抗菌藥物使用與多重耐藥菌防控

抗菌藥物使用與多重耐藥菌防控2023/7/131第1頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌廣義：原核生物。是指一大類細(xì)胞核無核膜包裹，只存在稱作擬核區(qū)（nuclearregion)（或擬核）的裸露DNA的原始單細(xì)胞生物，包括真細(xì)菌（eubacteria）和古生菌（archaea）兩大類群。狹義：原核微生物的一類，是一類形狀細(xì)短，結(jié)構(gòu)簡單，多以二分裂方式進(jìn)行繁殖的原核生物，是在自然界分布最廣、個體數(shù)量最多的有機體，是大自然物質(zhì)循環(huán)的主要參與者。

2023/7/132第2頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月肽聚糖表層結(jié)構(gòu)，包括細(xì)胞壁、細(xì)胞膜等；內(nèi)部結(jié)構(gòu)，包括細(xì)胞漿、核蛋白體、核質(zhì)、質(zhì)粒及芽胞等特殊附件，包括鞭毛和菌毛、莢膜等細(xì)菌的結(jié)構(gòu)對細(xì)菌的生存、致病性和免疫性等均有一定作用。革蘭陽性菌：厚厚的肽聚糖組成；革蘭陰性菌：薄薄的肽聚糖層及外膜組成。

細(xì)菌細(xì)胞壁位于細(xì)胞漿膜之外，而人體細(xì)胞無細(xì)胞壁，這也是抑制細(xì)胞壁合成的抗菌藥物對人體細(xì)胞幾乎沒有毒性的原因。細(xì)菌結(jié)構(gòu)2023/7/133第3頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月分類大多數(shù)化膿性球菌都屬于革蘭氏氏陽性菌，它們能產(chǎn)生外毒素使人致病。大多數(shù)腸道菌多屬于革蘭氏陰性菌，它們產(chǎn)生內(nèi)毒素，靠內(nèi)毒素使人致病。常見的革蘭氏陽性菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌等；常見的革蘭氏陰性菌：痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、百日咳桿菌、霍亂弧菌及腦膜炎雙球菌等革蘭氏染色：陰性菌陽性菌生長是否需氧：需氧菌厭氧菌外形：球菌桿菌螺旋菌2023/7/134第4頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月球菌：葡萄球菌屬（屬于正常菌群的表皮葡萄球菌和對人類致病的金黃色葡萄球菌）、鏈球菌屬、腸球菌屬和奈瑟菌屬根據(jù)革蘭氏染色的不同，球菌分成革蘭氏陽性和革蘭氏陰性兩類。G＋球菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌和腸球菌G－球菌：腦膜炎奈瑟氏菌、淋病奈瑟氏菌等。腸桿菌科（Enterobacteriaceae）是一群生物學(xué)性狀相似的革蘭氏陰性桿菌，常寄居在人和動物的腸道內(nèi)。已有44個屬，170多個種枸櫞酸菌屬弗勞地枸櫞酸桿菌、科塞枸櫞酸桿菌

腸桿菌屬產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌

埃希氏菌屬大腸埃希菌克雷伯菌屬肺炎克雷伯菌摩根菌屬摩根摩根菌變形桿菌屬奇異變形桿菌、普通變形桿菌

沙門菌屬腸道沙門菌沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌志賀菌屬宋內(nèi)志賀氏菌、福氏志賀氏菌、痢疾志賀氏菌、鮑氏志賀氏菌耶爾森菌屬屬疫耶爾森氏菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌、假結(jié)腸耶爾森氏菌肺炎克雷伯菌2023/7/135第5頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月弧菌屬

螺桿菌屬

幽門螺桿菌

厭氧性細(xì)菌

厭氧芽胞梭菌屬無芽胞厭氧菌

分枝桿菌屬

結(jié)核分枝桿菌牛分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌

流血桿菌屬

流感嗜血桿菌

動物源性細(xì)菌

布魯菌屬耶爾森菌屬芽胞菌屬柯克斯菌屬巴通體菌屬弗朗西斯菌屬巴斯德菌屬結(jié)核分歧桿菌厭氧菌2023/7/136第6頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月非發(fā)酵革蘭氏陰性菌

綠膿桿菌Pseudomonasaeruginosa不動桿菌Acinetobacterspp.嗜麥芽窄食單胞菌Stenotrophomonasmaltophilia其他細(xì)菌

棒狀桿菌屬鮑特菌屬軍團(tuán)菌屬假單胞菌屬彎曲菌屬窄食單胞菌屬不動桿菌屬莫拉菌屬氣單胞菌屬李斯特菌素放線菌屬與諾卡菌屬衣原體支原體立克次體螺旋體綠膿桿菌不動桿菌2023/7/137第7頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3多重耐藥菌的概述1細(xì)菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正確使用目錄5多重耐藥菌的防控6小結(jié)2023/7/138第8頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3多重耐藥菌的概述1細(xì)菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正確使用目錄5多重耐藥菌的防控6小結(jié)2023/7/139第9頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素：（antibiotics）是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)?，F(xiàn)臨床常用的抗生素有微生物培養(yǎng)液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。概念2023/7/1310第10頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月1929年—青霉素弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被視為“抗生素元年”，開啟抗生素時代1941—青霉素用于臨床1944—鏈霉素革蘭氏陰性菌1958—半合成抗生素1961—頭孢菌素C1976—碳青霉烯類1987—亞胺培南抗生素發(fā)展史2023/7/1311第11頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素分子式天然抗生素由微生物產(chǎn)生人工合成抗生素對天然抗生素結(jié)構(gòu)改造獲得的半合成抗生素2023/7/1312第12頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月1.干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成2.抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成3.抑制細(xì)菌核酸合成4.損傷細(xì)菌細(xì)胞膜5.增強吞噬細(xì)胞的功能抑菌殺菌細(xì)菌結(jié)構(gòu)與抗生素作用示意圖作用2023/7/1313第13頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)β-內(nèi)酰胺類：青霉素類和頭孢菌素類的分子結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。近年來又有較大發(fā)展，如硫酶素類(thienamycins)、單內(nèi)酰環(huán)類(monobactams)，β-內(nèi)酰酶抑制劑(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素類(methoxypeniciuins)等。

(二)氨基糖甙類：包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小諾霉素、阿斯霉素等。

(三)四環(huán)素類：包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強力霉素等。

(四)氯霉素類：包括氯霉素、甲砜霉素等。(五)大環(huán)內(nèi)脂類：臨床常用的有紅霉素、白霉素、無味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。

(六)作用于G+細(xì)菌的其它抗生素：如林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素、桿菌肽等。

(七)作用于G菌的其它抗生素：如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、環(huán)絲氨酸、利福平等。(八)抗真菌抗生素：如灰黃霉素。

(九)抗腫瘤抗生素：如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等。

(十)具有免疫抑制作用的抗生素：如環(huán)孢霉素?？股胤诸?023/7/1314第14頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月1、β-內(nèi)酰胺類抗生素(β-LactamAntibiotics)事實上，β-內(nèi)酰胺類抗生素又可分為以下幾類：青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類作用機理：抗生素與細(xì)菌細(xì)胞壁構(gòu)成分子的構(gòu)象相似，競爭性阻斷交聯(lián)合成進(jìn)而阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)菌在低滲透壓環(huán)境下膨脹破裂死亡。對細(xì)菌的致死效應(yīng)還包括觸發(fā)細(xì)菌的自溶酶活性。作用靶點：細(xì)菌胞漿膜上的特殊蛋白PBPs。青霉素結(jié)合蛋白（數(shù)目、分子量敏感性不同）各種細(xì)菌細(xì)胞膜上的PBPs數(shù)目、分子量、對β-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性不同。頭霉素類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類2023/7/1315第15頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月影響抗菌作用的主要因素有：①藥物透過革蘭陽性菌細(xì)胞壁或陰性菌脂蛋白外膜（即第一道穿透屏障）的難易；②對β-內(nèi)酰胺酶（第二道酶水解屏障）的穩(wěn)定性；③對抗菌作用靶位PBPs的親和性。細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機制可概括為：①

細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶、頭孢菌素酶等）使易感抗生素水解而滅活；②對革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的廣譜青霉素和第二、三代頭孢菌素（牽制機制）抗生素與大量的β-內(nèi)酰胺酶迅速、牢固結(jié)合，使其停留于胞膜外間隙中，因而不能進(jìn)入靶位（PBPs）發(fā)生抗菌作用③PBPs靶蛋白的改變，使抗生素失去抗菌作用。（與抗生素親和力降低、PBPs增多或產(chǎn)生新的PBPs均可）。（MRSA)④細(xì)菌的細(xì)胞壁或外膜的通透性改變，使抗生素不能或很少進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)到達(dá)作用靶位.（綠膿桿菌耐β-內(nèi)酰胺類抗生素及亞胺培南）⑤由于細(xì)菌缺少自溶酶而出現(xiàn)細(xì)菌對抗生素的耐藥性，即抗生素具有正常的抑菌作用，但殺菌作用差。

2023/7/1316第16頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月2、四環(huán)素類抗生素（TetracyclineAntibiotics）作用機制：是與核蛋白體的30S亞單位結(jié)合，從而阻止氨酰基-tRNA進(jìn)入A位，從而阻止核糖核蛋白體結(jié)合。

與克林霉素、氯霉素拮抗。細(xì)菌耐藥、交叉耐藥。2023/7/1317第17頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3、氨基糖苷類抗生素(AminoglycosideAntibiotics)氨基糖苷類抗生素是由鏈霉菌、小單孢菌和細(xì)菌所產(chǎn)生的具有氨基糖苷結(jié)構(gòu)的抗生素。分類：

鏈霉素(AminoglycosideAntibiotics)卡那霉素及其衍生物(KanamycinanditsDerivatives)

慶大霉素C及其衍生物(GentamicinanditsDerivatives)

鏈霉素卡那霉素慶大霉素作用機制：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。（誘導(dǎo)細(xì)菌合成錯誤蛋白以及阻抑已合成的蛋白釋放））作用點：在細(xì)胞30S核糖體亞單位的16SrRNA解碼區(qū)的A部位。其殺菌作用具有如下特點：

1.殺菌作用呈濃度依賴性。

2.僅對需氧菌有效，尤其對需氧革蘭陰性桿菌的抗菌作用強。3.具有明顯的抗生素后效應(yīng)。4.具有首次接觸效應(yīng)。

5.在堿性環(huán)境中抗菌活性增強。

2023/7/1318第18頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月4、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(MacrolideAntibiotics)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素，對G+及支原體抑制作活性高。分類：

紅霉素及其衍生物(ErythromycinanditsDerivatives)

羅紅霉素Roxithromycin

克拉霉素（Clarithromycin）氟紅霉素(Flurithromycin)

阿奇霉素Azithromycin

麥迪霉素及其衍生物(MedemycinsanditsDerivatives)

螺旋霉素及衍生物(SpiramycinsanditsDerivatives)作用機制：

通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA轉(zhuǎn)位而抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成。作用點：敏感細(xì)胞的50S核糖體亞單位。2023/7/1319第19頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月5、其他抗生素(MiscellaneousAntibiotics)在這一類抗生素中主要包含：①氯霉素及其衍生物：氯霉素甲砜霉素琥珀氯霉素棕櫚氯霉素抑制細(xì)菌的蛋白合成而引起抑菌作用，它能與細(xì)菌的70S核糖體的50S亞基可逆性結(jié)合，從而特異性地阻斷氨酰tRNA與核糖體上受體結(jié)合，抑制肽鏈的延長。人的某些細(xì)胞線粒體中的70S核糖體與細(xì)菌相同，因此氯霉素可通過抑制其蛋白合成供能引起骨髓抑制和灰嬰綜合癥。2023/7/1320第20頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月②林可霉素及其衍生物：③磷霉素：作用于敏感菌核糖體的50S亞基，阻止肽鏈的延長，從而抑制細(xì)菌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成。

作用機制：能與一種細(xì)菌細(xì)胞壁合成酶相結(jié)合，阻礙細(xì)菌利用有關(guān)物質(zhì)合成細(xì)胞壁的第一步反應(yīng)，從而起殺菌作用。主要用于敏感的革蘭陰性菌引起的尿路、皮膚及軟組織、腸道等部位感染。腎組織濃度最高，可透過血腦屏障。與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷等抗生素合用常呈協(xié)同作用，并同時減少或延遲細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)

2023/7/1321第21頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月廣譜抗生素：對多種病原微生物有效的抗生素。如：四環(huán)素、氯霉素、第三四代氟喹諾酮類，以及廣譜的青霉素類（羧別西林、阿莫西林以及哌拉西林等）及廣譜頭孢類。窄譜抗生素：只對一種細(xì)菌或局限于某屬細(xì)菌有抗菌作用。如：青霉素G，異煙肼等按抗菌譜分類（抗菌藥物的抗菌作用范圍）某種抗生素能抑制和殺滅的微生物的范圍叫抗菌譜

2023/7/1322第22頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月最低抑菌濃度（MIC）體外培養(yǎng)細(xì)菌18-24小時后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)的病原菌生長的最低藥物濃度（MIC50及MIC90）最低殺菌濃度(MBC）能殺滅培養(yǎng)基內(nèi)的細(xì)菌或使細(xì)菌數(shù)減少99.9%的最低藥物濃度藥效動力學(xué)

(PD)藥物劑量對藥效的影響，以及藥物對臨床疾病的效果（包括治療作用和不良反應(yīng)）藥物對機體產(chǎn)生的生物效應(yīng)。藥代動力學(xué)(PK)藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄的動態(tài)變化過程。（機體對藥物的處理過程）抗生素后效應(yīng)（PAE）指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，抗生素濃度下降，低于MIC或消失后，細(xì)菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。常用術(shù)語2023/7/1323第23頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PK/PD

‘ｈｏｕｒ（μg/mL）BCMIC2TimeaboveMICMIC1Cmax峰濃度（Cmax）藥物吸收過程中的最大濃度。AUC血藥濃度--時間曲線下面積（AUC）吸收到體內(nèi)藥物的總量。達(dá)峰時間（Tmax）藥物吸收過程中出現(xiàn)最大血藥濃度時間。TmaxCmax/MICAUC/MICT>MIC2023/7/1324第24頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月濃度依賴性殺菌效能隨濃度增加而提高評價：PK/PD相關(guān)參數(shù)AUC/MIC，Cmax/MIC代表藥物：氨基糖苷類（阿米卡星、妥布霉素）；喹諾酮類；四環(huán)素；克拉霉素；阿奇霉素；甲硝唑，兩性霉素B等。對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強。動物實驗與臨床資料顯示

Cmax/MIC>8–10AUC0-24h/MIC>25-125

臨床治療可以獲得良好的治療效果，并可以防止在治療過程中產(chǎn)生耐藥菌株這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。但在這類藥物中對于治療窗比較狹窄的抗生素如氨基糖苷類的藥物，應(yīng)注意在治療中不能使藥物濃度超過最低毒性劑量。2023/7/1325第25頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月致死性肺炎球菌感染的動物模型，青霉素/頭孢菌素等抗生素的血藥濃度

T>MIC<20%Mortality100%T>MIC>40-50%Mortality<10%時間依賴性當(dāng)藥物達(dá)到某種濃度以上時，其殺菌能與藥物和細(xì)菌的接觸時間成正比，即時間越長殺菌效能越高。評價：PK/PD相關(guān)參數(shù)T>MIC（MIC90濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率）代表藥物：Β-內(nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢類，以及碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素；糖肽類如萬古霉素；林可霉素類?？咕饔门c藥物在體內(nèi)大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對該類藥物應(yīng)提高T>MIC這一指標(biāo)來增加臨床療效。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-2172023/7/1326第26頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月延長注射時間MattoesHMetal.ClinTher2004;26:1187-11980.11101001000Time(h)Concentration(ug/mL)

2000mg30-minuteinfusion

2000mg3-hourinfusion0246810MICT>MIC具體方法：每日應(yīng)用的抗菌素劑量可以分成較小劑量、而多次給藥；適當(dāng)延長靜脈給藥時間。2023/7/1327第27頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月不合理使用抗生素的危害細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染藥不對癥，感染加重惡化引起藥源性不良反應(yīng)反應(yīng)，輕者不適，重者致殘，乃至死亡浪費藥物資源，增加醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)2023/7/1328第28頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3多重耐藥菌的概述1細(xì)菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正確使用目錄5多重耐藥菌的防控6小結(jié)2023/7/1329第29頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3多重耐藥菌的概述1細(xì)菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正確使用目錄5多重耐藥菌的防控6小結(jié)2023/7/1330第30頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物通過殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療感染的作用,細(xì)菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險。這種抵抗作用被稱為“細(xì)菌耐藥”。獲得耐藥能力的細(xì)菌就被稱為“耐藥細(xì)菌”。耐藥多重耐藥多重耐藥菌（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｂａｃｔｅｒｉａ，ＭＤＲＯ）指對通常敏感的常用的３類或３類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。（如頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類）多重耐藥也包括：泛耐藥（ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＸＤＲ）全耐藥（ｐａｎｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＰＤＲ）2023/7/1331第31頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）或

產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC酶）的腸桿菌科細(xì)菌

耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)多重耐藥銅綠假單胞菌（ＭＤＲ-ＰＡ）多重耐藥鮑曼不動桿菌（ＭＤＲ-ＡＢ）等。臨床常見的多重耐藥菌“超級細(xì)菌”引發(fā)的細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球抗感染領(lǐng)域關(guān)注的難點、熱點問題。2023/7/1332第32頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月固有性耐藥獲得性耐藥由細(xì)菌基因所決定的天然耐藥性。始終如一的,由細(xì)菌的種屬特性所決定的。

細(xì)菌接觸抗生素后，通過某種機制所產(chǎn)生的不被藥物殺傷的抵抗力。主因2023/7/1333第33頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌的主要耐藥機制藥物作用靶位改變產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶藥物達(dá)到作用靶位量的減少（外?？椎鞍淄ㄍ感韵陆?，外排泵的過度表達(dá)）等MRSA主要為攜帶mecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白2α與β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力極低，而青霉素結(jié)合蛋白據(jù)具有進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁合成作用，使得β-內(nèi)酰胺抗生素不能阻礙細(xì)胞壁肽聚糖層合成而耐藥、VRE對萬古霉素多數(shù)由于染色體和質(zhì)粒上的耐藥基因簇引起。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌可細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機制。2023/7/1334第34頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月葡萄球菌的天然耐藥：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林腸球菌的天然耐藥：頭孢菌素、氨基糖苷類、磺胺類、克林霉素。肺炎鏈球菌的天然耐藥：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林。大腸埃希菌的天然耐藥：未發(fā)現(xiàn)對β-內(nèi)酰胺藥物天然耐藥的菌株。陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌的天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢西丁。沙門菌、志賀菌的天然耐藥：第1、2代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物、頭霉菌素。奇異變形桿菌的天然耐藥：呋喃妥因、四環(huán)素、黏菌素。

銅綠假單胞菌的天然耐藥：青霉素苯唑西林、阿莫西林-克拉維酸、1代頭孢、2代頭孢、青霉菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松。鮑曼不動桿菌的天然耐藥：青霉素、氨芐西林、苯唑西林、阿莫西林-克拉維酸、1代頭孢、2代頭孢、頭霉菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松。

嗜麥芽窄食單胞菌的天然耐藥：碳青霉烯類、青霉素、氨芐西林、苯唑西林阿莫西林-克拉維酸、1代頭孢、2代頭孢、頭霉菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松。毛霉菌的天然耐藥：氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈。

曲霉菌的天然耐藥：氟康唑、氟胞嘧啶。

克柔念珠菌的天然耐藥：氟康唑、氟胞嘧啶。

光滑念珠菌的天然耐藥：對氟康唑低度天然耐藥、氟胞嘧啶。細(xì)菌的天然耐藥情況

2023/7/1335第35頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月在美國，每年至少有200萬耐藥菌感染患者，其中死亡人數(shù)高達(dá)2.3萬國外耐藥菌感染的現(xiàn)狀

2013年9月發(fā)布的《美國2013年抗生素耐藥性威脅》報告“緊迫”“嚴(yán)重”“關(guān)注”健康影響經(jīng)濟(jì)影響感染率預(yù)計10年后感染率傳播難易度尚存的有效抗生素和預(yù)防難易度18種耐藥菌從重到輕艱難梭菌、耐碳青霉烯類腸桿菌、耐藥淋球菌（對頭孢菌素類藥物耐藥）緊迫2023/7/1336第36頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月我國是抗生素應(yīng)用大國，也是抗生素不合理使用較為嚴(yán)重的國家之一，細(xì)菌耐藥問題亦相當(dāng)嚴(yán)重，因耐藥菌引起的醫(yī)院感染人數(shù)已占住院感染患者總?cè)藬?shù)的30%

左右

國內(nèi)耐藥菌感染的現(xiàn)狀

2011年國家衛(wèi)生與計劃生育委員會全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)對49家醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測總分離菌株72397株，腸桿菌科31278株，占陰性桿菌60.1%2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測G-中的大腸埃希菌及腸桿菌；腸球菌中的屎腸球菌、糞腸球菌主要致病菌最多見者依次為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬。2023/7/1337第37頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)耐藥菌感染的現(xiàn)狀

CHINET三級甲等醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果2023/7/1338第38頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)耐藥菌感染的現(xiàn)狀

MRSAMRCNS耐美平銅綠耐泰能銅綠耐萬古糞腸球菌耐美平鮑曼耐泰能鮑曼耐萬古屎腸球菌湖南省2011年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果有發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等??！2023/7/1339第39頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月MDRO感染的危險因素

1、老年2、免疫功能低下（包括糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒癥等，以及長期使用免疫抑制劑治療，或者接受放化療的腫瘤患者）3、接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作4、近期（90d）接受3種及以上抗菌藥物治療5、既往多次獲長期住院6、既往有MDRO定值或感染史2023/7/1340第40頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月MDRO感染的危害

1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；2、感染后住院時間和住重癥監(jiān)護(hù)室時間延長；3、用于感染診斷及治療的費用明顯增加；4、抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增加；5、成為傳播源。2023/7/1341第41頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播2023/7/1342第42頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備2023/7/1343第43頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3多重耐藥菌的概述1細(xì)菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正確使用目錄5多重耐藥菌的防控6小結(jié)2023/7/1344第44頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3多重耐藥菌的概述1細(xì)菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正確使用目錄5多重耐藥菌的防控6小結(jié)2023/7/1345第45頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月治療應(yīng)用的基本原則選擇治療方案選擇藥物病原學(xué)指征2023/7/1346第46頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月治療應(yīng)用的基本原則－1.指征發(fā)熱的原因感染(細(xì)菌/病毒等)炎癥反應(yīng)腫瘤壞死物吸收(手術(shù))中樞其它發(fā)熱感染的患者一定發(fā)熱？答案：否.明確感染方有指征2023/7/1347第47頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月治療應(yīng)用的基本原則－1.指征詳細(xì)病史癥狀體征體溫咳嗽咳痰腹痛尿急尿頻血尿影像學(xué)檢查CTPET超聲實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)CRPESR涂片、培養(yǎng)G、GM試驗感染綜合分析判定－存在感染2023/7/1348第48頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)理想狀態(tài)必須在開始抗菌藥物治療前留取相應(yīng)標(biāo)本送培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇很難實現(xiàn)病情危重－盡快給予治療－留標(biāo)本培養(yǎng)陰性結(jié)果或假陽性結(jié)果醫(yī)生沒有意識患者不配合判斷最常見的最可能的致病菌2023/7/1349第49頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月明確病原學(xué)選藥有依據(jù)醫(yī)院內(nèi)感染住院48小時后出院48小時內(nèi)細(xì)菌為主致病力弱耐藥性強社區(qū)（醫(yī)院外感染）細(xì)菌/病毒/支原體致病力強通常不耐藥治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)感染存在呼吸道皮膚循環(huán)中樞泌尿道心血管腹腔感染部位2023/7/1350第50頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道感染上呼吸道感染：病毒為主，通常無需抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌/支原體/衣原體/軍團(tuán)菌/病毒醫(yī)院獲得性肺炎：銅綠假單孢菌/MRSA/不動桿菌/產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)泌尿道感染社區(qū)（非復(fù)雜性）：大腸桿菌(90%)院內(nèi)（復(fù)雜性）：變形桿菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、克雷伯桿菌、念珠菌膿腫：金葡菌、大腸桿菌2023/7/1351第51頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔感染腹膜炎腹腔膿腫胰腺炎膽道感染闌尾炎需氧菌厭氧菌大腸桿菌變形桿菌克雷伯桿菌屬假單胞菌腸球菌鏈球菌65%25%20%15%15%10%脆弱擬桿菌擬桿菌梭狀芽孢桿菌消化鏈球菌消化球菌梭桿菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染的特點：復(fù)雜的混合感染、G-桿菌和厭氧菌為主治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)2023/7/1352第52頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染年齡致病菌首選方案備選方案<1月大腸桿菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+氨基糖苷類1-23月肺炎球菌、腦膜炎球菌、無乳鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素萬古霉素+氨芐西林+氯霉素2-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌萬古霉素+三代頭孢菌素美羅培南>50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、革蘭陰性桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素+氨芐西林萬古霉素+氨芐西林+氨曲南萬古霉素+TMPco/美羅培南治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)血腦屏障2023/7/1353第53頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚軟組織感染癤/癰/丹毒:金葡菌/化膿鏈球菌壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾維梭菌I類切口手術(shù)后:G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）II、III類切口手術(shù)后：需氧菌和厭氧菌的混合感染(結(jié)腸/膽道/陰道等)治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)2023/7/1354第54頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月循環(huán)系統(tǒng)（心內(nèi)膜炎、敗血癥）醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌/葡萄球菌/腸球菌人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎：腸桿菌科/腸球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化膿性心包炎：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌風(fēng)濕熱：A族鏈球菌敗血癥：血培養(yǎng)結(jié)果－金標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)2023/7/1355第55頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月治療應(yīng)用的基本原則－3.藥物選擇根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇經(jīng)驗性治療－病原體、部位注意體外試驗的局限性根據(jù)作用特點和藥代動力學(xué)特點靶向性－局部器官組織濃度根據(jù)患者病生理情況選擇肝功異常腎功異常老年人兒童妊娠哺乳期2023/7/1356第56頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月治療應(yīng)用的基本原則－4.方案選擇給藥途徑病情嚴(yán)重程度生物利用度單次劑量和次數(shù)病情嚴(yán)重程度PK/PD理論特殊病生理療程的選擇注意評估療效權(quán)衡利弊聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥指征：

病因未明的嚴(yán)重感染（感染性休克、重癥肺炎單一抗菌藥物難以控制的混合感染（需氧和厭氧單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染（IE）

聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(銅綠、隱球菌)

感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)

較長期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核）2023/7/1357第57頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月分級管理制度表分類一級抗菌藥物二級抗菌藥物三級抗菌藥物青霉素類

美羅培南頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢替安、頭孢羥氨芐、頭孢西丁、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢匹胺、頭孢硫脒頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢拉氧、頭孢替唑、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢孟多頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑南其他B-內(nèi)酰胺類酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦亞胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆氨基糖苷類丁胺卡那、慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素奈替米星、妥布霉素、依替米星、大觀霉素、異帕米星

酰胺類

氯霉素

糖肽類

萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素

四環(huán)素四環(huán)素、多西環(huán)素、土霉素米諾環(huán)素

磺胺類磺胺甲惡唑、甲氧芐啶

喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星氟羅沙星、依諾沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星帕珠沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮

抗真菌藥制霉菌素、克霉唑、聯(lián)苯芐唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、兩性霉素B硝咪唑類甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奧硝唑

2023/7/1358第58頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物合理應(yīng)用原則

1、嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征經(jīng)癥狀、體征以及各項化驗初步診斷細(xì)菌性感染者；或病原學(xué)確診者。2、盡早實施目標(biāo)性治療盡早在抗菌藥物使用之前及時留取合格標(biāo)本送檢，盡早查明感染源，爭取目標(biāo)性抗菌治療。3、正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果對于細(xì)菌培養(yǎng)就結(jié)果，須綜合標(biāo)本采集部位和采集方法、菌種及其耐藥性，以及抗菌治療反應(yīng)等鑒別感染菌和定植菌4、結(jié)合藥物PK/PD特點選擇合適的抗菌藥物根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物PK/PD特點等，合理選擇藥物品種、劑量、給藥間隔、給藥途徑以及療程。5、規(guī)范預(yù)防用藥嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥物指征和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。2023/7/1359第59頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3多重耐藥菌的概述1細(xì)菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正確使用目錄5多重耐藥菌的防控6小結(jié)2023/7/1360第60頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3多重耐藥菌的概述1細(xì)菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正確使用目錄5多重耐藥菌的防控6小結(jié)2023/7/1361第61頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/1362第62頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制,怎么做?2023/7/1363第63頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月中國感染控制雜志２０１５年１月第１４卷第１期

ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｏｎｔｒｏｌＶｏｌ１４Ｎｏ１Ｊａｎ２０１５手衛(wèi)生管理隔離預(yù)防措施的實施ＭＤＲＯ感染／定植患者安置隔離預(yù)防措施環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則

常用環(huán)境和設(shè)備消毒方法環(huán)境和設(shè)備清潔消毒