顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

顱內(nèi)壓增高及腦疝病人的護(hù)理CONTENTS第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第二節(jié)腦疝目錄PART01顱內(nèi)壓增高（一）顱內(nèi)壓1.顱內(nèi)壓指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。2.成人正常值為70～200mmH2O。3.兒童正常值為50～100mmH2O。（二）顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高是指顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O。一、概念腦水腫腦脊液增多（一）顱腔內(nèi)容物增多腦水腫為顱內(nèi)壓增高的最常見(jiàn)因素。顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒X腫瘤、顱內(nèi)血腫、腦膿腫等。腦脊液增多腦脊液分泌過(guò)多、吸收障礙或腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致腦積水。腦血流量增加顱內(nèi)靜脈回流受阻、過(guò)度灌注等。顱內(nèi)占位性病變腦血流量增加二、病因（二）顱腔體積減小?如小腦扁桃體下疝畸形、顱底凹陷癥、狹顱癥等，是顱內(nèi)壓增高的少見(jiàn)原因。二、病因年齡伴發(fā)腦水腫程度病變擴(kuò)張速度病變部位三、病理生理學(xué)影響顱內(nèi)壓增高的因素全身系統(tǒng)性疾病腦移位和腦疝腦血流量減少胃腸功能紊亂及消化道出血庫(kù)欣反應(yīng)腦水腫顱內(nèi)壓增高的病理生理改變神經(jīng)源性肺水腫三、病理生理學(xué)（一）根據(jù)顱內(nèi)壓增高的范圍分類?1.彌漫性顱內(nèi)壓增高2.局灶性顱內(nèi)壓增高（二）根據(jù)病變進(jìn)展速度分類?1.急性顱內(nèi)壓增高2.亞急性顱內(nèi)壓增高3.慢性顱內(nèi)壓增高四、分類頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫最常見(jiàn)癥狀之一，多位于額部及顳部，多為陣發(fā)性跳痛，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重噴射性，與進(jìn)食無(wú)直接關(guān)系是重要客觀體征之一，視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，嚴(yán)重者可致失明急性：進(jìn)行性意識(shí)障礙慢性：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍生命體征變化：血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等五、臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙及生命體征變化嬰幼兒可有頭顱增大，頭顱叩診時(shí)呈破罐音其他癥狀和體征（一）影像學(xué)檢查1.CT和MRI可見(jiàn)腦溝變淺，腦室、腦池縮小或腦結(jié)構(gòu)變形等，CT是診斷顱內(nèi)病變的首選檢查。2.數(shù)字減影血管造影（DSA）用于診斷腦血管性疾病和血運(yùn)豐富的顱腦腫瘤。3.X線檢查（二）腰椎穿刺?顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)，腰椎穿刺有導(dǎo)致枕骨大孔疝的危險(xiǎn)，應(yīng)避免進(jìn)行。（三）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可置入顱內(nèi)壓力傳感器，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。六、輔助檢查0102030408070605過(guò)度通氣脫水治療激素治療亞低溫治療對(duì)癥治療一般處理巴比妥治療腦脊液體外引流七、處理原則（一）非手術(shù)治療（二）手術(shù)治療1.手術(shù)去除病因是最根本和最有效的治療方法。2.手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、處理大片凹陷性骨折。3.有腦積水者行腦脊液分流術(shù)。4.大量腦出血者、腦疝形成者，行去骨瓣減壓術(shù)。七、處理原則（一）術(shù)前評(píng)估1.健康史（1）一般情況：致顱內(nèi)壓驟升的相關(guān)因素。（2）既往史：引起顱內(nèi)壓增高的相關(guān)病史。（3）家族史：了解家族中有無(wú)顱內(nèi)腫瘤、高血壓等疾病的病人。2.身體狀況癥狀+體征+輔助檢查。3.心理-社會(huì)狀況八、護(hù)理評(píng)估（二）術(shù)后評(píng)估1.術(shù)中情況2.身體狀況（1）生命體征。（2）傷口及引流情況。3.心理-社會(huì)狀況八、護(hù)理評(píng)估1.急性/慢性疼痛：頭痛?與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.有腦組織灌注無(wú)效的危險(xiǎn)?與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)。3.有體液不足的危險(xiǎn)?與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：腦疝、心搏驟停。九、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題休息給氧保持呼吸道通入量1500～2000ml/d病室安靜、舒適不能經(jīng)口進(jìn)食者鼻飼預(yù)防感染十、護(hù)理措施抬高床頭30°頭部置于正中位昏迷者取側(cè)臥位持續(xù)或間斷吸氧持續(xù)時(shí)間≤60minPaO290～100mmHgPaCO230～35mmHg補(bǔ)液其他尿量＞600ml/d控制輸液速度飲食限制鈉鹽攝入量頻繁嘔吐者暫禁食維持體溫（一）一般護(hù)理避免意外損傷（二）病情觀察生命體征顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)瞳孔意識(shí)狀態(tài)常用腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)做好監(jiān)測(cè)期間護(hù)理“二慢一高”現(xiàn)象持續(xù)性高熱，達(dá)39℃以上形狀、大小、對(duì)光反射覺(jué)醒狀態(tài)格拉斯哥評(píng)分十、護(hù)理措施意識(shí)：按照覺(jué)醒狀態(tài)分嗜睡處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒醒后能正確回答問(wèn)題和做出反應(yīng)刺激停止后很快入睡昏睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒在強(qiáng)刺激下可被喚醒，但很快再入睡醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)昏迷分輕、中、重度昏迷昏迷程度疼痛刺激角膜反射/腱反射/瞳孔對(duì)光反射排泄功能生命體征輕度昏迷有反應(yīng)存在基本正常無(wú)明顯異常中度昏迷強(qiáng)刺激有反應(yīng)減弱/遲鈍存在功能障礙輕度異常重度昏迷無(wú)反應(yīng)不存在大小便失禁明顯異?；杳猿潭鹊蔫b別十、護(hù)理措施意識(shí)：格拉斯哥昏迷評(píng)分總分3～15分，8分以下為昏迷。睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4*刺痛能定位5刺痛睜眼2吐字不清3*刺痛時(shí)回縮4不能睜眼1有音無(wú)語(yǔ)2*刺痛時(shí)屈曲3

不能發(fā)音1*刺痛時(shí)過(guò)伸2

*無(wú)動(dòng)作1格拉斯哥昏迷評(píng)分注：*指痛刺激時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。十、護(hù)理措施（三）預(yù)防顱內(nèi)壓增高?保持呼吸道通暢臥床休息處理躁動(dòng)和控制癲癇發(fā)作避免劇烈咳嗽和用力排便穩(wěn)定情緒十、護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理1.脫水劑（1）甘露醇：脈沖式給藥，初始劑量0.25～1g/kg在10～20min內(nèi)靜脈輸入，其后每4～6h給予低劑量0.25～0.5g/kg維持。（2）高滲鹽水：甘露醇治療無(wú)效時(shí)使用，常使用3%NaCl溶液25～50ml/h靜脈滴注。（3）呋塞米：尿量增加、血容量稍減少后再用甘露醇。（4）脫水治療期間準(zhǔn)確記錄出入量。（5）停藥：應(yīng)逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，以防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。十、護(hù)理措施2.類固醇皮質(zhì)激素防止發(fā)生高血糖、感染和應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。3.巴比妥類嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)、腦電圖、血藥濃度及呼吸情況。十、護(hù)理措施（五）亞低溫治療的護(hù)理1.環(huán)境和物品準(zhǔn)備2.實(shí)施降溫（1）先進(jìn)行冬眠藥物降溫，后物理降溫。（2）每小時(shí)下降1℃，降至肛溫33～35℃；持續(xù)3～5d。（3）先停物理降溫，再停用冬眠藥物。（4）每4h升高1℃，12h后使肛溫恢復(fù)到36～37℃。十、護(hù)理措施3.病情觀察治療前，觀察并記錄生命體征、意識(shí)及瞳孔。維持期間持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。生命體征不穩(wěn)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。4.飲食護(hù)理每日液體入量不宜超過(guò)1500ml。觀察胃排空情況，每6h評(píng)估胃殘留量。5.并發(fā)癥的護(hù)理呼吸道管理，以防發(fā)生肺部并發(fā)癥。物理降溫時(shí)，加強(qiáng)局部皮膚的觀察與護(hù)理，防止壓力性損傷和凍傷發(fā)生。十、護(hù)理措施（六）腦室引流的護(hù)理1.引流管安置引流瓶（袋）高于側(cè)腦室平面10～15cm。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)夾閉引流管。2.控制引流速度和量術(shù)后早期引流量≤500ml/d。在搶救腦疝時(shí)，先快后慢。3.觀察記錄引流液情況

若見(jiàn)大量血液或顏色逐漸加深，提示腦室持續(xù)出血。若見(jiàn)混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示有顱內(nèi)感染。十、護(hù)理措施4.嚴(yán)格無(wú)菌，防止感染保持穿刺部位敷料干燥，穿刺點(diǎn)敷料和引流袋每日更換。更換引流袋時(shí)夾閉引流管，防止逆行感染。5.保持引流通暢防止引流管受壓、扭曲、折疊或阻塞。根據(jù)造成無(wú)引流液流出的不同原因分別處理。6.及時(shí)拔管持續(xù)引流時(shí)間通常不超過(guò)1周。拔管前行頭顱CT檢查，并先試行夾閉引流管24h。十、護(hù)理措施（七）心理護(hù)理（八）健康教育1.生活指導(dǎo)指導(dǎo)避免增加顱內(nèi)壓的誘因。2.康復(fù)訓(xùn)練3.復(fù)診指導(dǎo)十、護(hù)理措施腦疝第二節(jié)當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，尤其是局部占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，被擠入小腦幕裂孔、枕骨大孔、大腦鐮下間隙等生理性或病理性間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀，稱為腦疝。一、概念（一）病因二、病因及分類外傷所致各種顱內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及各種肉芽腫性病變各類型腦出血、大面積腦梗死顱內(nèi)腫瘤醫(yī)源性因素，如對(duì)已有顱內(nèi)壓增高者行腰椎穿刺或放出腦脊液過(guò)多過(guò)快（二）分類顳葉鉤回疝或小腦幕切跡疝：顳葉海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡被推移至幕下大腦鐮下疝或扣帶回疝：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)二、病因及分類（一）小腦幕切跡疝三、臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀瞳孔改變運(yùn)動(dòng)障礙意識(shí)改變生命體征紊亂（二）枕骨大孔疝劇烈頭痛，以枕后部疼痛為甚反復(fù)嘔吐生命體征改變頸項(xiàng)強(qiáng)直早：呼吸和循環(huán)障礙晚：瞳孔改變和意識(shí)障礙突發(fā)呼吸停止三、臨床表現(xiàn)四、處理原則及護(hù)理措施確診后盡快手術(shù)去除病因如難以確診或雖確診而病因無(wú)法去除時(shí)，行姑息性手術(shù)處理原則按顱內(nèi)壓增高處理護(hù)理措施維持呼吸密切觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔變化和肢體活動(dòng)立即緊急降顱壓導(dǎo)入案例劉先生，58歲，因車禍致頭部損傷3h、伴意識(shí)不清2h入院。受傷當(dāng)時(shí)右顳頂部著地，當(dāng)即不省人事，呼之不應(yīng)，約18min后自行蘇醒，醒后訴頭痛伴惡心