《急性心肌梗死后心室重構(gòu)防治專家共識(shí)》(2020)要點(diǎn)

《急性心?。?02點(diǎn)（AMI（HF密《中國心力衰竭診斷和治療指南2012016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)ESC）急、慢性心力衰竭診斷和治療指南和2013年美國心臟病學(xué)會(huì)（/（AHA）等指分節(jié)均出了AMI后心室重構(gòu)的治療建議，但目前尚無針對(duì)該領(lǐng)域的指南或共識(shí)。定義AMI后心室重構(gòu)，是指AMI后心室持續(xù)發(fā)生的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的改變過程，可表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)（F）降低和/或局部室壁活動(dòng)異常，是決定AMI后心臟事件發(fā)生率和遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。在患者出現(xiàn)HF癥狀前，心室重構(gòu)多表現(xiàn)為無癥狀的結(jié)構(gòu)和功能異常（心臟的收縮或舒張功能不全）。AMI后心室重構(gòu)可分為早期重構(gòu)和晚期重構(gòu)：（1）早期心室重構(gòu)常在AMI后24~72h內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為梗死面積擴(kuò)大和心室腔擴(kuò)張，心肌細(xì)胞壞死及心肌頓抑；（2）晚期心室重構(gòu)主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、凋亡和彌漫性纖維化，通常在數(shù)周內(nèi)（偶爾在數(shù)月內(nèi)）發(fā)生，晚期心室重構(gòu)至。心重晚室間主要差異見表流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制一、流行病學(xué)AMI后患者中出現(xiàn)無癥狀左心室收縮功能障礙（D）的比率高達(dá)30%~60（PCI肌梗后HF發(fā)生率仍然倍增AMI后心室重構(gòu)是HF發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，同時(shí)是影響患者預(yù)后的主要因素之一。二、發(fā)病機(jī)制AMI后心室重構(gòu)受性別年齡吸煙肥胖糖尿病高血壓血脂異常、心肌梗死部位是否為多支血管病變是否為慢性完全閉塞性?。∣）及是否合并瓣膜病變等多種危險(xiǎn)因素的影響AMI后心室重構(gòu)的發(fā)生涉及心肌梗死、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)與利鈉肽NP）系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活以及炎癥免疫反應(yīng)等病理機(jī)制。急性心肌梗死后心室重構(gòu)評(píng)估指標(biāo)與診斷工具一、一般檢查所有AMI患者入院時(shí)均要及時(shí)行心電圖、胸片、初始血液檢查（包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、肝功能檢測(cè)、空腹血糖、血脂和促甲狀腺激素）、高敏肌鈣白與NP水平等，有條件的醫(yī)院可同時(shí)檢測(cè)血液致癌抑制因子2（ST2）水平。一般檢查中生物標(biāo)志物NP在AMI后心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)中具有重要的價(jià)值。此外高敏肌鈣蛋白半乳糖凝聚素-3與可溶性ST2等亦具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。二、心臟影像學(xué)檢查心臟影像學(xué)的檢查對(duì)心肌梗死后心室重構(gòu)的診斷與治療具有重要意義。心室重構(gòu)常用的影像學(xué)檢查方法包括超聲心動(dòng)圖檢測(cè)、心臟磁共振成像（CMRI）與放射性核素顯像等。1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：2.CMR：3.其他診斷檢查：急性心肌梗死后心室重構(gòu)的診斷與治療一、AMI后心室重構(gòu)的診斷AMI后心室重構(gòu)診斷依賴于病史實(shí)驗(yàn)室檢查心臟影像學(xué)檢查和功能檢查，具體診斷流程可參考圖1。目前心肌梗死后心室重構(gòu)的診斷尚無統(tǒng)一明確標(biāo)準(zhǔn)。二、心肌梗死后心室重構(gòu)的治療目標(biāo)預(yù)防、減緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)以降低HF與死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是心肌梗死后心室重構(gòu)的主要治療目標(biāo)，干預(yù)措施主要包括危險(xiǎn)因素預(yù)防、早期血運(yùn)重建及擇期行相關(guān)梗死血管開通、藥物治療以及基于器械的輔助治療等。三、心肌缺血再灌注治療心肌缺血再灌注治療包括抗血小板治療、靜脈溶栓治療、PI及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等，是防止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的根本治療措施，可有效防止心肌梗死后心室重構(gòu)，從而改善患者的心功能和預(yù)后。四、藥物治療1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制（AI/血管緊張素受體拮抗（ARB：所有AMI患者均應(yīng)盡早使用I以降低心室重構(gòu)而引起的HF和死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不能耐受I的患者推薦ARB并按指南要求將ACEI/ARB滴定到靶劑量或最大耐受劑量。2.：有AMI患者均應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑以預(yù)防或延緩HF的進(jìn)程，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，并能降低無癥狀的左心室收縮功能障礙患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)按指南要求滴定到靶劑量或最大耐受劑量，將靜息心率控制在60次/min左右。3.醛固酮受體拮抗劑：AMI后且F≤40%有HF癥狀或合并糖尿病患者，盡早使用醛固酮受體拮抗劑（又稱為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑），聯(lián)合A及受劑紐臟（NYHA）心功能分級(jí)~級(jí)的射血分?jǐn)?shù)減少的H（EFrH獲亡管死亡、猝死和HF住院率。4.血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制（ARNI：沙庫巴曲纈沙（）是全球首個(gè)ARNI在沙坦治療不僅能夠降低NT-proBNP水平、提高F，而且在改善心臟結(jié)構(gòu)和功能及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)方面均顯著優(yōu)于AC/AB，應(yīng)按指南要求將ARNI滴定到靶劑量或最大耐受劑量。5.他汀類藥物：推薦所有AMI患者應(yīng)當(dāng)早期使用他汀類藥物以降低HF住院風(fēng)險(xiǎn)與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。五、器械輔助治療嚴(yán)重心室重構(gòu)、HF癥狀重且藥物治療效果差的D期患者，必要時(shí)可植入（D子變化，從而有效地促進(jìn)可逆性重構(gòu)的發(fā)生。在電重構(gòu)猝死的預(yù)防上，指南建議以下人群可考慮植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：（）心肌梗死后至少40d或血運(yùn)重建后至少9d，在接受合理藥物治療的基礎(chǔ)上，如果仍≤35%且NYHA心功能分級(jí)級(jí)以上的患者（2的AMI后患者F≤30%有1上良好生活質(zhì)量的患者。隨訪管理推薦心肌梗死患者出院后每周隨訪次病情穩(wěn)定后改為每1~2個(gè)月次，隨訪的內(nèi)容包括測(cè)量