2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試歷年真題集錦答案（附后）

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試歷年真題集錦加答案（圖片大小可自由調(diào)整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(共30題)1.病例摘要：何某，女，46歲。1991年7月22日初診。6天前，與同事發(fā)生爭執(zhí)，出現(xiàn)右上腹及脅肋部陣陣疼痛，牽及右背及肩胛，入某醫(yī)院就診，西醫(yī)診斷為膽囊炎，用消炎止痛藥無效?？滔掳Y見：脅肋脹痛，走竄不定，疼痛每因情志喜怒而增減，胸悶脘痞，飲食減少，噯氣頻作，善太息。舌苔薄，脈弦。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與胃痛相鑒別。2.病例摘要：昊某，女，53歲，已婚，干部。2015年12月17日初診?；颊呓?年來，口渴引飲，能食與便溏并見，精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癭病相鑒別。3.病例摘要：閆某，男，46歲，干部。2015年7月20日初診?；颊叽蟊阆′?年余，病情時輕時重，每因抑郁惱怒而加重?，F(xiàn)癥：泄瀉，腹部攻竄作痛，大便稀溏，每日3次，伴見體倦乏力，胸脅脹悶。舌淡紅，苔薄白，脈弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痢疾相鑒別。4.【病例摘要】患者，女，65歲?；颊咂剿伢w虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，未及時進行醫(yī)治，近月余精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。查體：T36.7℃，P52次／分，R22次／分，BP120/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。輔助檢查：查心電圖提示心率52次／分，竇性心動過緩?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與二度竇房傳導(dǎo)阻滯相鑒別。5.【病例摘要】患者，女，54歲。患者高血壓史20年，長期服用降壓藥，反復(fù)頭痛2年，頭痛時多伴有血壓升高，近1周來因工作勞累，睡眠較少，頭痛又發(fā)，伴眩暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，心悸氣短，夜尿數(shù)次，大便溏薄。查體：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/96mmHg。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界飽滿，A>P，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無異常，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱。輔助檢查：心電圖：P-R間期0.23秒，左室高電壓，伴勞損，逆時針轉(zhuǎn)位；超聲心動圖示左室后壁厚12mm，室間隔13mm;查電解質(zhì)示血K+4.2mmol／L?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與原發(fā)性醛固酮增多癥相鑒別。6.病例摘要：王某，女，72歲，已婚，退休?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，發(fā)作時自覺頭部暈眩，行走不穩(wěn)，休息后癥狀可有所緩解。平素常感頭部昏沉不適，伴耳鳴，間斷服用中藥治療。3日前患者勞累后再次出現(xiàn)頭暈沉不適，休息后癥狀改善不明顯，遂前來就診?？滔掳Y見：頭暈沉不適，活動后加重，神疲乏力，面色偏白，心悸少寐，納食欠佳，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈細弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與頭痛相鑒別。7.病例摘要：周某，女，45歲，已婚?；颊?015年12月1日初診?；颊?3歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28天，行經(jīng)期7天，月經(jīng)量中等，痛經(jīng)(+)。5年前開始月經(jīng)量明顯增多，月經(jīng)10余天方凈，末次月經(jīng)2015年11月8日，量多，夾有血塊，伴口干不欲飲。1周前婦科檢查：子宮增大；腹部包塊堅硬不移，痛而拒按。B超：子宮前壁可見7cm×6cm×5cm強回聲區(qū)，宮體12cm×11cm×9cm，現(xiàn)見面色晦暗，肌膚不潤。舌暗紅邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與妊娠子宮相鑒別。8.張某，女，48歲，已婚。2007年2月10日初診。患者以往月經(jīng)尚正常，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，近半年來，出現(xiàn)經(jīng)亂無期，出血量多，或勢急如崩，或淋漓日久不凈，經(jīng)色淡紅，質(zhì)清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤，脈沉弱。答題要求1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．中醫(yī)病證鑒別（助理醫(yī)師不測試此項內(nèi)容）：請與經(jīng)間期出血相鑒別。9.病例摘要：張某，女，50歲，已婚，農(nóng)民。2015年10月1日初診?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)。1月前出現(xiàn)入寐困難，伴有頭痛、頭昏。現(xiàn)癥：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與健忘相鑒別。10.腦梗死11.【病例摘要】患者，女，40歲。近1個月來，因于家人生氣，晚間入睡困難，且醒后不能再寐，伴急躁易怒，頭昏脹痛，口苦，大便干。為求系統(tǒng)檢查與治療，來我院就診?，F(xiàn)癥見：入睡困難，醒后不能再寐，伴急躁易怒，頭昏脹痛，口苦，大便干。查體：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。神志清楚，情緒微激動，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：血尿便常規(guī)正常；甲狀腺功能測定在正常范圍。心電圖正常。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病相鑒別。12.病例摘要：高某，男，38歲，干部。2016年3月18日初診。患者飲食稍有不節(jié)即皮膚瘙癢反復(fù)發(fā)作2月，抓后糜爛滲出，伴納少，腹脹便溏，肢乏。查體：皮損潮紅，丘疹，對稱分布，可見鱗屑。舌淡胖，苔白膩，脈濡緩。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與接觸性皮炎相鑒別。13.望診14.上消化道大出血15.腐苔和膩苔怎樣鑒別?各主何病?16.病例摘要：石某，女，51歲，已婚，售貨員。2015年1月15日初診。患者胃痛病史5年，近3天出現(xiàn)大便色黑，便溏，伴腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，氣短，怕冷，頭暈，舌質(zhì)淡，脈細。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痔瘡相鑒別。17.橈骨下端骨折18.便秘19.按診的內(nèi)容20.【病例摘要】患者，女，27歲?；颊哂诎朐虑俺霈F(xiàn)發(fā)熱微惡寒、咽喉腫痛、肢體酸痛，經(jīng)抗菌、消炎止痛等處理后，咽喉腫痛消除，但肢體疼痛加重?，F(xiàn)癥：四肢肘膝關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風(fēng)，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃?；颊咂剿叵彩承晾?。查體：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝關(guān)節(jié)紅腫，膚溫升高，活動受限，壓痛明顯，未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)及紅斑，余未見異常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血尿便常規(guī)未見異常，血沉30mm/h;抗溶血性鏈球菌"O"陽性；類風(fēng)濕因子陰性；X線片示雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見異常；心電圖正常?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。21.病例摘要：高某，女，25歲，已婚?；颊吣┐卧陆?jīng)7月28日。9月8日患者因腹痛就診，診斷為"胃腸炎"，未作特殊處理。因患者腹痛未止，9月19日又見陰道出血，遂再次就診。刻診見陰道少量流血，色鮮紅，無血塊，小腹痛，頭暈，精神疲倦，惡心，口干苦，胃納少，睡眠欠佳，無腰酸，無發(fā)熱，二便調(diào)。查尿妊娠試驗：陽性。查B超：宮內(nèi)妊娠6周，先兆流產(chǎn)聲像。舌質(zhì)略紅，苔微黃干，脈細滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與墮胎相鑒別。22.病例摘要：吳某，女，49歲，工人?；颊呓?年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，查血小板(30～60)×10/L，服用潑尼松后，血小板有所上升。1周前皮膚瘀點瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶形紅斑。查血常規(guī)示血小板23×10/L，故來診。神志清，顴紅，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細數(shù)。全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)WBC7×10/L，HB123g/L，PLT23×10/L;PAIgG140ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與溫病發(fā)斑相鑒別。23.痹證24.病例摘要：汪某，女，6歲。3個月前腹部及雙下肢生瘡，破潰流黃水，繼則出現(xiàn)面目浮腫，尿少，低熱。尿檢有蛋白、紅細胞，某醫(yī)院診斷為急性腎炎，治療好轉(zhuǎn)出院。1月前，癥狀再次加重，為求進一步診治，來診。刻下癥見：眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，腹部皮膚有潰爛，少許結(jié)痂，惡風(fēng)發(fā)熱。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與陰水相鑒別。25.脈診方法26.病例摘要：李某，男，66歲，已婚，農(nóng)民?；颊?周前突發(fā)右側(cè)肢體力弱及麻木，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"腦梗死"，經(jīng)輸液及口服藥物治療后，患者右側(cè)肢體力弱有所好轉(zhuǎn)，此次為求中醫(yī)治療，前來就診。刻下癥見：右側(cè)肢體力弱，右手握力差，行走時右足拖地，右側(cè)偏身麻木，面色少華，氣短乏力，活動后加重，納食尚可，大便溏稀，小便可。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與口僻相鑒別。27.【病例摘要】患者，女，30歲。2年來咳嗽少痰，痰中帶血反復(fù)發(fā)作。未明確診斷及系統(tǒng)診治，近半月加重，故來診?，F(xiàn)病人咳逆喘息少氣，氣短聲低，動則尤甚，痰白，時痰中夾血，午后潮熱，自汗，盜汗，面浮肢腫，心悸，形寒肢冷，神疲，閉經(jīng)。查體：T36.2℃，P98次／分，R20次／分，BP110/75mmHg。神志清，形體消瘦，左上肺聞及濕啰音。舌淡少苔，脈微細而數(shù)。輔助檢查：白細胞7．O×10/L，中性粒細胞0.70。胸部X線片示左上肺空洞病灶。PPD試驗(+)。血沉70mm／h。心臟彩超未見異常?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與肺癌相鑒別。28.病例摘要：廖某，男，26歲，農(nóng)民?；颊哌B續(xù)3年高考失利，精神不振，脘悶不舒，噯氣頻頻，失眠多夢。打工兩年后，于1月前結(jié)婚，婚后發(fā)現(xiàn)房事無能，更增苦惱。某醫(yī)院肌注"丙睪"治療后，效果不顯著。刻下癥見：陽痿不舉，情緒抑郁，脅肋脹痛，胸脘不適、食少便溏。舌苔薄白，脈弦。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與早泄相鑒別。29.病例摘要：朱某，女，30歲，已婚，職員。2015年8月23日初診?；颊?天前于白天午后外出，當(dāng)晚出現(xiàn)頭脹如裂，發(fā)熱，口渴喜飲?，F(xiàn)癥：頭痛而脹，惡風(fēng)，面紅目赤，大便不暢，溲赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與眩暈相鑒別。30.病例摘要：陳某，女，36歲，已婚?；颊?年前出現(xiàn)右側(cè)乳房間斷脹痛，可觸及乳房腫塊。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超提示"乳腺囊性增生"。平素善郁易怒，時有胸悶、脅脹，眠不實。納谷不香。二便尚可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與乳巖相鑒別。第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:主訴：右上腹及脅肋部疼痛6天。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：以右上腹及脅肋痛為主癥，故診為脅痛。情志抑郁，肝失條達，脈絡(luò)不和，故脅肋脹痛；氣本無形，情志變化最易影響氣機，故疼痛每因喜怒而增減，且走竄不定；氣機阻滯于胸則胸悶，犯及于胃則脘痞食少、噯氣頻作；肝欲條達以疏之，故善太息；苔薄，脈弦是為肝郁之象。辨證為肝郁氣滯證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：脅痛與胃痛的鑒別：胃痛與脅痛均有肝郁氣滯的相類病機，但胃痛病位主要在胃，疼痛部位亦以胃脘為主，兼見噯氣頻作、嘈雜吞酸等；而脅痛疼痛位于脅肋，兼有口苦、目眩、善太息等。診斷：中醫(yī)疾病診斷：脅痛中醫(yī)證候診斷：肝郁氣滯證中醫(yī)治法：疏肝理氣方劑：柴胡疏肝散加減藥物組成、劑量及煎服法：2.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：消渴。中醫(yī)證型診斷：氣陰虧虛證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以渴引飲，能食與便溏并見為主癥，辨病為消渴?，F(xiàn)癥見精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱，辨證為氣陰虧虛證。氣陰不足，脾失健運。中醫(yī)病證鑒別：兩者都可見多食易饑，消瘦癥狀。癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。治法：益氣健脾，生津止渴。方劑名稱：七味白術(shù)散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黃芪10G，黨參6G，白術(shù)12G，茯苓12G，懷山藥6G，甘草3G，木香6G，藿香12G，葛根15G，天冬6G，麥冬6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。3.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：泄瀉。中醫(yī)證型診斷：肝氣乘脾證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以大便稀溏為主癥，辨病為泄瀉?，F(xiàn)癥見泄瀉，腹部攻竄作痛，大便稀溏，每日3次，伴見體倦乏力，胸脅脹悶。舌淡紅，苔薄白，脈弦，辨證為肝氣乘脾證。肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運。中醫(yī)病證鑒別：兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。治法：抑肝扶脾。方劑名稱：痛瀉要方加減。藥物組成、劑量、煎服方法：白芍6G，白術(shù)9G，陳皮4.5G，防風(fēng)3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。4.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。(2)精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。(3)P52次／分，神志清楚，精神欠佳。(4)輔助檢查：心電圖提示心率52次／分，竇性心動過緩。二、西醫(yī)鑒別診斷本病應(yīng)與二度竇房傳導(dǎo)阻滯相鑒別。后者發(fā)生2:1竇房傳導(dǎo)阻滯時，心率可以很慢，接近竇性心動過緩。鑒別方法是活動或注射阿托品后心率突然成倍增加，而竇性心動過緩心率也可增加，但增加緩慢，且不是整倍數(shù)關(guān)系。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲，故可診斷為虛勞。腰為腎之府，督脈貫脊絡(luò)腎而督諸陽，腎陽不足，失于溫煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；氣化不及，水不化氣則多尿；命門火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔白、脈沉遲均為陽氣虧虛、陰寒內(nèi)盛之象。2．病因病機分析陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷竇性心動過緩。2．中醫(yī)疾病診斷虛勞。3．中醫(yī)辨證診斷腎陽虛。五、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法溫補腎陽。2．所選方劑名稱右歸丸加減。3．藥物組成、劑量及煎服法熟地黃30G、山藥15G、山茱萸1OG、枸杞子15G、杜仲15G、菟絲子15G、附子1OG、肉桂1OG、當(dāng)歸6G、鹿角膠15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療一般不需處理，主要是針對病因進行治療等。2．藥物治療可選用阿托品、氨茶堿或異丙腎上腺素等。3．心臟起搏治療。5.正確答案:【評分要點】一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)反復(fù)頭痛2年，加重1周。(2)血壓150/96mmhg，心界飽滿，a>p，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無異常。(3)p-r間期0.23秒，左室高電壓，伴勞損，逆鐘響轉(zhuǎn)位。超聲心動圖：左室后壁厚12mm，室間隔13mm。查電解質(zhì)示血k4.2mmol／l。二、西醫(yī)鑒別診斷原發(fā)性醛固酮增多癥也有頭痛、頭暈、夜尿多，但實驗室檢查有低血鉀、高血鈉、堿性尿，醛固酮濃度或排量升高，血漿腎素活性降低；而且有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀，如發(fā)作性肌無力或癱瘓，抽搐，肌痛或手足麻木感，本病患者血鉀正常，而且無神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀，二者不難鑒別。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者高血壓病史，控制不佳，久病及腎，腎陽虛弱，不能蒸化水液，故見夜尿多；濁陰內(nèi)停，上犯清竅，故頭痛眩暈耳鳴；水氣凌心則心悸氣短，腎陽不足、腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟、形寒肢冷；舌淡胖、苔白滑、脈沉弱均為陽虛水氣內(nèi)停之象。2．病因病機分析陽虛水氣內(nèi)停，氣化失常。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷①高血壓病1級；②ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。2．中醫(yī)疾病診斷頭痛。3．中醫(yī)辨證診斷腎陽虛衰。五、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法溫腎助陽，化氣行水。2．所選方劑名稱濟生腎氣丸加減。3．藥物組成、劑量及煎服法桂枝1og、熟地黃1og、山藥1og、山茱萸1og、澤瀉1og、茯苓1og、懷牛膝1og、石菖蒲6g、車前子20g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．非藥物治療減輕體重，限鹽、戒煙，限量飲酒，糾正血脂紊亂等。2．藥物治療可采用兩種降壓藥聯(lián)合的治療方案。6.正確答案:主訴：頭暈反復(fù)發(fā)作5年，加重3日。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者頭暈反復(fù)發(fā)作5年，加重3日，診斷為眩暈。患者老年，氣血不足，清陽不展，腦失所養(yǎng)，故頭部昏沉不適；勞則耗氣，故動則加??；神疲乏力為氣虛之象；血不養(yǎng)心，則心悸少寐；脾虛不運，故納食欠佳。舌淡，苔薄白，脈細弱，為氣血虧虛之象，辨證為氣血虧虛證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：眩暈與頭痛相鑒別：眩暈與頭痛可相兼為病，頭痛是以病人自覺頭部疼痛為主要癥狀的一種病證，可分為外感、內(nèi)傷兩大類，外感頭痛可南風(fēng)邪挾寒、挾熱、挾濕所致，內(nèi)傷頭痛則多責(zé)之于肝脾腎三臟。眩暈是以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，辨證應(yīng)分虛實，亦多于肝脾腎三臟相關(guān)。診斷：中醫(yī)疾病診斷：眩暈中醫(yī)證候診斷：氣血虧虛證中醫(yī)治法：補養(yǎng)氣血，健運脾胃方劑：歸脾湯藥物組成、劑量及煎服法：7.正確答案:主訴：月經(jīng)量多5年，伴發(fā)現(xiàn)腹部包塊1周。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）血瘀不行，氣機被阻，積結(jié)成癥，故包塊堅硬不移，痛而拒按；脈絡(luò)不通，血運失常，上不榮面，外不榮肌膚，故面色晦暗，肌膚不潤；瘀血內(nèi)阻，沖任失調(diào)，故月經(jīng)量多，夾有血塊，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，故見痛經(jīng)；津液不能上承，故見口干不欲飲。舌暗紅邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀為血瘀之象。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）癥瘕與妊娠子宮相鑒別：妊娠子宮者，有停經(jīng)史，子宮大小與停經(jīng)月份相符.腫塊在下腹中央，質(zhì)地較軟，形態(tài)規(guī)則，妊娠試驗陽性。癥瘕指婦人下腹胞中有結(jié)塊，伴有或脹，或痛，或滿，甚或出血者。診斷：中醫(yī)疾病診斷：癥瘕中醫(yī)證候診斷：血瘀證中醫(yī)治法：活血化瘀，破積消癥方劑：桂枝茯苓丸加減藥物組成、劑量及煎服法：8.正確答案:中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：以出血量多或勢急如崩或淋漓不凈為主癥，診斷為崩漏。經(jīng)亂無期，經(jīng)血量多或淋漓不凈，經(jīng)色淡紅，質(zhì)清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤，脈沉弱，辨證為腎氣虛證。經(jīng)斷前后，腎氣虛衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血。中醫(yī)病證鑒別：崩漏與經(jīng)間期出血都是非時而下，但經(jīng)間期出血發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，頗有規(guī)律，且出血時間僅2～3天，不超過7天自然停止。而崩漏是周期、經(jīng)期、經(jīng)量的嚴重失調(diào)，出血不能自止。診斷：中醫(yī)疾病診斷：崩漏。中醫(yī)證候診斷：腎氣虛證。中醫(yī)治法：補腎益氣，固沖止血。方劑：加減蓯蓉菟絲子丸加黨參、黃芪、阿膠。藥物組成、劑量及煎服法熟地12G肉蓯蓉12G覆盆子12G當(dāng)歸12G枸杞子12G桑寄生12G菟絲子12G黨參12G黃芪15G艾葉炭6G阿膠10G（烊化）3劑，水煎服。每日1劑，早晚分服。9.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：不寐。中醫(yī)證型診斷：痰熱擾心證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以人寐困難，伴有頭痛、頭昏為主癥，辨病為不寐。現(xiàn)癥見心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，辨證為痰熱擾心證。濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。中醫(yī)病證鑒別：不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴重的睡眠困難。健忘是指記憶力差、遇事易忘的癥狀。多因心脾虧損，年老精氣不足，或瘀痰阻痹等所致。常見于神勞、腦萎、頭部內(nèi)傷、中毒等腦系為主的疾病之中。治法：清化痰熱，和中安神。方劑名稱：黃連溫膽湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：半夏6G，陳皮9G，茯苓6G，枳實6G，黃連9G，竹茹6G，龍齒（先煎）20G，珍珠母（先煎）30G，磁石（先煎）10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。10.正確答案:腦梗死(CI)，又稱缺血性腦卒中(CIS)，是指因腦血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。常見臨床類型包括動脈血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死。腦梗死占全部腦卒中的70％～80％?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】1．動脈血栓性腦梗死動脈血栓性腦梗死是指腦動脈的主干或皮層支管腔狹窄或閉塞并形成血栓，導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織血流中斷，出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死。最常見的病因是動脈粥樣硬化，故又稱為動脈粥樣硬化腦梗死或腦血栓形成。少見病因有細菌、病毒感染和結(jié)締組織病等引起的血管炎，使腦動脈內(nèi)膜粗糙、血流緩慢、血管痙攣和出現(xiàn)高凝血癥。腦動脈粥樣硬化斑塊破潰可穿通和破壞血管內(nèi)膜，破潰處血小板聚集而形成血栓，加重管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致血管供血區(qū)的腦組織缺血、軟化和壞死，產(chǎn)生腦局灶性癥狀。2．腦栓塞腦栓塞是指來自身體各部位的栓子隨血流進入腦動脈引起腦動脈阻塞，導(dǎo)致相應(yīng)動脈供血區(qū)腦組織缺血、壞死。最常見的病因是心源性腦栓塞，占腦栓塞的60％～75％。以風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴房顫所形成的附壁血栓脫落及瓣膜病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的贅生物脫落多見。心肌病、左房黏液瘤、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、人工瓣膜術(shù)后形成的附壁血栓也可成為栓子來源。非心源性腦栓塞以腦部大動脈粥樣硬化斑塊、動脈炎引起的附壁血栓脫落為重要原因。此外骨折、手術(shù)時的脂肪、寄生蟲卵、癌細胞、腎病綜合征高凝狀態(tài)均可引起栓塞。腦栓塞多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。因栓子突然堵塞及栓子可能帶有細菌和易破碎，栓塞性腦梗死常為多發(fā)性，可伴腦炎、腦膿腫、細菌性動脈炎。因栓子刺激，可引起腦血管痙攣，常使缺血范圍擴大。約1／3腦栓塞合并出血性腦梗死或梗死灶內(nèi)出血，主要是因栓子破碎或栓溶而移向遠端動脈，原梗死區(qū)損傷的血管壁再灌注時發(fā)生滲血性出血。尤其是大面積栓塞時易合并出血。3．腔隙性梗死發(fā)生于大腦深部及腦干的缺血性微梗死灶，經(jīng)吞噬細胞清除后可形成腔隙，稱為腔隙性梗死。最主要的病因是高血壓性小動脈硬化，約占腦梗死的20％。舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的易患因素。大腦中動脈和基底動脈的深穿支動脈粥樣硬化病變和微動脈瘤形成的小血栓引起血管阻塞或管壁破壞，其他還有血流動力學(xué)和血液成分異常，各種類型小栓子如紅細胞、纖維蛋白、膽固醇、動脈粥樣硬化斑塊等阻塞和破壞小動脈，引起供血區(qū)形成小的梗死灶，其直徑常小于1．5Cm。反復(fù)發(fā)生多發(fā)性小梗死灶形成多個囊腔，稱為腔隙狀態(tài)，可導(dǎo)致認知功能全面衰退。【臨床表現(xiàn)】1．一般表現(xiàn)多數(shù)有高血壓、心臟病、糖尿病、TIA或中風(fēng)的病史。動脈血栓性腦梗死常在安靜或睡眠中發(fā)病。起病較緩，癥狀在數(shù)小時或1～2天內(nèi)發(fā)展達高峰，腦栓塞可在數(shù)秒鐘達高峰，且局灶性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動脈供血區(qū)的功能對應(yīng)，具明顯的定位癥狀和體征，可在24小時至3天內(nèi)逐漸加重。腦栓塞還有原發(fā)病的表現(xiàn)。腦梗死多數(shù)無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐，類似腦出血，多為腦干梗死。腔隙性梗死往往不引起癥狀，或部分漸進性或亞急性起病，部分僅在影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)腔隙病灶。其特點為癥狀較輕，體征單一，多無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙，預(yù)后良好。腦的局灶性癥狀因受累血管而異，常見的各型腦動脈病變表現(xiàn)如下。(1)頸內(nèi)動脈閉塞綜合征主要出現(xiàn)大腦中動脈供血區(qū)的部分或全部癥狀。可有視力減退或失明、一過性黑矇(特征性表現(xiàn))、HornEr綜合征；病變對側(cè)偏癱(面部、上肢重于下肢)、皮質(zhì)感覺障礙；優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語、失讀、失寫和失認。(2)大腦中動脈主干閉塞出現(xiàn)典型的"三偏征"，即病變對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，優(yōu)勢半球病變伴失語。主干閉塞易出現(xiàn)腦水腫，引起死亡。(3)大腦前動脈主要表現(xiàn)有病變對側(cè)中樞性面、舌癱；下肢重于上肢的偏癱；對側(cè)足、小腿運動和感覺障礙；排尿障礙；可有強握、吸吮反射、精神障礙。(4)大腦后動脈主要表現(xiàn)為對側(cè)同向偏盲及丘腦綜合征(對側(cè)偏身感覺減退及異常、共濟失調(diào)、不自主運動、手足徐動和震顫)。優(yōu)勢半球受累，有失讀、失寫、失用及失認。(5)椎-基底動脈主干閉塞引起廣泛的腦橋梗死。可突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)，并迅速出現(xiàn)昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱?？梢蚝粑?、循環(huán)衰竭而死亡。(6)小腦后下動脈或椎動脈表現(xiàn)為腦干或小腦水平的各種綜合征。①延髓背外側(cè)綜合征，是最常見類型。表現(xiàn)為突發(fā)頭暈、嘔吐、眼震；同側(cè)面部痛、溫覺喪失，吞咽困難，共濟失調(diào)，HomEr征；對側(cè)軀干痛溫覺喪失。②中腦腹側(cè)綜合征，表現(xiàn)為病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱。③腦橋腹外側(cè)綜合征，表現(xiàn)為病側(cè)展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱。④閉鎖綜合征，表現(xiàn)為意識清楚，四肢癱瘓，不能說話和吞咽。(7)小腦梗死急性小腦綜合征常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調(diào)，可有腦干受壓及顱內(nèi)高壓癥狀。(8)腔隙綜合征常見于豆紋動脈、丘腦穿通動脈及基底動脈深穿支供血范圍(基底節(jié)和內(nèi)囊、中腦和丘腦、腦橋)的小梗死。因發(fā)生的部位不同，臨床上有二十余種綜合征。較常見的有：①純運動性輕偏癱，以同側(cè)的面部、肩和腿完全或不完全的癱瘓為主，不伴有其他缺失體征，在腦卒中的任何時間無嗜睡；②純感覺性卒中，以偏側(cè)感覺減退和(或)感覺異常為主要表現(xiàn)；③感覺運動性卒中，出現(xiàn)偏身感覺障礙合并輕偏癱；④共濟失調(diào)性偏癱，可有同側(cè)共濟失調(diào)-腳輕癱或構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征。2．臨床分型(1)完全性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重、較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數(shù)小時內(nèi)(10mmol／L給予胰島素治療；大面積腦梗死可選用20％甘露醇、呋塞米或白蛋白。并注意維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防各種感染。2．溶栓治療溶栓治療目前尚不能成為常規(guī)治療方法。常用的溶栓藥物有尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。主要的適應(yīng)證為起病3～6小時之內(nèi)的大腦中動脈主干及基底動脈閉塞，且CT排除顱內(nèi)出血，低密度梗死灶尚未出現(xiàn)者。并發(fā)癥主要有顱內(nèi)出血、梗死區(qū)繼發(fā)出血、再灌注損傷等。此外，局部動脈或靜脈內(nèi)使用rt-PA，顱外頸動脈、椎動脈擴張及支架安裝術(shù)正在臨床試行，療效待進一步評價。3．減輕腦的缺血性損傷亞低溫(32℃～35℃)對腦缺血有保護作用，而無深低溫的心肺并發(fā)癥?？刹捎梦锢砘蛩幬锏姆椒ń档瓦^高的體溫。細胞內(nèi)鈣超載既是酸中毒和氧自由基損傷的結(jié)果，又是氧自由基生成和各種酶過度激活的啟動因素，可選用口服尼莫地平作為神經(jīng)保護劑。腦血管擴張劑一般僅用于不完全性腦梗死，禁用于腦水腫和低血壓者。4．抗凝治療對腦栓塞病患者，如無出血傾向，可考慮抗凝治療。選用低分子肝素4000IU，每天1～2次，皮下注射，可預(yù)防深部靜脈血栓形成及肺栓塞。5．恢復(fù)期治療包括早期進行功能鍛煉、預(yù)防復(fù)發(fā)、控制危險因素、針灸、理療等方面。11.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)心情不舒誘發(fā)的入睡困難，醒后不能再寐已有1個月。(2)各系統(tǒng)性檢查及實驗室檢查均未見異常。二、西醫(yī)鑒別診斷本病應(yīng)與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病有神經(jīng)損害的定位體征，通過詳細的臨床或?qū)嶒炇覚z查科發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害的證據(jù)，可鑒別。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)入睡困難，醒后不能再寐，伴急躁易怒，頭昏脹痛，口苦，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。四診合參，可診斷為不寐肝火擾心證。2．病因病機分析患者心情不舒，肝氣郁滯化火，肝火擾心則入睡困難，醒后不能再寐；肝火上擾清竅，故頭昏脹痛；肝火犯胃則口苦，大便干；舌尖紅，苔黃，脈弦數(shù)為心肝火盛之象。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷神經(jīng)官能癥。2．中醫(yī)疾病診斷不寐。3．中醫(yī)辨證診斷肝火擾心。五、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。2．所選方劑名稱龍膽瀉肝湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法龍膽草6G、黃芩9G、梔子6G、澤瀉6G、車前子單包。15G、當(dāng)歸9G、生地黃12G、柴胡9G、生龍骨15G、生牡蠣15G、甘草6G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．心理治療。2．藥物治療抗焦慮藥如地西泮（安定）；頭痛可用羅痛定（顱痛定）。12.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：濕瘡。中醫(yī)證型診斷：脾虛濕滯證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以皮膚瘙癢反復(fù)發(fā)作，抓后糜爛滲出為主癥，辨病為濕瘡?，F(xiàn)癥見納少，腹脹便溏，肢乏。查體：皮損潮紅，丘疹，對稱分布，可見鱗屑。舌淡胖，苔白膩，脈濡緩，辨證為脾虛濕滯證。脾胃受損，失其健運，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚。中醫(yī)病證鑒別：與接觸性皮炎鑒別：接觸性皮炎常有明確的接觸史，皮損常限于接觸部位，皮疹較單一，有水腫、水皰，邊界清楚，祛除病因后較快痊愈，不再接觸即不復(fù)發(fā)。治法：健脾利濕止癢。方劑名稱：除濕胃苓湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：蒼術(shù)9G，白術(shù)9G，豬苓9G，茯苓9G，山藥15G，生薏苡仁30G，車前草15G，澤瀉15G，徐長卿3G，防風(fēng)3G，厚樸6G，茵陳10G，陳皮6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。13.正確答案:醫(yī)師運用望診方法診察時必須注意：①在充足的天然光線下進行；②診察時要充分暴露受檢部位；③要熟悉各部位組織與內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系；④要注意將望診與其他診法密切結(jié)合，四診合參，進行綜合判斷。14.正確答案:上消化道大出血系指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽道的出血。上消化道大出血一般是指在數(shù)小時內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量丟失20％以上者。【病因】1．上胃腸道疾病(1)食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷、食管異物等。(2)胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、胃手術(shù)后病變及其他病變，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃扭轉(zhuǎn)、胃十二指腸憩室炎等。其中胃、十二指腸潰瘍?yōu)楸静∽畛Ｒ姷牟∫颉?3)空腸疾病空腸克羅恩病、胃腸吻合術(shù)后潰瘍。2．門靜脈高壓所致食管、胃底靜脈曲張破裂(1)肝硬化結(jié)節(jié)性肝硬化、血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性肝硬化等。(2)門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。(3)肝靜脈阻塞肝靜脈阻塞綜合征。3．上胃腸道鄰近器官或組織疾病(1)膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌等。(2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。(3)動脈瘤破入食管、胃、十二指腸主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂。(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管4．全身性疾病(1)血液病如血友病、白血病、再障、血小板減少性紫癜。(2)急性感染如敗血癥、流行性出血熱、重癥肝炎、鉤端螺旋體病等。(3)尿毒癥(4)應(yīng)激性潰瘍敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外或其他顱腦病變、肺氣腫、肺源性心臟病、重癥心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)。(5)血管疾病食管靜脈曲張破裂出血、動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、血管發(fā)育不良等。(6)結(jié)締組織疾病結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。【臨床表現(xiàn)】上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度、患者年齡、心腎功能等情況。1．嘔血與黑便為上消化道大出血的特征性表現(xiàn)。一般情況下幽門以上出血者以嘔血為主，幽門以下出血可只表現(xiàn)為黑便。嘔血可伴黑便，而黑便不一定有嘔血。嘔血為鮮紅色血液表明出血量大而且出血速度快，在胃內(nèi)停留時間短；咖啡色樣表明出血量少而速度慢，血液在胃內(nèi)停留時間長，為血液經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白所致。大便的色澤也取決于血液在胃腸道內(nèi)停留時間的長短。柏油樣糊狀便常表明十二指腸部位的出血。如出血量大而速度快，糞便往往呈紫紅色。空回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時，也可有黑便。2．失血性周圍循環(huán)衰竭失血量大于1000ml且失血速度快時，可致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量過大、出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧，進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤積于腹腔內(nèi)臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆休克，導(dǎo)致死亡。在出血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、口渴、黑矇或暈厥，皮膚灰白或濕冷，按壓甲床呈蒼白且不易恢復(fù)；靜脈充盈差，體表靜脈癟陷；疲乏無力，進一步出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢支等，雖出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡危險因素。3．氮質(zhì)血癥可分為以下三種：(1)腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，數(shù)小時內(nèi)大量血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。大多在出血后數(shù)小時尿素氮開始上升，24～48小時達高峰。(2)腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)潴留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。(3)腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死，或因失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。4．發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能是由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血液分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。分析發(fā)熱原因時要考慮尋找其他因素，如肺炎等。5．對消化性潰瘍疼痛及肝硬化功能的影響消化性潰瘍患者出血后疼痛往往減輕或消失。在肝硬化的病例中，在原有肝功能不良的基礎(chǔ)上并發(fā)大出血，使腸道內(nèi)積血，血紅蛋白代謝產(chǎn)生氨、胺類，加上貧血和缺氧，加重肝細胞損害，從而可誘發(fā)或加重肝功能衰竭。【診斷】1．上消化道大出血的早期識別(1)上消化道大出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭的征象先于嘔血、黑便，所以必須與其他原因引起的休克鑒別。需要時可進行上消化道內(nèi)鏡和直腸檢查，借以發(fā)現(xiàn)未嘔出或便出的血液。(2)需與鼻出血、拔牙或扁桃體切除咽下的血液鑒別；也需與肺結(jié)核等咯血鑒別。(3)與其他原因所致黑便(如藥物)鑒別。2．出血量的估計上消化道出血量達到20ml(5ml／d)時，隱血試驗陽性；50～70ml以上，可表現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血達250～300ml，可引起嘔血。根據(jù)是否出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭可估計失血的程度。急性大出血時，首先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是口渴、心動過速，其次是血壓下降，而紅細胞總數(shù)和血紅蛋白下降較遲，所以不能只根據(jù)血壓及血象判斷病情。成人大出血征象：患者須臥床才不頭暈，心率>120次／分，收縮壓90mmhg，心率70g／l時，進行內(nèi)鏡檢查較為安全。(2)選擇性腹腔動脈造影選擇性腹腔動脈造影是發(fā)現(xiàn)血管畸形、血管瘤等血管病變致消化道出血的唯一方法，一般不作為首選，主要用于消化道急性出血而內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)者。本檢查須在活動性出血時進行。(3)x線鋇餐檢查主要用于患者有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者，或?qū)?jīng)胃鏡檢查出血原因不明，而病變在十二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診斷價值。主張在出血停止2周以上和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行?！局委煛?．一般治療患者應(yīng)取平臥位休息，頭側(cè)位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息。吸氧，禁食。煩躁不安者可給予適量鎮(zhèn)靜劑。加強護理，嚴密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，觀察嘔血及黑便情況，定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮。必要時進行心電監(jiān)護。2．補充血容量盡快建立有效的靜脈輸液通道，立即配血。在配血過程中，可先輸葡萄糖鹽水，開始輸液宜快。緊急情況下遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血。但24小時內(nèi)右旋糖酐不宜超過1000ml，以免抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，加重出血的傾向。改善急性失血周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血，下列情況為緊急輸血指征：①患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓15.正確答案:腐苔顆粒疏松，粗大而厚，揩之可去，如豆腐渣布于舌面，因陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，多為食積痰濁，亦見于內(nèi)癰或濕熱口糜。膩苔顆粒致密、細膩，揩之不去，若舌面涂布一層油膩狀黏液，多因濕濁內(nèi)盛，陽氣被遏，濕濁停積于舌面，主病為濕濁、痰飲、食積、濕熱、頑痰等。16.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：便血。中醫(yī)證型診斷：脾胃虛寒證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以大便色黑，便溏為主癥，辨病為便血?，F(xiàn)癥見腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，氣短，怕冷，頭暈，舌質(zhì)淡，脈細，辨證為脾胃虛寒證。中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸。中醫(yī)病證鑒別：痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，做肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔，與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。方劑名稱：黃土湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：灶心土（先煎代水）30G，炮姜9G，白術(shù)9G，附子（先煎）9G，甘草5G，地黃9G，阿膠（烊化）9G，黃芩9G，白及9G，烏賊骨9G，三七9G，花蕊石9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。17.正確答案:橈骨下端(包括橈骨遠側(cè)端3Cm以內(nèi))骨折，在臨床上比較常見，老人、青壯年、兒童均可發(fā)生。橈骨遠端的關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜為10°～15°，向尺側(cè)傾斜20°～25°。這些關(guān)系在骨折時常被破壞，在整復(fù)時應(yīng)盡可能恢復(fù)正常解剖。【診斷要點】1．多為間接暴力所致，跌倒時，軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨下端而發(fā)生骨折。直接暴辦造成的骨折為粉碎型。在20歲以前，橈骨下端骨骺尚未融合，可發(fā)生骺離骨折。傷后局部腫脹、疼痛、手腕功能部分或完全喪失。2．根據(jù)受傷姿勢和骨折移位的不同，可分為伸直型和屈曲型兩種：(1)伸直型骨折：跌倒時，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，骨折遠段向背側(cè)和橈側(cè)移位，橈骨遠段關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，甚至形成相反的傾斜。骨折遠端向背側(cè)移位時，可見"餐叉樣"畸形；向橈側(cè)移位時，呈"槍上刺刀狀"畸形；縮短移位時，可觸及上移的橈骨莖突；如合并尺骨莖突骨折，下橈尺關(guān)節(jié)的三角纖維軟骨盤隨骨折片移向橈側(cè)背側(cè)；如尺骨莖突完整，骨折遠端移位明顯時，三角纖維軟骨盤附著點必然破裂，掌側(cè)屈肌腱及背側(cè)伸肌腱亦發(fā)生相應(yīng)的扭轉(zhuǎn)和移位。(2)屈曲型骨折：跌倒時，腕關(guān)節(jié)呈掌屈位，手背先著地，骨折遠段向橈側(cè)和掌側(cè)移位，此類骨折較少見。3．腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線照片，可明確骨折類型和移位方向?！绢愖C鑒別】無移位或不完全骨折時，腫脹多不明顯，僅覺得局部疼痛和壓痛，可有環(huán)狀壓痛和縱軸壓痛，腕和指運動不便，握力減弱，須注意與腕部軟組織扭傷鑒別?！颈孀C論治】無移位的骨折不需要整復(fù)，僅用掌、背兩側(cè)夾板固定2～3周即可，有移位的骨折則必須整復(fù)。1．整復(fù)方法(1)患者坐位，老年人則平臥為佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。(2)伸直型骨折：骨折線未進入關(guān)節(jié)、骨折段完整的骨折，一助手把住上臂，術(shù)者兩拇指并列置于遠端背側(cè)，其他四指置于其腕部，扣緊大小魚際肌，先順勢拔伸2～3分鐘，待重疊移位完全糾正后，將遠段旋前，并利用牽引力，驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，使之復(fù)位；若仍未完全復(fù)位，則由兩助手維持牽引，術(shù)者用兩拇指迫使骨折遠段尺偏掌屈，即可達到解剖對位；整復(fù)骨折線進入關(guān)節(jié)或骨折塊粉碎的伸直型骨折時，則在助手和術(shù)者拔伸牽引糾正重疊移位后，術(shù)者雙手拇指在背側(cè)按壓骨折遠端，雙手余指置于近端的掌側(cè)端提近端向背側(cè)，以矯正掌背側(cè)移位，同時使腕掌屈、尺偏，以糾正側(cè)方移位。(2)屈曲型骨折：由兩助手拔伸牽引，術(shù)者可用兩手拇指由掌側(cè)將遠段骨折片向背側(cè)推擠，同時用食、中、環(huán)三指將近段由背側(cè)向掌側(cè)擠壓，然后術(shù)者捏住骨折部，牽引手指的助手徐徐將腕關(guān)節(jié)背伸，使屈肌腱緊張，防止復(fù)位的骨折片移位。2．固定方法(1)伸直型骨折：先在骨折遠端背側(cè)和近端掌側(cè)分別放置一平墊，然后放上夾板，夾板上端達前臂中、上1／3，橈、背側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制手腕的橈偏和背伸活動。(2)屈曲型骨折：在遠端的掌側(cè)和近端的背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈活動。(3)扎上三條布帶固定后，將前臂懸掛胸前，保持固定4～5周。3．藥物治療(1)兒童骨折早期治則是活血祛瘀、消腫止痛，中后期內(nèi)服藥可減免。(2)中年骨折按三期辨證用藥。(3)老人骨折中后期著重養(yǎng)氣血、壯筋骨、補肝腎。(4)解除固定后，均應(yīng)用中藥熏洗以舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)。4．練功活動(1)固定期間積極作指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘部活動。(2)解除固定后，作腕關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉?！绢A(yù)防與調(diào)護】(1)復(fù)位固定后應(yīng)觀察手部血液循環(huán)，隨時調(diào)整夾板松緊度。(2)注意將患肢保持在旋后15°或中立位，糾正骨折再移位傾向。(3)伸直型骨折固定期間應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)向橈偏與背伸活動。18.正確答案:便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證?！静∫虿C】1．病因(1)飲食不節(jié)：飲酒過多，過食辛辣肥甘厚味，導(dǎo)致腸胃積熱，大便干結(jié)；或恣食生冷。致陰寒凝滯，胃腸傳導(dǎo)失司，造成便秘。(2)情志失調(diào)：憂愁思慮過度，或久坐少動，每致氣機郁滯，不能宣達，于是通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行，而致大便秘結(jié)。(3)年老體虛：素體虛弱，或病后、產(chǎn)后及年老體虛之人，氣血兩虧，氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯腸道失潤，甚則致陰陽俱虛，陰虧則腸道失榮，導(dǎo)致大便干結(jié)，便下困難，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致便下無力，大便艱澀。(4)感受外邪：外感寒邪可導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸，失于傳導(dǎo)，糟粕不行而成冷秘。若熱病之后，腸胃燥熱，耗傷津液，大腸失潤，亦可致大便干燥，排便困難。2．病機便秘的基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。如胃熱過盛，滓傷液耗，則腸失濡潤；脾肺氣虛，則大腸傳送無力；肝氣郁結(jié)，氣機壅滯，或氣郁化火傷津，則腑失通利；腎陰不足，則腸道失潤；腎陽不足，則陰寒凝滯，津液不通，故皆可影響大腸的傳導(dǎo)，而發(fā)為本病。便秘的病性可概括為寒、熱、虛、實四個方面。燥熱內(nèi)結(jié)于腸胃者，屬熱秘；氣機郁滯者，屬實秘；氣血陰陽虧虛者，為虛秘；陰寒積滯者，為冷秘或寒秘。四者之中，又以虛實為綱，熱秘、氣秘、冷秘屬實，陰陽氣血不足的便秘屬虛。而寒、熱、虛、實之間，常又相互兼夾或相互轉(zhuǎn)化。如熱秘久延不愈，津液漸耗，可致陰津虧虛，腸失濡潤，病情由實轉(zhuǎn)虛。氣機郁滯，久而化火，則氣滯與熱結(jié)并存。氣血不足者，如受飲食所傷或情志刺激，則虛實相兼。陽氣虛衰與陰寒凝結(jié)可以互為因果，見陰陽俱虛之證?！驹\斷要點】1．排便間隔時間超過自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時間間隔3天以上。2．大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。3．常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。4．本病常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過度等病史?！绢愖C鑒別】便秘與腸結(jié)：兩者皆為大便秘結(jié)不通。但腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少?！颈孀C論治】(一)實秘1．熱秘主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。病機概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。代表方劑：麻子仁丸加減。常用藥物：大黃、枳實、厚樸、麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥等。2．氣秘主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。病機概要：肝脾氣滯，腑氣不通。治法：順氣導(dǎo)滯。代表方劑：六磨湯加減。常用藥物：木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實等。3．冷秘主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。病機概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。治法：溫里散寒，通便止痛。代表方劑：溫脾湯合半硫丸加減。常用藥物：附子、大黃、黨參、干姜、甘草、當(dāng)歸、蓯蓉、烏藥等。(二)虛秘1．氣虛秘主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。病機概要：脾肺氣虛，傳送無力。治法：益氣潤腸。代表方劑：黃芪湯加減。常用藥物：黃芪、麻仁、白蜜、陳皮等。2．血虛秘主癥：大便干結(jié)，面色無華，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細。病機概要：血液虧虛，腸道失榮。治法：養(yǎng)血潤燥。代表方劑：潤腸丸加減。常用藥物：當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼等。3．陰虛秘主癥：大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。病機概要：陰津不足，腸失濡潤。治法：滋陰通便。代表方劑：增液湯加減。常用藥物：玄參、麥冬、生地、油當(dāng)歸、石斛、沙參等。4．陽虛秘主癥：大便干或不干，排出困難，小便清長，面色白，四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。病機概要：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)。治法：溫陽通便。代表方劑：濟川煎加減。常用藥物：肉蓯蓉、牛膝、附子、火麻仁、當(dāng)歸、升麻、澤瀉、枳殼等?！绢A(yù)防與調(diào)護】1．注意飲食的調(diào)理，合理膳食，以清淡為主，多吃粗纖維的食物及香蕉、西瓜等水果，勿過食辛辣厚味或飲酒無度。2．囑病人每早按時登廁，養(yǎng)成定時大便的習(xí)慣。3．保持心情舒暢，加強身體鍛煉，特別是腹肌的鍛煉，有利于胃腸功能的改善。4．可采用食餌療法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁各等份，研細，稍加白蜜沖服，對陰血不足之便秘，頗有功效。5．外治法可采用灌腸法，如中藥保留灌腸或清潔灌腸等。19.正確答案:(一)按胸脅1．按虛里虛里搏動微弱為不及，屬宗氣內(nèi)虛。虛里動而應(yīng)衣為太過，屬宗氣外泄。按之彈手，洪大而搏，或絕而不應(yīng)者，為心氣衰絕之候。虛里搏動數(shù)急而時有一止，屬中氣不守。搏動遲弱，或久病體虛而動數(shù)者，屬心陽不足。2．按胸膺前胸高起，叩之膨然，其音清者，見于肺脹、氣胸。按之胸痛，叩之音實，見于飲停胸膈或痰熱壅肺。胸部局部青紫腫脹而拒按者，見于胸部外傷。心之部位疼痛，見于心痛。3．按脅部脅痛喜按，脅下按之空虛無力，屬肝虛。脅下腫塊，刺痛拒按，屬血瘀。右脅下腫塊，按之表面凹凸不平，見于肝癌。脅下痞塊，按之硬者，屬瘧母。(二)按脘腹1．按脘部脘部痞滿，按之較硬而疼痛，為實證，見于邪聚胃脘。脘部痞滿，按之濡軟而無痛，為虛證，見于胃腑虛弱。脘部按之有形而脹痛，轆轆有聲，為胃中有水飲。2．按腹部(1)腹部涼熱腹部按之肌膚冷涼而喜溫，屬寒證。腹部按之肌膚灼熱而喜涼，屬熱證。腹痛喜按，屬虛證。腹痛拒按，屬實證。(2)腹部脹滿腹部按之飽滿，充實而有彈性，有壓痛，為實滿。腹部膨滿，按之虛軟而無彈性，無壓痛，為虛滿。腹部脹大如鼓，見于鼓脹。腹脹大如鼓，按之如囊裹水，為水臌。腹脹大如鼓，擊之膨膨然，為氣臌。腹大如鼓，按之柔軟而無病痛，多見于肥胖。(3)腹部腫塊腫塊推之不移，痛有定處，為癥積，病屬血分。腫塊推之可移，聚散不定，為瘕聚，病屬氣分。左少腹痛，按之有塊，多為腸中宿糞。右少腹痛而拒按，按之包塊應(yīng)手，多為腸癰。腹部腫塊增大，屬病深。腹部腫塊形狀不規(guī)則，表面不光滑，屬病重。腹部腫塊堅硬如石，屬惡候。腹中結(jié)塊聚散不定，或按之形如筋狀，為蟲積。(三)按肌膚1．診寒熱肌膚寒冷，體溫偏低者，屬陽氣衰少。肌膚厥冷，大汗淋漓，脈微欲絕者，為亡陽。肌膚灼熱，體溫升高者，屬陽熱亢盛。肌膚尚溫，汗出如油，脈疾無力者，為亡陰。身灼熱而肢厥，為真熱假寒證。外感病汗出熱退身涼，為表邪已解。皮膚無汗而身灼熱者，為熱甚。身熱初按熱甚，久按熱反轉(zhuǎn)輕者，為熱在表。身熱初按熱輕，久按其熱反甚者，為熱在里。皮膚不熱，紅腫不顯者屬陰證。皮膚灼熱，紅腫疼痛者屬陽證。2．診潤燥滑澀皮膚干燥者，尚未出汗。皮膚干癟者，屬津液不足。皮膚濕潤者，身已出汗。肌膚滑潤者，屬氣血充盛。肌膚枯澀者，屬氣血不足。新病皮膚滑潤光澤，為氣血未傷。久病肌膚枯澀少澤，為氣血兩傷。肌膚甲錯者，為血虛失榮，或瘀血所致。3．診疼痛肌膚柔軟，按之痛減者，屬虛證。肌膚硬痛，按之痛甚者，屬實證。輕按即痛者，為病在表淺。重按方痛者，為病在深部。4．診腫脹按之凹陷，不能即起者，為水腫。按之凹陷，舉手即起者，為氣腫。5．診瘡瘍腫硬不熱者，屬寒證。腫處烙手而壓痛者，屬熱證。根盤平塌漫腫者，屬虛證。根盤收束隆起者，屬實證。患處堅硬，為無膿。邊硬頂軟，為成膿。(四)按手足手足俱冷者，屬陽虛寒盛。手足俱熱者，屬陽盛熱熾。熱證見手足熱者，為順候。熱證手足逆冷者，為逆候，是真熱假寒證。手足背熱甚于手足心者，屬外感發(fā)熱。手足心熱甚于手足背者，屬內(nèi)傷發(fā)熱。額上熱甚于手心熱者，屬表熱。手心熱甚于額上熱者，屬里熱。陽虛之證，四肢猶溫，為陽氣尚存，病重可治。陽虛之證，四肢厥冷，為陽氣已竭，預(yù)后不良。(五)按腧穴診斷臟腑病變常用腧穴見下表：20.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)半月前有上呼吸道感染病史。(2)四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛。(3)實驗室檢查：抗溶血性鏈球菌"O"陽性；血沉30mm／h;類風(fēng)濕因子陰性；X線片示雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見異常。二、西醫(yī)鑒別診斷本病需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷要點如下。(1)晨僵至少一小時，病程大于六周。(2)三個以上關(guān)節(jié)腫至少六周。(3)對稱性關(guān)節(jié)腫，至少六周。(4)腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少六周。(5)皮下結(jié)節(jié)。(6)手X片改變。(7)類風(fēng)濕因子陽性。以上有四項即可診斷。而本病多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，少有關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)外癥狀包括有鏈球菌感染史，發(fā)熱，心肌炎，環(huán)形紅斑；血清抗溶血性鏈球菌"O"滴度升高。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)四肢肘膝關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風(fēng)，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)辨為風(fēng)濕熱痹。2．病因病機分析患者平素喜食辛辣，濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)濕與風(fēng)熱交感，襲于肌表則發(fā)熱惡寒，風(fēng)熱之邪上攻咽喉，則咽喉腫痛，濕熱之邪流注肌肉、關(guān)節(jié)經(jīng)脈，故關(guān)節(jié)紅腫熱痛；汗出，煩躁，便黏，溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱之象。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2．中醫(yī)疾病診斷痹癥。3．中醫(yī)辨證診斷風(fēng)濕熱痹。五、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。2．所選方劑名稱白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黃柏1OG、連翹15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通；清淡飲食，忌辛辣、肥甘，避風(fēng)寒濕邪，注意休息。2．藥物治療阿司匹林，腎上腺皮質(zhì)激素，青霉素。21.正確答案:主訴：停經(jīng)58天，小腹痛16天，伴陰道出血5天。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：該患者停經(jīng)后先出現(xiàn)小腹痛，繼而見陰道出血，尿妊娠試驗及b超提示宮內(nèi)妊娠，符合胎動不安診斷。患者陰道少量流血，色鮮紅，質(zhì)稠，口干苦，心煩不安，睡眠欠佳，證屬血熱。熱邪直犯沖任，內(nèi)擾胎元，胎元不固，熱迫血行，故妊娠期陰道下血；血為熱灼，故血色鮮紅；熱邪內(nèi)擾，胎氣不安，胎系于腎，故見腰酸?？诟煽?，心煩不安，舌質(zhì)略紅，苔微黃干，脈細滑均為血熱之征。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：胎動不安與墮胎的鑒別：二者都可以見到陰道出血。區(qū)別在于，墮胎陰道出血少或停止，可見組織物自陰道排出，無腹痛，婦科檢查示宮頸已閉，宮體大小正?；蚵源螅蛉焉镌囼炥D(zhuǎn)陰，b超不見胚胎。而胎動不安可見陰道出血少量，色鮮紅或暗紅，腹痛，不見組織物排出，婦科檢查示宮頸未擴張，宮體大小與孕周相符，尿妊娠試驗陽性，b超可見胎心搏動。診斷：中醫(yī)疾病診斷：胎動不安中醫(yī)證候診斷：血熱證中醫(yī)治法：清熱涼血，養(yǎng)血安胎方劑：保陰煎加減藥物組成、劑量及煎服法：22.正確答案:主訴：反復(fù)皮膚瘀點瘀斑2年，加重1周。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者以反復(fù)皮膚瘀點瘀斑為主要臨床表現(xiàn)，故診斷為紫斑。勞倦過度導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷，且反復(fù)出血導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生，迫血妄行，血溢脈外而成紫斑。陰虛則火旺，而火旺更易傷陰，虛火傷及脈絡(luò)，故見肌衄或他處出血。水虧不能濟火，心火擾動，故心煩?；馃岜平蛞和庑箘t盜汗，耗液傷津則口渴。反復(fù)皮膚瘀點瘀斑兩年，陰虛及腎，腎精不足，出現(xiàn)頭暈耳鳴，手足心熱。舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細數(shù)，為火旺而陰液不足之象。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：紫斑與溫病發(fā)斑的鑒別：紫斑與溫病發(fā)斑在肌膚上的改變很難區(qū)別。但臨證上溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、有時抽搐，同時可伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，其傳變迅速、病情險惡；而紫斑常有反復(fù)發(fā)作的慢性病史，但一般無舌質(zhì)紅絳，也無溫病傳變迅速的特點。診斷：中醫(yī)疾病診斷：血證-紫斑中醫(yī)證候診斷：陰虛火旺證中醫(yī)治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血方劑：茜根散加減藥物組成、劑量及煎服法：23.正確答案:痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病?！静∫虿C】1．病因(1)外因：①感受風(fēng)寒濕邪：久居潮濕之地、嚴寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當(dāng)風(fēng)、暴雨澆淋、水中作業(yè)或汗出入水等，外邪注于肌腠經(jīng)絡(luò)，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，導(dǎo)致氣血痹阻而發(fā)為風(fēng)寒濕痹。由于感受風(fēng)寒濕邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、著痹之別。若素體陽氣偏盛，內(nèi)有蓄熱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，可從陽化熱；或風(fēng)寒濕痹經(jīng)久不愈，亦可蘊而化熱。②感受風(fēng)濕熱邪：久居炎熱潮濕之地，外感風(fēng)濕熱邪，襲于肌腠，壅于經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血經(jīng)脈，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，發(fā)為風(fēng)濕熱痹。(2)內(nèi)因：①勞逸不當(dāng)：勞欲過度，將息失宜，精氣虧損，衛(wèi)外不固；或激烈活動后體力下降，防御機能降低，汗出肌疏，外邪乘襲。②久病體虛：老年體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)；或病后、產(chǎn)后氣血不足，腠理空疏，外邪乘虛而入。此外，恣食甘肥厚膩或酒熱海腥發(fā)物，導(dǎo)致脾運失健，濕熱痰濁內(nèi)生；或跌仆外傷，損及肢體筋脈，氣血經(jīng)脈痹阻，亦與痹證發(fā)生有關(guān)。2．病機風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛，是痹證的基本病機?；颊咂剿伢w虛，陽氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛，易為風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵襲，痹阻筋脈、肌肉、骨節(jié)，而致營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)生疼痛、腫脹、酸楚、麻木，或肢體活動不靈。外邪侵襲機體，又可因人的稟賦素質(zhì)不同而有寒熱轉(zhuǎn)化。素體陽氣偏盛，內(nèi)有蓄熱者，感受風(fēng)寒濕邪，易從陽化熱，而成為風(fēng)濕熱痹。陽氣虛衰者，寒自內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，多從陰化寒，而成為風(fēng)寒濕痹。痰濁、瘀血、水濕在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。邪痹經(jīng)脈，脈道阻滯，遷延不愈，影響氣血津液運行輸布。血滯而為瘀，津停而為痰，釀成痰濁瘀血，痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、屈伸不利等癥；痰濁瘀血與外邪相合，阻閉經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、變形。痹證日久，影響臟腑功能，津液失于輸布，水濕停聚局部，可致關(guān)節(jié)肢體腫脹。痰瘀水濕可相互影響，兼夾轉(zhuǎn)化，如濕聚為痰，血滯為瘀，痰可礙血，瘀能化水，痰瘀水濕互結(jié)，舊病新邪膠著，而致病程纏綿，頑固不愈。病初邪在經(jīng)脈，累及筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，日久耗傷氣血，損及肝腎，虛實相兼；痹證日久，也可由經(jīng)絡(luò)累及臟腑，出現(xiàn)相應(yīng)的臟腑病變，其中以心痹較為多見。【診斷要點】1．臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、強硬、變形。2．發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。3．本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系?！绢愖C鑒別】痹證與痿證的鑒別：痹證是由風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈關(guān)節(jié)而致。鑒別要點首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因痛而影響活動；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。【辨證論治】1．風(fēng)寒濕痹(1)行痹主癥：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個關(guān)節(jié)，疼痛呈游走性，初起可見有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。舌苔薄白，脈浮或浮緩。病機概要：風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。代表方劑：防風(fēng)湯加減。常用藥物：防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根、當(dāng)歸、茯苓、生姜、大棗、甘草等。(2)痛痹主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。病機概要：寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。代表方劑：烏頭湯加減。常用藥物：制川烏、麻黃、芍藥、甘草、蜂蜜、黃芪等。(3)著痹主癥：肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關(guān)節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。病機概要：濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。代表方劑：薏苡仁湯加減。常用藥物：薏苡仁、蒼術(shù)、甘草、羌活、獨活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、制川烏、當(dāng)歸、川芎等。2．風(fēng)濕熱痹主癥：游走性關(guān)節(jié)疼痛，可涉及一個或多個關(guān)節(jié)，活動不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。病機概要：風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通。治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。代表方劑：白虎加桂枝湯合官痹湯加減。常用藥物：生石膏、知母、黃柏、連翹、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂等。3．痰瘀痹阻證主癥：痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，面色暗黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。病機概要：痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。代表方劑：雙合湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁等。4．肝腎兩虛證主癥：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數(shù)。病機概要：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。治法：培補肝腎，舒筋止痛。代表方劑：補血榮筋丸加減。常用藥物：熟地黃、肉蓯蓉、五味子、鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。【預(yù)防與調(diào)護】1．本病發(fā)生多與氣候和生活環(huán)境有關(guān)，平素應(yīng)注意防風(fēng)、防寒、防潮，避免居暑濕之地。特別是居住寒冷地區(qū)或氣候驟變季節(jié)，應(yīng)注意保暖，免受風(fēng)寒濕邪侵襲。勞作運動汗出肌疏之時，切勿當(dāng)風(fēng)貪涼，乘熱浴冷。內(nèi)衣汗?jié)駪?yīng)及時更換，墊褥、被子應(yīng)勤洗勤曬。居住和作業(yè)地方保持清潔和干燥。平時應(yīng)注意生活調(diào)攝，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，有助于提高機體對病邪的抵御能力。2．痹證初發(fā)，應(yīng)積極治療，防止病邪傳變。病邪入臟，病情較重者應(yīng)臥床休息。行走不便者，應(yīng)防止跌仆，以免發(fā)生骨折。長期臥床者，既要保持病人肢體的功能位，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還要經(jīng)常變換體位，防止褥瘡發(fā)生。久病患者，往往情緒低落，容易產(chǎn)生焦慮心理和消化機能低下，因此，保持病人樂觀心境和攝入富于營養(yǎng)、易于消化的飲食，有利于疾病的康復(fù)。24.正確答案:主訴：周身浮腫3月余。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者以周身浮腫3月余為主訴，當(dāng)診為水腫病證。肺主皮毛，脾主肌肉，肌膚瘡痍，濕毒未能及時清解消散，內(nèi)歸肺脾，致肺不能通調(diào)水道，脾不能運化水濕而小便不利。風(fēng)為百病之長，故病之初起，多兼風(fēng)邪，是以腫起眼瞼，延及周身，有惡風(fēng)發(fā)熱之象。其舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，是風(fēng)邪夾濕毒所致。辨證為陽水--水濕浸淫證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：陽水與陰水的鑒別：陽水多因風(fēng)邪外襲、水濕浸漬，致肺不宣降、脾不健運而成。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼見煩熱、口渴，小便赤澀、大便秘結(jié)等表、熱、實證，一般病程較短。陰水多因脾腎虧虛，氣化不利所致。病多逐漸發(fā)生，日積月累，或由陽水轉(zhuǎn)化而來，腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，兼見不煩渴、小便少但不赤澀、大便稀薄、神疲氣怯等里、虛、寒證，病程較長。診斷：中醫(yī)疾病診斷：水腫中醫(yī)證候診斷：陽水--水濕浸淫證中醫(yī)治法：宣肺解毒，利濕消腫方劑：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲藥物組成、劑量及煎服法：25.正確答案:(一)脈診的部位1．寸口診脈的部位和三部九候寸口的位置在腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)橈動脈所在部位，寸口又分寸、關(guān)、尺三部，即以橈骨莖突為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)部位即為關(guān)，關(guān)前(腕端)為寸，關(guān)后(肘端)為尺，兩手各有寸、關(guān)、尺三部，合而為六部脈。每部又分浮、中、沉三候。2．寸口分候臟腑左寸候心，右寸候肺，并統(tǒng)括胸以上及頭部的疾病；左關(guān)候肝膽，右關(guān)候脾胃，并統(tǒng)括膈以下至臍以上部位的疾??；兩尺候腎，并統(tǒng)括臍以下至足部疾病。(二)脈診時間1．診法常以平旦為宜因為清晨尚未飲食及活動等，體內(nèi)外環(huán)境都比較安靜，氣血經(jīng)脈受到的干擾因素最少，故容易診得病人的真實脈象。雖然臨床實際中不可能都在平旦切脈，但診脈時使病人處于平靜的內(nèi)外環(huán)境之中是可以達到的。2．環(huán)境寧靜時診脈即診脈之前先讓病人休息片刻，使呼吸調(diào)勻，氣血平靜，同時診室保持安靜，以利于醫(yī)生體會脈象。3．脈不少于"五十動"現(xiàn)在臨床上以每手不少于1分鐘為宜，以有利于辨別脈象的節(jié)律變化、初診和久按指感之不同，對臨床辨證有一定的意義。(三)診脈體位病人取坐位或正臥位，手臂放平與心臟近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕關(guān)節(jié)墊上脈枕，以便于切脈。(四)診脈指法1．布指醫(yī)生和病人應(yīng)側(cè)向坐，以左手切按病人的右手脈，以右手按其左手。先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無名指按關(guān)后的尺脈部位。三指呈弓形，指頭平齊，以指尖與指腹交界處的指目按觸脈體，因指目感覺較靈敏。布指疏密合適，要和病人的身長相適應(yīng)，身高臂長者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小兒寸口部位甚短，一般多用一指定關(guān)法診脈，即用拇指統(tǒng)按寸、關(guān)、尺三部脈。2．運指總按：三指平布，同時用大小相等的指力診脈的方法。單診：分別用一指單按其中一部脈象，重點體會某一部脈象特征。舉法：醫(yī)師的手指用較輕的力按在寸口脈搏動部位上，又叫浮取。按法：醫(yī)師的手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象，又叫沉取。尋法：醫(yī)師的手指指力適中，用力不輕不重，按至肌肉并適當(dāng)調(diào)節(jié)指力以體察脈象，又叫中取。3．調(diào)息醫(yī)生的呼吸要自然均勻，用自己一呼一吸的時間去計算病人脈搏的次數(shù)，此外，醫(yī)生必須思想集中，全神貫注，仔細體會，才能識別指下的脈象。(五)脈象要素脈象要素是構(gòu)成各種脈象的主要因素。傳統(tǒng)的脈象要素包括脈象的位、數(shù)、形、勢四個方面。位是指脈動部位的淺深，數(shù)主要指脈動的頻率和節(jié)律，形是指脈體的形態(tài)，勢是指脈搏的力量和趨勢。通過反復(fù)操練，細心體察，可以對脈搏的部位、至數(shù)、形態(tài)和力量等方面形成一個比較完整的指感，才能比較準確地識別各種不同脈象。26.正確答案:主訴：右側(cè)肢體力弱伴麻木1周。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者右側(cè)肢體力弱伴麻木1周，診斷為中風(fēng)。氣虛運血無力，腦脈瘀阻，而見半身不遂及偏身麻木；氣虛血少，經(jīng)脈失養(yǎng)，則面色少華，氣短乏力；脾虛不運，則大便溏稀；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細，為氣虛血瘀之象。綜上，辨證為氣虛血瘀證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：中風(fēng)與口僻的鑒別：中風(fēng)與口僻都可出現(xiàn)口眼?斜，中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂、口眼?斜，言語不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆、神志障礙；口僻則是以口眼?斜、口角流涎，言語不清為主癥，發(fā)病早期可伴外感表證或耳背疼痛，無半身不遂及神志障礙等癥狀。診斷：中醫(yī)疾病診斷：中風(fēng)中醫(yī)證候診斷：氣虛血瘀證中醫(yī)治法：益氣活血，扶正祛邪方劑：補陽還五湯藥物組成、劑量及煎服法：27.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)反復(fù)發(fā)作咳嗽少痰，痰中帶血2年。(2)形體消瘦，左上肺聞及濕啰音。(3)胸部X線片示左上肺空洞病灶。PPD試驗(+)。二、西醫(yī)鑒別診斷肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀。胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡，癌組織壞死液化后，可以形成偏心后壁空洞。多次痰脫落細胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。此外，本病還需與肺膿腫等鑒別。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)氣陰耗傷，清肅失職，肺不主氣，故見咳逆喘息少氣、氣短聲低，動則尤甚；肺虛脈絡(luò)受損則痰白，時痰中夾血；陰虛內(nèi)熱則午后潮熱、盜汗；脾陽不足，脾失健運，故面浮肢腫、心悸、形寒肢冷、神疲；舌淡少苔，脈微細而數(shù)均為氣陰耗傷之象。2．病因病機分析素體虛弱，癆蟲傳染，氣血不足，陰精耗損。四、入