房顫的藥物治療

房顫的藥物治療第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)是一種臨床常見的心律失常，可以顯著增加卒中、心力衰竭危險(xiǎn)性或全因死亡率，女性患者尤為如此。第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

房顫的流行病學(xué)：

心房顫動(dòng)的患病率約為1%中國人的患病率約為0.7%-1%，大于80歲人群則上升為8％80以上老年房顫患者腦卒中的患病率高達(dá)30%房顫患者，未來五到十年的死亡率，男性增加1.5倍，女性增加1.9倍。

第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等少數(shù)患者無癥狀左心室功能不全癥狀，可能繼發(fā)于房顫時(shí)持續(xù)快速的心室率第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的分類陣發(fā)性房顫：陣發(fā)一次通常不超過24小時(shí)慢性房顫：持續(xù)性房顫(發(fā)作一次超過7天)和永久性房顫第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的治療恢復(fù)并保持竇性心律電復(fù)律－不能維持射頻消融－根治性起搏治療

藥物－長期維持控制心室率

藥物房室結(jié)消融＋起搏器預(yù)防血栓栓塞藥物第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月新發(fā)房顫陳發(fā)性持續(xù)性無明顯癥狀（如低血壓、心衰、心絞痛）無需治療必要時(shí)抗凝永久性房顫控制心室率，抗凝抗凝治療，必要時(shí)控制心室率考慮抗心律失常藥物治療復(fù)律不必進(jìn)行長期抗心律失常治療新發(fā)房顫第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)發(fā)性陣發(fā)性房顫輕微沒有癥狀房顫癥狀影響活動(dòng)必要時(shí)抗凝和心率控制抗凝和控制心率抗心律失常藥物治療如果心律失常藥物治療無效，則房顫消融治療復(fù)發(fā)/陣發(fā)性房顫第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)發(fā)性持續(xù)性房顫沒有癥狀或癥狀輕微房顫癥狀影響活動(dòng)無明顯癥狀（如低血壓、心衰、心絞痛）無需治療抗凝和控制心率抗心律失常藥物治療必要時(shí)電復(fù)律必要時(shí)繼續(xù)抗凝治療并維持竇性心律反復(fù)發(fā)作癥狀嚴(yán)懲的房顫經(jīng)過一個(gè)以上抗心律失常藥物加心率控制治療無效，考慮消融永久性房顫抗凝治療和心率控制復(fù)發(fā)/持續(xù)性/永久性房顫第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的復(fù)律第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月▼

適應(yīng)證:小于1-3年;無巨大左房及血栓,心功II級(jí)以內(nèi)▼相對(duì)禁忌證:大于3年;大左房;心功差▼禁忌證:心房血栓;低血鉀;洋地黃中毒◆復(fù)律指征第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月直流電復(fù)律Ⅰ類快速房顫藥物無效——電復(fù)律預(yù)激相關(guān)的房顫——電復(fù)律癥狀不能耐受——電復(fù)律Ⅱa類電復(fù)律——恢復(fù)竇律長期治療策略有癥狀、再發(fā)房顫——不頻繁重復(fù)電復(fù)律第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物復(fù)律Ⅰ類氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊爾利特Ⅱa類胺碘酮醫(yī)院外持續(xù)性房顫——普羅帕酮或氟卡尼快速房室傳導(dǎo)——β阻滯劑、鈣拮抗劑門診——胺碘酮第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物使用途徑已證實(shí)有效的藥物多非利特口服I氟卡尼口服或靜脈I伊布利特靜脈I普羅帕酮口服或靜脈I胺碘酮口服或靜脈IIa效果較差或研究不充分的藥物丙吡胺靜脈IIb普魯卡因胺靜脈IIb奎尼丁口服IIb不應(yīng)該使用的藥物地高辛口服或靜脈III索他洛爾口服或靜脈III房顫≤7天藥物復(fù)律建議第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物使用途徑已證實(shí)有效的藥物多非利特口服I胺碘酮口服或靜脈IIa伊布利特靜脈IIa效果較差或研究不充分的藥物丙吡胺靜脈IIb氟卡尼口服IIb普魯卡因胺靜脈IIb普羅帕酮口服或靜脈IIb奎尼丁口服IIb不應(yīng)該使用的藥物地高辛口服或靜脈III索他洛爾口服或靜脈III房顫>7天藥物復(fù)律第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)律時(shí)血栓的預(yù)防Ⅰ類房顫持續(xù)≥48小時(shí)或不清楚——至少3周和復(fù)律后4周房顫＞48小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定——肝素、APTT延長1.5~2倍，復(fù)律后口服抗凝劑至少4周房顫＜48小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定——抗凝前立即電復(fù)律Ⅱa類房顫48小時(shí)內(nèi)——復(fù)律前后抗凝根據(jù)危險(xiǎn)性決定房顫復(fù)律前——TEE未檢測(cè)到血栓——普通肝素、維生素K拮抗劑后復(fù)律，繼續(xù)抗凝劑至少4周TEE檢測(cè)到血栓——抗凝治療復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周房撲——同房顫第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月◆

根據(jù)不同病例特點(diǎn)選用

-無器質(zhì)性心臟病,心功能正常:普羅帕酮.胺碘酮.索他洛爾

-心功能差:胺碘酮. -缺血性心臟病:胺碘酮.索他洛爾. -同時(shí)控制快心室率:索他洛爾.胺碘酮.普羅帕酮.氟卡尼

復(fù)律后維持竇律的藥物選用第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月◆控制心室率適應(yīng)于以下3種情況急性房顫或陣發(fā)性房顫急性發(fā)作(持續(xù)時(shí)間<48小時(shí))-靜脈用藥房顫持續(xù)時(shí)間>48小時(shí),藥物或電轉(zhuǎn)律前或需要控制心衰永久性房顫或權(quán)衡利弊后決定不轉(zhuǎn)律者,伴快心室率

控制心室率快而不規(guī)則的心室率影響左室功能和結(jié)構(gòu)-心律失常心肌病緩慢而均勻的心室率血栓機(jī)會(huì)減少第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月心室率的影響因素▼房室結(jié)的結(jié)構(gòu)與電生理特性—隱匿性傳導(dǎo)▼交感與副交感神經(jīng)張力▼前向旁路傳導(dǎo)控制心率的目標(biāo)▼靜息時(shí)：小于110次/分不適用于心力衰竭與心律失常性心肌病患者評(píng)價(jià)方法▼動(dòng)態(tài)心電圖▼運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

寬松控制心室率第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月控制心室率Ⅰ類靜息時(shí)——β受體阻滯劑、鈣拮抗劑控制心室率無預(yù)激——β受體阻滯劑、鈣拮抗劑減慢心室率無旁路合并心衰——地高辛、胺碘酮控制心室率活動(dòng)伴有癥狀——運(yùn)動(dòng)中心室率控制評(píng)估靜息時(shí)心室率——地高辛第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月控制心室率Ⅱa類休息/活動(dòng)時(shí)心室率——聯(lián)合地高辛與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑藥物無效/副作用——房室結(jié)/旁路消融靜脈胺碘酮房顫并旁路不需行電復(fù)律——普魯卡因胺、伊布利特第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月◆

洋地黃制劑(非一線藥）

▼適用于心衰病人

▼通過興奮迷走神經(jīng)起作用性，伴心衰時(shí)可首選用

▼可控制靜息時(shí)心室率,活動(dòng)時(shí)心室律控制不滿意

▼對(duì)重癥、交感興奮病人療效差

控制心室率第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月◆

阻滯劑:控制活動(dòng)時(shí)心室率.主要與地高辛合用.▼冠心病病人首選，心衰病人選用▼美托洛爾5mg靜注;倍他樂克25-50mgBid口服;▼比索洛爾(高選擇性1阻滯劑）2.5-5mg/日◆鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑，口服或靜脈▼COPD、肺心病病人首選

▼高血壓合并房顫

▼靜脈地爾硫唑，安全、作用快、有效

控制心室率第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究目前的隨機(jī)對(duì)照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

ATHENA試驗(yàn)決奈達(dá)?。―ronedarone）是一種苯并呋喃的衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，沒有碘取代基，因而沒有胺碘酮常見的副作用。試驗(yàn)?zāi)康氖窃诜款澑呶；颊咧?，在預(yù)防心血管疾病住院或任何原因?qū)е碌乃劳龇矫?，比較評(píng)估決奈達(dá)隆400mg/bid的有效性。決奈達(dá)隆顯著降低所有原因?qū)е碌男难茏≡杭八劳鲲L(fēng)險(xiǎn)達(dá)24%7安慰劑組=3.0%）（表3）。

第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

房顫的抗凝治療2.第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月◆血栓栓塞-最大的問題和威脅

▼

5倍于正常人,占缺血性腦卒中的19%

▼

陣發(fā)和慢性同樣危險(xiǎn)▼

致死致殘率高

房顫病人血栓栓塞預(yù)防第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加薈萃分析表明，房顫患者腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、糖尿病、高血壓、心衰、腦卒中或TIA病史等，在此基礎(chǔ)上形成了CHADS2評(píng)分體系A(chǔ)trialFibrillationInvestigators.ArchInternMed1994RiskfactorsRelativeriskCardiacFailure1Hypertension1Age≥75歲1Diabetesmellitus1StokeorTIA2第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月華法林、阿司匹林均可有效降低

房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)華法林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)62%阿司匹林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22%華法林療效優(yōu)于阿司匹林第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月ACCP8房顫患者抗栓治療指南D.E.Singer,etal,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.

中危因素高危因素腦卒中TIA動(dòng)脈栓塞年齡＞75歲高血壓糖尿病心力衰竭或中重度左室收縮功能異常第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月非瓣膜性房顫患者的抗栓治療危險(xiǎn)分層推薦的治療無危險(xiǎn)因素阿司匹林75～325mg/日一種中度危險(xiǎn)因素阿司匹林75～325mg/日或華發(fā)林治療（INR調(diào)整至2.0-3.0）任何高危因素或1種以上中度危險(xiǎn)因素華發(fā)林治療（INR調(diào)整至2.0-3.0）第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月華法林是目前預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中最有效的藥物，但存在以下問題：1、華法林服藥后起效和停藥后消失的速度都很慢2、個(gè)體藥物劑量反應(yīng)差異大3、易與多種食物和藥物發(fā)生相互作用4、治療窗窄5、有出血危險(xiǎn)性（1-3%/每年），尤其是老年人6、INR監(jiān)測(cè)困難，服用率50-60%(國外)第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月華法林抗凝治療的監(jiān)測(cè)和隨訪華法林始用劑量2.5～3mg/d，2~4d起效，5~7d達(dá)治療高峰在開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測(cè)2次，共1~2周；穩(wěn)定后，每月復(fù)查2次華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測(cè)INR中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組心房顫動(dòng)：目前的識(shí)和治療建議（2006）第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月中國華法林抗凝推薦INR十五期間，阜外醫(yī)院牽頭完成了“非瓣膜性房顫患者預(yù)防血栓栓塞的研究”攻關(guān)項(xiàng)目結(jié)論：INR在1.6~2.5范圍內(nèi)的華法林抗凝治療是安全有效的，抗凝效果優(yōu)于阿司匹林低強(qiáng)度是否不遜于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度，仍需擴(kuò)大樣本量建議中國房顫患者華法林抗凝治療的目標(biāo)INR在2.0～3.0中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2006）第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月中國房顫抗凝治療的指南預(yù)防房顫引起的栓塞性事件，是房顫治療策略中重要的一環(huán)用華法林進(jìn)行抗凝治療是目前唯一可明確改善患者預(yù)后的藥物治療手段中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2006）第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫抗凝治療新進(jìn)展――達(dá)比加群酯

達(dá)比加群酯是一種全新的口服凝血酶直接抑制劑，通過特異性和選擇性地阻斷凝血酶（游離型或結(jié)合型）的活性而發(fā)揮抗凝效果。RE-LY?研究是一項(xiàng)全球性III期臨床隨機(jī)研究.研究目的在于考察達(dá)比加群酯在房顫患者卒中預(yù)防方面是否與控制良好的華法林治療同樣有效。研究結(jié)果顯示，達(dá)比加群酯用于房顫患者抗凝治療優(yōu)于華法林：150mgBID療效更佳，安全性相當(dāng)或更好；110mgBID療效相當(dāng)，安全性更好。同