無創(chuàng)通氣病人的護理查房

第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）負壓通氣階段蘇格蘭內(nèi)科醫(yī)生John-Dalziel在1838年首先發(fā)明“身體”通氣（bodyventilation），并制作成型一負壓呼吸機：患者坐在一密閉的箱子中，頭頸部顯露于箱外，通過在箱外操縱一內(nèi)置于箱中的風(fēng)箱產(chǎn)生負壓而輔助通氣1864年，美國人Jones申請了第一個負壓呼吸機的專利，但真正成功進入臨床并廣泛使用的負壓呼吸機是由波士頓的工程師Philip.D在1928年研制成了第一臺電動呼吸機：“鐵肺（ironlung）”，這種呼吸機的使用使當時脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低由于當時脊髓灰質(zhì)炎的流行，客觀上促成了鐵肺的廣泛應(yīng)用和負壓通氣的發(fā)展，直至本世紀50年代正壓通氣的再次崛起歷史第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月“鐵肺”第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）正壓通氣階段在二十世紀30和40年代陸續(xù)發(fā)明“胸甲”式呼吸機、呼吸“夾克”、“搖擺床”（rockingbed）、“充氣帶”（pneumaticbelt）等1947年，Woollam首先提出間歇正壓通氣（IPPV）的概念，并于60年代用于治療COPD、神經(jīng)肌肉疾病所致的呼吸衰竭1984年，法國人Rideau提出了經(jīng)鼻罩正壓通氣方式治療肌營養(yǎng)不良癥歷史第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）正壓通氣階段1989年美國偉康公司成功研制了無創(chuàng)性鼻（面）罩雙水平呼吸道正壓BiPAP通氣機，從而揭開了無創(chuàng)正壓通氣的新篇章20世紀80年代初期，澳大利亞Sullivan教授首次使用經(jīng)鼻面罩持續(xù)正壓通氣（CPAP）成功治療OSAS，被認為是無創(chuàng)通氣復(fù)興的標志90年代初期，美國的Sanders教授報道用雙水平持續(xù)氣道正壓（BiPAP）技術(shù)治療OSAS，由于BiPAP較CPAP在模式及功能上更趨完善，從而被廣泛應(yīng)用于臨床歷史第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）正壓通氣階段機械通氣的經(jīng)驗對正壓通氣的發(fā)展起了極大的推動作用，正壓通氣方式不斷增多、完善，而負壓通氣幾乎被淘汰

歷史第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月概述

有創(chuàng)機械通氣經(jīng)氣管插管或氣管切開連接人與呼吸機行呼吸支持治療無創(chuàng)機械通氣無需建立人工氣道的正壓通氣，通過鼻罩或口鼻面罩實施的機械通氣機械通氣

第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)通氣的臨床優(yōu)點可早期應(yīng)用，不必考慮氣管插管的指征；患者痛苦小，減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；可間歇性應(yīng)用，避免了廢用性呼吸肌萎縮及呼吸機依賴性；當病人需咳痰、講話或進食時可取下面罩，方便舒適，一般無需鎮(zhèn)靜。第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)通氣的局限性不能直接清除氣管內(nèi)分泌物；緊扣面罩聽引起的不適和面部皮膚擦傷；需病人充分合作；更嚴重的后果是面罩的偏移或人機對抗以致通氣不足更趨惡化。第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)呼吸機的種類各種品牌系列的無創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)呼吸機特點以渦輪發(fā)動機為動力，小巧輕便功能單一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP）價格低廉，維修保養(yǎng)方便不僅可在醫(yī)院內(nèi)使用，也可自備在家中使用第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)呼吸機的種類傳統(tǒng)呼吸機附加無創(chuàng)通氣功能為當前呼吸機的先進機型具有多種模式（SIMV、BIPAP、APRV、PAV、Autoflow、ATC等）具有完善的呼吸檢測系統(tǒng)第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥:患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應(yīng)及時使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPVARDS（急性呼吸窘迫綜合征）

OSAS(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征)對氧療效果不佳的肺炎患者

第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月護理評估

病史患者，女性，40歲，因“咳嗽、咳痰，氣喘20余天，加重伴發(fā)熱2天入院。既往無特殊病史，無慢性咳嗽史，無肺結(jié)核接觸史；20余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，咳嗽呈陣發(fā)性，咳白色粘痰，咳嗽時感胸痛，伴乏力、納差，伴發(fā)熱，發(fā)熱呈間歇性，體溫高達38.5℃，診斷為：1兩肺炎，2心功能不全，予積極抗感染、護心、強心、營養(yǎng)心肌、活血化淤、改善微循環(huán)、利尿、止咳化痰對癥支持治療后，患者氣喘、紫紺仍明顯，心率快，120-136次/分，血壓維持在正常范圍。復(fù)查血常規(guī)提示感染存在，復(fù)查胸片考慮為肺水腫血氣提示代堿，缺氧較前嚴重，經(jīng)我科主任會診后為進一步治療轉(zhuǎn)ICU。第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月查體

T37℃，BP120／74mmHg，HR140次/分，R39次/分神清，精神差，出汗，顏面無浮腫，面部、口唇、肢端紫紺明顯，呼吸促，扁桃體不大，兩肺呼吸音粗，兩中下肺聞及少量散在濕羅音，未聞干羅音，心界不大，心率140次/分，律齊，未聞雜音，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室及輔助檢查

查血常規(guī)示W(wǎng)BC20.0×109/L、RBC4.30×1012/L、Hb137g/L、PLT383×109/L；血氣分析示PH:pH7.481,pCO227mmHg,pO230mmHg

，BE14mmol/L。電解質(zhì)基本正常，腎功能UREA9.5mmol/L、CR44.0umol/L、UA419.0umol/L，余項目正常。胸正位片示：考慮兩肺炎，肺水腫，肺梗死待排，兩側(cè)胸腔積液？第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷

氣體交換受損與肺部感染引起的肺有效通氣面積減少有關(guān)。

清理呼吸道無效與下列因素有關(guān)：肺部感染分泌物多而粘稠，病人無力咳痰。知識缺乏與病人缺乏無創(chuàng)呼吸機佩戴的體驗及相關(guān)知識有關(guān)。恐懼與初次接觸呼吸機害怕帶來傷害有關(guān)。潛在并發(fā)癥面部壓傷，胃脹氣，吸入性肺感染，刺激性結(jié)膜炎，面罩漏氣等。第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月重點護理診斷及護理計劃與措施

（一）氣體交換受損1.定義個體處于肺泡和毛細血管之間的氣體交換（氧和二氧化碳）降低的狀態(tài)。2.診斷依據(jù)①主訴喘憋，活動后氣促；②血氣分析示PaO2:30mmHg,PaCO2:27mmHg,SPO275%.3.原因以及促發(fā)因素①肺有效通氣面積減少；②肺部感染使肺泡內(nèi)液體滲出增多，影響肺換氣；③肺泡表面活性物質(zhì)減少，彈性降低。4.護理目標①病人憋氣癥狀在行無創(chuàng)通氣面后24小時內(nèi)緩解；②病人血氣分析在48小時內(nèi)回復(fù)正常。第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.護理措施

（1）氧療：對于缺氧病人氧療是改善缺氧的主要手段。伴有二氧化碳潴留的慢性患者，氧療時必須注意保持低濃度吸氧，防止血氧含量過高，因此時呼吸中樞的化學(xué)感受器對二氧化碳反應(yīng)差，主要靠低氧血癥對頸動脈、主動脈化學(xué)感受器的刺激來維持。該病人不存在二氧化碳潴留，因此無創(chuàng)通氣面罩吸氧濃度65%，同時可根據(jù)病情變化適當調(diào)整吸氧濃度。第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.護理措施（2）無創(chuàng)機械通氣采用鼻或口罩雙正壓呼吸機，是機械通氣治療的突破性進展。該通氣模式是在吸氣相施加一個較高的恒定壓力，在呼氣相施加一個較低的恒定壓力，以達到輔助通氣和增加氣體交換的目的，從而在短期內(nèi)改善病人缺氧和二氧化碳潴留的狀態(tài)。容量流速時間時間第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)的設(shè)置PB840呼吸機

NIV（無創(chuàng)通氣）→SPONT（自主呼吸模式）→PCV（壓力控制）★吸氣相壓力（IPAP）通常吸氣相壓力從6-8cmH2O開始，按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓(每次2－4cmH2O，使潮氣量至8－10ml/Kg)，直到滿意的通氣水平，或調(diào)至患者可耐受的最高通氣支持水平。正常人上段食管括約肌的張力是33±12cmH2O，為避免通氣時發(fā)生胃脹氣，IPAP的選擇應(yīng)由低向高調(diào)，IPAP不宜超過30cmH2O。第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)的設(shè)置★呼氣壓力（PEEP）呼氣壓力從1-2cmH2O開始；逐漸上調(diào)壓力水平，一般不大于10cmH2O?！镂鼩鈺r間

0.8~1.2秒★壓力支持（PS）6~8cmH2O★氧濃度（FiO2）既要糾正患者的低氧血癥,又要防止氧中毒,一般FiO2<50%-60%,若>60%,需小于24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧濃度使PaO2>60mmHg,維持SPO2在90％以上?！飰毫ι仙荻冗f減型40-60L/min★呼吸頻率12~15次∕分第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣參數(shù)的監(jiān)測-------------------------------------------------------------------------------------------------

參數(shù)常用值-------------------------------------------------------------------------------------------------潮氣量8-10ml/Kg呼吸頻率12-30次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：40-60L/min吸氣時間0.8-1.2秒吸氣壓力<30cmH2O呼氣壓力<10cmH2O-------------------------------------------------------------------------------------------------第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.護理措施（3）記錄上機時間、潮氣量，觀察有無漏氣，記錄通氣效果。（4）治療中常規(guī)監(jiān)測如下指標：神志、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、皮膚顏色及心理狀況，呼吸系統(tǒng)體癥狀體征：呼吸頻率、呼吸音等；呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等。（5）隨時記錄心電、血氧飽和度的變化。及時抽取血氣分析。一般上機前抽血氣分析，上機30分鐘后復(fù)查血氣分析以便調(diào)整各呼吸參數(shù)，之后每4小時抽取一次，記錄并通知醫(yī)生處理。穩(wěn)定后每班抽血一次，以監(jiān)測持續(xù)通氣效果。第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.護理措施（6）觀察病人：包括受壓面部皮膚的變化，面罩是否漏氣，呼吸頻率變化，有無腹脹、口干、眼痛以及排痰情況，人機對抗等，如發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生予以處理。（7）對人機配合不良，痰多不易排出，通氣效果差的病人據(jù)實進行有創(chuàng)通氣。（8）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及促進排痰藥物。第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）清理呼吸道無效

1.定義個體處于無法清理呼吸道的分泌物或堵塞物，以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。2.診斷依據(jù)①無效的咳嗽；②無力排除呼吸道分泌物；③雙肺有干濕性啰音，口唇紫紺。3.原因及促發(fā)因素①呼吸道感染，分泌物多而粘稠；②病人無力咳嗽。4.護理目標①病人能掌握有效的排痰方法；②病人能夠有效排痰；第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.護理措施（1）呼吸道通暢是保證呼吸機順應(yīng)性的關(guān)鍵。無論患者取平臥位還是半臥位均要使頭、頸、肩在同一水平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢，防止枕頭過高使呼吸道壓窄影響氣流通過，療效降低。（2）由于沒有建立人工氣道，排痰主要依靠患者自主排痰.指導(dǎo)病人：①有效排痰重要性；②教會病人有效咳嗽排痰的方法；，咳嗽前先緩慢深吸氣，吸氣后稍屏氣片刻。軀干略向前傾，然后兩側(cè)手臂屈伸，平方在兩側(cè)胸壁下部，內(nèi)收并稍加壓。咳嗽時腹肌用力收縮，腹壁內(nèi)陷，一次吸氣，可連續(xù)咳嗽3聲。停止咳嗽并縮唇將余氣盡量呼出。再緩慢吸氣或平靜呼吸片刻，準備再次咳嗽動作。第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.護理措施（3）多飲水，以便痰液稀釋。（4）翻身拍背每2小時一次，拍背的順序：由下向上，由外向內(nèi)，手掌屈曲呈勺狀，用力要適中、均勻。振動支氣管內(nèi)分泌物，使痰易于排出。（5）霧化吸入，NS20ml、沐舒坦15mg霧化吸入bid可稀釋痰液，促進痰液排出。對合并支氣管痙攣的患者，可霧化吸入β2受體的激動劑如沙丁胺醇，有利于舒張支氣管，增加纖毛運動，稀釋痰液。(6)藥物治療：沐舒坦45mg，iv,tid,棕色合劑10ml，tid。（7）保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18～22℃，濕度60%～70%第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.護理措施（8）備好吸痰器及氣管插管用物。（9）觀察病人的咳嗽、咳痰情況，病人痰液不多、呼吸困難癥狀加重，說明痰液阻塞呼吸道；若病人突然煩躁、大汗、面色蒼白，極度呼吸困難，可能是痰液阻塞引起的窒息，要及時吸出痰液，開放氣道。第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）知識缺乏

1.定義個體缺乏某種特定的信息，出現(xiàn)認知或心理活動能力不足的狀態(tài)。2.診斷依據(jù)①病人恐懼；②病人初次接觸機器，缺乏人機配合的經(jīng)驗。3.原因及促發(fā)因素①病人恐懼使用面罩后使憋氣加重；③怕產(chǎn)生依賴，家人對NIV認識不正確。4.護理目標使患者對使用NIV的必要性、治療目的、使用方法及注意事項有所了解，消除顧慮，樹立信心。第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.護理措施（1）對患者進行指導(dǎo)。無創(chuàng)機械通氣需要患者的合作和強調(diào)患者的舒適感，所以要向患者講述治療目的，指導(dǎo)患者有規(guī)律放松呼吸，消除恐懼心理，使患者能夠配合和適應(yīng)。（2）指導(dǎo)病人鼻或鼻面罩的取戴方法：面罩是NIV的關(guān)鍵外部構(gòu)件，要求鼻面罩死腔小于50～70ml，組織相容性較好，可塑性較好，與面部吻合較好。佩戴后密閉良好、感覺舒適。密閉不嚴使有效通氣量減少，造成人機不配合，舒適度差，可降低患者依從性。佩戴過程中避免生硬操作而造成面罩損壞，如拽、扯等。盡量避免頻繁取戴面罩，以免影響通氣效果。（3）指導(dǎo)病人通氣過程中盡量閉嘴，避免過度吞氣引起腹脹。第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.護理措施（4）指導(dǎo)病人采用深而緩慢的呼吸方式。當呼吸頻率＞30次／分時，會導(dǎo)致機器頻繁送氣，病人舒適度下降，甚至?xí)霈F(xiàn)人機對抗，造成NIV不能實施。通氣過程中，盡量使病人保持安靜，避免呼吸頻率加快。（5）向病人講解報警的原因，如面罩漏氣等。告訴病人勿隨便移動面罩位置，必要時更換面罩。（6）指導(dǎo)病人多飲水，＞2000ml／d.以免痰液粘稠，影響排出。通氣過程中及時拍背、翻身。（7）病人自覺癥狀恢復(fù)，血氣分析正常后停用NIV，改用單純吸氧。第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）潛在并發(fā)癥———面部壓傷

壓迫損傷與面罩對面部的壓力和面罩材料有關(guān)

護理措施如下：（1