出血和凝血機(jī)制專家講座

出血與凝血機(jī)制出血和凝血機(jī)制專家講座第1頁出血與凝血概念及相關(guān)概念

出血:血液自血管或心臟外流稱為出血,外出血液進(jìn)入組織間隙或體腔內(nèi),稱內(nèi)出血,流出體表外,稱外出血。生理性止血:在正常情況下，小血管受損后引發(fā)出血，在幾分鐘內(nèi)就會(huì)自行停頓，這種現(xiàn)象稱為生理性止血。出血和凝血機(jī)制專家講座第2頁

出血與凝血概念及相關(guān)概念出血時(shí)間:臨床上慣用小針刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，然后測定出血延續(xù)時(shí)間，這段時(shí)間成為出血時(shí)間，正常為1—3分鐘。出血時(shí)間長短能夠反應(yīng)生理性止血功效狀態(tài)。生理性止血功效降低時(shí)，可有出血傾向；而生理性止血功效過分激活，則可造成血栓形成。個(gè)出血和凝血機(jī)制專家講座第3頁凝血，即：血液凝固，是指血液由流動(dòng)液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)凝膠狀態(tài)過程，是生理性止血主要步驟。血液凝固實(shí)質(zhì)就是血漿中可溶性纖維蛋白原變成不可溶纖維蛋白過程

出血與凝血概念及相關(guān)概念出血和凝血機(jī)制專家講座第4頁出血與凝血概念及相關(guān)概念

溶血（Hemolysis）：

紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逸出稱紅細(xì)胞溶解，簡稱溶血?？捎筛鞣N理化原因和毒素引發(fā)。在體外，如低滲溶液、機(jī)械性強(qiáng)力振蕩、突然低溫冷凍（-20℃～—25℃）或突然化凍、過酸或過堿，以及酒精、乙醚、皂堿、膽堿鹽等均可引發(fā)溶血。出血和凝血機(jī)制專家講座第5頁一、生理性止血基本過程1、血管收縮2、血小板血栓形成3、血液凝固血液凝固是由凝血因子按一定次序相繼激活而生成凝血酶最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白過程。所以，凝血過程可分為凝血酶原酶復(fù)合物形成、凝血酶原激活和纖維蛋白生成三個(gè)基本步驟。出血與凝血機(jī)制出血和凝血機(jī)制專家講座第6頁出血與凝血機(jī)制生理性止血過程示意圖5HT：5羥色胺，TXA2:血栓烷A2出血和凝血機(jī)制專家講座第7頁二:凝血過程

凝血酶原酶復(fù)合物可經(jīng)過內(nèi)源性凝血路徑和外源性凝血路徑生成。出血和凝血機(jī)制專家講座第8頁出血與凝血機(jī)制1．內(nèi)源性凝血路徑

內(nèi)源性凝血路徑是指參加凝血因子全部來自血液(內(nèi)源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)來反應(yīng)體內(nèi)內(nèi)源性凝血路徑情況。內(nèi)源性凝血路徑是指從因子Ⅻ激活，到因子X激活過程。當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，帶負(fù)電荷內(nèi)皮下膠原纖維與凝血因子接觸，出血和凝血機(jī)制專家講座第9頁1．內(nèi)源性凝血路徑因子Ⅻ即與之結(jié)合，在HK和PK參加下被活化為Ⅻa。在不依賴鈣離子條件下，因子Ⅻa將因子Ⅺ激活。在鈣離子存在下，活化Ⅺa又激活了因子Ⅸ。單獨(dú)Ⅸa激活因子X效力相當(dāng)?shù)停cⅧa結(jié)合形成1：1復(fù)合物，又稱為因子X酶復(fù)合物。這一反應(yīng)還必須有Ca2+和PL共同參加。出血和凝血機(jī)制專家講座第10頁2、外源性凝血路徑

外源性凝血路徑：是指參加凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來凝血因子參加止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而開啟，到因子Ⅹ被激活過程。臨床上以凝血酶原時(shí)間測定來反應(yīng)外源性凝血路徑情況。組織因子是存在于各種細(xì)胞質(zhì)膜中一個(gè)特異性跨膜蛋白。當(dāng)組織損傷后，釋放該因子，在鈣離子參加下，它與因子Ⅶ一起形成1：1復(fù)合物。普通認(rèn)為，單獨(dú)因子Ⅶ或組織因子均無促凝活性。出血和凝血機(jī)制專家講座第11頁2、外源性凝血路徑

但因子Ⅶ與組織因子結(jié)合會(huì)很快被活化因子Ⅹ激活為Ⅶa，從而形成Ⅶa組織因子復(fù)合物，后者比Ⅶa單獨(dú)激活因子Ⅹ增強(qiáng)16000倍。外源性凝血所需時(shí)間短，反應(yīng)快速。外源性凝血路徑主要受組織因子路徑抑制物(TFPI)調(diào)整。TFPI是存在于正常人血漿及血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞中一個(gè)糖蛋白。它經(jīng)過與因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子-因子Ⅹa結(jié)合形成復(fù)合物來抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子活性。另外，研究表明，內(nèi)源凝血和外源凝血路徑能夠相互活化。出血和凝血機(jī)制專家講座第12頁血液組成和臨床意義

血液：由血漿和血細(xì)胞組成

血漿基本成份：

晶體物質(zhì)溶液，包含水和溶解于其中各種電解質(zhì)、小分子有機(jī)化合物和一些氣體。另一部分是由血漿蛋白組成。血漿蛋白是血漿中各種蛋白總稱。出血和凝血機(jī)制專家講座第13頁血液組成和臨床意義

血漿蛋白主要功效：

①形成血漿膠體滲透壓，保持部分水于血管內(nèi)。②與甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素等結(jié)合，使血漿中這些激素不會(huì)很快地經(jīng)腎臟排出，從而維持這些激素在血漿中相對較長半衰期。③作為載體運(yùn)輸脂質(zhì)、離子、維生素、代謝廢物以及一些異物（包含藥品）等低分子物質(zhì)。④參加血液凝固、抗凝和纖溶等生理過程。⑤抵抗病原微生物（如病毒、細(xì)菌、真菌）入侵。⑥營養(yǎng)功效等。出血和凝血機(jī)制專家講座第14頁血細(xì)胞分類、正常值及臨床意義

血細(xì)胞可分為：

紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三類。紅細(xì)胞在血液中所占容積百分比稱為紅細(xì)胞比容，正常成年男性紅細(xì)胞比容為42%--49%，成年女性為37%--48%。

出血和凝血機(jī)制專家講座第15頁血細(xì)胞分類、正常值及臨床意義

紅細(xì)胞數(shù)量正常值：

男性（4.0—5.5）ⅹ1012/L；女性（3.5—5.0）ⅹ1012/L。紅細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)主要為血紅蛋白。男性血紅蛋白為120—160g/L；女性血紅蛋白為110—150g/L；新生兒血紅蛋白為170—200g/L。若血液中紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白濃度低于正常稱為貧血。出血和凝血機(jī)制專家講座第16頁血細(xì)胞分類、正常值及臨床意義

紅細(xì)胞臨床意義：

1、增高：①相對增多。因脫水血液濃縮所致，常見于猛烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、多尿和水?dāng)z入量顯著不足患者。②絕對增高。見于嚴(yán)重慢性心肺疾病患者。③真性紅細(xì)胞增多癥。2、降低：見于各種貧血。

出血和凝血機(jī)制專家講座第17頁血細(xì)胞分類、正常值及臨床意義

白細(xì)胞正常值：成人：（4.0—10.0）ⅹ109/L,新生兒:(15.0—20.0)ⅹ109/L,6個(gè)月—2歲(11—12)ⅹ109/L。出血和凝血機(jī)制專家講座第18頁白細(xì)胞臨床意義

1、增高：①各種化膿性細(xì)菌感染。中耳炎、闌尾炎、扁桃體炎等。②全身感染。肺炎、敗血癥等。③中毒。尿毒癥、汞中毒、鉛中毒、糖尿病酸中毒等。④急性溶血、手術(shù)后；⑤類細(xì)胞白血病、惡性腫瘤等。血細(xì)胞分類、正常值及臨床意義出血和凝血機(jī)制專家講座第19頁白細(xì)胞臨床意義2、降低：①病毒感染。重癥肝炎、流行性感冒等；②化療或放療后；③一些血液病。再生障礙性貧血、白細(xì)胞降低性白血病、類細(xì)胞缺乏等；④一些傳染病。傷寒、瘧疾等；⑤本身免疫性疾病及脾功效亢進(jìn)等。血細(xì)胞分類、正常值及臨床意義出血和凝血機(jī)制專家講座第20頁血小板正常值

血小板計(jì)數(shù)正常值為（100—300）ⅹ109/L血小板臨床意義：1、增高：①連續(xù)性增高。血小板增多癥；繼發(fā)性增多；慢性類細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥；②一過性增多。急性化膿性感染、急性大出血、急性溶血；③脾切除術(shù)后。血細(xì)胞分類、正常值及臨床意義出血和凝血機(jī)制專家講座第21頁血小板臨床意義2、降低：①血小板生成降低。急性白血病、再障等；②血小板破壞過多。ITP（特發(fā)性血小板降低性紫癜）、脾功效亢進(jìn)、SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等；③血小板消耗過多。DIC、血栓性血小板降低性紫癜等。出血和凝血機(jī)制專家講座第22頁血液系統(tǒng)疾病護(hù)理

出血和凝血機(jī)制專家講座第23頁1、貧血病人護(hù)理

【臨床表現(xiàn)】普通表現(xiàn)皮膚黏膜蒼白、疲乏、困倦、軟弱無力等，嚴(yán)重貧血可有低熱。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)眩暈、萎靡、暈厥、失眠、耳鳴、記憶力減退和注意力不集中等。出血和凝血機(jī)制專家講座第24頁1、貧血病人護(hù)理

呼吸系統(tǒng)呼吸加緊及不一樣程度呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)心悸和心率加緊，活動(dòng)后加重。消化系統(tǒng)食欲減低、腹部脹滿、舌炎等。泌尿系統(tǒng)夜尿增多，女病人可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，男病人可出現(xiàn)性功效減退。其它不一樣原因所致貧血臨床變現(xiàn)還有各自特點(diǎn)。出血和凝血機(jī)制專家講座第25頁1、貧血病人護(hù)理【護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)】休息與活動(dòng)指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，輕度貧血可適當(dāng)活動(dòng)，中度或重度貧血應(yīng)臥床休息病情觀察觀察病人面色、皮膚和粘膜，以及自覺癥狀，監(jiān)測血象等。出血和凝血機(jī)制專家講座第26頁1、貧血病人護(hù)理飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，缺鐵性貧血增加含鐵豐富食物，如動(dòng)物肉類、肝臟與血、蛋黃、海帶、木耳和鐵強(qiáng)化食物等，不能與濃茶、咖啡、牛奶等降低鐵吸收食物或飲料同時(shí)服用。巨幼紅細(xì)胞性貧血進(jìn)食富含葉酸和維生素B12食品，嬰幼兒和妊娠婦女要補(bǔ)充葉酸。出血和凝血機(jī)制專家講座第27頁1、貧血病人護(hù)理用藥護(hù)理

觀察療效和藥品不良反應(yīng)1、鐵劑（1）、口服鐵劑護(hù)理：①口服鐵劑最主要不良反應(yīng)時(shí)惡心、嘔吐及胃部不適等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)飯后或餐中服用，從小劑量開始；②防止與牛奶、茶、咖啡、抗酸藥和H2受體拮抗劑等同服。③水劑鐵制劑使用吸管，防止牙齒及舌染黑；④向病人解釋服藥后大便顏色改變，以消除病人顧慮。出血和凝血機(jī)制專家講座第28頁1、貧血病人護(hù)理（2）、預(yù)防鐵中毒：嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，注射鐵劑時(shí)注意鐵總量，預(yù)防長久服用鐵劑或從食物中攝鐵過多。（3）、鐵劑治療有效者于用藥后1周左右網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)開始上升，10天左右漸達(dá)高峰；2周左右血紅蛋白開始升高，約1—2個(gè)月恢復(fù)至正常。為深入補(bǔ)足體內(nèi)儲(chǔ)存鐵，在血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服用鐵制劑3—6個(gè)月，或待血清鐵蛋白>50μg/L停藥。出血和凝血機(jī)制專家講座第29頁1、貧血病人護(hù)理2、肌注維生素B12偶有過敏反應(yīng)，甚至休克，要善于觀察并及時(shí)處理。老年人、有心血管疾患和進(jìn)食量少者，需尊醫(yī)囑預(yù)防性補(bǔ)鉀。出血和凝血機(jī)制專家講座第30頁1、貧血病人護(hù)理3、丙酸睪酮為油劑，不易吸收，需采取深部遲緩、分層性肌內(nèi)注射，并應(yīng)注意注射部位更換。長久應(yīng)用雄激素類藥品多對肝臟有損害，用要期間應(yīng)定時(shí)檢驗(yàn)肝功效。免疫抑制劑治療過程中可出現(xiàn)超敏反應(yīng)、出血加重和血清病、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)注意病情觀察出血和凝血機(jī)制專家講座第31頁1、貧血病人護(hù)理

預(yù)防感染預(yù)防呼吸道感染保持室內(nèi)空氣清新，物品清潔，定時(shí)消毒室內(nèi)。限制探視。嚴(yán)格執(zhí)行無菌標(biāo)準(zhǔn)。對類細(xì)胞絕對值≦0.5×109/L者，有條件者應(yīng)實(shí)施保護(hù)性隔離。出血和凝血機(jī)制專家講座第32頁1、貧血病人護(hù)理預(yù)防口腔感染加強(qiáng)口腔護(hù)理，進(jìn)餐前后、睡前、晨起應(yīng)漱口。預(yù)防皮膚感染保持皮膚清潔，防止抓傷皮膚。肌內(nèi)、靜脈注射或各種損傷性穿刺時(shí)，局部要嚴(yán)格消毒。女病人尤其要注意會(huì)陰部清潔。預(yù)防肛周感染睡前、便后坐浴。保持大便通暢，防止肛裂。出血和凝血機(jī)制專家講座第33頁2、急性白血病病人護(hù)理

【臨床表現(xiàn)】1、正常骨髓造血功效受抑制表現(xiàn)貧血、發(fā)燒和出血。出血和凝血機(jī)制專家講座第34頁2、急性白血病病人護(hù)理2、白血病細(xì)胞增殖浸潤表現(xiàn)淋巴結(jié)和肝脾腫大，骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，眼球突出、復(fù)視或失明，浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)、抽搐或昏迷等。出血和凝血機(jī)制專家講座第35頁2、急性白血病病人護(hù)理

【護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)】

1、靜脈炎及組織壞死防護(hù)（1）、合理選擇靜脈。（2）、防止藥液外滲：（3）、化療藥外滲及時(shí)處理（4）、靜脈炎及時(shí)處理出血和凝血機(jī)制專家講座第36頁2、急性白血病病人護(hù)理

2、骨髓抑制防護(hù)多數(shù)化療藥品抑制骨髓至最低點(diǎn)時(shí)間為7—14天，恢復(fù)時(shí)間為之后5—10天。化療期間遵醫(yī)囑定時(shí)檢驗(yàn)血象，每次療程結(jié)束后檢驗(yàn)骨髓象，以了解骨髓抑制程度。一旦出現(xiàn)骨髓抑制，需加強(qiáng)貧血、感染和出血預(yù)防、觀察和護(hù)理。出血和凝血機(jī)制專家講座第37頁2、急性白血病病人護(hù)理

3、消化道反應(yīng)防護(hù)惡心、嘔吐、納等消化道反應(yīng)癥狀多出現(xiàn)在用藥后1—3小時(shí)，連續(xù)數(shù)小時(shí)到24小時(shí)不等，體弱者癥狀出現(xiàn)較早且較重。出血和凝血機(jī)制專家講座第38頁2、急性白血病病人護(hù)理4、加強(qiáng)口腔護(hù)理預(yù)防口腔潰瘍5、心臟毒性防護(hù)6、肝功效損害防護(hù)7、鞘內(nèi)注射化療藥品護(hù)理出血和凝血機(jī)制專家講座第39頁2、急性白血病病人護(hù)理

8、脫發(fā)防護(hù)（1）化療前心理護(hù)理（2）化療期間預(yù)防或減輕脫發(fā)

（3）出現(xiàn)脫發(fā)后心理護(hù)理出血和凝血機(jī)制專家講座第40頁慢性類細(xì)胞白血病病人護(hù)理

出血和凝血機(jī)制專家講座第41頁3、慢性類細(xì)胞白血病病人護(hù)理

【臨床表現(xiàn)和病程演變】慢性期乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等。脾大為最突出體征。可有胸骨中下段壓痛，白細(xì)胞顯著增高時(shí)可有眼底充血和出血。白細(xì)胞極度增高時(shí)，可發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥。出血和凝血機(jī)制專家講座第42頁3、慢性類細(xì)胞白血病病人護(hù)理

【臨床表現(xiàn)和病程演變】加速期發(fā)燒、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐步出現(xiàn)貧血和出血。脾連續(xù)或進(jìn)行性腫大。急變期表現(xiàn)與急性白血病類似，多數(shù)為急粒變。出血和凝血機(jī)制專家講座第43頁3、慢性類細(xì)胞白血病病人護(hù)理

【護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)】1、休息與活動(dòng)慢性期病情穩(wěn)定后，病人可工作和學(xué)習(xí)，但不可過勞，確保充分休息和睡眠2、飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食3、疼痛護(hù)理出血和凝血機(jī)制專家講座第44頁3、慢性類細(xì)胞白血病病人護(hù)理

4、尿酸性腎病護(hù)理5、用藥護(hù)理注意藥品不良反應(yīng)出血和凝血機(jī)制專家講座第45頁造血干細(xì)胞移植病人護(hù)理

出血和凝血機(jī)制專家講座第46頁4、造血干細(xì)胞移植病人護(hù)理

【移植前護(hù)理】1、無菌層流室準(zhǔn)備無菌層設(shè)置與應(yīng)用，是有效預(yù)防防造血干細(xì)胞移植術(shù)后病人繼發(fā)感染主要保障之一。使用前室內(nèi)一切物品及空間均需經(jīng)嚴(yán)格清潔、消毒和滅菌處理。將病人置于100級空氣層流潔凈室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)密保護(hù)性隔離。出血和凝血機(jī)制專家講座第47頁造血干細(xì)胞移植病人護(hù)理

2、病人護(hù)理（1）心理準(zhǔn)備（2）身體準(zhǔn)備（3）預(yù)處理：在造血干細(xì)胞移植前，受者需常規(guī)接收1個(gè)療程超劑量化療和（或）放療預(yù)處理。出血和凝血機(jī)制專家講座第48頁造血干細(xì)胞移植病人護(hù)理