻醉作用的范圍可分為局部麻醉、椎管內麻醉和全身麻醉三類。一、局部麻醉

局部麻醉（簡稱局麻）指用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經的沖動傳導，使其支配的區(qū)域產生麻醉作用。局麻的優(yōu)點是病人神志清醒，對重要器官功能干擾輕微，并發(fā)癥少，且方法簡便易行，安全性好；缺點是對于范圍大和部位深的手術時止痛、肌肉松弛不夠徹底。因此，局麻多適用于較表淺、局限的小手術。（一）常用的局麻方法1.表面麻醉利用滲透性能強的局麻藥，使其作用于黏膜阻滯淺表的神經末梢而產生局部麻醉作用，稱為表面麻醉。臨床上常用藥物有0.5%～1%丁卡因、2%～4%利多卡因。常用的表面麻醉有：①咽喉、氣管、支氣管噴霧法；②鼻腔黏膜填敷法；③眼部滴入法；④尿道內灌注法。2.局部浸潤麻醉將局麻藥按組織層次注射在手術切口組織中，阻滯神經末梢的傳導，稱為局部浸潤麻醉，是應用最廣泛的局麻方法。常用藥物有0.5%～1%普魯卡因、0.25%～0.5%利多卡因。一般用于較小范圍的手術。

3.區(qū)域阻滯麻醉將局麻藥注射在手術區(qū)的四周及基底部，阻滯通向病灶的神經末梢和細小的神經干，稱為區(qū)域阻滯麻醉。適用于小腫塊，小囊腫切除術及組織活檢等。常用藥物是利多卡因。4.神經阻滯麻醉將局麻藥注射到神經干（叢）周圍，使其所支配的區(qū)域無痛的麻醉方法，稱為神經阻滯麻醉。臨床常用的神經阻滯有頸叢、臂叢神經、肋間神經、指（趾）神經、陰莖神經阻滯等。常用藥物是利多卡因。

（二）局麻藥物按照化學結構不同，局麻藥物可分為兩大類：1.酯類如普魯卡因、丁卡因等。一般酯類可發(fā)生藥物過敏反應，使用前應常規(guī)進行藥物過敏試驗，陰性者方可使用。2.酰胺類如利多卡因、布比卡因等。酰胺類極少出現過敏反應，故對酯類過敏者可用此類藥物。二、椎管內麻醉

將局麻藥物注入椎管內，暫時性阻滯脊神經的傳導，使其所支配的區(qū)域無痛的麻醉方法，稱為椎管內麻醉。根據局麻藥注入的部位不同，分為蛛網膜下腔阻滯麻醉和硬脊膜外腔阻滯麻醉。椎管內麻醉時病人意識清醒、鎮(zhèn)痛效果確切、肌肉松弛良好，但對循環(huán)、呼吸功能影響明顯，對內臟牽拉反應抑制作用較弱。1.蛛網膜下腔阻滯麻醉是指把局麻藥物注入蛛網膜下腔，暫時性阻滯脊神經的傳導的麻醉方法。適用于2～3小時以內完成的下腹部、盆腔、下肢及會陰部手術。一般選腰部L3～L4或L4～L5間隙作穿刺點，故簡稱腰麻。病人取側臥、低頭、弓腰、抱膝姿勢。其優(yōu)點是止痛完善，肌松弛良好，操作簡便；但生理干擾大，已逐漸被硬脊膜外腔阻滯麻醉取代。

2.硬脊膜外腔阻滯麻醉是指將局麻藥物注入硬膜外腔，阻滯部分脊神經根，使其支配的區(qū)域產生暫時性麻醉的方法，簡稱硬膜外麻。適用于頸、胸、腹部、會陰、四肢的各種手術，尤其適用于上腹部手術。其優(yōu)點是受抑制的脊神經較腰麻少，生理干擾輕，安全注射的范圍大，而且不受手術時間限制，故臨床應用的范圍較廣。硬膜外腔毗鄰蛛網膜下腔，若穿刺時用力過大誤入蛛網膜下腔，由于硬膜外腔用藥量較腰麻大，將會出現全脊髓麻醉的嚴重后果，病人呼吸和循環(huán)功能嚴重障礙，甚至危及生命。三、全身麻醉麻醉藥物作用于中樞神經系統，使病人意識及全身痛覺暫時性消失的麻醉方法，稱全身麻醉（簡稱全麻）。全身麻醉適合身體各部位的手術，是目前臨床常用的麻醉方法。按麻醉藥物給藥途徑的不同分為吸入麻醉、靜脈麻醉。臨床上全身麻醉多為復合麻醉。1.吸入麻醉將揮發(fā)性麻醉藥或氣體麻醉藥經呼吸道吸入，產生全身麻醉者稱吸入麻醉。其麻醉深度易于調節(jié)，因此在臨床上應用最為廣泛。吸入麻醉方法有開放滴藥吸入麻醉和密閉式氣管內吸入麻醉。（1）開放點滴式吸入麻醉：是將揮發(fā)性液體麻醉藥（乙醚）點滴在特制的麻醉面罩紗布上，病人吸入藥液的揮發(fā)氣體而進入麻醉狀態(tài)。此法簡單易行，但藥液消耗大，不易控制呼吸，故目前很少使用。

（2）氣管內吸入麻醉：是給病人施行氣管內插管，并將其與麻醉機相接，吸入麻醉藥物，進行麻醉，稱為氣管內吸入麻醉。其優(yōu)點是：①便于保持呼吸道通暢；②便于進行吸氧和輔助呼吸或控制呼吸，是開胸手術必用的麻醉方法，也適用于危重病人的搶救；③不受手術體位及手術操作的限制；④易控制麻醉藥用量和麻醉深度。常用的吸入麻醉藥有氧化亞氮、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷等。

2.靜脈麻醉將麻醉藥經注入靜脈，經血液循環(huán)作用于中樞神經系統而產生全身麻醉的方法稱靜脈麻醉。常用靜脈麻醉藥物有硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、異丙酚等。此法具有誘導迅速、對呼吸道無刺激、操作方便和麻醉蘇醒期較平穩(wěn)等優(yōu)點；缺點是麻醉深度不易調節(jié)，無肌松作用。可用于吸入麻醉前的誘導或單獨用于小型手術。臨床上常用兩種或兩種以上麻醉藥或麻醉方法配合應用，以求達到用藥量小、副作用少而麻醉效果好的目的。第二節(jié)麻醉前病人的護理為了提高病人對手術和麻醉的耐受性，使麻醉、手術順利進行，減少麻醉后并發(fā)癥，應認真做好麻醉前病人的護理。一、護理評估（一）健康史了解病人的既往麻醉史、手術史，用藥史和藥物過敏史，家族史、個人史等；注意有無高血壓、心臟病、糖尿病等有關疾病史。（二）身體狀況（1）了解病人的營養(yǎng)狀況，評估病人的體液平衡狀況。（2）注意生命體征的變化，了解重要臟器心、肺、肝、腎功能是否正常。（3）注意牙齒有無松動、缺損或活動性義齒。（4）脊柱有無畸形，活動是否受限。（三）輔助檢查1.實驗室檢查常規(guī)進行血、尿、糞便檢查，出凝血時間測定，肝、腎功能檢查。必要時行血清電解質測定、血氣分析。2.心電圖和胸部X線檢查了解心、肺功能有無異常。（四）心理-社會狀況了解病人對疾病、手術方式、麻醉方式的認識程度，對術前準備和護理及術后康復知識的了解程度。二、護理診斷及合作性問題

1.恐懼、焦慮與對環(huán)境陌生，缺乏對疾病、麻醉和手術的了解有關。2.知識缺乏缺乏對有關麻醉、手術和麻醉配合知識。3.潛在并發(fā)癥呼吸、循環(huán)功能異常，麻醉藥物過敏等。三、護理目標1.減輕病人恐懼、焦慮心理。2.病人了解有關麻醉、手術和麻醉配合知識。3.病人不出現并發(fā)癥。四、護理措施（一）一般護理1.休息與營養(yǎng)病人應注意休息，保障睡眠；指導病人加強營養(yǎng)；糾正病人的體液失衡，維護重要臟器功能，提高麻醉耐受力。2.胃腸道準備麻醉前應常規(guī)禁食12小時,禁飲水4～6小時,以減少術中、術后因嘔吐物誤吸導致窒息的危險性。急癥手術的病人，只要手術時間允許，也應盡量充分準備或考慮應用局部麻醉。3.藥物過敏試驗手術前應做相應的抗生素過敏試驗和局麻藥過敏試驗。4.麻醉和急救物品的準備①藥品準備，包括麻醉藥和急救藥。②器械準備，包括吸引器、咽喉鏡、氣管插管、供氧裝置、檢測儀、麻醉機、呼吸機等。（二）心理護理麻醉前應正確評估病人的心理狀態(tài)，對病人進行與麻醉和手術相關事項的解釋說明，安慰并鼓勵病人，緩解病人恐懼、焦慮的緊張情緒，以取得病人的信任和配合。（三）麻醉前用藥臨床上常根據病人病情、手術方案、麻醉方法和擬用麻醉藥等確定麻醉前用藥的種類、劑量等。一般根據醫(yī)囑，多在術前30分鐘應用。1.麻醉前用藥的目的①鎮(zhèn)靜，消除病人對手術的恐懼和緊張情緒。②提高痛閾，增強麻醉止痛效果，減少麻藥用量。③消除不良神經反射,對抗局麻藥物的不良反應。④抑制呼吸道腺體的分泌，減少呼吸道并發(fā)癥。2.麻醉前常用藥（1）安定、鎮(zhèn)靜藥：有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松弛作用，還有一定對抗局麻藥毒性的作用，成人常用地西泮5～10mg。（2）催眠藥：主要用巴比妥類藥，有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防治局麻藥物毒性反應，為各種麻醉前最常用的藥物，一般用苯巴比妥鈉0.1g。（3）抗膽堿藥：抑制腺體分泌，有利于呼吸道通暢，還能抑制迷走神經興奮，避免術中心動過緩或心跳驟停，為全麻和椎管內麻醉前不可缺少的藥物。常用阿托品0.5mg，麻醉前30分鐘肌內注射。由于能抑制汗腺分泌，并影響心血管系統的活動，故甲狀腺功能亢進癥、高熱、心動過速等病人不宜應用。必要時改用東莨菪堿0.3mg肌內注射。（4）鎮(zhèn)痛藥：能與全麻藥起協同作用，從而減少麻藥用量；劇痛病人麻醉前應用，可使其安靜合作；椎管內麻醉前使用能減輕腹部手術中的內臟牽拉反應；局麻前使用，可強化麻醉效果。成人常用哌替啶50～100mg肌內注射，或嗎啡5～10mg皮下注射。因有抑制呼吸中樞的副作用，尤其是嗎啡副作用更明顯，故小兒、老年人應慎用，孕婦及呼吸功能障礙者禁用。（四）健康教育1.術前向病人詳細介紹麻醉方法和手術進程，減輕病人的恐懼、焦慮感；指導病人自我控制情緒，保持精神愉快。2.告知病人麻醉前禁食、禁飲的重要性。3.講解有關術后可能出現的并發(fā)癥的表現和預防方法，爭取病人合作。4.協助病人合理安排休息和活動，促進盡快康復。五、護理評價1.病人的恐懼、焦慮心理是否減輕。2.病人是否了解有關麻醉、手術和麻醉配合知識。3.病人是否出現并發(fā)癥。第三節(jié)麻醉后病人的護理

麻醉期間應嚴密監(jiān)測，重點是呼吸和循環(huán)的變化。麻醉期間的監(jiān)測和處理主要由麻醉醫(yī)師負責，手術室巡回護士應協助準備麻醉藥品和麻醉物品，擺好病人的麻醉體位，做好病情觀察，并在輸液、用藥、輸血、臨時用藥、麻醉意外的搶救等方面做好密切配合。麻醉結束后，麻醉藥對病人機體的影響并未完全消除，隨時可出現循環(huán)、呼吸等方面的意外和并發(fā)癥，因此，麻醉后護理對病人十分重要。一、護理評估（一）了解手術和麻醉過程了解病人手術方式，手術中采用的麻醉方式、應用麻醉藥的種類和劑量，手術中輸液、輸血、臨時用藥、尿量等情況；了解手術中有無麻醉意外及并發(fā)癥發(fā)生。（二）身體狀況注意術后病人原有疾病的改善狀況；評估麻醉、手術對機體的影響，尤其是重點關注不同的麻醉方法可能導致的并發(fā)癥。1.局麻藥物的不良反應（1）過敏反應：見于酯類局麻藥物。

（2）毒性反應：局麻藥的毒性反應是指單位時間內，血中局麻藥濃度超過機體的耐受力而出現的一系列中毒表現。常由以下因素導致：①藥液濃度過高、用量過大；②誤入血管；③局部組織血運豐富，吸收過快；④病人體質差，對局麻藥耐受力低；⑤藥物間相互影響使毒性增高。全身毒性反應以中樞神經系統和心血管系統毒性反應最為嚴重，且中樞神經系統對局麻藥的作用更敏感。臨床表現：①輕度毒性反應：表現為譫妄、多語、頭暈目眩、血壓升高、脈壓縮小。②中度毒性反應：病人煩躁不安、血壓明顯升高，但脈搏趨于緩慢，并伴有缺氧和脊髓刺激癥狀。③重度毒性反應：表現為肌肉痙攣、抽搐、心律失常、血壓下降，如不及時處理，可迅速導致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。2.椎管內麻醉（1）蛛網膜下腔阻滯麻醉的主要并發(fā)癥1）血壓下降：由麻醉區(qū)域交感神經阻滯，周圍血管擴張，回心血量減少所致。一般阻滯平面超過T4時常出現血壓下降，伴心率減慢。多發(fā)生在注藥后15～30分鐘。2）呼吸抑制：麻醉平面過高時，肋間肌麻痹可引起呼吸抑制。3）惡心嘔吐：主要原因為循環(huán)呼吸受抑制，引起腦缺氧所致。另外，腰麻后交感神經抑制、迷走神經興奮、手術牽拉也可引起。4）頭痛：是腰麻術后最常見的并發(fā)癥，主要原因是腦脊液自穿刺孔流出致顱內壓降低所致。多在腰麻后6～12小時發(fā)生。特點是抬頭或坐起時頭痛出現或加重，平臥時減輕或消失。疼痛常位于枕部、頂部和顳部，呈搏動性。5）尿潴留：因支配膀胱的骶神經恢復較晚所致，也可能因下腹部手術刺激、會陰及肛門部手術疼痛及病人不習慣臥位排尿等引起，大多可自行恢復。（2）硬膜外麻的主要并發(fā)癥1）全脊麻：指穿刺或硬膜外導管誤入蛛網膜下腔未能及時發(fā)現，產生異常廣泛的阻滯。為硬膜外麻最嚴重的并發(fā)癥。臨床表現為全部脊神經支配區(qū)無痛覺、低血壓、意識喪失、呼吸停止，如處理不及時可致病人心跳驟停。2）血壓下降：多發(fā)生在胸段硬膜外阻滯。由于交感神經阻滯后，周圍血管擴張，回心血量減少，血壓下降，一般在注藥后15～30分鐘出現。3）呼吸抑制：高位硬膜外麻，呼吸肌運動功能抑制，多有不同程度的呼吸抑制。4）硬膜外血腫：多系導管刺破腔內豐富的血管叢所致。血腫聚集較大，可壓迫脊髓引起癱瘓。若阻滯平面持久不退或消退后又復出現，同時腰背部劇痛，都是血腫形成的征兆。

3.全麻意外及并發(fā)癥全麻意外及并發(fā)癥主要見于呼吸系統、循環(huán)系統和中樞神經系統三方面。（1）嘔吐與誤吸：嘔吐多發(fā)生在麻醉誘導期、術中或麻醉清醒期、麻醉前未禁飲食、胃擴張、腸梗阻、上消化道出血等病人，某些全麻藥物對胃腸或對嘔吐中樞循環(huán)系統的刺激也會引起嘔吐。嘔吐物一旦誤吸入呼吸道，可發(fā)生吸入性肺炎、肺不張或窒息。（2）上呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻以吸氣困難為主要癥狀。①舌根后墜：使上呼吸道不全梗阻而產生鼾聲。②呼吸道分泌的增多：麻醉藥物的刺激、術前未用抗膽堿藥或用量較小，術前呼吸道感染等原因，均可使分泌物增多并積存于咽喉部、氣管或支氣管內。病人表現呼吸困難、發(fā)紺，胸部聽診有干、濕啰音。③喉痙攣：刺激性麻醉藥，或麻醉變淺，或有異物觸及喉頭均可誘發(fā)喉痙攣。喉痙攣時病人表現吸氣困難，發(fā)紺，喉部發(fā)出高調雞鳴音。（3）呼吸抑制：麻醉過淺或過深都會使呼吸節(jié)律及深度變化，可能導致肺通氣量不足。尤其麻醉過深，可致呼吸衰弱甚至呼吸停止。（4）肺炎及肺不張：多因嘔吐物誤吸，呼吸道分泌物增多造成的呼吸道阻塞，機體抵抗力降低所致。病人表現為發(fā)熱，胸痛、胸悶，胸部聽診有干、濕啰音等。（5）血壓下降：麻醉前血容量不足、術中失血失液、內臟牽拉反應或麻醉過深等都可導致血壓下降及心率減慢。（6）心律失常與心跳驟停：多發(fā)生在原有器質性心臟病、高鉀血癥、高碳酸血癥等病人。麻醉深度不當、呼吸道梗阻、手術牽拉內臟刺激等都可成為誘發(fā)因素，如手術刺激、低血容量、缺氧，可引起心動過速；內臟牽拉反應、體溫過低等可使心動過緩，甚至心跳驟停。

（7）高熱與驚厥：常見于小兒，由于嬰幼兒的體溫調節(jié)中樞尚未發(fā)育健全，因此小兒手術麻醉時體溫的監(jiān)測極為重要。（8）蘇醒延遲或不醒：全麻后蘇醒時間長短與麻醉藥種類、麻醉深淺程度、有無呼吸和循環(huán)系統并發(fā)癥等因素有密切關系。若經觀察病人術后長時間昏睡不醒、瞳孔散大、神經反射活動消失等，即應考慮中樞神經系統發(fā)生了較嚴重的損害，必須報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行相應的處理。（三）心理-社會狀況了解病人和家屬對麻醉后不適的認識，對術后不適的情緒反應。多數病人手術、麻醉結束后早期精神抑制、表情淡漠，可無明顯的心理反應；當出現麻醉并發(fā)癥時，病人可表現為焦慮，甚至恐懼。（四）輔助檢查評估心電監(jiān)護、血氧飽和度是否正常；評估病人的血氣分析、血電解質及重要器官功能是否有異常改變。二、護理診斷及合作性問題

1.有受傷的危險與全麻蘇醒期躁動不安及幻覺有關。2.低效性呼吸型態(tài)呼吸短促或呼吸動作微弱、發(fā)紺，與呼吸道梗阻或麻醉過淺、過深等因素有關。3.潛在并發(fā)癥頭痛、嘔吐、窒息、血壓降低、心跳驟停等。三、護理目標1.病人避免了意外損傷。2.病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)。3.病人的并發(fā)癥得到了及時發(fā)現和處理。四、護理措施

（一）一般護理1.體位全麻未清醒病人，一般術后取平臥位，頭偏向一側；腰麻病人，術后去枕平臥6～12小時；硬膜外麻術后平臥4小時。2.飲食應根據病情、麻醉方式、手術部位等考慮。3.維持正常體溫全麻、大手術病人，術后多體溫偏低，應注意保暖；少數病人，尤其是小兒，全麻后可有高熱、驚厥，應立即物理降溫，特別是頭部降溫，以防腦水腫。

4.防止意外損傷全麻將蘇醒時，病人常出現躁動不安和幻覺，易發(fā)生意外損傷。如見病人眼球活動，瞳毛反射恢復，瞳孔稍大，呼吸加快，甚至有呻吟、躁動，是即將蘇醒的表現，應妥善保護，防止墜床、外傷、抓脫敷料等。5.吸氧全麻、大手術后常規(guī)低流量吸氧，待病人病情穩(wěn)定時考慮停止吸氧。（二）病情觀察病人回到病房后，立即測血壓、脈搏、呼吸，同時觀察意識、肢體運動及感覺、皮膚和口唇色澤等，然后根據病情，每15～30分鐘測一次生命體征，并作詳細記錄，待病情穩(wěn)定后，適當延長監(jiān)測間隔時間。對危重病人應進行呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護。觀察并記錄液體出入量。觀察病人有無麻醉、術后不適及并發(fā)癥的發(fā)生。如在觀察中發(fā)現異常，應及時報告醫(yī)生，并配合緊急處理。

（三）麻醉后常見并發(fā)癥的防治和護理1.局麻藥物不良反應的護理（1）毒性反應1）急救處理：①立即停用局麻藥。②快速氣管內插管確保呼吸道通暢，吸氧。③解除抽搐，一般興奮型病人可肌內注射苯巴比妥鈉或地西泮，稍事休息，即可好轉；有驚厥時應立即靜脈注射地西泮或硫噴妥鈉；抑制型病人以面罩給氧，機械人工呼吸，靜脈輸液加適當血管收縮劑以維持循環(huán)功能。④維持循環(huán)穩(wěn)定，如發(fā)生心跳、呼吸停止，應立即心肺復蘇搶救。2）毒性反應的預防：①限定局麻藥的安全劑量，遵循最小有效劑量和最低有效濃度的原則。②注藥前回抽無血方可注射，以防注入血管。③血管豐富部位，局麻藥中加入適量腎上腺素，以減慢吸收，減少毒性反應的發(fā)生，并能延長麻醉時間。④根據病人狀態(tài)或注射部位適當減量。⑤麻醉前用藥，以預防局麻藥毒性反應的發(fā)生。

（2）過敏反應：極少見。使用酯類局麻藥時常規(guī)做藥物過敏試驗。

2.腰麻術后并發(fā)癥的護理