結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（單側(cè)）臨床路徑

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（單側(cè)）,,,,,,

時間,執(zhí)行科室,執(zhí)行項目,衛(wèi)生部路徑,醫(yī)院執(zhí)行路徑,醫(yī)療護理操作,表現(xiàn)形式

第1天,療區(qū),診療,□病史詢問，體格檢查,□病史詢問，體格檢查,病史詢問，體格檢查,首次病程記錄書寫完成

,,,□完成入院病歷書寫,□完成入院病歷書寫,入院記錄,入院記錄完成

,,,□上級醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,主治醫(yī)師查房,主治醫(yī)師查房記錄

,,,□安排相關(guān)檢查,□安排相關(guān)檢查,,

,,長期醫(yī)囑,□二級護理,□二級護理,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□飲食,□普食,,

,,,□患者既往基礎(chǔ)用藥,□患者既往基礎(chǔ)用藥,,

,,臨時醫(yī)囑單,□血常規(guī),□血常規(guī)、血型、Ｒh血型,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□尿常規(guī),□尿常規(guī),,

,,,□凝血常規(guī),□凝血常規(guī),,

,,,□甲狀腺功能,□甲狀腺功能,,

,,,□肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂,□肝功、腎功、血糖,,

,,,□感染性疾病篩查,□乙肝三對、HCV、RPR、HIV,,

,,,□胸片,□胸部正側(cè)位片,,

,,,□心電圖,□心電圖,,

,,,□聲帶檢查、耳鼻喉科會診（酌情）,□聲帶喉鏡檢查、耳鼻喉科會診（按需）,,

,,,□氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖（酌情）,□氣管正側(cè)位（按需）,,

,,,□甲狀腺彩超,□甲狀腺彩超,,

,,護理,□入院介紹,□入院介紹,基礎(chǔ)護理,體溫單、護理記錄單完成

,,,□入院評估,□入院評估,,

,,,□健康教育,□健康教育,,

,,,□活動指導(dǎo),□活動指導(dǎo),,

,,,□飲食指導(dǎo),□飲食指導(dǎo),,

,,,□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo),□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo),,

,,,□心理支持,□心理支持,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

第2-3天,療區(qū),診療,□上級醫(yī)生查房,□上級醫(yī)生查房,上級醫(yī)生查房,主任查房記錄

,,,□匯總檢查結(jié)果,□匯總檢查結(jié)果,完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估,術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成

,,,□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估,□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估,確定手術(shù)方案,確定手術(shù)方案

,,,□確定手術(shù)方案,□確定手術(shù)方案,手術(shù)通知,手術(shù)通知發(fā)送

,,,,□手術(shù)通知,麻醉術(shù)前訪視,麻醉術(shù)前調(diào)查問卷完成

,,,,□麻醉術(shù)前訪視,完成術(shù)前小結(jié)、主任查房,完成術(shù)前小結(jié)完成、主任查房

,,,□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫,□完成術(shù)前小結(jié)、主任查房記錄等病歷書寫,簽署手術(shù)知情同意書,簽署手術(shù)知情同意書

,,,□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項,□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項,簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、授權(quán)委托書,簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、授權(quán)委托書

,,,□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書,□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、授權(quán)委托書,簽署知情同意書,知情同意書

,,,,□簽署麻醉知情同意書,,

,,長期醫(yī)囑,□長期醫(yī)囑：,□長期醫(yī)囑：,下達(dá)長期醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□二級護理,□二級護理,,

,,,□普食,□普食,,

,,,□患者既往基礎(chǔ)用藥,□患者既往基礎(chǔ)用藥,下達(dá)臨時醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,臨時醫(yī)囑,□擬于明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù),□擬于明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù),,

,,,□備皮,□備皮,,

,,,□術(shù)前禁食水,□術(shù)前禁食水,,

,,,□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥[精神緊張者],□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥[精神緊張者],,

,,,□必要時術(shù)前備血,□必要時術(shù)前備血,,

,,護理,□健康教育,□健康教育,基礎(chǔ)護理工作,護理記錄完成

,,,□飲食指導(dǎo),□飲食指導(dǎo),,

,,,□疾病知識指導(dǎo),□疾病知識指導(dǎo),,

,,,□術(shù)前指導(dǎo),□術(shù)前指導(dǎo),,

,,,□靜脈抽血,□靜脈抽血（按需）,,

,,,□術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）,□術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）,,

,,,□促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）,□促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）,,

,,,□心理支持,□心理支持,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

"第3-4天

(手術(shù)日)

",療區(qū),診療,□陪送患者入手術(shù)室,□陪送患者入手術(shù)室,核對病人、接入手術(shù)室,患者交接記錄單

,手術(shù)室,,□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征,□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征,監(jiān)測生命體征,麻醉記錄單完成

,,,□施行手術(shù),□施行手術(shù),手術(shù),

,,,□保持各引流管通暢,□保持各引流管通暢,,

,,,□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查,□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查,冰凍病理,病理報告單

,,,□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄,□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄,完成麻醉記錄,麻醉記錄單完成

,ICU,,□完成術(shù)后首次病程記錄,□完成術(shù)后首次病程記錄,完成術(shù)后病程記錄,術(shù)后病程記錄

,,,□完成手術(shù)記錄,□完成手術(shù)記錄,完成手術(shù)記錄,手術(shù)記錄

,,,□向患者及家屬說明手術(shù)情況,□向患者及家屬說明手術(shù)情況,向患者及家屬說明手術(shù)情況,向患者及家屬說明手術(shù)情況

,,長期醫(yī)囑,□甲狀腺手術(shù)術(shù)后護理,□甲狀腺手術(shù)術(shù)后護理,下達(dá)長期醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□一級護理,□一級護理,,

,,,□禁食,□禁食,,

,,,,□6小時后半流食,,

,,,□常規(guī)霧化吸入Bid,□常規(guī)霧化吸入Bid,,

,,,□頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條,□頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條,,

,,,□尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）,□尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）,,

,,,□化痰藥,□化痰藥,,

,,臨時醫(yī)囑,□吸氧,□吸氧,下達(dá)臨時醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,,□多功能監(jiān)護、靜脈補液,,

,,,□床邊備氣管切開包,□床邊備氣管切開包,,

,,,□血常規(guī)及生化檢查（必要時）,□血常規(guī)及生化檢查（必要時）,,

,,,□注意切口出血,□注意切口出血,,

,,護理,□體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位）,□體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位）,術(shù)后基礎(chǔ)護理,護理記錄單

,,,□按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲,□按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲,,

,,,□密切觀察患者情況,□密切觀察患者情況,,

,,,□疼痛護理,□疼痛護理,,

,,,□留置管道護理及指導(dǎo),□留置管道護理及指導(dǎo),,

,,,□心理支持（患者及家屬）,□心理支持（患者及家屬）,,

,,,□觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳,□觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

"第4-5天

(術(shù)后第1日)

",療區(qū),診療,□觀察患者病情變化,□觀察患者病情變化,醫(yī)師觀察病情并記錄,病程記錄完成

,,,□上級醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,主任查房,主任查房記錄完成

,,,□維持水電解質(zhì)平衡,□維持水電解質(zhì)平衡,維持水電解質(zhì)平衡,病程記錄完成

,,,□觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管,□觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管,觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管,

,,,□檢查手術(shù)切口，更換敷料,□檢查手術(shù)切口，更換敷料,檢查手術(shù)切口，更換敷料,

,,,□分析實驗室檢驗結(jié)果,□分析實驗室檢驗結(jié)果,分析實驗室檢驗結(jié)果,

,,,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,

,,長期醫(yī)囑,□甲狀腺手術(shù)術(shù)后護理,□甲狀腺手術(shù)術(shù)后護理,下達(dá)長期醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□一級護理,□一級護理,,

,,,□半流食,□半流食,,

,,,□視情況拔除頸部引流管接袋并記量,□視情況拔除頸部引流管接袋并記量,,

,,,□化痰藥（酌情）,□化痰藥（酌情）,,

,,,□患者既往基礎(chǔ)用藥,□患者既往基礎(chǔ)用藥,,

,,臨時醫(yī)囑,□適當(dāng)補充葡萄糖液和鹽水液體支持,□適當(dāng)補充葡萄糖液和鹽水液體支持,下達(dá)臨時醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□切口換藥并拔除引流,□切口換藥并拔除引流,,

,,,□拔除尿管,□拔除尿管,,

,,護理,□體位：指導(dǎo)患者下床活動及頸部活動,□體位：指導(dǎo)患者下床活動及頸部活動,基礎(chǔ)護理功能,護理記錄完成

,,,□觀察患者病情變化,□觀察患者病情變化,,

,,,□指導(dǎo)飲食,□指導(dǎo)飲食,,

,,,□生活護理（一級護理）,□生活護理（一級護理）,,

,,,□心理支持,□心理支持,,

,,,□遵醫(yī)囑拔除尿管,□遵醫(yī)囑拔除尿管,,

,,,□疼痛護理,□疼痛護理,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

"第5-7日

(術(shù)后第2-4日)",療區(qū),診療,□上級醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,主治醫(yī)師查房,主治醫(yī)師查房記錄完成

,,,□觀察病情變化,□觀察病情變化,醫(yī)師觀察病情并記錄,查房記錄書寫完成

,,,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,完成病程記錄,病程記錄完成

,,,□必要時予相關(guān)特殊檢查,□必要時予相關(guān)特殊檢查,提檢相關(guān)檢查,病程記錄完成

,,長期醫(yī)囑,□二級護理或三級護理,□二級護理或三級護理,下達(dá)長期醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□患者既往基礎(chǔ)用藥,□患者既往基礎(chǔ)用藥,,

,,,□半流食,□半流食,,

,療區(qū),臨時醫(yī)囑,□其他特殊醫(yī)囑,□其他特殊醫(yī)囑,下達(dá)臨時醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,護理,□體位與活動：自主體位，指導(dǎo)頸部活動,□體位與活動：自主體位，指導(dǎo)頸部活動,基礎(chǔ)護理,護理記錄單

,,,□指導(dǎo)飲食,□指導(dǎo)飲食,,

,,,□協(xié)助或指導(dǎo)生活護理,□協(xié)助或指導(dǎo)生活護理,,

,,病情變異情況,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

"第7-10日

（出院日）

",療區(qū),診療,□上級醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,主任查房查房,主任查房記錄完成

,,,□切口拆線,□切口拆線,切口拆線,病程記錄完成

,,,□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn),□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn),出院評估,

,,,□確定患者是否可以出院,□確定患者是否可以出院,,

,,,□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,書寫病歷,

,,,□通知出入院處,□通知出入院處,通知出入院處,

,,,□通知患者及家屬,□通知患者及家屬,醫(yī)患溝通,出院記錄

,,,□向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等,□向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等,,出院記錄

,,,□出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者,□出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者,完成病人出院病歷,完成病人出院病歷

,,臨時醫(yī)囑,□切口拆線,□切口拆線,切口拆線,臨時醫(yī)囑單

,,出院醫(yī)囑,□出院后相關(guān)用藥,