急性腦梗死的溶栓及抗栓治療

急性腦梗死的溶栓及抗栓治療第1頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行現(xiàn)狀

全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人：每年死于腦血管病約150萬(wàn)人存活患者中，致殘者約占40％。30天和5年的死亡率分別為17%和40%。全國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100億元以上腦梗死約占全部腦血管病的70%第2頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中危險(xiǎn)因素不能干預(yù)的因素：性別、年齡、人種、種族、鐮狀細(xì)胞病、纖維肌性發(fā)育不良和遺傳能改變的因素:

1.個(gè)體不良生活方式：吸煙、飲酒、少運(yùn)動(dòng)、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理；2.高血壓、糖尿病、心臟病、高膽醇血癥、頸動(dòng)脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛史和口服避孕藥等第3頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈粥樣硬化形成

危險(xiǎn)因素

吸煙高血壓高脂血癥其他

(糖尿病,凝血功能異常,

高半胱氨酸血癥等。)脂質(zhì)斑塊動(dòng)脈粥樣硬化斑塊1第4頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:病理過(guò)程阻塞急性事件栓塞慢性缺血?jiǎng)用}粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓脫落穩(wěn)定性斑塊血栓形成第5頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動(dòng)脈疾病腦血管疾病外周動(dòng)脈疾病3.8%11.9%3.3%癥狀性粥樣硬化的分布24.6%19.2%7.3%29.9%3.8%11.9%3.3%NSD03803/12/98

CAPRIE第6頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期治療治療原則：防止血栓進(jìn)展減少梗死范圍調(diào)整血壓防治并發(fā)癥第7頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法第8頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖第9頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床應(yīng)用研究較多且取得較大進(jìn)展溶栓治療:rt-PA.UK降纖治療:東菱迪夫、降纖酶抗凝治療:速碧林、華法令抗血小板治療:阿斯匹林、抵克立得/波立維第10頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療第11頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓藥物第一代：鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)第二代：重組組織型纖溶酶原激活物;tPA、rtPA、單鏈尿激酶纖溶酶原激活物(sCUPA)第三代：抗體靶向溶栓藥；①抗血小板膜受體靶向溶栓藥物

②阿太普酶與尿激酶的突變體

③從動(dòng)物(如吸血蝠)或細(xì)菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶第12頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

動(dòng)脈溶栓藥物的選擇主要依據(jù)是半衰期，半衰期越短越好 尿激酶 14min

愛通立 5~6min溶栓藥物選擇

第13頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療美國(guó)FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用于發(fā)病在3h內(nèi)缺血性中風(fēng)的安全性及有效性2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南，溶栓治療延長(zhǎng)至中風(fēng)發(fā)生后4.5h內(nèi)仍可進(jìn)行rt-PA是唯一一種有效治療急性缺血性腦卒中的藥物第14頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓只有一條最簡(jiǎn)單的原則：

“TimeisBrain”

參與溶栓小組的所有成員在任何時(shí)間都必須牢記這一原則第15頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療推薦意見

對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南第16頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療推薦意見

發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者尿激酶100萬(wàn)—150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南第17頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療推薦意見

可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南第18頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療推薦意見

發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南第19頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多中心提供的溶栓建議(l)靜脈rt-PA(0.9mg／kg,最大90mg)，其10％劑量一次性注入，后灌注持續(xù)60分，被推薦用于缺血性中風(fēng)發(fā)生后4.5h內(nèi)(2)靜脈rt-PA治療發(fā)病超過(guò)4.5h的急性缺血性中風(fēng)的益處是較小的，但在一些選擇性的病人中可出現(xiàn)第20頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多中心提供的溶栓建議(3)靜脈rt-PA不推薦用于中風(fēng)發(fā)作時(shí)間不很肯定的病人，包括那些意識(shí)清醒的中風(fēng)病人

第21頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(4)靜脈鏈激酶是危險(xiǎn)的，不適宜缺血性中風(fēng)的治療(5)任何其他的靜脈溶栓藥物的有效性或安全性的資料均不適合作為推薦的證據(jù)(6)動(dòng)脈內(nèi)尿激酶治療6h時(shí)間窗內(nèi)的急性大腦中動(dòng)脈阻塞可明顯改善預(yù)后(7)在一些選擇性的中心，急性基底動(dòng)脈阻塞可用動(dòng)脈內(nèi)治療多中心提供的溶栓建議第22頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥和藥物相互作用禁忌癥：過(guò)敏、活動(dòng)性內(nèi)出血、1個(gè)月內(nèi)有卒中史、近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)和外傷、治療前評(píng)估有顱內(nèi)出血、疑為SAH、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤、出血體質(zhì)、無(wú)法控制的高血壓藥物相互作用：如抗血小板活化藥物等阿斯匹林、抵克立得、波立維都可增大出血危險(xiǎn)性第23頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈溶栓VS靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓可顯著提高局部溶栓藥物濃度，增加藥物與栓子接觸的速度，減少藥物使用量使用微導(dǎo)絲可機(jī)械性破碎栓子，加速血栓溶解速度可顯著提高溶栓效果，減少全身副作用，縮短溶栓時(shí)間非隨機(jī)性研究示動(dòng)脈溶栓血管再通率高于靜脈溶栓，約50%-71%（靜脈內(nèi)溶栓47-50%）不足介入準(zhǔn)備操作花費(fèi)時(shí)間可能會(huì)抵銷一部分治療效果第24頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、小動(dòng)脈或皮層支等側(cè)枝循環(huán)好的血管，靜脈溶栓也可取得好的效果

2、主干血管閉塞等嚴(yán)重致殘性中風(fēng)動(dòng)脈溶栓明顯優(yōu)于靜脈溶栓

3、由于手術(shù)、潰瘍等靜脈溶栓禁忌的患者可考慮動(dòng)脈溶栓

4、超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗但CT(-)，可考慮動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈/靜脈溶栓選擇第25頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

顯微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈溶栓第26頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）超早期動(dòng)脈溶栓專業(yè)特色27第27頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降纖治療第28頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換成可溶性的纖維蛋白，從而降低了纖維蛋白的血漿濃度，使血栓形成的底物減少降纖治療第29頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降纖治療2000年國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（n=2244）顯示，國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳但纖維蛋白原降至1.3g/L以下時(shí)增加了出血傾向第30頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2005年發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病12h內(nèi)的患者治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，3個(gè)月病死率較對(duì)照組輕度增高治療組顱外出血顯著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無(wú)明顯增加推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）降纖治療第31頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月纖維蛋白在血栓形成初始過(guò)程中的作用VonWillebrand因子糖蛋白IIb/IIIa復(fù)合物血小板纖維蛋白原纖維蛋白5SD332103/12/98

第32頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗血小板治療第33頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗血小板治療

膠原凝血酶TxA2ADPTxA2合成ADPIIbIIIa

活化

氯吡格雷阿司匹林第34頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓栓子的形成3第35頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗血小板治療的藥物（1）環(huán)氧化酶抑制劑:如阿司匹林、磺吡酮等（2）血小板膜受體拮抗劑

1）血小板ADP受體拮抗劑:如噻氯匹定、氯吡格雷。

2）血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑:如阿昔單抗、替羅非班等。

3）血小板GPⅠb受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑及血小板凝血酶受體拮抗劑等（3）增加血小板內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP）的藥物：PGI2、前列腺素E1及衍生物、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等

第36頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)急性腦卒中試驗(yàn)和國(guó)際腦卒中試驗(yàn)研究了腦卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)第37頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗血小板1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南第38頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療第39頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)RCT共23748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑Meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率隨訪期末的殘疾率亦無(wú)明顯下降降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎-基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法第40頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無(wú)免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著增高，提示安全抗凝治療第41頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療

適應(yīng)征：

1、TIA

2、進(jìn)行性腦缺血性卒中

3、椎-基底動(dòng)脈血栓形成

4、反復(fù)發(fā)作的腦栓塞

5、房顫的卒中預(yù)防第42頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝1對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南第43頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血轉(zhuǎn)化癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))

何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7—10d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南第44頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦梗死的預(yù)防

積極加強(qiáng)社區(qū)宣傳預(yù)防腦血管病的預(yù)防措施一級(jí)預(yù)防腦血管病的各種危險(xiǎn)因子重點(diǎn)是：高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病、心臟病第45頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)預(yù)防

心源性栓塞的抗栓治療

心房顫動(dòng)對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）第46頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防