成人術(shù)后譫妄防治的專家共識圖文稿

成人術(shù)后請妄防治的專家共識（2014）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會萬小?。ü餐瑘?zhí)筆人）王東信（共同執(zhí)筆人）方向明？鄧小明（負責人）江米?宋青?張西京?周建新？思永玉？袁世熒?皋源?諸杜明？康焰一、術(shù)后請妄流行病學(xué)請妄是急性認知功能改變，表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意力不集中。術(shù)后請妄（postoperativedelirium,POD）是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的請妄，其發(fā)生具有明顯的時間特點，主要發(fā)生在術(shù)后2472h。但謔妄識別率相對較低，在ICU中＜35%,絕大多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應(yīng)的處理或治療。術(shù)后諂妄使住院時間延長，醫(yī)療費用明顯增加，并使圍手術(shù)期短期和遠期并發(fā)癥（包括術(shù)后認知功能障礙）增加?；诖?，由中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會發(fā)起，組織12位專家，系統(tǒng)收集相關(guān)文獻，制定本專家共識，以提高大家對術(shù)后請妄的重視。一、術(shù)后澹妄流行病學(xué)不同研究報告的術(shù)后請妄發(fā)生率差異很大，這與目標人群與請妄篩選方讒妄的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，通常小手術(shù)和日間手術(shù)后請妄的發(fā)生率較低。老年患者各類手術(shù)后讒妄發(fā)生率為：白內(nèi)障手術(shù)后約為4.4%,耳鼻喉科手術(shù)后約12%,普外科手術(shù)后約13%,神經(jīng)外科術(shù)后約21.4%,大動脈手術(shù)后約29%,而腹部大手術(shù)和心臟手術(shù)后分別高達50%和51%.另外，術(shù)后請妄發(fā)生率在有創(chuàng)手術(shù)中高于介入手術(shù)，急診手術(shù)高于擇期手術(shù)；輸血越多或手術(shù)時間越長，術(shù)后請妄的發(fā)生率相應(yīng)增加。長時間體外循環(huán)增加術(shù)后謔妄的發(fā)生，但體外循環(huán)與請妄的關(guān)系仍有爭議。二、術(shù)后請妄病因?qū)W術(shù)后諂妄的發(fā)病機制仍不明了，目前有膽堿能學(xué)說、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說和炎性反應(yīng)學(xué)說等假說仍有待進一步研究。術(shù)后請妄是多種因素共同作用的結(jié)果，可分為易感因素（表39-1）和促發(fā)因素（表39-2）。請妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)的結(jié)果。了解這些因素有助于識別術(shù)后諂妄的高危人群，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。增加，并且隨著年齡增加而增加。2、基礎(chǔ)疾?。?）認知功能儲備減少：術(shù)前存在認知功能改變（如癡呆、認知功能損害、抑郁等）的患者易于發(fā)生術(shù)后謔妄。術(shù)前對認知功能狀況進行篩查有助（2）生理儲備功能降低：術(shù)前存在自主活動受限、活動耐量降低或存在視覺、聽覺損害的老年患者，術(shù)后易發(fā)生請妄。（3）攝入不足：嚴重營養(yǎng)不良、維生素缺乏和脫水等與請妄的發(fā)生有（4）并存疾?。翰∏閲乐赝馕吨鄠€器官系統(tǒng)受累或存在代謝紊亂（如酸堿失衡、電解質(zhì)率亂、高血糖等），均可導(dǎo)致術(shù)后諂妄風險增加。3、藥物術(shù)前應(yīng)用影響精神活動的藥物以及酗酒、吸煙等均可增加術(shù)后諂妄風險。術(shù)前應(yīng)用藥物品種過多，預(yù)示發(fā)生術(shù)生謔妄的風險增加。4、遺傳因素AoE8-4等位基因可使術(shù)后諂妄的發(fā)生率增加。其他與謔妄P相關(guān)遺傳因素仍在研究中。1、藥物苯二氮罩類藥物（如勞拉西泮、地西泮、咪達呼侖等）可增加諂妄發(fā)生風險?？鼓憠A能藥物（如格隆溟釵、阿托品、東罠君堿、戊乙奎醸等）可引起請妄和認知功能損害，老年患者尤其敏感，可能與其通過血腦屏障阻斷中樞M受體有關(guān)。常用抗膽堿能藥物的血腦屏障通過率：格隆iW＜阿托品<東萇著堿＜戊乙奎瞇。因此，圍手術(shù)期使用抗膽堿能藥物時應(yīng)盡可能選擇透過血腦屏障少的藥物，如格隆渙讓和阿托品。2、手術(shù)種類術(shù)后諂妄在心血管手術(shù)和矯形外科手術(shù)后較為多見，非心臟大手術(shù)和高危手術(shù)后也較多見，而小手術(shù)后發(fā)生率較低。長時間體外循環(huán)可增3、ICU環(huán)境ICU是請妄的高發(fā)病區(qū)，除了ICU患者多為高齡、高?；?、術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥會增加請妄發(fā)生的風險。并發(fā)癥的數(shù)量越多，發(fā)生讒妄的風險越大。三、臨床表現(xiàn)術(shù)后謔妄最主要特點是意識水平紊亂和認知功能障礙，多發(fā)生于術(shù)后241、廣乏的認知功能障礙為術(shù)后讒妄最主要表現(xiàn)，其主要癥狀如下：（1）知覺障礙：主要表現(xiàn)為知覺的鑒別和整合能力下降，常見各種形式的錯覺幻覺，以幻覺居多。乙醇或鎮(zhèn)靜藥物戒斷引起的請妄表現(xiàn)為警覺性、活動性增高，而代謝性（肝性、腎性）障礙引起的請妄表現(xiàn)為警覺性、活動性（2）思維障礙：主要表現(xiàn)為思維結(jié)構(gòu)解體及言語功能障礙。思維連貫，推理、判斷能力下降，有時伴有不完整、不系統(tǒng)、松散的類偏執(zhí)癥狀。（3）記憶障礙：記憶全過程中各個方面都可有障礙，包括識記、保持、記憶、再認、再現(xiàn)。2、注意力障礙表現(xiàn)為患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，即注意力難喚起，表情茫然，不能集中注意力，同時注意力保持、分配和轉(zhuǎn)移也有障3、睡眼-覺醒周期障礙典型表現(xiàn)為白天昏昏欲睡，夜間失眼，間斷睡眼，或完全的睡眠周期顛倒。4、情緒失控主要表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、淡漠、欣快等，且癥狀不穩(wěn)定有波動。請妄的臨床表現(xiàn)有兩個明顯的特征：①起病急；病程波動：②癥狀常在24h內(nèi)出現(xiàn)消失或加重、減輕，常有中間清醒期。四、診斷與鑒別診斷術(shù)后諂妄可分為三種類型：躁動型、安靜型和混合型。期中躁動型約占25%,患者有明顯行為躁動，煩躁不安，易激惹，突發(fā)攻擊，幻覺和胡言為嗜睡，沉默不語，安靜不動和認知分離，常為臨床忽視。混合型請妄約占25%左右，有運動過多型和運動減少型諂妄一些臨床待點。精神狀態(tài)診斷分析手冊第四版（DSH-IV）診斷標準是請妄診斷的金標準，但此標準不能量化評分，目前臨床常用評估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化評估方法需要專業(yè)精神科醫(yī)師操作執(zhí)行，并不適合推廣。護理請妄篩選評分（NuDESC）（表39-3）常用于圍手術(shù)期讒妄篩選，其最大特征是其便捷性和易用性，利用與患者簡單交流得到的信息就能完成評估，適用于護理人員口常評估，但敏感性和待異略低。每個癥狀依據(jù)其嚴重程度記為0ICU患者常用ICU意識錯亂評估方法（CAM-IC,表39-4）和加強治療諂妄篩選檢查表（ICDSC）篩選術(shù)后誨妄，該兩種方法敏感性和特異性較高，且標準可靠有效，是美國危重病醫(yī)學(xué)會推薦的ICU篩選診斷讒妄的常用方法。CAM-CIU評估首先應(yīng)進行鎮(zhèn)靜深度評估，推薦使用Richmond躁動鎮(zhèn)靜分級（Richmondagitationsedationscale,RASS）。處于深度鎮(zhèn)靜或不能喚醒狀態(tài)的患者不能進行請妄評估；如果患者能夠喚醒，則繼續(xù)進行下一步術(shù)后謔妄常需要與下列臨床癥狀與疾病相鑒別：1、癡呆癡呆是指慢性（通常是陷匿的）的認知功能下降，其是謔妄首要的危險因素，癡呆患者中超過2/3的發(fā)生請妄。但兩者的區(qū)別主要在于，讒妄可出現(xiàn)病情的流動變化，即時好時壞；而癡呆則為持續(xù)的認行功能障礙，找2、術(shù)后認知功能障礙(POCD)POCD是指術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風、細微的神經(jīng)癥理體征和神經(jīng)未在《診斷分析手冊》中列出，故其仍不屬于診斷名稱。3、蘇醒期躁動麻醉手術(shù)后躁動發(fā)生于麻醉手術(shù)后蘇醒時，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不適(如導(dǎo)尿管或氣管導(dǎo)管等刺激)而出現(xiàn)的運動、言語不配合，給予有效鎮(zhèn)痛治療待全身麻醉蘇醒后癥狀多可緩解。而術(shù)后諂妄多發(fā)4、其他?術(shù)后諂妄需要與其他一此中樞器質(zhì)性疾病相區(qū)別，如韋尼克腦五、預(yù)?防由于諂妄通常是由多種易感因素和促發(fā)因素共同作用的結(jié)果，預(yù)防諂妄也應(yīng)針對多種危險因素進行干預(yù)。因此，應(yīng)詳細了解患者的現(xiàn)病史、并存疾病、藥物和手術(shù)治療情況，識別危險因素。表39-5為針對各種危險因素的干在ICU呼吸機治療患者中，每天喚醒(Awaken)和白主呼吸試驗(Breahtingtrail),選擇(Choice)合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,諂妄監(jiān)測(Delinummonitoring)和早期下床活動）（請妄，改善患者預(yù)后。家屬陪伴也有助于減少術(shù)后諂妄的發(fā)生。由于無可靠證據(jù)表明藥物或聯(lián)合非藥物的預(yù)防策略可以減少成年患者謔妄的發(fā)生率和持續(xù)時間，因此不做推薦常規(guī)用抗精神病藥預(yù)防術(shù)后請妄。褪黑激素在睡眠-覺醒節(jié)律中起重要作用，預(yù)防性給予褪黑素有助于讒妄1、麻醉方法選擇目前沒有研究提示區(qū)域阻阻滯麻醉與全身麻醉在對術(shù)后請妄發(fā)生率有明顯區(qū)別。2、麻醉藥物的選擇麻醉藥物與術(shù)后誨妄關(guān)系的研究仍不充分；初步研究結(jié)顯示七氟烷吸入麻醉可能優(yōu)于丙泊酚靜脈麻醉；如果必須實施丙泊酚鎮(zhèn)靜/麻醉，應(yīng)盡可能采用淺鎮(zhèn)靜/麻醉。3、阿片類藥物鎮(zhèn)痛哌替喘可增加諂妄的發(fā)生，可能與其抗膽堿能特性有關(guān)；其他阿片類藥物之間則未發(fā)現(xiàn)明顯差異。原則上不應(yīng)限制阿片類藥物的使用，完善的鎮(zhèn)痛可減少諂妄的發(fā)生，但應(yīng)避免使用哌替噪。4、輔助鎮(zhèn)痛藥物加巴噴丁（及其同類藥普瑞巴林）常用于慢性疼痛的治療，也用作術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助藥物，可改善鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物的用量。有研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁用作術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助藥物可明顯減少謔妄的發(fā)生，但這種作用還有待大規(guī)模臨床研究的進一步證實。對乙酰氨基酚和非留體抗炎藥（NSAIDs）也是術(shù)后常用的輔助鎮(zhèn)痛藥，有兩項研究將其用作多模式鎮(zhèn)痛的一部分，結(jié)果均可減少術(shù)后請亡的發(fā)生。六、治療請妄治療的目標是快速緩解臨床癥狀和爭取最好的長期預(yù)后。主要治療措施包括非藥物與藥物治療方法，通常首先考慮非藥物治療，藥物治療適用于躁動型請妄患者。治療的重要一步是發(fā)現(xiàn)確定和管理患者誨妄促發(fā)因素，如疼患者諂妄癥狀對改善環(huán)境沒有任何反應(yīng)，可短期給予臨床有效的小劑量抗精神（一）非藥物治療檢查患者當前用藥情況，篩選可能導(dǎo)致請妄癥狀發(fā)作的藥物，停止使用或給予替代藥物。給予患者支持對癥處理，全身情況好轉(zhuǎn)的情況下，請妄可自愈。請妄治療需要改變環(huán)境和行為支持。不直接對癥處理妄想或幻覺而使患者恢復(fù)可能更有益?；氐较鄬κ煜さ沫h(huán)境，由熟悉的護理人員或家庭成員護理是其他非藥物治療包括音樂治療、按摩等。對有危險行為的患者可適當給予行動限或使用約束帶，防止其危及自身或醫(yī)擴人員。