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壓瘡指南解讀與老年患者皮膚管理匯報(bào)人:XXX匯報(bào)時(shí)間:202X年成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院Medical壓瘡的相關(guān)知識骶尾部被認(rèn)為是壓瘡的最常見部位二最近數(shù)據(jù)顯示足跟壓瘡的發(fā)生率正在增加,被認(rèn)為是壓瘡的第二高發(fā)部位三一壓瘡——一個(gè)難以回避的臨床問題成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院壓瘡的相關(guān)知識不典型部位的壓瘡,如患者以俯臥位接受護(hù)理或治療時(shí)五各國衛(wèi)生部每年用于壓瘡的預(yù)防和治療的費(fèi)用十分巨大,在各種疾病花費(fèi)中名列第三,僅次于腫瘤和心血管疾病六四醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡越來越引發(fā)關(guān)注成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院2016壓瘡指南解讀失禁相關(guān)性皮炎與1、2期壓瘡的鑒別老年患者皮膚管理危重患者皮膚管理主要內(nèi)容02010304成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院2016年壓瘡指南解讀Pharmaceuticalprofessionalenvironmentandevaluation01Partoneevaluation成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院壓瘡分期(NUPUA—1998)炎性浸潤期二淺度潰爛期三一淤血紅潤期成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院壓瘡分期(NUPUA—2007)階段Ⅰ二階段Ⅲ四一可疑深部組織損傷成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院難以分期的損害六內(nèi)容摘自世界造口治療師學(xué)會雜志,2007年第27卷第3期1七五階段Ⅳ階段Ⅱ三NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期美國國家壓瘡咨詢委員會(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語更改聲明:將“壓力性潰瘍”(Pressureulcer)更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury),并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期原因一在NPUAP公布的壓力性損傷分期系統(tǒng)中,“壓力性損傷”替代了“壓力性潰瘍”。這一更改更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷。在之前的分期系統(tǒng)中,1期和深部組織損傷期用來描述完整的損傷皮膚,其余分期描述開放性潰瘍皮膚。由于所有的分期都將損傷納入了“壓力性潰瘍”的范疇,這導(dǎo)致了一些混淆。原因二除了術(shù)語的改變,新的分期系統(tǒng)中,阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字,“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院更新的分期系統(tǒng)包括以下定義原因一壓力性損傷:原因二壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷??杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍,可能會伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院更新的分期系統(tǒng)包括以下定義原因一1期:指壓不變白紅斑,皮膚完整局部皮膚完好,出現(xiàn)壓之不變白的紅斑,深色皮膚表現(xiàn)可能不同;指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化,因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院更新的分期系統(tǒng)包括以下定義定義一2期:部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤,也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力,以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷,比如失禁性皮炎,皺褶處皮炎,以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口(皮膚撕脫傷,燒傷,擦傷)。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院更新的分期系統(tǒng)包括以下定義定義一3期:全層皮膚缺失全層皮膚缺失,常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異;脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口。可能會出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜,肌肉,肌腱,韌帶,軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度,則為不可分期壓力性損傷。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院更新的分期系統(tǒng)包括以下定義定義一4期:全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失,可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭??梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷,竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度,則為不可分期壓力性損傷。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院更新的分期系統(tǒng)包括以下定義定義一不可分期:全層皮膚和組織缺失,損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失,由于被腐肉和/焦痂掩蓋,不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂,才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂(表現(xiàn)為:干燥,緊密粘附,完整無紅斑和波動感)不應(yīng)去除。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院深部組織損傷完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色,栗色或紫色,或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度,也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu),說明這是全皮層的壓力性損傷(不可分期、3期或4期)。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院持續(xù)的指壓不變白,顏色為深紅色,栗色或紫色醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷:該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷,是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷,損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院粘膜壓力性損傷:由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn),這一類損傷無法進(jìn)行分期。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院02Parttwo二、失禁相關(guān)性皮炎與1、2期壓瘡的護(hù)理

situationandprospect成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院2014年9月,來自全球各地的專家在倫敦召開會議,回顧了IAD方面的知識缺陷推進(jìn)了最佳實(shí)踐原則來解決這些問題。主要包括:IAD風(fēng)險(xiǎn);IAD在壓瘡發(fā)展中的作用;IAD的評估和分類;以及基于嚴(yán)重程度的治療方法的開發(fā)。失禁相關(guān)性皮炎(IAD)是一項(xiàng)全球性重大健康挑戰(zhàn),同時(shí)也是導(dǎo)致壓瘡出現(xiàn)的公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。最近的共識工作已明確了我們當(dāng)前認(rèn)識和實(shí)踐中的差距。臨床醫(yī)務(wù)人員開展循證實(shí)踐的能力因缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的定義和術(shù)語、高質(zhì)量的研究和國際或國內(nèi)指引而受到阻礙。前言二前言一成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院前言是指皮膚長期或反復(fù)暴露于尿液和糞便中所造成的炎癥,伴/不伴有水皰或皮膚破損。這是失禁患者常見的一種并發(fā)癥,同時(shí)也會造成其他一些疾病的發(fā)生,如疼痛、感染和壓瘡。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院IAD定義發(fā)生部位:失禁性皮炎發(fā)生的部位不僅僅是在會陰部,也會發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院IAD定義發(fā)病率:患病率:5.6%~50%成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院流行病學(xué)-長期住院病人:3.4%-長期住院病人:5.7%-重癥監(jiān)護(hù)病人:36%~50%-急診病人:20%康復(fù)中位數(shù)時(shí)間為:11天-80歲及以上的老人患病率最高組織耐受力皮膚所處環(huán)境患者的移動力成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院導(dǎo)致IAD的3大因素好發(fā)部位尿失禁IAD:女性大陰唇、男性陰囊的褶皺。下腹部以及大腿前部和內(nèi)部大便失禁相關(guān)的IAD:源起于肛周部位。常涉及到臀溝及臀部,并且會向上延伸至骶尾部和背部,以及向下延伸至大腿后部(如圖)成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院IAD的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素Type

of

incontinence失禁的類型Frequent

episodes

of

incontinence失禁的頻率成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院IAD與PU的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)1:病史患者是否有大小便失禁如無失禁則一定不會有IAD若僅有失禁而無活動障礙,則IAD的可能性較大若既有大小便失禁又有活動障礙,則需仔細(xì)進(jìn)行皮膚評估成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院IAD與PU的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)2:部位PU主要位于骨突部位IAD主要位于肛周及會陰部成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院IAD與PU的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)3:形狀PU多呈圓形,邊界較清IAD多呈彌散性、鏡面性成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院IAD與PU的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)4:深度PU根據(jù)損傷深度有不同的分級,可達(dá)皮下組織、肌肉、筋膜等IAD多呈淺表性、皮膚損傷成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院IAD與PU的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)5:壞疽PU會出現(xiàn)局部骨突部位的壞疽IAD不會出現(xiàn)組織壞疽成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院IAD與PU的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)6:傷口邊緣PU傷口邊緣清晰IAD傷口邊緣模糊、不規(guī)則成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院IAD與PU的鑒別要點(diǎn)IAD是一種由外向內(nèi)(Top

Down)的損傷:損傷從皮膚表層開始。當(dāng)合并有壓力剪切力時(shí),可能會導(dǎo)致淺表性壓瘡。壓瘡是由內(nèi)向外(Bottom

Up)的損傷:損傷起始于軟組織和皮膚以下部位。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院PU與IAD的區(qū)別壓瘡失禁性皮炎原因壓力、摩擦力、剪切力潮濕的環(huán)境部位骨突出皮膚褶皺處、會陰部形狀單一、多呈圓形多呈彌撒性、鏡面性深度出現(xiàn)3、4期較深的傷口多呈淺表性壞疽黑色的壞疽沒有壞疽邊緣邊緣清晰邊緣模糊、不清晰顏色非蒼白性發(fā)紅、黑色壞疽、黃色腐肉紅色但不均勻的分布、周邊皮膚粉、白相間成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院失禁性皮炎與Ⅰ、Ⅱ期壓瘡的區(qū)別因素失禁性皮炎Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡皮膚環(huán)境暴露與尿液或糞便壓力、剪切力或活動受限壓力、剪切力或活動受限部位尿液或糞便容易積聚的皮膚皺褶處骨突或外來壓力受壓部位骨突或外來壓力受壓部位傷口顏色有光澤的、發(fā)紅、沒有腐肉非蒼白性發(fā)紅粉色或紅色開放性傷口、沒有腐肉傷口周邊皮膚顏色紅色、炎性正常,可能觸及腫脹正常,可能觸及腫脹涉及皮膚區(qū)域特點(diǎn)斑點(diǎn)狀、外觀不均單一區(qū)域出現(xiàn)紅斑邊緣清晰的潰瘍疼痛灼傷、瘙癢、刺痛銳痛,一般無癢痛銳痛,一般無癢痛氣味尿液或糞便氣味無無氣味,除非發(fā)生感染成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮炎的鑒別要點(diǎn)

PU(壓瘡)IAD(失禁性皮炎)ITD(擦損性皮炎)病理生理缺血性損傷對糞便/尿液的炎癥反應(yīng)皺褶部位的炎癥反應(yīng)及線狀損傷位置骨突處、受壓部位會陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀部臀裂、腹股溝縫隙相關(guān)因素活動減少、感覺減退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表現(xiàn)為一期:最終可發(fā)展為全皮層損傷通常為部分皮層損傷通常為部分皮層損傷,至少在最初階段形態(tài)/分布通常呈圓形;涉及剪力時(shí)可呈橢圓型或長型;邊界清楚邊界不規(guī)則、界限不清楚皮膚的線狀裂口伴發(fā)癥狀可有壞死組織、潛行、竇道周圍皮膚通常出現(xiàn)浸漬周圍皮膚可能被浸漬成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院IAD與PU的鑒別要點(diǎn)鑒別困難點(diǎn)Ⅰ期PU和輕中度IAD均表現(xiàn)為完整皮膚的紅斑,主要靠變白能力測試(即輕壓紅色區(qū)域,不變成蒼白色且位于骨突處的可確定為Ⅰ期PU)若皮膚有色素沉著或膚色較深則視診很難區(qū)分,則需綜合鑒別,(皮溫和硬度)Ⅱ期PU和IAD辨別則比較困難二者均為皮膚層的部分損傷,在臨床上最難以分辨。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院03Partthree老年患者皮膚管理

成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院評估及護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行綜合性評估、制定壓瘡預(yù)防和或治療計(jì)劃時(shí),要考慮到患者的認(rèn)知狀態(tài)。選擇疼痛評估工具時(shí),要考慮到患者的認(rèn)知能力。確保將壓瘡與其他皮膚損傷區(qū)分開來,特別是失禁相關(guān)的皮炎,或皮膚撕裂傷。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院評估及護(hù)理計(jì)劃皮膚撕脫傷成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院評估及護(hù)理計(jì)劃設(shè)定與患者價(jià)值觀及目標(biāo)相符的治療目標(biāo)。(1)制定護(hù)理目標(biāo)時(shí)要讓患者家庭成員或合法照顧者參與進(jìn)來,并確認(rèn)他們理解這些目標(biāo)。(2)護(hù)理目標(biāo)的制定過程應(yīng)與患者及其重要關(guān)系人協(xié)作,應(yīng)與老年人的價(jià)值觀和護(hù)理關(guān)一致,特別是有關(guān)臨終過程的。對患者及其重要關(guān)系人就衰老及臨終過程中的皮膚變化的相關(guān)知識進(jìn)行教育。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院脆弱老化皮膚的護(hù)理保護(hù)皮膚免受壓力和剪切力所致?lián)p傷。使用隔離產(chǎn)品來保護(hù)老化皮膚,防止其暴露于過潮環(huán)境,從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。選擇無創(chuàng)傷口敷料,以預(yù)防并治療壓瘡,從而減輕對脆弱老化皮膚的進(jìn)一步損傷。當(dāng)傷口敷料在患者皮膚上的粘貼力超過皮膚細(xì)胞附著力時(shí),試圖揭掉傷口敷料就有使表皮層撕脫的風(fēng)險(xiǎn),或使表皮與真皮分離。制定并執(zhí)行個(gè)體化失禁控制計(jì)劃。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院體位調(diào)整對于無法自主調(diào)整體位的老年人,要常規(guī)進(jìn)行體位調(diào)整干預(yù)。當(dāng)決定是否將體位調(diào)整作為預(yù)防策略時(shí),要考慮患者狀況和正在使用的壓力再分布支撐面。為老年人進(jìn)行體位調(diào)整時(shí),體位的選擇及人工搬動方式要小心。對于服用鎮(zhèn)靜劑后,機(jī)械通氣的或無法活動的老人,要頻繁調(diào)整頭部位置。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡要考慮到使用醫(yī)療器械的老年人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。確保醫(yī)療器械型號合適,且貼合度好,以避免壓力過大??紤]使用預(yù)防性敷料,以預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)的壓瘡。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院04Partfour危重患者皮膚管理成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院支撐面對全身及局部氧合灌注狀態(tài)不佳的患者,評估一下是否需要改變壓力再分布支撐面,以改善壓力再分布,降低剪切力,并控制微環(huán)境。按需要使用其他方法(如輔助翻身,叩背)對于因病情限制無法翻身的患者,如暫時(shí)人工氣道患者,脊髓不穩(wěn)定患者和血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,要評估是否需要更換支撐面。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院體位調(diào)整收入院后盡早啟動體位調(diào)整計(jì)劃。根據(jù)患者對調(diào)整體位的耐受程度,來修訂體位調(diào)整計(jì)劃考慮進(jìn)行緩慢逐步的翻身,這樣有充足的緩沖時(shí)間以穩(wěn)定血液動力學(xué)指標(biāo)和氧合狀態(tài)。極少患者因狀態(tài)極不穩(wěn)定而無法翻身。若情況允許,應(yīng)考慮更為緩慢的翻動患者,或分小步驟翻動患者,這樣有充分時(shí)間來穩(wěn)定生命體征。對于無法耐受頻繁大幅體位變動的患者,可考慮采用較為頻繁的小幅體位變動,以獲得某種程度的再灌注。注意:若條件允許,當(dāng)需要大幅度翻身時(shí),不可用小幅體位變動來代替。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院體位調(diào)整一旦上述病員條件穩(wěn)定,則重新開始常規(guī)的體位調(diào)整。使用與小腿等長的泡沫墊來抬高足跟。通過在小腿部下方放置泡沫墊子,或使用足跟抬高裝置抬高足跟,將小腿部和腓腸肌部從床墊處抬高,以此可緩解壓力。將枕頭置于整個(gè)小腿下方來抬高足跟,這適合清醒的、有合作能力的患者短期使用。膝關(guān)節(jié)應(yīng)輕度屈曲以防止腘靜脈阻塞,應(yīng)小心操作,不應(yīng)對跟腱造成壓迫。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院俯臥位每次翻身時(shí)對俯臥位的重癥患者進(jìn)行評估,查看有無顏面壓瘡的證據(jù)。每次翻身時(shí)對患者俯臥位時(shí)可能有風(fēng)險(xiǎn)的身體部位做評估(即胸部,膝部,足趾,陰莖,鎖骨,髂棘,恥骨聯(lián)合)。俯臥過程中對顏面和身體的受壓點(diǎn)作減壓。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院側(cè)向翻身病情過于不穩(wěn)定以致無法通過常規(guī)體位調(diào)整的方式來頻繁調(diào)整體位者,有可能耐受側(cè)向翻身。側(cè)向翻身也可提供機(jī)會訓(xùn)練患者身體耐受“側(cè)對側(cè)”體位變動。當(dāng)進(jìn)行側(cè)向翻身時(shí),盡量降低剪切力。給沒有壓瘡的患者選擇側(cè)向翻身措施時(shí),使用支撐物協(xié)助以防止骶尾部剪切傷。應(yīng)該正確擺放患者體位于支撐面中央。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院側(cè)向翻身對剪切力損傷做高頻度評估。無論何時(shí)采用側(cè)向翻身,都存在剪切損傷風(fēng)險(xiǎn)。使用側(cè)向翻身操作時(shí),要不斷為患者調(diào)整體位。不是說進(jìn)行了側(cè)向翻身就不需要進(jìn)行體位調(diào)整。最初出現(xiàn)組織損傷跡象時(shí),就應(yīng)再次評估是否需要側(cè)向翻身。成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院壓瘡患者的側(cè)向翻身為患者擺放體位,避免將壓瘡部位受壓。對于骶部壓瘡或臀部壓瘡患者,考慮采用壓力再分布這一替代方法(或避免使用側(cè)向翻身病床)。每次換藥時(shí)檢查壓瘡和創(chuàng)周皮膚有無剪切損傷。剪切損傷可表現(xiàn)為創(chuàng)緣狀

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