心血管常見疾病與治療藥物

心血管常見疾病及治療藥物人口老齡化心血管疾病2010年4月底第六次人口普查＞65歲人口達1.19億人，占總人口8.87%中國心血管病危險因素流行趨勢呈明顯上升態(tài)勢，導致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。據(jù)2014年統(tǒng)計年報，全國有心血管病患者2.9億，其中高血壓患者2.7億，卒中患者1300萬，冠心病1100萬，心力衰竭患者450萬，肺原性心臟病患者500萬，風濕性心臟病患者250萬，先天性心臟病患者200萬。每5個成人中有1名患心血管病。城鎮(zhèn)化加速2023/7/13心血管疾病死亡情況

——2016年中國心血管病報告

2015年農村、城市的心血管病死亡率分別為298.42/10萬和264.840/10萬（圖1）；心血管病占居民疾病死亡構成在農村為45.01%，在城市為42.61%，居各種疾病之首，高于腫瘤及其他疾?。▓D2、3）。每5例死亡者中就有2例死于心血管病。圖11990～2015年中國城鄉(xiāng)居民心血管病死亡率變化圖22015年中國農村和城市居民主要疾病死因構成比（%）5心血管病事件鏈冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內分泌活化心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險因子高血壓，高血脂，糖尿病，吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室重構心室擴大心血管疾病第一節(jié)高血壓第三節(jié)心力衰竭第二節(jié)冠心病第四節(jié)心律失常

1.血壓是指血管內的血液對血管壁的側壓力，即血液作用于單位血管壁上的壓力。

-影響血壓的因素：

血壓=心輸出量(cardiacoutput，CO)x總外周阻力(totalperipheralresistance，TPR)

心輸出量：心率、心肌收縮力、回心血量等；外周阻力：血管的長度、血管半徑以及血液的粘滯度等。

-神經(jīng)（壓力反射）-體液(RAAS)調節(jié)系統(tǒng)維持血壓的穩(wěn)定。

血壓壓力感受性反射感受器收縮壓(SBP)：當人的心臟收縮時，動脈內的壓力上升，心臟收縮的中期，動脈內壓力最高，此時血液對血管內壁的壓力稱為收縮壓，亦稱高壓。成人正常的收縮壓<140mmHg（21.3kPa）。舒張壓(DBP)：當人的心臟舒張時，動脈血管彈性回縮時，產生的壓力稱為舒張壓，又叫低壓。心臟舒張時，主動脈壓下降，在心舒末期動脈血壓處于最低值稱為舒張壓。成人正常的舒張壓為<90mmHg(12kpa)。脈壓差(DP)：指收縮壓與舒張壓之間的差值，醫(yī)學上又叫脈搏壓，正常值約為40mmHg毫米汞柱。平均動脈壓(MAP)：一個心動周期中動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓。正常成年人平均動脈壓正常值為70~105mmHg。計算公式如下：平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。2023/7/13血壓2023/7/13高血壓指安靜狀態(tài)下動脈血壓持續(xù)高于正常范圍，在未服用降壓藥的情況下：

收縮壓≥18.7kPa(140mmHg)和（或）

舒張壓≥12.0kPa(90mmHg)。-發(fā)病率:

高達15～20％,我國可能有2.8億人患高血壓。高血壓危害（silentkiller）

高血壓患者常見頭昏、頭痛、失眠等癥狀，持續(xù)的高血壓可導致小動脈硬化及心、腦、腎、視網(wǎng)膜并發(fā)癥?？垢哐獕核幹饕糜谠l(fā)性高血壓的治療和防止并發(fā)癥（腦卒中、心肌梗死、CHF、腎功能衰竭等）的發(fā)生。因高血壓引起的死亡是癌癥的4倍。原發(fā)性高血壓（高血壓病），約占90%，原因未明繼發(fā)性高血壓，約占10%，如腎A狹窄、腎炎、嗜鉻細胞瘤、藥物等。2023/7/13高血壓分型

急進型（惡性高血壓）根據(jù)病情緩急

緩進型

急進型，血壓急劇升高，臨床癥狀嚴重，可危及生命，臨床較少見。

緩進型，根據(jù)血壓水平和是否有心、腦、腎并發(fā)癥及程度，分為輕、中、重度（1，2，3級）。高血壓分型2023/7/13中國高血壓防治指南（國家衛(wèi)生部，2010）高血壓的分類與診斷標準中國高血壓的流行特點

存在“三高”、“三低”、“三個誤區(qū)”患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低

不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥中國高血壓防治指南2005年修訂版知曉率服藥率控制率

26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%中國高血壓的流行特點高血壓危象

全身細小動脈暫時性劇烈痙攣，導致血壓急劇升高(200／120mmHg以上)，出現(xiàn)劇烈頭暈、頭痛、心悸等癥狀，稱為“高血壓危象”，應迅速采取降壓措施。高血壓腦病

腦血管發(fā)生嚴重、持久的痙攣，使腦循環(huán)發(fā)生急劇障礙，引起腦水腫和顱內壓增高，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀，稱為高血壓腦病，應迅速搶救。高血壓腦病

心肌肥厚原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制

機制未明。涉及多種因素包括神經(jīng)機制紊亂（神經(jīng)源學說）、外周自身調節(jié)機制減弱、激素或局部活性物質異常以及電解質失衡等。血管緊張素基因缺陷原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制強調綜合治療!藥物治療(降壓藥為主，終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式，控制危險因素）高血壓非藥物療法內容和目標

內容目標減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤左右規(guī)律運動每周3~5次中量運動控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙，限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩心理平衡調節(jié)情緒，緩解壓力抗高血壓藥治療目標

抗高血壓藥不是針對病因的根治療法，但能緩解癥狀，減慢或減少腦卒中、心力衰竭和腎功能衰竭的發(fā)生率和病死率，延長壽命，提高生存質量。理想的抗高血壓藥靶器官：心、血管、腦、腎等目的：降血壓的同時預防或逆轉心血管重構，降低并發(fā)癥的產生，降低死亡率。高效、長效、高選擇性、多器官保護作用、不良反應少，可延長生命、提高生活質量。針對高血壓發(fā)生的病理生理機制，藥物主要從以下幾個方面產生作用。即：降低血容量降低交感神經(jīng)活動減弱腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性擴張血管因此，抗高血壓藥物的分類如下：抗高血壓藥治療

根椐藥物作用部位和機制不同可分五類（一）利尿藥：氫氯噻嗪（二）鈣通道阻滯藥（CCB）：硝苯地平（拜新同）、氨氯地平（絡活喜）

（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制藥

1.血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）：卡托普利

2.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB)：纈沙坦（代文）

3.腎素抑制藥：雷米克林（四）交感神經(jīng)抑制藥：

1.中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定抗高血壓藥分類

2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬

3.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：利血平、胍乙啶

4.腎上腺素受體阻斷藥：

β受體阻斷藥：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）

α受體阻斷藥：哌唑嗪

α和β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛（金絡）（五）血管擴張藥：

（1）直接舒張血管平滑肌藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開放劑：吡那地爾、米諾地爾抗高血壓藥分類神經(jīng)調節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液調節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定-甲基多巴美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1卡維地洛肼屈嗪

硝普鈉硝苯地平-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥

(噻嗪類)一、腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一）AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors，ACEI

卡托普利（Captopril,開博通）阿拉普利（Alacepril）依那普利（Enalapril）雷米普利（Ramipril）賴諾普利（Lisinopril）喹那普利（Quinapril)

培哚普利（Perindopril）福辛普利（Fosinopril）失活肽BP↑AT1受體ACEAng原AngⅠAngⅡ腎素血管收縮ACEIAT1受體拮抗藥——緩激肽血管擴張PGI2

ACE

RAS系統(tǒng)

激肽系統(tǒng)影響血管緊張素形成和作用藥降壓機制示意圖BP↓—心室/主A肥厚醛固酮腎素抑制藥ACEI降壓機制抑制血漿與血管組織ACE，減少AngⅡ生成，舒張A/V，↓外周阻力；↓緩激肽降解，促進NO和PGI2生成→擴血管減弱AngⅡ對交感神經(jīng)末梢突觸前膜AT受體作用，↓NA釋放；↓中樞RAS，↓中樞交感活性→外周交感活性↓?！募∨c血管組織AngⅡ，逆轉心肌肥厚和重建，防止血管增生、重建，改善順應性↓腎臟組織AngⅡ，↓其抗利尿作用及↓醛固酮分泌→↓水鈉潴留。改善血管內皮功能（1）降壓時不伴有心率↑，對心輸出量無明顯影響。（2）可防止和逆轉血管壁增厚與心肌細胞增生肥大（3）增加腎血流量，可↓糖尿病、腎病、腎實質性損害患者腎小球的損傷（4）能改善胰島素抵抗，不引起電解質紊亂和脂質代謝障礙（5）不引起水鈉潴留（6）降壓作用穩(wěn)定，無耐受性，突然停藥無反跳現(xiàn)象（7）能提高病人生活質量，降低死亡率降壓特點

臨床應用

（1）各型高血壓，尤其腎性高血壓（2）治療CHF、心肌梗死（3）糖尿病腎病和其他腎病不良反應

-低血壓（2%）：應從小量開始

-刺激性干咳（15%），肺血管激肽、P物質↑（停藥的主要原因之一）

-高血K+（腎功能受損時）

-血管神經(jīng)性水腫（多見于顏面部）

-對腎血管狹窄、硬化和腎移植者能引起可逆性腎功能受損

-久用血Zn2+↓：皮疹、味覺↓、嗅覺缺損、脫發(fā)，應補Zn2+

應用臨床評價

-ACEI可較好地改善高血壓病患者的生活質量；

-ACEI與高血壓并發(fā)腦卒中：對抗A-Ⅱ對缺血性腦血管的痙攣作用，動物實驗提示培哚普利可減少腎性高血壓動物腦卒中病死率；

-ACEI與高血壓合并心力衰竭：ACEI可提高心力衰竭患者的生存率；

-ACEI與高血壓合并腎功能不全：ACEI作用于腎小球出球微動脈，減少蛋白漏出，故可治療和預防蛋白尿；ACEI與糖尿?。嚎蓽p少糖尿病的蛋白尿，改善胰島素抗性，有助于糖尿病高血壓的治療；ACEI與冠心病：ACEI對冠心病心絞痛未見明顯的益處，但ACEI能改善左心室的“重構”，提高生存率；ACEI與心肌肥厚：ACEI降壓的同時可使心室肥厚逆轉。臨床評價（二）血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體

阻斷劑（ARB）(1)血管緊張素Ⅱ受體（AT）分型：AT-1和AT-2。（2）與G蛋白相關的AT-1受體主要分布于心臟、血管、腦組織和腎臟，介導AngⅡ的心血管效應：血管收縮、促腎上腺分泌和釋放兒茶酚胺、醛固酮并影響水鹽代謝等作用；（3）AT-2受體主要分布于腎上腺髓質和腦組織，可能與抑制生長和增殖作用有關。藥物：氯沙坦（Losartan，第一個上市），纈沙坦（Valsartan，代文，阻斷作用最強），厄貝沙坦（Irbesartan），坎地沙坦（Candesartan

），替米沙坦（Telmisartan),奧美沙坦（Olmesartan）與ACEI相比的優(yōu)點1.選擇性強，不影響緩激肽系統(tǒng)2.對AngⅡ拮抗更完全，對ACE途徑及糜蛋白酶途徑產生的AngⅡ均有作用對比ACEI受體阻斷藥【降壓作用機制】（多環(huán)節(jié)，因藥而異）

①阻斷心臟β1受體→↓CO,HR→BP↓；

②阻斷腎小球旁器β1受體→↓腎素分泌；

③阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜β2受體→↓其正反饋作用，NA釋放↓；

④阻斷中樞β受體→外周交感活性↓

⑤增加前列環(huán)素的合成。二、腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥降壓特點：1.作用溫和、緩慢、持久，中等強度2.不易產生耐受無體位性低血壓、水鈉滯留，也無耐受現(xiàn)象，其首先出現(xiàn)的效應是減慢心率，減少心排出量并不是降壓作用的最主要因素。3.降壓時伴心率↓，CO↓受體阻斷藥臨床應用：適用于各型高血壓；尤適于腎素活性高、CO高的青年患者，心肌梗死后患者，伴心絞痛（變異型除外）、偏頭痛、焦慮患者；老年人降壓效果差受體阻斷藥+利尿藥+擴血管藥：可有效治療中度或頑固性高血壓缺點：血脂紊亂：增高血漿甘油三酯，降低HDL膽固醇，突然停藥可使心絞痛加劇，誘發(fā)急性心肌梗死，故減藥過程需10－14天。糖耐量↓，出現(xiàn)血糖偏低禁忌癥：嚴重左心衰、支氣管哮喘等三.鈣通道阻滯藥作用機制

-阻滯L型電壓依賴性鈣通道→↓胞內Ca2+→舒張小動脈

-明顯抑制血管對NA及血管緊張素Ⅱ的反應性-抑制內皮素誘導的腎血管收縮

-逆轉左心室肥厚：不產生低血壓；不影響血糖、血脂硝苯地平（Nifedipine）-可口服、舌下含服，起效快，持效6-8h-降壓同時不降低重要器官血流量-可逆轉高血壓患者心肌肥厚，對缺血心肌有保護作用-不引起脂質代謝與葡萄糖耐量改變-舒張A血管，對V影響小，反射性引起心力↑、心率↑、腎素↑（加用β受體阻斷藥）臨床應用輕、中、重度高血壓作用短暫，血壓波動大：降壓急劇，持續(xù)時間短，對重要臟器影響大建議使用其緩釋劑或控釋劑不良反應

-血管舒張頭痛、頭暈、臉部潮紅

-心悸，踝部水腫硝苯地平（Nifedipine）氨氯地平Amlodipine對血管平滑肌選擇性更強口服1-2W起效，6-8W效顯，降壓平穩(wěn)，維持時間長合用利尿藥、β受體阻斷藥、ACEI類療效更好不降低腎血流，無鈉水潴留，無耐受性，不升高血脂不增加交感活性，極少出現(xiàn)反射性心動過速口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；

T1/235-50h，qd可持續(xù)降壓24h維拉帕米、地爾硫卓、尼群地平、尼索地平氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide特點：作用較弱，平均降壓10%多數(shù)病人在用藥后2～3周內見效可用于各型高血壓（基礎降壓藥）輕癥——單用，中、重癥——合用能使老年高血壓口患者并發(fā)卒中、左心衰竭的發(fā)病率與死亡率↓

四.利尿藥【降壓機制】初期：排鈉利尿→血容量↓→BP↓長期：①排鈉→血管壁胞內Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→胞內鈣↓→血管平滑肌舒張→BP↓；②胞內鈣↓→血管平滑肌對縮血管物質反應↓/舒血管物質敏感↑

③誘導動脈壁產生擴張血管物質（如激肽、前列腺素）；氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide【降壓特點】1口服吸收良好；2降壓作用溫和，持久，對立、臥位均有效3長期應用仍可致不良反應：

1）血漿腎素水平---血管緊張素，醛固酮--水鈉潴留--耐受性；

2）↓血K+、Na+、Mg2+

；

3）高血糖，高血脂；

4）升高血尿酸。氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide五、血管擴張藥1、直接擴張血管作用機制舒張血管平滑肌→↓外周阻力→↓BP

特點

-反射性興奮交感N，部分抵消其↓BP，↑心肌耗O2-↑腎素

-常與β受體阻斷藥及利尿藥合用肼屈嗪（Hydralazine,肼苯噠嗪）特點

-擴張小動脈,中效降壓藥，適用于中度高血壓

-可誘發(fā)心絞痛發(fā)作

-大劑量可導致全身性狼瘡樣綜合征≥400mg/日，發(fā)生率10～20%硝普鈉（SodiumNitroprusside）作用機制硝普鈉→NO→鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP生成↑→抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化→Ca2+內流↓、Ca2+釋放↓→胞漿內Ca2+↓→動脈和靜脈均舒張→BP↓；抑制血小板聚集。

特點：起效快（約1min），作用強短效，停藥3min內血壓回升需ivdrip臨床應用

-高血壓危象、高血壓腦病

-嚴重高血壓合并心肌梗塞或左心衰竭

-難治性心衰不良反應

-↓BP→頭痛、心悸、出汗、嘔吐

-滴注過快可導致過度降壓，

-過量可致氰化物中毒，藥液應新鮮配置并避光使用硝普鈉（SodiumNitroprusside）2、鉀通道開放劑

激活平滑肌細胞的Ⅰk（ATP）→胞內K+外流↑→胞膜超極化→Ca2+內流↓→小A舒張→BP↓

吡那地爾Pinacidil口服易吸收，藥后1-3h達最大效應，持續(xù)6h，緩釋劑可持效12h用于輕、中度高血壓

不良反應

常見水腫、頭痛、出汗、嘔吐、嗜睡、乏力、心悸、體位性低血壓、顏面潮紅、鼻粘膜充血、多毛等米諾地爾Minoxidil-需經(jīng)肝轉化才有活性

-主要作用于小A，對小V無影響

-降壓作用強大而持久，主要治療嚴重高血壓和腎性高血壓

-主要不良反應是反射性興奮交感神經(jīng)導致的心動過速和水鈉潴留五.其他抗高血壓藥物1、中樞性抗高血壓藥：可樂定（Clonidine）

藥理作用：

-對BP影響：iv，BP先↑（激動外周血管α1R），后↓（抑制中樞）。PO，BP↓-中等偏強（治中度高血壓），外周阻力↓,一般不↓腎血流與腎小球濾過率，

-心率↓心輸出量↓

-抑制胃腸分泌與運動

-有鎮(zhèn)靜和輕度的鎮(zhèn)痛作用降壓機制

-作用于延腦心血管中樞，激動延髓孤束核突觸后膜α2受體，抑制血管運動中樞傳出沖動，外周交感張力↓

-激動延髓腹外側吻部的Ⅰ1咪唑啉受體→外周交感張力↓→BP↓(主要降壓作用點)-促內源性阿片肽釋放→鎮(zhèn)痛，納絡酮可對抗

-激動外周交感N突觸前膜的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體→負反饋→NA釋放↓臨床應用

中度高血壓，嗎啡類的戒毒藥不良反應口干水鈉潴留，合用利尿藥可減輕鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛、陽萎等

停藥反應→短暫交感功能亢進（心悸、出汗、BP突然升高等）可樂定（Clonidine）甲基多巴（methyldopa）作用和降壓機制同可樂定中樞性↓BP，中度偏強治療中度高血壓，尤其是腎功能不全的高血壓長期應用可逆轉左室心肌肥厚莫索尼定（moxonidine）利美尼定（Rilmenidine）為第二代中樞性降壓藥，Ⅰ1咪唑啉受體，不良反應小。2、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平：抑制NA囊泡攝取降壓作用緩慢、溫和、持久胍乙啶：抑制NA遞質釋放作用迅速、強大、持久降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS擴血管1)中樞性抗高血壓藥—可樂定2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥—美加明3)NA能神經(jīng)末梢阻斷藥—利血平4)腎上腺素受體阻斷藥β-R阻斷藥

α-R阻斷藥α.β-R阻斷藥1)ACEI

——卡托普利等2)AT1阻斷藥——氯沙坦、纈沙坦等3）腎素抑制藥——雷米克林等1)直接舒張血管藥——硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥——硝苯地平等3)鉀通道開放藥——米諾地爾等抑制心臟射血(↓心輸出量)③↓循環(huán)血量利尿降壓藥氫氯噻嗪等①②抗高血壓藥物治療的新概念有效治療、終生治療保護靶器官平穩(wěn)降壓個體化治療聯(lián)合用藥抗高血壓藥物的應用原則1.根據(jù)高血壓程度選藥一聯(lián)：利尿藥二聯(lián)：利尿藥+β受體阻斷藥/ACEI/鈣拮抗藥三聯(lián)：以上藥+米諾地爾等血管擴張藥2.根據(jù)并發(fā)癥選藥合并嚴重CHF，用氫氯噻嗪、ACEI等β受體阻斷藥合并竇性心動過速，年齡<50歲，宜用β受體阻斷藥合并腎功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性潰瘍，宜用可樂定利血平合并支氣管哮喘，宜用鈣拮抗藥β受體阻斷藥合并糖尿病，宜用ACEI二氮嗪、噻嗪類、β受體阻斷藥3．高血壓危象及腦病時藥物的選用

靜脈給藥:硝普鈉、二氮嗪、粉防已堿、呋噻米等避免重要器官灌流不足2023/7/13抗高血壓藥物的聯(lián)合應用高血壓并發(fā)其他病癥時的選藥

利尿藥

b-R阻斷藥

a-R阻斷藥

CCB

ACEI老年人+++/-+++冠心病+/-++++++心衰++—+—++腦血管病++++++腎功不良+++/-+++++糖尿病

—

—+++++血脂異常

—

—++++哮喘+

—+++外周血管病+

—+++++適宜，+/-一般不用，--

禁忌。心血管疾病第一節(jié)高血壓第三節(jié)心力衰竭第二節(jié)冠心病第四節(jié)心律失常2023/7/132016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒冠心病2002～2015年城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡率變化趨勢2023/7/132016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒急性心肌梗死

2002～2015年城鄉(xiāng)地區(qū)急性心梗死亡率變化趨勢2023/7/13人體各組織器官要維持其正常的生命活動，需要心臟不停地搏動以保證血運。而心臟作為一個泵血的肌性動力器官，本身也需要足夠的營養(yǎng)和能源，供給心臟營養(yǎng)的血管系統(tǒng)，就是冠狀動脈和靜脈，也稱冠脈循環(huán)。冠脈循環(huán)2023/7/13冠狀動脈雖小，但血流量很大。占心排血量的5%，這就保證了心臟有足夠的營養(yǎng)，維持它有力地晝夜不停地跳動。冠狀靜脈伴隨冠狀動脈收集代謝后的靜脈血，歸流于冠狀靜脈竇，回到右心房。冠脈循環(huán)75

上、下腔靜脈和冠狀靜脈竇→右心房右心室

肺動脈→肺→肺靜脈→左心房左心室主動脈（通過各級動脈分布至全身）心臟循環(huán)三尖瓣開放肺動肺瓣開放肺泡壁毛細血管進行氣體交換二尖瓣開放主動瓣開放2023/7/13冠脈動脈2023/7/13冠脈靜脈2023/7/13正常冠狀動脈CTA圖像冠脈循環(huán)特點1.冠脈Ａ以垂直于心臟表面的方向穿入心臟→在心肌收縮時受到壓迫。2.易發(fā)生心內膜下缺血冠狀A在心內膜下層分支成網(wǎng)心內膜下血管的儲備能力較小收縮時→強烈壓迫→冠脈血流急劇↓↓→收縮期供血少(1/4)舒張時→血管壓力↓↓→血流急劇↑↑→舒張期供血多(3/4)心率↑→由于心動周期的縮短→故冠脈血流量↓主要是心室舒張期縮短80冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(

coronaryheartdisease,CHD)：簡稱冠心病，指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。

冠心病CHD81心絞痛-病理基礎心肌對氧的需求增加心肌組織供血供氧減少：冠脈狹窄、痙攣心肌需氧與供氧的平衡失調！心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛。82心絞痛-發(fā)病機理心肌對氧的需求與消耗正常心肌攝取血液氧含量已達65~75%，而身體其他組織則僅攝取10%～25%。因此心肌平時對血液中氧的吸收已接近于最大量，氧供再需增加時已難從血液中更多地攝取氧，只能依靠增加冠狀動脈的血流量來提供。在正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備力量。動脈粥樣硬化而致冠狀動脈狹窄或部分分支閉塞時，其擴張性減弱，血流量減少，供求矛盾加深，導致心絞痛。心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心室壁肌張力、射血時間、心率和心收縮力。2023/7/13一、穩(wěn)定性心絞痛

穩(wěn)定性心絞痛中，導致胸部疼痛或者不適最直接的原因就是體力活動。嚴重阻塞的冠狀動脈在心臟需氧量較低時（比如靜坐或者靜躺）或許可以為心肌提供充分的供血。而一旦開始進行體力活動（譬如爬山或者爬樓梯），心臟負荷就會加重，從而需要更多的氧氣供應。其它導致這種心絞痛病情發(fā)作的原因是：

1、情緒壓力

2、處于極熱或者極冷的環(huán)境中

3、油膩的食物

4、抽煙

心絞痛-分型2023/7/13二、不穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病原因，是血液凝塊部分或者全部阻塞了冠狀動脈。如果動脈中的斑塊破裂，就可能會形成醫(yī)學血液凝塊。這些凝塊會造成很嚴重的循環(huán)阻塞。有時候一些較大的血液凝塊甚至完全可能阻塞冠狀動脈，從而引起心臟病發(fā)作（心臟猝發(fā)）。血液凝塊可能會重新形成、部分溶解，再形成……一直循環(huán)下去。每一次血液凝塊阻塞冠狀動脈時，都會導致胸部疼痛發(fā)作。

心絞痛-分型2023/7/13三、變異性心絞痛

變異性心絞痛的發(fā)病原因是由于冠狀動脈痙攣而引起的。這種痙攣可能會導致冠狀動脈的收縮，使動脈血管內腔縮窄，引起心臟供血減緩甚至停止。變異性心絞痛和患者是否有冠心病無關。

其它導致冠狀動脈痙攣的原因可能有：

1、受涼；

2、情緒壓力；

3、服用收縮血管作用的藥物；

4、抽煙；

5、吸食可卡因。心絞痛-分型86冠心病-臨床類型傳統(tǒng)分型：隱匿型或無癥性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死WHO分型：急性冠狀動脈綜合癥（acutecoronarysyndrome,ACS)

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死慢性心肌缺血綜合癥隱匿型冠心病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病10.06.04.02.00.00510152025住院期間進入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性6.4%；男性5.8%ACS患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群

ACS患者住院期間死亡風險仍超過5%研究連續(xù)入選1744例進入CCU治療的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高風險及低風險的UAP患者），探討不同治療方式、不同ACS類型及性別對ACS患者早期死亡率的影響88急性冠脈綜合征(ACS)病理基礎：冠狀動脈內粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而引發(fā)不同程度的血栓形成和血管栓塞，引起冠狀動脈不完全或完全阻塞，導致急性或亞急性心肌供氧的減少。ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。2023/7/13心肌梗死(MI)正常心電圖ST段（STsegment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉折的一個波為T波，代表心室緩慢復極的一段時間正常的ST段為一等電位線，但可有輕度向上或向下偏移。正常人S-T段下移在任何導聯(lián)上不應超過0.5mm（即0.05mv）正常人S-T段抬高V1-2導聯(lián)不超過0.3mv，V3不超過0.5mv，其余導聯(lián)不應超過0.1mv。2023/7/13ST段抬高型MI血管狹窄程度往往多不嚴重，說明病變時間較短，不容易建立側支循環(huán)，多支血管病變一般情況下小于50％。主要是冠脈完全閉塞，其堵塞的血栓為紅血栓（纖維蛋白原、紅細胞）。非ST段抬高型心肌梗死則恰恰相反，即血管狹窄多較嚴重，病變時間已經(jīng)較久，因此多已建立了側支循環(huán)，而且多支血管病變率非常高。主要是冠脈非完全閉塞，或雖是完全閉塞卻有側支循環(huán)保護，其堵塞的血栓為白血栓（血小板血栓或析出性血栓）。故在治療上，ST段抬高型心肌梗死必須溶栓，而對于非ST段抬高型心肌梗死，鑒于溶栓藥物只溶解纖維蛋白，對自血栓無作用，且血管原來的基礎狹窄較為嚴重，即便把血栓溶掉、血管開通，所獲血流也不多，獲益甚小，相對于溶栓藥物帶來的毒副作用而言弊大于利，故只抗栓不溶栓。在轉歸上，ST段抬高MI容易發(fā)生室顫，非ST段抬高心肌梗死多容易發(fā)生心功能衰竭。急性心肌梗死決定心肌供O2與需O2的因素心舒張期長短（心率）供O2需O2冠狀A灌注壓（主動脈壓）心肌收縮力冠A口徑（阻力相關）心率

心室內壓心室壁張力心室容積側支循環(huán)每分鐘射血時間血管外壓力（心肌收縮程度）1.增加心肌供O2-舒張冠A，解除冠A痙攣

-促進缺血區(qū)血管生長及側支循環(huán)形成

-↓心臟前后負荷→↓心室舒張末期壓力→

心內膜下區(qū)血流↑

-↓心率→↑冠A血流灌注時間心絞痛的治療2.減少心肌耗氧擴張血管,減輕心臟負荷–

小靜脈擴張—回心血量↓—心臟前負荷↓–

小動脈擴張—外周阻力↓—心臟后負荷↓→心室壁張力↓抑制心肌收縮力,減慢心率心絞痛的治療

3.改善心肌代謝

降低細胞內Ca2+濃度，保護線粒體功

能，降低非酯化(游離)脂肪酸，促進脂代謝轉化為糖代謝，糾正心肌代謝紊亂。

4.抑制血小板聚集和抗血栓形成心絞痛的治療96心絞痛-藥物治療硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、5-單硝異山梨酯、戊四硝酯β受體阻滯劑：普萘洛爾、艾司洛爾（愛絡）、美托洛爾等鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等抗血小板和血栓形成藥物：阿司匹林代謝類藥物：曲美他嗪調脂藥物一、硝酸酯和亞硝酸類硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯藥動學1.多舌下含服:口腔黏膜吸收—生物利用度80%(口服8%),t1/22－4min,可避免“首過效應”2.也可經(jīng)皮膚吸收：2%軟膏或貼膜劑睡前涂抹。硝酸甘油(Nitroglycerin)藥理學特點：

直接松弛各種平滑肌，松弛血管平滑肌最顯著，所松弛的血管與劑量有關;

對其它平滑肌的作用短暫。舒張靜脈較動脈強，舒張大中動脈較小動脈明顯。對心臟無明顯作用硝酸甘油(Nitroglycerin)舒張靜脈回心血量↓前負荷↓室壁張力↓心肌耗氧量↓舒張動脈心臟射血壓力↓后負荷↓舒張冠脈解痙攣/改變血分布缺血區(qū)冠脈血流量↑心內膜供血↑心肌供氧量↑側支血流↑心肌缺血氧供求失衡心肌缺血緩解1.擴張外周血管,降低心肌耗氧量

(小劑量)

擴張(大)靜脈→↓回心血量→↓前負荷→心室容積↓→室壁張力↓→心肌耗氧量↓

(較大劑量)

擴張動脈→外周阻力↓→后負荷↓→心室內壓力↓→室壁張力↓→心肌耗氧量↓

注意：血管舒張→BP↓→反射性興奮心臟→心收縮力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用可與β腎上腺素受體阻斷藥合用克服。硝酸甘油(Nitroglycerin)硝酸甘油(Nitroglycerin)2.擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)供血供氧。

(1)擴張心外膜較大的輸送血管、狹窄的冠狀血管及側支血管，使血液流向缺血區(qū)。

(2)增加心內膜下血液供應。

非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管血液從阻力較大的非缺血區(qū)流向阻力較小的缺血區(qū)硝酸甘油(Nitroglycerin)3.保護缺血心肌硝酸甘油釋放NO，促進降鈣素基因相關肽(CGRP)和PGI2/PGE的生成與釋放→保護缺血心肌,改善心室重構等在平滑肌細胞內，釋放NO

激活鳥苷酸環(huán)化酶cGMP生成Ca2+

抑制收縮蛋白血管擴張?！臼鎻埰交〉淖饔脵C制】硝酸甘油(Nitroglycerin)臨床應用1.各型心絞痛（緩解疼痛癥狀，提高運動耐量，改善心電圖）。

2.急性心肌梗死（降低前負荷，減少心肌耗氧，增加缺血區(qū)供血，縮小梗死范圍，減輕肺淤血）

3.充血性心力衰竭（降低前負荷，降低心室充盈壓，緩解肺淤血；降低后負荷，減輕射血阻抗，增加心輸出量）硝酸甘油(Nitroglycerin)局部全身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性HR↑，心收縮力↑，耗氧↑，誘發(fā)心絞痛或加重發(fā)作搏動性頭痛顱內壓↑，頭脹體位性BP↓→暈厥眼內壓↑2.長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥（亞甲藍治療）不良反應（多為血管舒張的繼發(fā)反應）硝酸甘油(Nitroglycerin)普萘洛爾

(心得安，Propranolol)減少心絞痛患者的發(fā)作次數(shù)增加運動耐量改善缺血性心電圖變化減少硝酸甘油用量二、

β受體阻斷藥藥理作用1.降低心肌耗氧量

心絞痛發(fā)作時，交感神經(jīng)活性增高,

心肌局部和血中兒茶酚胺含量增加，β受體興奮，心肌收縮力加強，心率加快，心肌耗氧量明顯增加，加重心肌缺血缺氧。普萘洛爾

(Propranolol)阻斷β受體

心率↓血壓↓耗氧量↓↓心肌收縮力↓總耗氧↓心室容積↑耗氧量↑射血時間↑藥理作用普萘洛爾

(Propranolol)

2.改善缺血區(qū)供血①減慢心率，相對延長舒張期，使冠脈灌流時間延長，有利于血液從心外膜流向心內膜缺血區(qū)。②減少心肌耗氧量，非缺血區(qū)血管阻力增大，而缺血區(qū)血管因缺氧而舒張，促使血液向缺血區(qū)流動。

3.改善心肌代謝：↓游離脂肪酸，↑糖代謝，↓耗氧藥理作用普萘洛爾

(Propranolol)臨床應用1.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)。尤其適用于伴有心律失常、高血壓的心絞痛者。不宜用于變異型心絞痛（冠狀動脈痙攣）。

阻斷冠脈β受體，有收縮冠脈作用。2.心肌梗塞，能縮小梗死范圍。普萘洛爾

(Propranolol)用法

有效量個體差異較大，從小量開始，逐漸增加，不超過300mg/d。

長期應用不可突然停藥，應逐漸減量至停藥，否則會加劇心絞痛發(fā)作，甚至心肌梗死或猝死。（長期用藥，使β受體數(shù)目增多，突然停藥時，內源性兒茶酚胺與大量β受體結合所致）。普萘洛爾

(Propranolol)1.抗心絞痛作用協(xié)同2.互相彌補不足，減少不良反應

心率心室壁張力冠脈阻力

Nitroglycerin↑

↓↓Propranolol

↓

↑↑3.降低血壓作用相加，應予注意！

硝酸甘油和β受體阻斷藥

合用抗心絞痛的優(yōu)點硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應作用硝酸酯類β受體阻斷藥兩藥合用動脈壓↓↓↓↓心率

↑（反射性）

↓↓↓/不變心肌收縮力

↑（反射性）

↓↓

抑制/不變射血時間

縮短

延長

不變舒張期灌流時間

縮短

延長

延長左室舒張末壓

↓↓

↑

不變/降低心室容積

↓↓

↑

不變/縮小

禁用：心功能不全竇性心動過緩房室傳導阻滯支氣管哮喘二、

β受體阻斷藥其他β受體阻斷藥各有特點，可根據(jù)情況選擇。選擇性β1受體阻斷藥：阿替洛爾

伴有支氣管哮喘者選用美托洛爾兼有α受體阻斷作用：卡維地洛：伴有高血壓者選用二、

β受體阻斷藥

常用藥物：一、二氫吡啶類：硝苯地平(Nifedipine）二、苯烷胺類：維拉帕米(Verapamil)三、苯二氮卓類：地爾硫卓(Diltiazem)三、鈣通道阻斷藥基本作用

阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的L型電壓依賴性鈣通道，阻滯細胞外鈣內流，降低細胞內鈣水平，抑制心肌收縮力，降低血管張力。三、鈣通道阻斷藥對心臟的抑制作用:

↓心肌收縮力，↓心率→↓耗氧2.擴張血管:

擴冠脈，解除痙攣→↑供血。

擴張外周動脈→↓外周阻力→↓后負荷→↓耗氧3.抑制血小板聚集：

Ca2+內流對血小板聚集起重要作用4.保護缺血心?。?/p>

防止心肌細胞鈣超負荷，避免心肌壞死。2023/7/13藥理作用

三、鈣通道阻斷藥硝苯地平（拜新同，Nifedipine）

第一代二氫吡啶類。對血管的選擇性比較高，即對血管的作用較強，對心臟的作用較弱。變異型心絞痛：療效好穩(wěn)定型心絞痛：宜與β受體阻斷藥合用；單用，反射性心率加快，增加心肌缺血。不穩(wěn)定型心絞痛：不適用，反射性心率加快，有發(fā)生心肌梗塞和猝死的危險。臨床應用不良反應

快速、較強的擴血管作用可引起頭痛、面紅、踝部水腫、眩暈、惡心等，發(fā)生率達40%。硝苯地平（Nifedipine）氨氯地平（絡活喜，Amlodipine)第三代二氫吡啶類。生物利用度高（>90%），t1/235～50h，不增加交感活性。用于穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛。

維拉帕米（異搏定，Verapamia）對血管的選擇性比較低，對心臟的負性頻率、負性傳導、負性肌力作用最明顯。劑量較大時可出現(xiàn)心動過緩，偶有Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯，嚴重時心臟停搏。不宜與β受體阻斷藥合用。

治療：穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛維拉帕米（異搏定，Verapamia）穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛對血管的選擇性比較低，對心臟的負性頻率、負性傳導、負性肌力作用最明顯。劑量較大時可出現(xiàn)心動過緩，偶有Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯，嚴重時心臟停搏。不宜與β受體阻斷藥合用。臨床應用地爾硫卓（合貝爽，Diltiazem）對血管的選擇性比較低，對心臟有輕度負性頻率、負性肌力作用。對各型心絞痛均有效。不良反應比硝苯地平和維拉帕米少，約4%左右，有頭痛、頭昏、胃腸道癥狀、體位性低血壓等。

四、抗血小板和抗血栓形成藥

阿司匹林（Aspirin）

小劑量（50~100mg)抑制環(huán)氧酶I，減少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集，防治心肌梗死、腦血栓的發(fā)生。膜磷脂環(huán)內過氧化物小量阿司匹林大量阿司匹林PGI2血小板聚集TXA2花生四烯酸抗血小板聚集血管內皮COX1血小板（一）（一）阿司匹林（Aspirin）（一）噻氯匹啶(Ticlopidine)氯吡格雷(Clopidogrel)

競爭性抑制ADP所誘導的血小板聚集。利多格雷(Ridogrel)

為血栓素A2(TXA2)合成酶抑制藥，并能阻斷TXA2受體。雙嘧達莫(Dipyridamole)

抑制磷酸二酯酶,增加血小板內cAMP含量，增強PGI2活性，抑制血小板集聚。阿昔單抗(Abciximab)

血小板膜糖替羅非班(Tirofiban)

蛋白Ⅱb／Ⅲa埃替巴肽(Eptifibatide)受體阻斷藥五、代謝類藥物

正常心肌的能量(ATP)供給60%～70%來自游離脂肪酸β氧化，20%～25%為葡萄糖氧化，5%～10%為糖酵解。游離脂肪酸氧化產生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且高水平游離脂肪酸氧化可明顯抑制葡萄糖氧化的速率。

心肌缺血時交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺水平升高，繼而導致血中游離脂肪酸水平升高；心肌能源供給中游離脂肪酸氧化增加至80%～90%；葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦聯(lián)失調，致使心肌細胞內H+、Ca2+及Na+超載，引起細胞酸中毒和損害，使心肌工作效率降低，同時耗能增加。

因此，優(yōu)化心肌能量代謝，尤其是抑制游離脂肪酸氧化，加強心肌葡萄糖代謝有利于減輕心肌缺血引起的組織損傷，改善心肌功能。曲美他嗪(trimetazidine)一、抑制游離脂肪酸代謝，使游離脂肪酸代謝減少，從而使心肌以葡萄糖代謝為主產生能量，在冠狀動脈病變而心肌供氧受到限制時，提高氧的利用度，產生更多的高能磷酸鍵，以緩解心肌缺血癥狀，并維持心肌的存活和心臟的功能。二、提供代謝性心肌細胞保護作用，主要是通過減少細胞內H+、Ca2+、Na+的超載，提高乳酸的利用率，減少細胞的酮體產生，有效抑制缺氧所致的細胞酸中毒。作用機制鈣拮抗藥β受體阻斷藥硝酸酯類降低氧耗量心肌收縮力↓外周阻力↓HR收縮力↓（LVEDV↑—室壁張力↑—耗氧↑）舒張V—室壁肌張力↓舒張A-室內壓↓增加供氧擴張冠脈血管—缺血區(qū)供血↑HR↓—心舒間期↑—心外膜流向心內膜↑（α—冠狀動脈收縮—心肌缺血↑）舒張側枝血管-分流到缺血區(qū)↑回心血量↓—LVEDP↓—心內膜供血↓對缺血心肌細胞作用阻鈣超負荷，減輕心肌細胞損傷降低PLT聚集非酯化脂肪酸↓缺血組織對糖利用↑維持能量供應釋放NO,促PGI2↑——直接保護臨床應用各型心絞痛（變異型心絞痛首選）穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛；心肌梗死各型心絞痛急性心肌梗死CHF不宜用于變異型心血管疾病第一節(jié)高血壓第三節(jié)心力衰竭第二節(jié)冠心病第四節(jié)心律失常2023/7/13中國心力衰竭流行病學資料2000年中國35-74歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%；男性0.7%，女性1.0%。北方高于南方，城市高于農村。心衰患病率隨著年齡增加顯著上升。近二三十年來，引起心力衰竭的主要原因已從風濕性瓣膜性心臟病轉為冠心病。中國心血管病報告20152023/7/13中國心力衰竭概況目前心衰患者平均年齡為66±15歲，呈上升趨勢，54.5%為男性，紐約心臟協(xié)會心功能Ⅲ—Ⅳ級占84.7%。心力衰竭的主要合并癥構成發(fā)生明顯變化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血壓（54.6%）、冠心?。?9.4%）及慢性腎臟?。?9.7%）成為主要合并癥。感染仍是心力衰竭發(fā)作的主要誘因，占45.9%，其次為勞累或應激反應（26.0%）以及心肌缺血（23.1%）。住院心力衰竭患者利尿劑的使用率變化不明顯，地高辛的使用率（26.1%）受國際臨床研究的影響呈下降趨勢，血管緊張素受體拮抗劑（24.6%）、醛固酮受體拮抗劑（55.4%）及β受體阻滯劑（50.6%）的使用率明顯上升。中國心血管病報告2015心力衰竭（heartfailure）心衰(HF)：是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。2023/7/13心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。誘發(fā)因素（1）感染如呼吸道感染，風濕活動等。（2）嚴重心律失常特別是快速性心律失常如心房顫動

，陣發(fā)性心動過速等。（3）心臟負荷加大：妊娠、分娩、過多過快的輸液、過

多攝入鈉鹽等導致心臟負荷增加。（4）藥物作用如洋地黃中毒或不恰當?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。（5）不當活動及情緒過度的體力活動和情緒激動。（6）其他疾病

如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。139發(fā)病機理

1、心臟前負荷增加：根據(jù)Frank-Starling定律，在一定范圍內隨著心室充盈壓的升高與舒張末期心肌纖維的拉長，心搏量可相應增加，但當舒張末壓超15~18mmHg時，心搏量不但不上升，反而下降。當?shù)竭_一定程度時即會出現(xiàn)動脈系統(tǒng)缺血及靜脈系統(tǒng)淤血的心力衰竭癥狀和體癥。

2、心臟后負荷增加：持續(xù)的心臟后負荷增高將會導致心肌肥厚。心肌肥厚時，心肌細胞數(shù)并不增多，而以心肌纖維增多為主。因心肌肥厚者心肌順應性差，舒張功能降低，心室舒張末壓升高可引起心功能障礙。140新機理無癥狀性左心功能降低（高血壓、心肌缺血和心衰）

動脈壓、左室后負荷、心臟和血管重構

心肌代謝、心率、心肌耗氧量、左室重構加重

心臟明顯擴大、導致心力衰竭交感神經(jīng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）過度激活去甲腎上腺素、腎上腺素水平、血管緊張素Ⅱ、醛固酮分泌兒茶酚胺交感神經(jīng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活學說2023/7/13心力衰竭（heartfailure）心衰分類根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位，可分為左心、右心和全心衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的功能性改變，還有收縮性、舒張性心力衰竭之分。急性心衰急性的心肌損害或心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重，也可以在心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質性心血管疾病，常見于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動脈主干或大分支梗塞等。慢性心衰慢性心力衰竭：是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種復雜的臨床綜合征，主要特點是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時出現(xiàn)。慢性心力衰竭病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴張型心肌病。2023/7/13心力衰竭：在各種致病因素的作用下，心肌的收縮和（或）舒張功能障礙，使心輸出量絕對或相對減少，以致不能滿足機體組織代謝需要的病理過程。心功能不全：包括心泵功能從代償階段發(fā)展到失代償階段的全過程。而心力衰竭則屬于心功能不全的失代償階段。兩者沒有本質區(qū)別。充血性心力衰竭：當心力衰竭呈慢性經(jīng)過時，由于心排血量與靜脈回流不相適應，出現(xiàn)明顯的血容量增多、靜脈淤血和組織水腫。心力衰竭（heartfailure）146NYHA心力衰竭分級

Ⅰ級：有心臟病，但日?；顒硬皇芟?，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。147臨床表現(xiàn)1、左心衰竭：呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）、肺水腫、咳嗽和咳痰。少尿和腎功能損害。2、右心衰竭以體靜脈淤血導致的少尿、下肢浮腫有、頸靜脈怒張，腹水、黃疸和肝臟腫大和觸痛。3、全心衰竭：表現(xiàn)為肺淤血和體靜脈淤血。

2023/7/13149臨床表現(xiàn)分期

A期：心衰高危但是沒有器質性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴重高血壓、冠心病、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風濕熱史、心臟病家族史等）。B期：有器質性心臟病但是沒有心衰癥狀(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病及既往心肌梗死)。C期：有器質性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。D期：需要特殊干預治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)。150HF癥狀體征HF診斷流程圖ECG,X-ray或BNP評價心臟疾病異常Echo或MRI、核素檢查評價HF病因，誘因，程度和類型選擇治療正常不可能HF正常不可能HF其他診斷檢查如：冠脈造影151心力衰竭非藥物治療改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動態(tài)運動（如步行）避免過勞和劇烈運動去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常房顫并快速心室律糾正貧血、電解質紊亂避免停用治療心衰藥物積極治療高血壓避免心肌缺血和心肌梗死152心力衰竭藥物治療

傳統(tǒng)目標：僅限于緩解癥狀，改善血流動力學。

-----強心、利尿、擴血管現(xiàn)代目標：除上述目標外，還應能防止并逆轉心室肥厚，延長患者生存期，提高生活質量、降低患者死亡率和改善預后。

-----ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時加用地高辛加強心肌收縮力：

正性肌力作用藥：強心苷、非強心苷類的正性肌力作用藥（1受體激動藥、磷酸二酯酶抑制藥）擴血管及逆轉心肌肥厚：

血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)

降低前后負荷：

擴血管藥、利尿藥藥物治療目的心肌病變心臟前、后負荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負荷↑心肌1-受體下調心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形心室重構

靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴血管藥）（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑）

(ACEI，ARB)（β受體阻斷藥）(ACEI)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)155心力衰竭藥物治療—分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：纈沙坦、氯沙坦醛固酮拮抗劑：螺內酯利尿劑：噻嗪類、呋塞米β受體阻滯劑：艾司洛爾（愛絡）、美托洛爾正性肌力藥洋地黃類：地高辛非洋地黃類：1、磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：米力農、氨力農

2、擬交感胺：兒茶酚胺

3、鈣增敏藥：左西孟旦（悅文）血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油

156（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥1、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）：卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）雷米普利（ramipril）群多普利（trandolapril）賴諾普利（lisinopril）等1571、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）藥理作用：一、降低心臟負荷：1、抑制ACE，使AngⅡ水平↓，使得血管擴張，外周阻力↓，后負荷↓。2、減少醛固酮分泌，水鈉儲溜↓、血容量↓、前負荷↓。二、抑制心肌肥厚及重構。三、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)。四、改善血流動力學：↓全身血管阻力、MAP，改善心肌收縮與舒張功能。158

ACEI對心衰治療的益處：

抑制心梗后的左室重構減緩慢性心力衰竭的發(fā)展- 生存率-

住院率-改善生活質量與其它血管擴張劑相比，不產生神經(jīng)激素的激活作用或反射性

心動過速。無耐受性1、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）159ACEI應用指征：因左心室收縮功能不全(LVEF＜35-40%)而導致心力衰竭者，均應服用ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受。LVEF低而無心力衰竭癥狀者使用，ACEI也能減少心力衰竭發(fā)生的危險。適用于慢性心衰的長期治療。一般不用于急性心衰時使病情穩(wěn)定的治療(如收治于ICU中，需靜脈給予升壓藥的頑固性心衰病人)雖然臨床試驗提示所有的ACEI可能都對心力衰竭有好處，但建議使用那些經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗考核的ACEI及其目標劑量。1、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）160應用ACEI注意事項：副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常不影響ACEI的長期使用。治療數(shù)周（月）后才有癥狀改善。即使治療后癥狀無明顯改善，但心衰發(fā)展的危險可減小。1、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）161不良反應：與其作用機理有關 -低血壓 -高血鉀 -血管神經(jīng)性水腫與其化學結構有關 -皮疹 -中性粒細胞減少

-

白細胞減少 -腸胃不適1、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）162ACEI禁用或慎用：曾有致命性不良反應：血管性水腫；無尿性腎衰妊娠低血壓(SBP＜80mmHg)血肌酐水平明顯升高(＞3mg/dL)雙測腎動脈狹窄高血鉀（＞5.5mmol/L）1、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）163氯沙坦（Losartan）纈沙坦(valsartan)坎地沙坦（candesartan）厄貝沙坦(Irbesartan)等2、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：164藥理作用：一、阻斷AngⅡ的作用，預防和逆轉心血管的重構。二、激活NO的合成，產生擴血管效應。應用及注意事項：一、對不能耐受ACEI(如血管性水腫或頑固性咳嗽)者，可選用ARB。二、同ACEI一樣，ARB也能產生低血壓、腎功能惡化和高血鉀。2、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：165（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥3、抗醛固酮藥：螺內酯藥理作用：抗心肌和血管纖維化，改善血流動力學和臨床癥狀，糾正單用ACEI或ARB伴發(fā)的“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。與ACEI或ARB合用療效更佳。166（二）利尿劑藥理作用：控制心衰體液潴留的唯一可靠方法。應該用于所有伴有體液潴留的、有癥狀的心力衰竭患者。多與一種ACEI或β阻滯劑合用。使用原則：旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸靜脈壓力，水腫)。如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質血癥，應減慢利尿速度。確定利尿劑劑量和療效的最好方法，是每天測量體重。167（二）利尿劑注意事項：可對幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性產生影響。劑量不足可導致體液潴留，減弱ACEI的療效，增加β阻滯劑的危險。過量可致體液不足