昏迷病人的急診救治幻燈

昏迷病人的急診救治幻燈第1頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前言提高昏迷病人的院前初步診斷正確率及搶救的成功率，是對(duì)急診醫(yī)務(wù)工作人員的基本要求。

急診醫(yī)學(xué)包括3個(gè)環(huán)節(jié)，即院前、院內(nèi)急救及ICU，其中院前急救是急診醫(yī)學(xué)首要的一環(huán)，亦是降低急診病死率之關(guān)鍵?；杳允桥R床常見(jiàn)的癥狀，其病情復(fù)雜，發(fā)展快，病情兇險(xiǎn)，隨時(shí)可能死亡，如何提高昏迷病人的搶救成功率是急診科醫(yī)生的重要技能之一。第2頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷的定義昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺(jué)醒。意識(shí)障礙的最嚴(yán)重階段。意識(shí)清晰度極度降低，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，程度較輕者防御反射及生命體征可以存在，嚴(yán)重者消失。第3頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷指數(shù)一般常聽(tīng)到的昏迷指數(shù)指的就是「格拉斯哥昏迷指數(shù)」(Glasgowcomascale,簡(jiǎn)寫成GCS)，是由Dr.Jennett于1974年于Glasgow這個(gè)地方提出的，起初是為了評(píng)估頭部外傷病人的狀態(tài)及預(yù)后而定的，之后則被廣泛的運(yùn)用於任何有意識(shí)變化的病患第4頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷指數(shù)評(píng)估最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)－－－－－－－－－－－－－分?jǐn)?shù)聽(tīng)從命令－－－－－－－－－－－－－－－－6對(duì)疼痛刺激處“會(huì)用手撥除”－－－－－－－5對(duì)疼痛有“上下肢收縮性運(yùn)動(dòng)”－－－－－－4對(duì)疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性運(yùn)動(dòng)－－3對(duì)疼痛反射性上下肢皆為伸展性運(yùn)動(dòng)－－－－2對(duì)疼痛全無(wú)反應(yīng)－－－－－－－－－－－－－1發(fā)聲反應(yīng)有條理的談話－－－－－－－－－－－－－－5談話語(yǔ)無(wú)倫次，答非所問(wèn)－－－－－－－－－4只能說(shuō)一些不適當(dāng)?shù)膯巫?、詞－－－－－－－3只能發(fā)出無(wú)法分辨的聲音－－－－－－－－－2無(wú)發(fā)聲反應(yīng)－－－－－－－－－－－－－－－1睜開(kāi)眼睛自發(fā)性張開(kāi)眼睛－－－－－－－－－－－－－4聽(tīng)到聲音刺激張開(kāi)眼睛－－－－－－－－－－3對(duì)疼痛刺激才張開(kāi)眼睛－－－－－－－－－－2無(wú)張眼反應(yīng)－－－－－－－－－－－－－－－1第5頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重，昏迷指數(shù)越低。輕度昏迷：13—14分中度昏迷：9—12分重度昏迷：3—8分第6頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷分級(jí)淺昏迷：僅對(duì)強(qiáng)烈痛覺(jué)刺激才能引起肢體作些簡(jiǎn)單的防御回避反應(yīng)，眼瞼多半開(kāi)。對(duì)語(yǔ)言、聲音、強(qiáng)光等刺激均無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性語(yǔ)言，自發(fā)性動(dòng)作也極少。腦干的生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上壓痛等反射等均正常存在。血壓、脈搏、呼吸等生命體征多無(wú)明顯改變。中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反應(yīng)、角膜與瞳孔對(duì)光等反射均減弱，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，大小便失禁或潴留，呼吸、脈搏、血壓也有改變。深昏迷：對(duì)外界一切刺激包括強(qiáng)烈的痛覺(jué)刺激都無(wú)反應(yīng)，各種深、淺反射包括角膜、瞳孔對(duì)光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松軟張力低。血壓可下降，脈搏細(xì)弱、呼吸不規(guī)律等不同程度的生命體征障礙第7頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷的病因顱內(nèi)病變：見(jiàn)于腦血管疾病、占位性病變、顱內(nèi)感染、顱腦損傷及癲痛。急性重癥感染：如敗血癥、中毒性菌痢、肺炎、傷寒等。內(nèi)分泌、代謝性疾??；如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糠尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、低血糖等。心血管疾病：休克、阿-斯綜合征。中毒：安眠藥、酒精、有機(jī)磷、氫化物、一氧化碳、嗎啡等中毒。水、電解質(zhì)紊亂：稀釋性低鈉血癥等。中暑、觸電、高山病等。第8頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷的伴隨癥狀

發(fā)熱：重癥感染、顱內(nèi)感染。神經(jīng)癥狀、體征：腦血管疾病。呼吸緩慢：見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷中毒。瞳孔散大：阿托晶、酒精、氰化物中毒、癲痛。瞳孔縮?。?jiǎn)岱?、巴比妥類、有機(jī)磷中毒。心動(dòng)過(guò)緩：顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡中毒等第9頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷的診斷在搜集相關(guān)病史、進(jìn)行體格檢查以及輔助檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷。第10頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、急診昏迷病史的采集：可疑顱腦病變者，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)高血壓、高血脂及腦動(dòng)脈硬化病史，有無(wú)頭痛、嘔吐、抽搐及偏癱、有無(wú)發(fā)熱可疑中毒者，應(yīng)詢問(wèn)居住環(huán)境，飲食情況，精神行為情緒有無(wú)異常，與有毒物接觸及服毒史，有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、抽搐、嘔吐物或呼氣有無(wú)異味可疑全身性疾病者，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)心臟病、肺部病變、肝、腎疾病、糖尿病等病史，觀察有無(wú)浮腫、呼吸困難、發(fā)紺，有無(wú)抽搐和震顫，有無(wú)發(fā)熱、心跳呼吸節(jié)律有無(wú)改變，呼氣有無(wú)異味等第11頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、輔助檢查：除了常規(guī)血、尿、便、心電圖、胸片等檢查外，對(duì)于昏迷患者還應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查有選擇地選取用輔助檢查?；杳园橛猩裣到y(tǒng)定位體征者應(yīng)選擇CT、腦電圖、MRI等。昏迷伴有腦膜刺激征者應(yīng)選用腰穿及CSF檢查、CT或MRI等。沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)定位征者考慮是全身疾病導(dǎo)致的昏迷應(yīng)根據(jù)既往史有選擇的進(jìn)行檢查如：有糖尿病病史者血糖及尿糖和酮體，慢性腎臟病史者查血肌酐、非蛋白氮含量、及電解質(zhì)系列，肝臟病史查有無(wú)消化道出血、血氨濃度、血丙酮酸和乳酸等，肺臟病史者查血?dú)夥治?，甲狀腺功能亢進(jìn)病史者查T3、T4、TSH等，腎上腺皮質(zhì)功能減退、腎上腺皮質(zhì)出血、垂體前葉功能減退查內(nèi)分泌功能檢查。對(duì)于既往健康的沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的急性昏迷患者在病史的提示下可進(jìn)行血液內(nèi)碳氧血紅蛋白、膽堿酯酶活力、酒精濃度、血及尿巴比妥類酸測(cè)定、異煙肼、氯丙嗪、苯妥英鈉等藥物濃度的測(cè)定等。第12頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、診步斷驟：

1、昏迷發(fā)生的原因、誘因。

2、確定昏迷前患者的狀態(tài)。

3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍。

4、排除功能性疾病。第13頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷狀態(tài)的鑒別假性昏迷：假性昏迷是意識(shí)并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。第14頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷狀態(tài)的鑒別癔病性不反應(yīng)狀態(tài)：①病人常伴有眼瞼眨動(dòng)，對(duì)突然較強(qiáng)的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開(kāi)眼反應(yīng)，拉開(kāi)其眼瞼有明顯抵抗感，并見(jiàn)眼球向上翻動(dòng)，放開(kāi)后雙眼迅速緊閉;②感覺(jué)障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺(jué)消失，而隱蔽部位的感覺(jué)存在;③腦干反射如瞳孔對(duì)光反射等存在，亦無(wú)病理反射;④腦電圖呈覺(jué)醒反應(yīng);⑤暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。第15頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷狀態(tài)的鑒別木僵狀態(tài)：①開(kāi)眼存在;②可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關(guān)憂傷事件時(shí)，可見(jiàn)眼角噙淚等情感反應(yīng);③夜間人靜時(shí)可稍有活動(dòng)或自進(jìn)飲食，詢問(wèn)時(shí)可低聲回答;④腦干反射存在;⑤腦電圖正常。第16頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷狀態(tài)的鑒別閉鎖綜合征：①開(kāi)眼反應(yīng)存在，能以開(kāi)眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流;②第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射存在;③腦電圖多數(shù)正常。第17頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷狀態(tài)的鑒別醒狀昏迷：醒狀昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)存在、意識(shí)內(nèi)容喪失的一種特殊的意識(shí)障礙。臨床上表現(xiàn)為語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開(kāi)眼反應(yīng)及覺(jué)醒-睡眠周期等都存在?？梢?jiàn)于去皮質(zhì)狀態(tài)、無(wú)動(dòng)性緘默及植物狀態(tài)。第18頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷狀態(tài)的鑒別去皮質(zhì)狀態(tài)：臨床表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容完全喪失，病人對(duì)自身及外界環(huán)境毫不理解，對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)任何意識(shí)性反應(yīng)，常伴有去皮質(zhì)強(qiáng)直、大小便失禁。但覺(jué)醒-睡眠周期保存或紊亂，覺(jué)醒時(shí)病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無(wú)目的轉(zhuǎn)動(dòng)，茫無(wú)所知。皮質(zhì)下植物功能的無(wú)意識(shí)活動(dòng)存在，咀嚼、吞咽動(dòng)作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射不受影響?？砂橛胁蛔灾骺藿?，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應(yīng)。第19頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷狀態(tài)的鑒別無(wú)動(dòng)性緘默癥：主要表現(xiàn)為緘默不語(yǔ)，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無(wú)逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓?？捎袩o(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠-覺(jué)醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過(guò)度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無(wú)錐體束征。一般肢體并無(wú)癱瘓及感覺(jué)障礙，緘默、不動(dòng)均由意識(shí)內(nèi)容喪失所致。第20頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷狀態(tài)的鑒別植物狀態(tài)：①對(duì)自身或環(huán)境毫無(wú)感知，且不能與周圍人接觸;②對(duì)視、聽(tīng)、觸或有害刺激，無(wú)持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反應(yīng);③不能理解和表達(dá)語(yǔ)言;④睡眠-覺(jué)醒周期存在;⑤丘腦下部和腦干功能保存;⑥大小便失禁;⑦顱神經(jīng)(瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽)和脊髓反射保存。第21頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月昏迷的治療：昏迷的治療包括緊急處理、對(duì)癥治療、病因治療。第22頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、緊急處理急救原則：先救命后辨病。清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息。吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開(kāi)或氣管插管行人工輔助通氣。維持有效血液循環(huán)，糾正休克監(jiān)測(cè)生命體征第23頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二