ACOG臨床指南深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防

ACOG臨床指南——深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防（84號(hào)，2007年8月）2011年更新：本指南由ACOG臨床指南學(xué)術(shù)委員會(huì)編寫。本指南的內(nèi)容用于協(xié)助婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生在工作中處理相應(yīng)的臨床問題。本指南并非唯一的臨床處理流程。在具體臨床實(shí)施過程中，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況、本身經(jīng)濟(jì)情況，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體條件，對(duì)本指南內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的變化。深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防盡管對(duì)于靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防、診斷、治療都有所進(jìn)展，但它依舊是導(dǎo)致術(shù)后或住院患者致殘或致死的主要原因之一1-）。靜脈血栓通常表現(xiàn)為深靜脈血栓DV，deepvenousthrombosi）或肺栓塞P，pulmonar）。除急診情況以外，靜脈血栓栓塞癥還導(dǎo)致某些慢性病癥，如血栓后癥狀、靜脈缺血和肺動(dòng)脈高壓。本指南根據(jù)目前關(guān)于婦產(chǎn)科患者血栓預(yù)防的文獻(xiàn)，為臨床決策提供有循證基礎(chǔ)的建議。背景流行病學(xué)及目前研究現(xiàn)狀深靜脈血栓DV）和PE均屬于靜脈血栓栓塞癥的范疇。接受大的婦科手術(shù)患者DVT的發(fā)生率為15-40（4）。無癥狀DVT與發(fā)生臨床癥狀顯著的肺栓塞高度相關(guān)5）。大多數(shù)死于肺栓塞患者躲在發(fā)病30分鐘內(nèi)死亡，可供醫(yī)療干預(yù)的時(shí)間非常有限。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該主要關(guān)注對(duì)高?；颊叩拇_定，以及制定統(tǒng)一、有效的血栓預(yù)防方案，由此來減少這種多發(fā)的，通常情況下可以預(yù)防的死亡原因。美國(guó)每年診斷DVT的患者達(dá)20,00,000，這些患者中約1/3將發(fā)展成肺栓塞，每年導(dǎo)致約60,000例患者死亡（6）。每年每1,000人中約1-2人首次發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（7,8）。肺栓塞的病人死亡率為11-12%，該比率在年輕患者稍低，而腫瘤患者更高（8,9）。此外，臥床患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的概率增加約9倍（10）。住院和手術(shù)均增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其OR值分別為11.1和5.9（10）。最近一項(xiàng)研究，針對(duì)2,000例以上接受手術(shù)的癌癥患者，結(jié)果顯示，盡管80%以上住院患者應(yīng)用血栓預(yù)防措施，但仍有2%的患者發(fā)生臨床上靜脈血栓栓塞癥（11）。術(shù)后35天內(nèi)總死亡率為1.72%。盡管有預(yù)防措施，仍有46%患者死于靜脈血栓栓塞性疾病。鑒于這種情況，確定高危患者非常重要，因?yàn)橥ㄟ^積極的預(yù)防血栓措施能夠降低潛在的致死性血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。高危因素如下：靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素手術(shù)創(chuàng)傷（大范圍的或下肢的）癱瘓惡性疾病腫瘤治療（激素、化療和放射治療）既往靜脈血栓栓塞性疾病史年齡增加妊娠及產(chǎn)褥期含雌激素的口服避孕藥或激素治療選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑急性內(nèi)科疾病心肺功能衰竭炎癥性大腸疾病骨髓增殖性疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥腎病綜合征肥胖吸煙靜脈曲張中心靜脈導(dǎo)管遺傳性或獲得性血栓癥低危、中危、高危及極高?；颊叩亩x患者被分為4種危險(xiǎn)級(jí)別：1）低危，2）中位，3）高危和4）極高?！纱舜_定合適的血栓預(yù)防用藥。靜脈血栓性栓塞疾病的危險(xiǎn)度依據(jù)操作類型、年齡、是否有其他危險(xiǎn)因素（見框圖及表1）。有不同的高危因素的患者，某種預(yù)防性用藥可能是不合適且效果欠佳的。因此，合適的高危因素分級(jí)對(duì)于制定最佳的預(yù)防血栓用藥方案是非常重要的。靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防的建議方案見表1。表1.未行預(yù)防抗凝治療患者靜脈血栓栓塞性疾病危險(xiǎn)程度分級(jí)危險(xiǎn)分

定義 有效的預(yù)防策略級(jí)低患者年齡小于40歲，手術(shù)時(shí)間小于危30分，無其他高危因素

無需特殊預(yù)防措施；術(shù)后盡早盡量恢復(fù)活動(dòng)中危

患者有其他高危因素，手術(shù)時(shí)間小于低劑量普通肝素（每12小時(shí)5,000U），30分；患者年齡40-60歲無其他高危LMWH（5,000U達(dá)肝素或依諾肝素鈉40mg因素，手術(shù)時(shí)間短于30分；年齡小每日一次），或壓力梯度襪，或間斷氣壓于40歲患者無其他高危因素做大手裝置術(shù)高危

年齡大于60歲或有其他并發(fā)癥患者手術(shù)時(shí)間少于30分；大于40歲或有其他高危因素行大手術(shù)

低劑量普通肝素（每8小時(shí)5,000U），LMWH（5,000U達(dá)肝素或依諾肝素鈉40mg每日一次），或間斷氣壓裝置低劑量普通肝素（每8小時(shí)5,000U），極60歲以上患者行大手術(shù)且有既往靜脈LMWH（5,000U達(dá)肝素或依諾肝素鈉40mg高血栓栓塞性疾病史、腫瘤或分子高凝危狀態(tài)

每日一次），或間斷氣壓裝置/梯度壓力襪+低劑量肝素或LMWH可考慮出院后繼續(xù)應(yīng)用2-4周ModifiedfromGreetsWH,PineoGF,HeitJA,BergqvistD,LassenMR,ColwellCW,etal.Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest2004;126(supple):3385-4005.婦科術(shù)中的預(yù)防婦科手術(shù)術(shù)后的靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生率與普通外科文獻(xiàn)報(bào)道的相當(dāng)，對(duì)于未經(jīng)處理的患者大約為15-40%（4,12）。梯度壓力帶、間斷氣壓裝置、低劑量肝素和低分子肝素（LMWH，lowmolecularweightheparin），已表明能有效降低血栓栓塞性疾病的發(fā)生率。在2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)和一項(xiàng)大的回顧性研究中，靜脈血栓栓塞性疾病在接受上述預(yù)防方案之一的婦科腫瘤患者中的發(fā)生率為1-6.5%（13-15）。聯(lián)合藥物或機(jī)械的預(yù)防方法能提高有效率，尤其是對(duì)于靜脈血栓栓塞性疾病高危的患者。盡管婦科患者的相關(guān)資料較缺乏，對(duì)于普通外科和神經(jīng)外科文獻(xiàn)提示聯(lián)合預(yù)防能顯著獲益（16,17）。如果有更多的證據(jù)積累，腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)如同開腹手術(shù)一樣，也進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)。高凝狀態(tài)有諸多環(huán)境、遺傳和獲得性高危因素會(huì)影響凝血。多數(shù)遺傳因素并不引起血凝塊形成，直到某些突發(fā)事件發(fā)生，如妊娠、手術(shù)或使用外源性激素（18）。發(fā)生率最高遺傳性和獲得性易栓癥列表如Table2。凝血因子V的Leiden突變和凝血酶原基因G20210A突變，是靜脈血栓栓塞性疾病。孕期或大手術(shù)術(shù)中如有上述因素之一存在，即會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，此類患者應(yīng)歸入高危一類。在1993年明確，凝血因子V的Leiden突變是發(fā)生激活的蛋白C抵抗的主要原因，是最常見的遺傳性易栓癥原因，該基因在5%的高加索人中有攜帶（19,20）。一半的易栓癥患者和20%靜脈血栓栓塞性疾病攜帶有此突變基因。雜合子靜脈血栓栓塞性疾病的的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3-8倍；純合子的風(fēng)險(xiǎn)更高，增加50-80倍（21）。凝血酶原G20210A突變幾乎無一例外發(fā)生在高加索人中6%患者有靜脈血栓栓塞性疾病。該突變導(dǎo)致凝血酶原水平的異常升高，由此導(dǎo)致血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較基礎(chǔ)水平高3倍（22）。凝血因子V的Leiden突變和凝血酶原突變能通過DNA分析診斷；凝血因子V的Leiden突變能通過異常激活的蛋白C抵抗力測(cè)定中發(fā)現(xiàn)?？鼓窱II（AT-II）、蛋白C和蛋白S是凝血的中性抑制物，該物質(zhì)缺乏導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病。盡管這些因子的缺乏不是發(fā)生血栓的常見原因，但對(duì)于有血栓家族史但V因子Leiden突變和凝血酶原突變檢測(cè)陰性的患者應(yīng)考慮到上述原因。上述因子的雜合子的靜脈血栓栓塞性疾病病史增加10倍，而大多數(shù)純合子在嬰兒早期即有嚴(yán)重的血栓時(shí)事件發(fā)生23）。上述異常情況均可通過血清檢查診斷。但在血栓的急性接受抗凝治療時(shí)，活化水平的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的。靜脈血栓栓塞性疾病患者同型半胱氨酸水平升高。高同型半胱氨酸血癥可能是遺傳性或獲得性的。亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolatereductase，NADPH）變異體677T有輕度同型半胱氨酸水平升高，血栓和動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)中度增加（24）。獲得性的高同型半胱氨酸血癥與飲食中缺乏葉酸、維生素B6和維生素B12（25）。關(guān)于同型半胱氨酸是否是致病物質(zhì)或僅僅是一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，抑或降低其水平是否能相應(yīng)減少靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚不清楚（26）。抗磷脂綜合征是另一個(gè)與動(dòng)脈和靜脈血栓相關(guān)的獲得性易栓癥，其表現(xiàn)廣泛而多樣。有一半的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者抗磷脂抗體檢測(cè)陽性。檢查包括狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體的血清檢測(cè)。狼瘡抗凝物與血栓更為相關(guān)，因?yàn)樵搶?shí)驗(yàn)檢測(cè)的β2-糖蛋白-1抗體與血栓栓塞性并發(fā)癥和妊娠發(fā)病率高度相關(guān)（27）。對(duì)于靜脈血栓栓塞性疾病以及其他有危險(xiǎn)因素的患者，如SLE、習(xí)慣性流產(chǎn)、早期或中毒的子癇前期或血小板減少癥（28）。預(yù)防方案多種血栓預(yù)防方法均可有效降低DVT的形成。盡管腿或盆腔靜脈DVT可能會(huì)進(jìn)展為致死性肺栓塞，但大多數(shù)研究尚未能提供有力證據(jù)證明預(yù)防血栓治療能降低死亡率。但有理由推測(cè)預(yù)防DVT能減少肺栓塞的發(fā)生。預(yù)防方法包括藥物和機(jī)械方法。機(jī)械方法能減少靜脈血流停滯，并促進(jìn)內(nèi)源性纖維蛋白溶解。藥物方法通過在凝血鏈上的不同作用點(diǎn)起作用來預(yù)防血凝塊形成。在每一位患者選擇具體的抗凝方法時(shí)，應(yīng)考慮到花費(fèi)、益處、危險(xiǎn)性和簡(jiǎn)便性等因素，決定對(duì)其對(duì)合適的抗凝方法。梯度壓力襪多數(shù)的術(shù)后血栓會(huì)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，在小腿的容量血管尤為顯著。配合術(shù)后盡早活動(dòng)和抬高床腳，應(yīng)用梯度壓力襪能預(yù)防小腿血液沉積。Cochrane針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的綜述報(bào)道應(yīng)用梯度壓力襪能減少50%DVT形成，如果聯(lián)合第2種預(yù)防方法則更為有效。價(jià)格低廉和簡(jiǎn)單易行是梯度壓力帶的最大優(yōu)點(diǎn)。正確穿戴非常重要，因?yàn)椴徽_地穿梯度壓力襪可能會(huì)像在膝部或大腿中部綁止血帶，增加靜脈血滯留（30）。達(dá)膝的壓力襪與達(dá)大腿的壓力襪效果相當(dāng)，故前者應(yīng)作為首選（31）。氣壓裝置間斷氣壓裝置用一個(gè)可膨脹的氣囊袖規(guī)律壓迫小腿減少血流停滯。對(duì)于婦科大手術(shù)術(shù)后患者，該裝置的使用對(duì)減少DVT與低劑量肝素或LMWH同樣有效（14,15,32）。大多數(shù)研究?jī)H包括較少的患者，尚不足以證明它對(duì)降低肺栓塞或死亡率的有效性。推測(cè)應(yīng)用間斷氣壓裝置的益處主要來源于增加循環(huán)中的纖維蛋白溶解（33,34）。但一組大樣本的研究未能證明該結(jié)論。（35,36）。該裝置應(yīng)持續(xù)應(yīng)用直到患者能下床活動(dòng)或直到患者出院（4）。一項(xiàng)關(guān)于婦科惡性腫瘤手術(shù)患者的研究中，該裝置被用于術(shù)中及術(shù)后5天（37）。使用它能減少3倍靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生。低劑量肝素低劑量肝素是被研究最為廣泛的一種血栓預(yù)防方法。術(shù)前2小時(shí)開始皮下注射，后每8-12小時(shí)一次持續(xù)至術(shù)后，數(shù)個(gè)對(duì)照研究表明低劑量肝素對(duì)預(yù)防DVT是有效的（4）。2項(xiàng)大型的隨機(jī)臨床試驗(yàn)薈萃分析表明每8個(gè)小時(shí)用一次低分子肝素與安慰劑或不用預(yù)防性措施者，對(duì)于普通外科手術(shù)患者能降低2/3肺栓塞的發(fā)生率（38,39）。因良性疾病行大的婦科手術(shù)的患者，術(shù)前和術(shù)后每12小時(shí)應(yīng)用低劑量肝素也有效（4）。但