新發(fā)房顫的急診處理

新發(fā)房顫的急診處理第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫分類初發(fā)房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫持久性房顫慢性房顫除此之外，因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫定義為沉默性房顫。第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

名稱臨床特點(diǎn)心律失常類型初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）

無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）

發(fā)生時(shí)間不明（首次發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不

復(fù)發(fā)陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<7d（常<48h），

能自行終止反復(fù)發(fā)作持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7d

非自限性反復(fù)發(fā)作持久性房顫持續(xù)時(shí)間>1年永久性房顫不能終止的

終止后又復(fù)發(fā)的

沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月AF發(fā)病率Framingham研究表明，在50歲～60歲、60歲～70歲及70歲～80歲人群中房顫發(fā)病率分別為0.7%、3.5%和6.6%，而在>80歲人群中發(fā)病率高達(dá)16.3%。同時(shí)，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性，70～80歲男性發(fā)病率為9.1%，為該年齡組女性的2倍；>80歲男性發(fā)病率高達(dá)21.9%，而女性為12.5%。PAWolf,et.al,Atrialfibrillationasanindependentriskfactorforstroke:theFraminghamStudy.第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫，腦部的潛在威脅Comparedwithsubjectsfreeoftheseconditions,theage-adjustedincidenceofstrokewasmorethandoubledinthepresenceofcoronaryheartdisease(plessthan0.001)andmorethantrebledinthepresenceofhypertension(plessthan0.001).Therewasamorethanfourfoldexcessofstrokeinsubjectswithcardiacfailure(plessthan0.001)andanearfivefoldexcesswhenatrialfibrillationwaspresent(plessthan0.001).Inpersonswithcoronaryheartdiseaseorcardiacfailure,atrialfibrillationdoubledthestrokeriskinmenandtrebledtheriskinwomen.Withincreasingagetheeffectsofhypertension,coronaryheartdisease,andcardiacfailureontheriskofstrokebecameprogressivelyweaker(plessthan0.05).Advancingage,however,didnotreducethesignificantimpactofatrialfibrillation.Forpersonsaged80-89years,atrialfibrillationwasthesolecardiovascularconditiontoexertanindependenteffectonstrokeincidence(plessthan0.001).Theattributableriskofstrokeforallcardiovascularcontributorsdecreasedwithageexceptforatrialfibrillation,forwhichtheattributableriskincreasedsignificantly(plessthan0.01),risingfrom1.5%forthoseaged50-59yearsto23.5%forthoseaged80-89years.Whilethesefindingshighlighttheimpactofeachcardiovascularconditionontheriskofstroke,thedatasuggestthattheelderlyareparticularlyvulnerabletostrokewhenatrialfibrillationispresent.(ABSTRACTTRUNCATEDAT250WORDS)1/3未曾接受治療的AF病人會(huì)出現(xiàn)腦卒中AF患者出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無AF患者的4倍伴隨心衰或者冠心病患者中，AF使男性發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，使女性發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。AF是唯一隨年齡遞增的腦卒中特特異心血管危險(xiǎn)性因素。第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦栓塞心源性占60-70%①起病急驟，以秒計(jì)；②既往有各種類型的心臟病、心房纖顫、心肌病、心肌梗死等病史，需注意特發(fā)性房顫造成腦栓塞占2.7％；③昏迷約占33％，抽搐高達(dá)25％，偏癱常較完全；④有時(shí)可發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟或肢體的栓塞；⑤腦脊液檢查壓力正常或略高，常規(guī)檢查可能有紅細(xì)胞，說明有栓塞性出血的可能性；⑥頭顱CT掃描檢查和腦血栓形成相仿，但有時(shí)腦水腫較明顯；有時(shí)在低密度區(qū)中有高密度灶存在，說明有栓塞性出血；有時(shí)可見多個(gè)低密度區(qū)，說明有多發(fā)性腦栓塞。第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月AF合并腦卒中患者預(yù)后SaposnikG,et,al,AtrialFibrillationinIschemicStroke:PredictingResponsetoThrombolysisandClinicalOutcomes.Stroke.2012Nov20.Among12686patientswithanacuteischemicstroke,2185(17.2%)hadAF.Overall,AFpatientshadhigherriskofdeathat30days(22.3%versus10.2%;P<0.0001),1year(37.1%versus19.5%;P<0.0001)anddeathordisabilityatdischarge(69.7%versus54.7%;P<0.0001)comparedwithnon-AFpatients.Afteradjustment,thrombolysiswasassociatedwithafavorableoutcomeforpatientswithoutAF(relativerisk,1.18;95%CI,1.10-1.27),butnobenefitwasobservedforpatientswithAF(relativerisk,0.91;95%CI,0.71-1.17).Therewasamodestlyincreasedriskofintracranialhemorrhage(anytype)(16.5%versus11.6%;relativerisk,1.42;95%CI,1.05-1.91)afterthrombolysisamongAFcomparedwithnon-AFpatients.Inthelogisticregressionanalysis,therewasaninteractionbetweentPAandiScoreforafavorableoutcome(P-valueinteraction<0.001).Theinteractionalsowassignificant(P<0.0012)amongpatientswithoutAF,butdidnotreachsignificance(P=0.17)inpatientswithAF.在缺血性腦卒中患者，17.2%有AF病史在腦卒中患者中，對比于無AF的病人，AF患者發(fā)病一月，一年內(nèi)死亡率更高。在腦卒中患者中，對比于無AF的病人，伴有AF的患者致殘率更高。在腦卒中患者中，由于改善了溶栓治療，可以使無合并AF患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)減低，但是這對合并AF的患者并沒有明顯改善。在溶栓治療后，合并AF的患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較其他患者升高。第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月“低危”患者并不真正低危在使用20年后，ChADS2

的限制性日益受到重視。某些腦卒中高危因素并未曾納入到ChADS2評分中。很多被認(rèn)為是低危的人群（ChADS2

=0）患者，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)為1.5%/年。因此，ChADS2

=0的“低?！被颊卟⒉徽嬲臀?。GageBF,etal,Validationofclinicalclassificationschemesforpredictingstroke:resultsfromtheNationalRegistryofAtrialFibrillation.JAMA.2001Jun13;285(22):2864-70.第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月血管病作為一個(gè)獨(dú)立腦卒中影響因子，在舊的ChADS2

中并沒有體現(xiàn)。AF患者發(fā)生中風(fēng)的概率會(huì)在65歲之后會(huì)增高，在75歲之后，出現(xiàn)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)甚至?xí)?，但在CHADS2中，沒有體現(xiàn)年齡分級。第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月OlesenJBetal,Validationofriskstratificationschemesforpredictingstrokeandthromboembolisminpatientswithatrialfibrillation:nationwidecohortstudy.BMJ.2011Jan31;342:d124.doi:10.1136/bmj.d124.第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月CHADS2CHA2DS2-VAScCongestiveHForLVEF≤40%11Hypentension11Age≥75years12Diabetesmellitus11Stoke,TIA,orthrombo-embolisom22Vasculardiseasev(previousmyocardialinfarction,peripheralarterydisease,oraorticplaque)1Age65–74years1Sexcategory(i.e.femalesex)1第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于女性作為新的腦卒中危險(xiǎn)因素的幾點(diǎn)說明有研究表明女性作為一個(gè)獨(dú)立高危因素但有其他的證據(jù)表明若“年齡少于65，并且沒有其他并發(fā)癥”，則女性不作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，在滿足“年齡少于65，并且沒有其他并發(fā)癥”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的人群中，無論其性別的如何，腦卒中的發(fā)生率都很低，因此，不推薦在這類人群中使用抗血栓治療（即使她們的CHA2DS2-VAS評分為“1”）第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月由于CHA2DS2-VASc評分較CHADS2評分納入血管疾病，年齡（大于65）以及女性等風(fēng)險(xiǎn)因素，更加精細(xì)地評估房顫患者中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。CHA2DS2-VASc評分更加精細(xì)，能夠辨別那些“真正低風(fēng)險(xiǎn)（truly

low-risk）”的患者，避免過度治療。由于納入更多的風(fēng)險(xiǎn)評估因素，在辨別“真正低風(fēng)險(xiǎn)”同時(shí)，對于那些“假低風(fēng)險(xiǎn)”的人群，CHA2DS2-VASc能夠識別并且提供使用抗血栓治療的依據(jù)。第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的治療對于阿司匹林，指南提出其在防止腦卒中的地位下降。OlesenJB在跟蹤對比研究132,372例房顫分別使用VKA,阿司匹林以及沒有使用抗栓治療患者的CHADS?,CHA?DS?-VASc,andHAS-BLED評分后，得出數(shù)據(jù)：OlesenJB,LipGY,Lindhardsenetal.Risksofthromboembolismandbleedingwiththromboprophylaxisinpatientswithatrialfibrillation:Anetclinicalbenefitanalysisusinga'realworld'nationwidecohortstudy.ThrombHaemost.2011Oct;106(4):739-49.第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月ItwastheaimofthisstudytodeterminetheefficacyandsafetyofvitaminKantagonists(VKAs)andacetylsalicylicacid(ASA)inpatientswithnon-valvularatrialfibrillation(AF),withseparateanalysesaccordingtopredictedthromboembolicandbleedingrisk.Byindividuallevel-linkageofnationwideregistries,weidentifiedallpatientsdischargedwithnon-valvularAFinDenmark(n=132,372).Foreverypatient,theriskofstrokeandbleedingwascalculatedbyCHADS?,CHA?DS?-VASc,andHAS-BLED.Duringfollow-up,treatmentwithVKAandASAwasdeterminedtime-dependently.VKAconsistentlyloweredtheriskofthromboembolismcomparedtoASAandnotreatment;thecombinationofVKA+ASAdidnotyieldanyadditionalbenefit.Inpatientsathighthromboembolicrisk,hazardratios(95%confidenceinterval)forthromboembolismwere:1.81(1.73-1.90),1.14(1.06-1.23),and1.86(1.78-1.95)forASA,VKA+ASA,andnotreatment,respectively,comparedtoVKA.TheriskofbleedingwasincreasedwithVKA,ASA,andVKA+ASAcomparedtonotreatment,thehazardratioswere:1.0(VKA;reference),0.93(ASA;0.89-0.97),1.64(VKA+ASA;1.55-1.74),and0.84(notreatment;0.81-0.88),respectively.Therewasaneutralorpositivenetclinicalbenefit(ischaemicstrokevs.intracranialhaemorrhage)withVKAaloneinpatientswithaCHADS?scoreof≥0,andCHA?DS?-VAScscoreof≥1.ThislargecohortstudyconfirmstheefficacyofVKAandnoeffectofASAtreatmentontheriskofstroke/thromboembolism.Also,theriskofbleedingwasincreasedwithbothVKAandASAtreatment,butthenetclinicalbenefitwasclearlypositive,infavourofVKAinpatientswithincreasedriskofstroke/thromboembolism.VKA阿司匹林阿司匹林+VKA沒有治療在高危患者出新血管栓塞的危險(xiǎn)比（可信區(qū)間95%）11.81

1.141.86出血危險(xiǎn)比（可信區(qū)間95%）10.931.640.84第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林預(yù)防房顫所致卒中的作用有限，并且有潛在危害，尤其在老年患者，其對降低出血的發(fā)生率于OAC沒有差別。指南僅將抗血小板藥物（ASA、氯吡格雷單用或聯(lián)合）僅限于拒絕使用用口服抗凝藥物的患者第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月新型口服抗凝藥物利伐沙班、阿哌沙斑班達(dá)比他群酯第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月新型口服抗凝藥物RE-LY，ROCKET-AF，ARISTOTLE等多項(xiàng)雙盲臨床研究（IA類證據(jù)）已表明利伐沙班、阿哌沙斑、達(dá)比他群酯等NOACs預(yù)防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、耐受性較好，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低。基于此，指南提高了NOACs預(yù)防卒中的推薦級別，與華法林相同。第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月指南指出，非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞建議：對于CHA2DS2-VAS=0(例如年齡少于65隨孤立的房顫患者)，沒有危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者，不建議使用抗血栓治療。對于CHA2DS2-VAS≥2的患者，若無禁忌癥，推薦劑量調(diào)整的VKA或者新型口服抗凝藥；對于CHA2DS2-VAS=1的患者，基于出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和患者的議員，科考慮給予VKA或新型口服抗凝藥。年齡少于65隨地女性孤立房顫患者，（即使CHA2DS2-VAS=1），屬于低風(fēng)險(xiǎn)患者，不考慮抗血栓治療。當(dāng)房顫患者不能監(jiān)測INR，或使用VKA不能使INR在目標(biāo)值時(shí)，推薦使用一種新型口服抗凝藥。第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月維拉卡蘭（Vernakalant）維卡納蘭是一種III型抗心律失常藥物，主要作用于心房鉀離子快速外流通道（Ito）。Ito作用于1相心肌復(fù)極化過程。延長心房不應(yīng)期，阻滯速率依賴性的離子通道，延長心房傳導(dǎo)第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月維拉卡蘭（Vernakalant）CammAJ的一項(xiàng)RCT試驗(yàn)提出，通過研究254例成人在房顫發(fā)作3-48小時(shí)內(nèi)使用比維拉卡蘭與胺碘酮進(jìn)行復(fù)律。維拉卡蘭的90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇率成功率為51.7%，而胺碘酮只有5.2%,提示維拉卡蘭要優(yōu)于胺碘酮。

另外一項(xiàng)Meta分析指出使用維拉卡蘭90min內(nèi)轉(zhuǎn)竇成功率是胺碘酮的8倍，同時(shí)未見明顯的不良反應(yīng)。在有器質(zhì)性心臟病患者中，維拉卡蘭的作用有保留在持續(xù)時(shí)間大于7天的房顫治療中，維拉卡蘭不能使其有效轉(zhuǎn)竇第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月維拉卡蘭的安全性主要不良反應(yīng)為：味覺改變、打噴嚏、感覺異常、惡心，與安慰劑相比，發(fā)生率相近（4.1%vs3.9%），通常在5-10min內(nèi)緩解。對于心衰患者，可能引發(fā)低血壓?？芍滦膭?dòng)過緩，通常不需要藥物處理。雖然可致QT間期延長20-25ms，但未見藥物相關(guān)Tdp。第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月維拉卡蘭適應(yīng)征：對于房顫持續(xù)≤7天并存在中等程度結(jié)構(gòu)性心臟病的患者（不伴有收縮壓＜100mmHg，30天內(nèi)的ACS，NYHA心功能III-IV級或主動(dòng)脈重度狹窄等）可以考慮靜脈使用維拉卡蘭，慎用于NYHA心功能I-II級的房顫患者第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月急性房顫的處理房顫患者若能復(fù)律并長期維持竇性心律，是最理想的治療結(jié)果。急性心房顫動(dòng)（房顫）患者的早期治療的益處有消除癥狀、改善血流動(dòng)力學(xué)、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構(gòu)。故癥狀嚴(yán)重的房顫患者應(yīng)盡早決定給予轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率的治療。第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月控制心室率快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率。急性房顫發(fā)作時(shí)，可給予，心室率控制的靶目標(biāo)為80～100次/分。對于合并嚴(yán)重左心功能不全的房顫患者，應(yīng)給予胺碘酮治療。常用藥物為beta-受體阻滯劑以及非二氫吡啶類CCB。第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物復(fù)律對于室率控制充分仍有癥狀的房顫患者，可考慮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律治療。新近發(fā)生的房顫用藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率可達(dá)70%以上，但持續(xù)時(shí)間較長的房顫復(fù)律成功率較低?？剐穆墒СＫ幬镛D(zhuǎn)復(fù)率雖然低于同步直流電復(fù)律，但是不需要鎮(zhèn)靜或麻醉，并且可以預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物轉(zhuǎn)復(fù)的建議對于