沂南縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度術(shù)前病例討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度危重病人搶救制度會(huì)診制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度交接班制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度手術(shù)分級(jí)管理制度分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)患溝通制度臨床輸血管理制度首問(wèn)負(fù)責(zé)制醫(yī)療責(zé)任追究制度醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度一、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。二、診斷為非本科疾患，須請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。三、被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排醫(yī)師及時(shí)到場(chǎng)參加會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。四、首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意，被邀請(qǐng)科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。五、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，應(yīng)分別請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師直至主任會(huì)診。若雙方意見(jiàn)仍不能達(dá)成一致時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決。在尚未作出裁決前，由首診科室負(fù)責(zé)診治，不得推諉。六、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的相關(guān)科室必須以患者為中心，執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開(kāi)，各科室分別進(jìn)行相應(yīng)檢查和處理并及時(shí)做病歷記錄。七、首診醫(yī)師對(duì)需緊急搶救的病人，應(yīng)先救治，同時(shí)由病人陪同人員辦理住院和交費(fèi)等手續(xù)，不得以未辦住院手續(xù)等為理由，拒絕搶救或延誤搶救時(shí)間。八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自查看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由醫(yī)務(wù)科首先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。九、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。十、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度

1、每周查房至少1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。

2、解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用特殊、典型病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。5、聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。二、主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。2、對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。3、對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。4、對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排科主任或主任醫(yī)師查房。6、對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。8、檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。10、注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

三、住院醫(yī)師查房制度

1、對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。科主任查房相關(guān)要求1、環(huán)境要求：病房衛(wèi)生整潔、安靜，盡量減少陪床人員，關(guān)閉病房大門(mén)，禁止探視，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)于查房前做好查房準(zhǔn)備。2、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不得接打。認(rèn)真聽(tīng)講，仔細(xì)查房，禁止交頭接耳或高聲喧嘩。3、按規(guī)定時(shí)間科室早交班完畢后，8：30準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始查房，全科所有醫(yī)師（包括正、副主任醫(yī)師）不得遲到、早退，不得隨意中途離開(kāi)（搶救病人等特殊情況除外）。上、下夜班者先完成大查房方能下班休息，科室查房日上午除急癥外不得安排手術(shù)，手術(shù)室、麻醉科對(duì)科主任查房日不按規(guī)定安排的手術(shù)病人不得接送（急癥、特殊情況除外）。4、查房過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。注意保護(hù)、保存病歷。5、特殊情況科主任不能按時(shí)查房者，提前向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)請(qǐng)假，并委托副主任查房?？浦魅尾榉砍绦?、查房前準(zhǔn)備：主管醫(yī)師做好病歷、輔助檢查等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。2、科主任做好本次查房講課準(zhǔn)備工作。3、查房程序：應(yīng)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”程序及內(nèi)容進(jìn)行。（1）背：主管醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、“擬診意見(jiàn)（印象）”和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況、輔助檢查異常項(xiàng)目等。（2）查：科主任進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。（3）問(wèn)：科主任結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解答。解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。（4）講：結(jié)合具體病例每次查房選擇一個(gè)重點(diǎn)疾病進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)。4、查房結(jié)束后工作。主管醫(yī)師應(yīng)全面、完整準(zhǔn)確將科主任查房?jī)?nèi)容記錄在病歷中，并由科主任審查后簽字，護(hù)理及時(shí)處理醫(yī)囑。疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或副主任主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。1、入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見(jiàn)。

2、對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。3、討論要有詳細(xì)記錄，并有參加討論者、主持人審核后簽字。術(shù)前病例討論制度1、凡需手術(shù)的病例，都必須進(jìn)行不同形式的術(shù)前討論。中等以上手術(shù)、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)必須召開(kāi)術(shù)前討論會(huì)；丁類手術(shù)以醫(yī)療組為單位進(jìn)行討論，急診手術(shù)需二線值班醫(yī)師同意后方可進(jìn)行（必要時(shí)請(qǐng)示三線值班醫(yī)師或科主任）。2、討論會(huì)由科主任或帶組醫(yī)師主持，主管醫(yī)師首先對(duì)檢查、診斷及依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、麻醉方式、家屬和病員的意見(jiàn)、手術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策等簡(jiǎn)明扼要地匯報(bào)，進(jìn)行逐一討論。主持者小結(jié)并確定手術(shù)方案，術(shù)者及助手人選。3、討論會(huì)由主管醫(yī)師記錄，丙類（含丙類）以上的手術(shù)、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，按“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”要求書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。丁類手術(shù)、急診手術(shù)以術(shù)前小結(jié)的形式記錄。4、討論結(jié)果及所確定的診療方案應(yīng)及時(shí)告知病員或家屬，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過(guò)二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門(mén)記錄本記錄，并摘要記入病歷。死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)搶救過(guò)程的分析，是否屬正常死亡。危重病人搶救制度1.危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。2.搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。3.醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4.各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。5.搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。6.新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式兩份，一份交病人家屬，另外一份貼在病歷上。7.危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。會(huì)診制度1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。2、科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，書(shū)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病人，可到專科檢查。3、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨叫隨到。4、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病人到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。查對(duì)制度1、臨床科室

（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、破損，安瓿有無(wú)裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需要兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶病歷資料。

（2）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途徑。

（3）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者、麻醉師、護(hù)士共同再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)。（4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)敷料及器械數(shù)。（5）除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”標(biāo)識(shí)作為核對(duì)患者信息依據(jù)。

3、藥房

（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。

（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4、血庫(kù)

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5、檢驗(yàn)科

⑴采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

⑵收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

⑶檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單上內(nèi)容與標(biāo)本是否相符及標(biāo)本的質(zhì)量。

⑷檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

⑸發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

6、病理科

⑴收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

⑵制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

⑶診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

⑷發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

7、放射科（CT室）

⑴檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

⑵治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

⑶使用造影劑時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑是否過(guò)敏。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

8、理療科及針炙室

⑴各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

⑵低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

⑶高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

⑷針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

9、供應(yīng)室

⑴準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

⑵發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

⑶收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲等）

⑴檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

⑵診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

⑶發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度一、病歷書(shū)寫(xiě)制度（一）醫(yī)生要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。（二）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。（三）門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求：１．要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室或本人填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。２．間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。３．每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。４．請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。５．被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。６．門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。７．門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。（四）住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求：１．新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷或入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)……等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。２．書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。３．再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。4．病員入院后，必須于8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。5．病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病人入院的前三天，要求病程記錄每天記錄一次，日常病程記錄最少三天一次。重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。6．科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。7．手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。8．凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。9．凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。１0．各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。１1．出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。１2．中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。二、病歷管理制度1、嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。2、病案室工作人員，負(fù)責(zé)全院病歷的收集、整理和保管工作。3、病歷采用電腦自動(dòng)編號(hào)系統(tǒng)，是住本院患者的病歷檔案唯一及永久性編號(hào)。4、病員出院（死亡）時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由主治醫(yī)師及質(zhì)控人員審核簽字，護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)簽字并對(duì)病歷按要求整理后，交科主任審核簽字，病案管理人員在出院（死亡）3天（特殊情況7天）內(nèi)回收病歷，并注意首頁(yè)各攔及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存放。5、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)，按期歸還。對(duì)借用病歷要妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。病歷一律不準(zhǔn)借出院外。6、患者本人、代理人、親屬需復(fù)印病歷的，公檢法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門(mén)，因辦理案件，按《沂南縣中醫(yī)醫(yī)院病案復(fù)印規(guī)定》，經(jīng)核準(zhǔn)后，可以查閱、摘錄和復(fù)印病史資料。7、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門(mén)診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，由醫(yī)務(wù)科確定單獨(dú)或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚未處理的工作。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度為了規(guī)范診療活動(dòng)，保障醫(yī)療質(zhì)量和病人權(quán)益，特建立準(zhǔn)入制度?！夺t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》將醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理能夠保證其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。在開(kāi)展這三類技術(shù)項(xiàng)目前，須向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)、登記，由醫(yī)務(wù)科組織專家委員會(huì)成員進(jìn)行討論申批。其中第二、三類在使用前，須向省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或指定的省級(jí)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體提出評(píng)估申請(qǐng)，經(jīng)嚴(yán)格的技術(shù)評(píng)審后，方能在醫(yī)院里使用。一般診療技術(shù)項(xiàng)目則向所在地衛(wèi)生行政部門(mén)申報(bào)，由《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機(jī)關(guān)組織審核。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開(kāi)展準(zhǔn)入管理的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的科室，按有關(guān)規(guī)定處罰，違反規(guī)定的醫(yī)師按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任。手術(shù)分級(jí)管理制度一、為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本規(guī)范制度。二、本規(guī)范根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，結(jié)合我院實(shí)際而制定。三、本規(guī)范適用于包括門(mén)診在內(nèi)的全院手術(shù)科室。手術(shù)分類四、手術(shù)依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：（一）甲級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。（二）乙級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。（三）丙級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。（四）丁級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師分級(jí)五、所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。（一）住院醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者；2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。（二）主治醫(yī)師1.低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者；2.高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1.低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者；2.高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師：任命或受聘主任醫(yī)師崗位者。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限六、所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持丁級(jí)手術(shù)；（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展丙級(jí)手術(shù)；（三）低年資主治醫(yī)師：可主持丙級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展乙級(jí)手術(shù)；（四）高年資主治醫(yī)師：可主持乙級(jí)手術(shù)；（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持乙級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展甲級(jí)手術(shù)；（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持甲級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)；（七）主任醫(yī)師：可主持甲級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限七、手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1.甲級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)教部（醫(yī)療科）備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)教部（醫(yī)療科），由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批；2.乙級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)教部（醫(yī)療科）備案；3.丙級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單；4.丁級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單；5.開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指導(dǎo)的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。（二）手術(shù)審批權(quán)限，原則上是逐級(jí)審批。1.低年資（1～3年）住院醫(yī)師主持手術(shù)，由住院總醫(yī)師審批；2．高年資（3年以上）住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批；3.主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任（副主任醫(yī)師）審批；4.重大、疑難、致殘手術(shù)，新開(kāi)展的大手術(shù)由病房主治醫(yī)師提出報(bào)告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報(bào)醫(yī)教部（醫(yī)療科）請(qǐng)示分管院長(zhǎng)審批。由經(jīng)管醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)報(bào)批單，科主任和院長(zhǎng)簽定后才能手術(shù)；5.一般急診手術(shù)由當(dāng)班主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師批準(zhǔn)，急重癥需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)；6.審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低；7.進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)手術(shù)審批權(quán)；8.未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。（三）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視特殊手術(shù)：1.被手術(shù)者系外賓、華橋、港、澳、臺(tái)同胞的；2．被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人員及民主黨派負(fù)責(zé)人；3.各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?.可能引起司法糾紛的；5.同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；6.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；7.外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；以上手術(shù)，須科內(nèi)認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師當(dāng)機(jī)立斷，急分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范八、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各種檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。九、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)好手術(shù)知情同意書(shū)（協(xié)議書(shū)），患者填寫(xiě)委托書(shū)者，可由被委托人簽署?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù)，但無(wú)行為能力且家屬不在時(shí)，由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班，批準(zhǔn)后方可手術(shù)，但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。十、凡住院施行的手術(shù)，手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫(xiě)好術(shù)前小結(jié)，并由上級(jí)醫(yī)師閱批后簽字。十一、重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)采取填重態(tài)度，填寫(xiě)特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任（副）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。十二、手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單，科主任或主任（副）醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，由手術(shù)室安排手術(shù)。十三、急癥手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)急診手術(shù)通知單，手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù)，不準(zhǔn)無(wú)故刁難、推脫或拒絕。十四、術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者，如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求，麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。十五、各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的“各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍”進(jìn)行手術(shù)。十六、進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù)，必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo)，手術(shù)中出現(xiàn)的任何問(wèn)題，均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。十七、參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定，術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位后，方可手術(shù)。對(duì)違反制度以及不按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員，護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)停止手術(shù)，并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個(gè)人責(zé)任。十八、手術(shù)中，術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé)，不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。臺(tái)上會(huì)診時(shí)，有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到，如發(fā)生意外，臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施，由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀和助手發(fā)生意外（如暈倒等情況），由在場(chǎng)的最高職稱人員決定替代人員或啟動(dòng)人員緊急替程序。十九、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故?？p合前，術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束，要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。二十、患者手術(shù)后如病情允許，由手術(shù)室護(hù)工、負(fù)責(zé)醫(yī)師一同送回病房，全麻或重?；颊呒奥樽韼熁蚴中g(shù)醫(yī)師認(rèn)為有必要的患者，麻醉師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開(kāi)好術(shù)后醫(yī)囑，并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。二十一、手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會(huì)診，填寫(xiě)麻醉談話單，由患者本人簽字，患者填寫(xiě)委托書(shū)者，可由被委托人簽字。手術(shù)后，麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)，當(dāng)面測(cè)血壓、脈博、呼吸。分級(jí)護(hù)理制度一、特級(jí)護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1.病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者。

2.各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者。

3.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。

（二）護(hù)理要求

1.設(shè)專人管理，密切觀察病情變化，備齊急救藥品、器械、隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2.制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)觀察病人生命體征變化，及時(shí)書(shū)寫(xiě)危重病人護(hù)理記錄。

3.認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。

二、一級(jí)護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1.重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。

2.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

（二）護(hù)理要求

1.隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2.重癥患者的生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)士完成，做到“六潔”、“四無(wú)”。

3.定期巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

三、二級(jí)護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1.急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、仍需臥床休息的患者。

2.慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。

（二）護(hù)理要求

1.定期巡視患者，觀察和掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2.協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔”。

四、三級(jí)護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1.病情穩(wěn)定恢復(fù)期患者。

2.生活完全可以自理的患者。

（二）護(hù)理要求

1.按常規(guī)為患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸及血壓。

2.定期巡視患者，觀察和掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。督促、檢查患者做到“六潔”。

3.遵守作息時(shí)間，做好衛(wèi)生宣教。醫(yī)患溝通制度一、為提高患者對(duì)疾病診療全過(guò)程及其風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通。

二、醫(yī)患溝通的時(shí)間1、院前溝通：門(mén)、急診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門(mén)、急診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。在此期間內(nèi)、急診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門(mén)、急診病志上。

2、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在患者入院后2小時(shí)內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。

3、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品、高值耗材使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時(shí)溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品前的溝通等。

對(duì)于術(shù)前的溝通，應(yīng)明確術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥等情況，并明確告之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施。對(duì)于麻醉前的溝通，應(yīng)明確擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施以及必要時(shí)視手術(shù)臨時(shí)需要變更麻醉方式等內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)。對(duì)于輸血前的溝通，應(yīng)明確交代輸血的適應(yīng)癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。

4、患者家屬有不滿情緒或糾紛苗頭時(shí)溝通：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)隨時(shí)留意患者及家屬的思想動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，了解其產(chǎn)生不滿情緒的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋、說(shuō)明，以防止事態(tài)擴(kuò)大。

5、出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者家屬明確說(shuō)明患者在院期間的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。

三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、診療方案的溝通：⑴既往史、現(xiàn)病史；⑵體格檢查；⑶輔助檢查；⑷初步診斷、確定診斷；⑸診斷依據(jù)；⑹鑒別診斷；⑺擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；⑻初期預(yù)后判斷等。2、診療過(guò)程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者家屬的意見(jiàn)和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢地介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

3、機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。4、“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面：一是普通疾病患者，主治醫(yī)師在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案詳細(xì)地與患者(家屬)進(jìn)行溝通。二是疑難、危重病人，由病人所在醫(yī)療小組(主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士)直接與家屬進(jìn)行正式溝通。三是帶有共性的多發(fā)病、常見(jiàn)病如“肺炎”、“哮喘”、“輪狀病毒腸炎”，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生護(hù)士一起召集病人家屬開(kāi)會(huì)，集中進(jìn)行溝通。醫(yī)患溝通內(nèi)容的完善，極大地提高了醫(yī)患溝通的質(zhì)量和水平。四、溝通方式及要求患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況詳細(xì)記錄在首次病程記錄之后的第一個(gè)病志中。護(hù)士在患者入院12小時(shí)內(nèi)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床旁或醫(yī)護(hù)人員辦公室。2、分級(jí)溝通：溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長(zhǎng)提出，科主任主持召開(kāi)全科會(huì)診，由醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見(jiàn)證，簽定醫(yī)療協(xié)議書(shū)。3、集中溝通：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等，回答病人及家屬的提問(wèn)。每個(gè)病房每月至少組織1次集中溝通的會(huì)議，并記錄在科室會(huì)議記錄本上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)護(hù)人員辦公室或示教室。

4、出院訪視溝通：對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取訪視或登門(mén)拜訪的方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)患者。

五、醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。2）變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。3）書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。4）集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)這間，護(hù)—護(hù)之間相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。6）實(shí)物對(duì)照講解溝通：醫(yī)護(hù)人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識(shí)，便于患者或家屬對(duì)診療過(guò)程的理解與支持。7）會(huì)議溝通：對(duì)醫(yī)患雙方之間已發(fā)生明顯分歧或爭(zhēng)議，一般溝通已無(wú)法奏效時(shí)，可通過(guò)研討會(huì)、專題會(huì)、聯(lián)席會(huì)等多種會(huì)議形式進(jìn)行溝通，通過(guò)會(huì)上與會(huì)者對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論、分析、解答，化解沖突、矛盾，最后達(dá)成一致性意見(jiàn)。2、溝通技巧與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：1）一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。2）二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。3）三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、性格特點(diǎn)、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。4）四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。

六、溝通記錄格式及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后并予以標(biāo)注。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見(jiàn)并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。臨床輸血管理制度

第一章總則第一條為了規(guī)范科室科學(xué)、合理用血，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。

第二條血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。

第三條臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。第二章輸血申請(qǐng)

第四條申請(qǐng)輸血應(yīng)由主管醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。第五條決定輸血治療前，主管醫(yī)師應(yīng)向病員或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病員或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字。《輸血治療同意書(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)病員的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)教部同意、備案，并記入病歷。

第六條術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)采血和貯血，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

第七條親友互助獻(xiàn)血由主管醫(yī)師等對(duì)病員家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科填寫(xiě)登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

第八條病員治療性血液成分去除、血漿置換等，由主管醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科和主管醫(yī)師負(fù)責(zé)病員治療過(guò)程的監(jiān)護(hù)。

第九條對(duì)于Ｒｈ（Ｄ）陰性和其他稀有血型病員，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

第十條新生兒溶血病如需要換血療法的，由主管醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科提供適合的血液，換血由主管醫(yī)師和輸血科（血庫(kù)）人員共同實(shí)施。第三章受血者血樣采集與送檢

第十一條確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病員姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。

第十二條由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。第四章交叉配血第十三條受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。

第十四條輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ＡＢＯ血型（正、反定型），并常規(guī)檢查病員Ｒｈ（Ｄ）血型（急診搶救病員緊急輸血時(shí)Ｒｈ（Ｄ）檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

第十五條凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等病員，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ＡＢＯ血型同型輸注。

第十六條凡遇有下列情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。

第十七條兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。第五章發(fā)血第十八條配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。

第十九條取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)病員姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

第二十條凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

1、標(biāo)簽破損、字跡不清。

2、血袋有破損、漏血。

3、血液中有明顯凝塊。

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色。

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。

6、未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。

7、紅細(xì)胞層呈紫紅色。

8、過(guò)期或其他須查證的情況。

第二十一條血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

第二十二條血液發(fā)出后不得退回。

第六章輸血

第二十三條輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

第二十四條輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病員床旁核對(duì)病員姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

第二十五條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

第二十六條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

第二十七條輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

2、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

第二十八條疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

1、核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；

2、核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

6、盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7、必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5－7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。

第二十九條輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)病員輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)療科。

第三十條輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。首問(wèn)負(fù)責(zé)制一、要求全院職工（包括進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、保潔人員）在醫(yī)院任何場(chǎng)所，遇到患者或其他來(lái)訪人員咨詢、投訴、辦事時(shí)，無(wú)論事情是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答。二、如遇超出職責(zé)范圍或不能解答的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系，或引領(lǐng)到服務(wù)臺(tái)尋求解答。三、回答過(guò)程中不得使用“不知道、不清楚、不歸我管、你去問(wèn)別人”等詞語(yǔ)。四、不讓門(mén)難進(jìn)、臉難看、話難聽(tīng)、事難辦的現(xiàn)象在醫(yī)院發(fā)生。五、如果在首問(wèn)負(fù)責(zé)制中，工作人員回答不到位、造成患者不滿意，按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處罰。告知、簽字制度1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須按照有關(guān)規(guī)定履行告知義務(wù)，充分尊重患者知情權(quán)，某些醫(yī)療活動(dòng)需要取得患者的同意方可進(jìn)行?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽了；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人簽字，并加以說(shuō)明。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

2、履行告知、簽字手續(xù)的范圍

1）新入院患者、危重患者、病情突然出現(xiàn)特殊變化的患者、死亡患者、要求出院或放棄搶救的患者。

2）門(mén)、急診、住院部施行的各種手術(shù)、麻醉。

3）各種特殊檢查和治療。

（1）各種鏡檢：如支纖鏡、纖維喉鏡、胃腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、陰道鏡等。

（2）各種有創(chuàng)檢查：如心包穿刺術(shù)、前后囪穿刺術(shù)、胸腹腔穿刺術(shù)、腦室穿刺術(shù)、腰穿、骨穿、肝穿、腎穿及其他活檢術(shù)等。

（3）各種造影檢查：如腦血管造影、椎管造影、支氣管造影及冠脈造影等。

（4）各種特殊治療：輸血治療、各種介入治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、內(nèi)窺鏡的各種止血及腫塊切除、各種膿腫穿刺引流等。

（5）各種貴重藥品、試用性藥品、新藥品的使用。

（6）各種高值耗材的使用。

4）各種新技術(shù)的應(yīng)用、新項(xiàng)目的開(kāi)展。

3、患者入院后應(yīng)做好入院醫(yī)患談話記錄，將入院時(shí)的診斷（或可疑診斷）、常態(tài)下需作的特殊治療及檢查、常態(tài)下擬選擇的診療方案、在實(shí)施診療過(guò)程中可能出現(xiàn)的未能預(yù)料的情況變化充分告知，適當(dāng)調(diào)整診治方案；對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)將病情、診療情況及預(yù)后估計(jì)充分告知并及時(shí)下發(fā)病危通知單；對(duì)突然出現(xiàn)病情變化的患者，應(yīng)及時(shí)將病情變化的原因及采取的措施等充分告知；對(duì)死亡患者，應(yīng)及時(shí)將死亡原因、搶救情況、尸檢的利弊予以告知；對(duì)要求出院或放棄搶救治療的患者，應(yīng)將出院后有可能發(fā)生的危險(xiǎn)、變化等充分告知。

4、對(duì)手術(shù)病人，在實(shí)施手術(shù)、麻醉前，均應(yīng)將施行手術(shù)、麻醉的利弊、方案、風(fēng)險(xiǎn)、難以預(yù)料的情況、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、防范措施及不行手術(shù)或麻醉可能產(chǎn)生的危害予以充分告知。手術(shù)、麻醉后應(yīng)將術(shù)中有關(guān)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)予以告知。

5、在實(shí)施輸血等特殊治療、各種特殊檢查及使用貴重藥品、新藥品、高值耗材時(shí)應(yīng)將檢查、治療的必要性、適應(yīng)癥、可能發(fā)生的意外及防范措施、并發(fā)癥、不良后果等充分告知。

6、應(yīng)用新技術(shù)，開(kāi)展新項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)將院內(nèi)、院外新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展情況、安全性、可能發(fā)生的意外及防范措施、并發(fā)癥、不良后果及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等充分告知。

7、對(duì)拒絕接受?chē)诨蛱幚淼牟∪恕⑻厥馇闆r下需短暫離院的病人，應(yīng)分別將不執(zhí)行醫(yī)囑、不配合處理或離院可能出現(xiàn)的后果等予以告知，并請(qǐng)要求離院的病人遞交書(shū)面申請(qǐng)書(shū)。

8、醫(yī)師在進(jìn)行告知前必須做好充分準(zhǔn)備，態(tài)度嚴(yán)肅，認(rèn)真、詳實(shí)地向病人及家屬或單位負(fù)責(zé)人闡明病人目前的病情，并盡可能講究語(yǔ)言藝術(shù)，詳細(xì)地將應(yīng)告知的內(nèi)容告之，征得病人及家屬或單位負(fù)責(zé)人理解和支持，同時(shí)應(yīng)當(dāng)避免對(duì)病人產(chǎn)生不良后果。

9、醫(yī)師在充分告知后，應(yīng)將已告知的內(nèi)容和病人及家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)詳細(xì)記錄至病程記錄中，不管同意與否，均應(yīng)履行簽字手續(xù)，并完成相應(yīng)的知情同意書(shū)，對(duì)拒絕簽字者，亦應(yīng)將拒絕簽字的情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并詳細(xì)記錄。

10、履行告知義務(wù)的醫(yī)師及院方履行簽字手續(xù)的醫(yī)師必須符合有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定。合理檢查合理用材合理用藥合理治療制度為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為和用藥行為，減輕患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以科學(xué)診治為原則，以合理為核心，以規(guī)范行為為目的，以降低費(fèi)用為目標(biāo)，重點(diǎn)針對(duì)診治過(guò)程中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響較大的檢查、用藥、耗材及治療措施制定本制度。

1.某些單純或典型的疾病，檢查項(xiàng)目要適可而止，能不做的檢查不做，如最常見(jiàn)的普通感冒，如臨床癥狀典型，胸部攝片檢查并非必須。

2.對(duì)疑難復(fù)雜患者的申請(qǐng)檢查應(yīng)有針對(duì)性、階梯性，可檢查可不檢查的，盡量不檢查或少檢查，以減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)，降低病人不合理檢查費(fèi)用。如病人確需進(jìn)行CT、磁共振、彩超等價(jià)格昂貴的大型儀器檢查，應(yīng)與上級(jí)醫(yī)生商定，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并取得患者或家屬同意后方可實(shí)施。

3.在診療過(guò)程中，給病人的檢查應(yīng)盡量避免不必要的重復(fù)檢查，費(fèi)用較低的檢查能明確診斷的，不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其他檢查項(xiàng)目。

4.應(yīng)酌情有條件地實(shí)行“縣級(jí)以上醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備檢查結(jié)果共享制度”，盡量為患者節(jié)省檢查費(fèi)用。

5.醫(yī)生在手術(shù)和診療過(guò)程中要有計(jì)劃地使用一次性醫(yī)療用品及低中值耗材，收取價(jià)格適中，以減少浪費(fèi)，降低耗材費(fèi)用，凡包括在手術(shù)費(fèi)以內(nèi)的消耗材料，不另行收費(fèi)。

6.在檢查、診斷和手術(shù)過(guò)程中的特殊材料和高值耗材，應(yīng)掌握適應(yīng)癥，保證質(zhì)量，不可濫用，且預(yù)先要將使用的必要性和材料的價(jià)格向患者和/或家屬交代清楚，征得其同意并簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批方可使用。

7.各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中對(duì)各類藥物的使用應(yīng)堅(jiān)持“合理用藥”的評(píng)價(jià)指標(biāo)：安全、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)。對(duì)臨床用藥應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

8.各科室應(yīng)控制藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例（簡(jiǎn)稱藥占比），控制抗菌藥物收入占藥品總收入的比例。

9.醫(yī)生應(yīng)盡量做到早期診斷、正確診斷、正確選用、合理使用，提高藥物使用效益，減少浪費(fèi)，節(jié)約資源。同一類或同一性質(zhì)的藥品應(yīng)嚴(yán)格控制重復(fù)使用。

10.醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、診斷、治療疾病的過(guò)程中，針對(duì)具體病人選用適宜的藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過(guò)適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防、診斷和治療疾病的目的，同時(shí)保護(hù)人體不受或少受與用藥有關(guān)的損害。

11.醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書(shū)所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說(shuō)明書(shū)范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥文案。門(mén)診部、急診科的用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍。

12.醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥劑科、醫(yī)務(wù)科審批并簽署患者知情同意書(shū)；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

13.醫(yī)生制定用藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化。要充分考慮劑量、療程、給藥時(shí)間、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物的成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯?jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對(duì)機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。對(duì)較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐性藥性或不良反應(yīng)較大以及價(jià)格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。

14.抗菌藥物使用嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《婁底市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。各臨床科室嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征，嚴(yán)格抗菌藥物分類分線管理，嚴(yán)格二線、三線抗菌藥物審批簽字制度，嚴(yán)格控制抗菌藥物濫用和重復(fù)使用，并制訂相關(guān)的管理措施。

15.門(mén)診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過(guò)3天量，最多不超過(guò)7天（抗結(jié)核藥除外）。特殊情況下，經(jīng)診醫(yī)生必須在病歷上予以記載。其他西藥或中成藥（包括袋裝或瓶裝中成藥）3—7天量，中藥湯劑3—7貼，復(fù)診時(shí)可續(xù)用。急診處方不超過(guò)3日量。某些慢性病（如心腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、潰瘍病、肝膽疾病、慢性呼吸道疾病、老年病、盆血等）門(mén)診處方可酌情給7—14天量，但醫(yī)師必須注明理由。復(fù)診時(shí)可酌情續(xù)用。相同類藥物不重復(fù)使用。

16.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民和醫(yī)保病人，醫(yī)師要按照《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療《基本用藥目錄》合理用藥，凡使用自費(fèi)藥品、乙類藥品治療時(shí)，必須告知患者家屬，并簽名同意。

17.檢驗(yàn)科應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，提高細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)生正確選用抗菌藥物提供依據(jù)。對(duì)住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

18.臨床藥師應(yīng)參與查房和協(xié)助用藥方案設(shè)計(jì)，主動(dòng)開(kāi)展專題用藥調(diào)查和病歷用藥分析；對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)，提出合理用藥建議，促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用藥物。

19.臨床手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)制度》，堅(jiān)持“小病小治、大病大治”的原則，必須手術(shù)的就手術(shù)，不必要手術(shù)的盡量不要手術(shù)。

20.臨床手術(shù)科室應(yīng)逐步推行無(wú)節(jié)假日手術(shù)制度，合理調(diào)整使用醫(yī)療、護(hù)理人員和手術(shù)間、手術(shù)設(shè)備等資源，周六、周日及其他法定節(jié)假日都應(yīng)正常安排手術(shù)，原則上擇期手術(shù)病人的術(shù)前住院日一般不超過(guò)3天。

21.嚴(yán)格執(zhí)行《輸血制度》，加強(qiáng)科學(xué)合理用血和成分輸血，堅(jiān)持“缺什么，補(bǔ)什么，可不輸血的堅(jiān)決不輸血”的原則，充分有效利用血液資源，減少浪費(fèi)。嚴(yán)禁非法自采自供血液，控制輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播的疾病。規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。提高工作效率，縮短病人住院天數(shù)。保護(hù)性醫(yī)療制度1、保護(hù)性醫(yī)療制度是指在一些特殊情況下為了避免對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，從而向患者隱瞞部分病情，為病人病情的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件的一種醫(yī)療制度。

2、在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員在如實(shí)向患者交代病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況時(shí)，應(yīng)注意談話的藝術(shù)和技巧，避免對(duì)患者產(chǎn)生不良后果。

3、在特殊情況下，如醫(yī)務(wù)人員考慮患者病情預(yù)后不良需要向患者隱瞞部分病情的，或患者及其近親屬要求實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療時(shí)，可讓患者向醫(yī)院提供本人簽字的授權(quán)委托書(shū)，寫(xiě)明委托人的一般情況、委托代理人在住院期間的代理權(quán)限（如行使向醫(yī)務(wù)人員的咨詢權(quán)、對(duì)患者病情、手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、試驗(yàn)及臨床治療的知情權(quán)、同意與拒絕的決定權(quán)等）。

4、對(duì)于病人最敏感的病情問(wèn)題，不能做野蠻式的坦白，應(yīng)適應(yīng)通俗地予以解釋，使病人有一個(gè)良好的心境，愉快地接受治療和護(hù)理。

5、對(duì)待病人態(tài)度和藹可親，進(jìn)行檢查時(shí)動(dòng)作輕巧，碰到問(wèn)題時(shí)不慌不躁，擬行特殊診療時(shí)耐心解釋。

6、醫(yī)護(hù)人員給病人檢查時(shí)，應(yīng)依次正確地暴露檢查部位，不要暴露與檢查無(wú)關(guān)的部位。寒冷季節(jié)要注意保暖，保證檢查者的手和診療器具的溫暖。

7、男醫(yī)生給女病人作體檢時(shí)，應(yīng)有女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)陪同。

8、不讓病人家屬、陪客隨意進(jìn)入醫(yī)生或護(hù)士辦公室翻閱、摘錄和私自拿走病歷及其它有關(guān)醫(yī)療記錄，病人及其家屬不能自行邀請(qǐng)外院醫(yī)師診治。

9、無(wú)處方權(quán)的醫(yī)生或進(jìn)修實(shí)習(xí)人員不得擅自向病人透露病情、宣布預(yù)后或允許某項(xiàng)診療要求，不得向病人或家屬展示所有病案資料。

10、非本院醫(yī)務(wù)人員不能借閱、收藏、拿帶醫(yī)院病歷、X光片、CT片、心電圖等資料和標(biāo)本。醫(yī)囑制度1.醫(yī)囑種類：1.1長(zhǎng)期醫(yī)囑：連續(xù)24小時(shí)以上的治療措施及護(hù)理等，可開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑，長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)每天檢查及時(shí)更改。1.2臨時(shí)醫(yī)囑：凡屬一次性或需24小時(shí)以內(nèi)完成的治療措施或護(hù)理等，均開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑。2．醫(yī)囑要求：2.1醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑必須按醫(yī)囑規(guī)格要求寫(xiě)明日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、年齡，字跡要工整清楚，醫(yī)囑必須按順序書(shū)寫(xiě)規(guī)格化，一律用鋼筆書(shū)寫(xiě)，不得涂改。2.2醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，簽字后，護(hù)士方可執(zhí)行。無(wú)處方權(quán)醫(yī)師，一律不許下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)生不簽字或口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外），護(hù)士有權(quán)拒絕執(zhí)行，否則后果由執(zhí)行護(hù)士承擔(dān)。2.3護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要認(rèn)真查對(duì)，對(duì)可疑或不清楚醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行、簽字，并注明執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑要每班查對(duì)，每周護(hù)士長(zhǎng)組織總結(jié)查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑需另一人查對(duì)方可執(zhí)行。2.4一般醫(yī)囑應(yīng)在上午10時(shí)前開(kāi)出，手術(shù)科室應(yīng)盡早些，以便做好復(fù)雜處置的準(zhǔn)備工作。當(dāng)日不得開(kāi)次日醫(yī)囑，日間不能開(kāi)夜間醫(yī)囑。2.5各種治療、處方或理化檢查等，均要填寫(xiě)醫(yī)囑。搶救時(shí)，由主治醫(yī)生口述醫(yī)囑，另一醫(yī)生或護(hù)士作記錄，藥物經(jīng)醫(yī)師檢查后執(zhí)行，事后由醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑、處方。2.6術(shù)后、轉(zhuǎn)科等，必須重整醫(yī)囑，以前醫(yī)囑自然作廢，護(hù)士轉(zhuǎn)抄時(shí)用紅筆在以前醫(yī)囑末劃一紅線以終止。2.7凡需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，必須交待清楚并寫(xiě)好交班記錄。2.8對(duì)已下達(dá)的當(dāng)日醫(yī)囑要更改或取消時(shí)，應(yīng)用紅印章在原醫(yī)囑后加蓋“取消”。已轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行的醫(yī)囑，如要取消時(shí)，必須與護(hù)士取得聯(lián)系后，方可取消。2.9術(shù)后醫(yī)囑，由手術(shù)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。附醫(yī)囑順序：一般醫(yī)囑：a.護(hù)理級(jí)別b．體位c．飲食d．長(zhǎng)期醫(yī)囑（如注射、服藥、病情觀察、出入量、引流等）。e.臨時(shí)醫(yī)囑（臨時(shí)用藥、處方、胸透、特殊檢查等）。危重?fù)尵?、重大手術(shù)、意外事件報(bào)告制度1.凡遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病等，在動(dòng)員全院力量搶救病人的同時(shí)，須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告。2.凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢等，科室應(yīng)組織科內(nèi)完成術(shù)前討論，填寫(xiě)好《重危病人報(bào)告申請(qǐng)單》，科主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)審批后方可手術(shù)。對(duì)首次開(kāi)展的新技術(shù)、新療法立項(xiàng)后須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任批準(zhǔn)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可進(jìn)行。3.實(shí)施手術(shù)前，必須經(jīng)患者本人或家屬簽字同意。患者意識(shí)障礙且家屬未到的緊急手術(shù)，可由2名副高職以上醫(yī)師討論決定，報(bào)至醫(yī)務(wù)部或總值班，簽字后方可手術(shù)。4.各科搶救過(guò)程中遇有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決。醫(yī)療責(zé)任追究制度1、各科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害構(gòu)成醫(yī)療事故，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)條款進(jìn)行處罰。3、科室應(yīng)教育醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真對(duì)待醫(yī)患矛盾，應(yīng)理智地、耐心細(xì)致地作好調(diào)解工作，緩和、化解矛盾。對(duì)醫(yī)患矛盾不能緩解而上交醫(yī)院處理的糾紛，科室應(yīng)通報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時(shí)遞交詳盡診療經(jīng)過(guò)的書(shū)面材料，科主任及病室負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)必須參與整個(gè)糾紛的處理過(guò)程。對(duì)醫(yī)療安全工作做得好的科室，尤其是那些風(fēng)險(xiǎn)大、病人較多的科室，在科室年終評(píng)優(yōu)中，醫(yī)院將給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。4、部分醫(yī)療糾紛病例可能存在醫(yī)務(wù)人員的不足或失誤，諸如態(tài)度生硬，處理不及時(shí)等等，雖非醫(yī)療差錯(cuò)事故，但因服務(wù)不及時(shí)、治療不到位雖經(jīng)解釋但不能理解仍不斷糾纏影響了醫(yī)院正常工作秩序，造成了不良影響者，扣除相關(guān)科室（診療組、個(gè)人）當(dāng)月資金。若造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失、相關(guān)科室（診療組、個(gè)人）應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)損失，其比例如下：500元以內(nèi)（含500元）科室承擔(dān)50%；600元以上~1000元（含1000元）科室承擔(dān)40%；1500元以上~5000元（含5000元）科室承擔(dān)30%；6000元以上~1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）科室承擔(dān)20%。對(duì)可以明確到責(zé)任人者，超勞務(wù)費(fèi)的扣除和承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，直接扣除到責(zé)任人，牽涉到診療小組者由診療小組承擔(dān)。5、凡發(fā)生醫(yī)療事故、差錯(cuò)、缺陷者，除對(duì)當(dāng)事人處罰外還將與晉升晉職、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。6、對(duì)醫(yī)療事故、差錯(cuò)、缺陷責(zé)任難以確定的，由院技術(shù)委員會(huì)討論鑒定。臨床檢驗(yàn)急危值報(bào)告制度1、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。2、檢驗(yàn)科要建立危急試驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院病人群體的需要，關(guān)注來(lái)自急診室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。3、建立起實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危急值及了解臨床對(duì)患者處理情況的程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目），有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。4、護(hù)理人員接到有關(guān)危急值報(bào)告時(shí)，要及時(shí)做好記錄，包括時(shí)間、報(bào)告人姓名、報(bào)告結(jié)果，然后及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，臨床醫(yī)生接到危急界限值的報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別后進(jìn)行處理，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷，如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。5、在實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)中應(yīng)包括危急界值試驗(yàn)的操作規(guī)程，并對(duì)所有和危急界值試驗(yàn)有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。