老年人能力評估基本信息表

.懷化市晉源老年公寓老年人能力評估基本信息表1接受服務(wù)前初評2接受服務(wù)后的常規(guī)評估3狀況發(fā)生變化后的即時評估4因評估結(jié)果有疑問進行的復評A.1.1A.1.2A.1.3A.2被評估者基本信息A.2.13.1A.2.13A.2.13.2□□□□年□□月□□日1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙-.A.2.13.3A.2.14.1A.2.14.2A.2.14.3A.2.14.4A.2.14.5外事件33332222A.3信息提供者及聯(lián)系人信息A.3.1A.3.1信息提供者的A.3.2信息提供者與A.3.3聯(lián)系人姓名A.3.4聯(lián)系人電話-..扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶整理衣褲、沖水10分，可獨立進食（在合理的時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助），），5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）-..-..(1)畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分”級(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺行為-.聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情通.0分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應(yīng)（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）0分，能看清書報上的標準字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動0分，可正常交談，能聽到電視、、門鈴的聲音2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達3分，不能表達需要或理解他人的話1輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2，或溝通評為1或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4，或溝通評為3；-..0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當家管理事務(wù)1分，除個人生活自理外，能做好家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個人生活能自理，只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分個人基本生活事物能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個人基本生活事物（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以前，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對以往的知識或技能全部磨滅0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚，可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知道回家路線2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無時間觀念；不能單獨外出0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當?shù)姆Q呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨認熟人和生人4分，只認識保護人，不辨熟人和生人0分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當3分，勉強可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當-..3~73~7分3重度受損：社會參與總分為1有認知障礙/癡呆，在原有能力級別上提高一個等級；2近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級別上提高一個等1-3中各情況對最終等級的影響，等□4若初步等級確定為“31-3中各情況對最終等級的影響，等□重度失能，定為特級護理注：老年人能力初步等級劃分標準日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為0日常生活活動分級為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項分級為1及以上；或日常生活活動分級為1，精神狀態(tài)、感