類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病歷模板

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病歷模板基本信息：

姓名：××性別：女年齡：58歲

就診日期：××××××總診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

主訴：

患者主訴全身關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限伴發(fā)低熱、乏力、食欲下降3年。

現(xiàn)病史：

患者3年前開(kāi)始出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，后來(lái)出現(xiàn)多關(guān)節(jié)癥狀，并伴有低熱、乏力等全身癥狀，每天需服用多次非甾體抗炎藥緩解。1年前在xx醫(yī)院內(nèi)科就診，經(jīng)心電圖、心肌酶譜等檢查，排除了風(fēng)濕性心臟病，診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、中度貧血”，予以口服甲潑尼龍、環(huán)氧酮等治療，癥狀得到一定緩解，但仍感覺(jué)腫脹、疼痛。患者自覺(jué)病情加重，便于××××年××月再次就診，初步診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、高血壓、高脂血癥”并給予繼續(xù)用藥。在本院神經(jīng)內(nèi)科就診發(fā)現(xiàn)右側(cè)橋腦小梁出血，行手術(shù)治療后，患者全身情況有所好轉(zhuǎn)，但關(guān)節(jié)癥狀未見(jiàn)顯著改觀。

既往史：

患者有高血壓病史10年，血脂異常病史2年，近期接受干擾素治療。

個(gè)人史：

患者有抽煙史40年，每日20支，已戒煙。

家族史：

無(wú)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病等家族史。

體格檢查：

體溫37.0℃，心率85次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。患者全身關(guān)節(jié)均有不同程度腫脹、壓痛，雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限，特別是雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，壓痛明顯?！傍P爪手”、“餐巾紙征”（側(cè)胸紋變細(xì)）、“兔唇征”等相關(guān)體征均出現(xiàn)，外周血脈感覺(jué)良好，無(wú)壓痛及腫物觸及。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞9.5×10^9/L、紅細(xì)胞3.5×10^12/L、血紅蛋白87g/L、血小板267×10^9/L。

生化三項(xiàng)：血糖5.2mmol/L、總膽固醇7.2mmol/L、甘油三酯1.9mmol/L。

免疫學(xué)檢查：抗環(huán)瓜氨酸肽（Anti-CCP）陽(yáng)性（276u/ml）。

影像學(xué)檢查：左手腕、右側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片示關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)軟骨下見(jiàn)骨質(zhì)稀疏、關(guān)節(jié)畸形、骨性增生。

診斷：

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、高血壓、高脂血癥、中度貧血。

治療：

①對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療：口服甲潑尼龍4mg/天，雙氯芬酸控釋片75mg/天，瑪曲托辛4mg/天，依托莫芬片40mg/天。2周后除甲潑尼龍外，改用舒巴坦15mg/天，維多瑪凈10mg/天，雙氯芬酸控釋片75mg/天，瑪曲托辛4mg/天，依托莫芬片40mg/天。2周后，舒巴坦逐漸增至40mg/天，維多瑪凈增至20mg/天，雙氯芬酸控釋片增至150mg/天，瑪曲托辛增至6mg/天，依托莫芬片增至80mg/天。②根據(jù)血壓情況，予以硝苯地平片10mg/天、貝那普利片10mg/天治療高血壓。2個(gè)月后血壓恢復(fù)正常，并且停用干擾素治療后，血脂情況得到控制。③給予口服鐵劑、葉酸等治療中度貧血。④予以基于“關(guān)愛(ài)類(lèi)風(fēng)濕患者、提高自身健康素養(yǎng)”的護(hù)理宣教，讓患者樹(shù)立信心，積極配合治療及康復(fù)、預(yù)防。拒絕了中藥治療方案。