護(hù)理病歷書寫課件

護(hù)理病歷書寫1ppt精選版什么是護(hù)理病歷？

是有關(guān)護(hù)理對象的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)，護(hù)理措施及其效果評價(jià)等的系統(tǒng)記錄。1、是護(hù)理人員為護(hù)理對象提供護(hù)理的重要依據(jù)。2、是評價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)3、為護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研提供基本的資料。4、是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一。2ppt精選版護(hù)理病歷的書寫要求護(hù)理病歷的內(nèi)容與格式

內(nèi)容3ppt精選版護(hù)理病歷書寫基本要求格式與內(nèi)容護(hù)理病歷首頁護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理病程記錄健康教育計(jì)劃4ppt精選版基本要求記錄及時(shí)準(zhǔn)確內(nèi)容全面真實(shí)填寫完整清晰書寫規(guī)范工整護(hù)理病歷書寫5ppt精選版護(hù)理病歷首頁病人入院首次進(jìn)行系統(tǒng)記錄健康評估6ppt精選版入院評估單入院評估單是對病人入院后首次進(jìn)行的系統(tǒng)健康評估的記錄，一般要求在病人入院后24h內(nèi)完成。指導(dǎo)格式設(shè)計(jì)的理論框架

馬斯洛的需要層次理論；戈登的功能性健康型態(tài)；人的生理-心理-社會模式；人類健康反應(yīng)型態(tài)；奧瑞姆的自理模式。7ppt精選版書寫方式填寫式表格式混合式*8ppt精選版一般資料健康史身體評估輔助檢查護(hù)理診斷書寫內(nèi)容病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成9ppt精選版一般資料(generaldata)姓名性別年齡（足齡）民族婚姻狀況文化程度職業(yè)醫(yī)療費(fèi)支付形式通訊地址、電話聯(lián)系人及聯(lián)系方式資料來源（關(guān)系）可靠程度入院時(shí)間會談日期主管醫(yī)師主管護(hù)士護(hù)理病歷首頁10ppt精選版健康史

健康史概念：經(jīng)由病人主訴、家屬代訴或護(hù)士提問所獲得的關(guān)于病人目前、過去健康狀況及生活方式的一種主觀感覺。主訴（chiefcomplaint)現(xiàn)病史（historyofpresentillness）既往健康史(pasthistory)目前用藥史成長發(fā)展史家族健康史系統(tǒng)回顧護(hù)理病歷首頁11ppt精選版

(一)主要來源

健康資料的來源

被評估者本人。來自其他人員或記錄(二)次要來源12ppt精選版1．被評估者關(guān)系密切者2．事件目擊者3．其他衛(wèi)生保健人員4．目前或以往的健康記錄或病歷其他人員或記錄包括：13ppt精選版

(一)采集資料方法不同

主觀資料：是通過與被評估者會談獲得的有關(guān)被評估者健康狀況描述的資料。健康資料的類型

病人患病后對機(jī)體生理功能異常的自我體驗(yàn)和感受，如惡心、頭暈等。

癥狀（symptom)14ppt精選版客觀資料：

是指經(jīng)視、觸、叩、聽、嗅、實(shí)驗(yàn)室或器械檢查等所獲得的有關(guān)被評估者健康狀況的結(jié)果。

病人患病后機(jī)體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變，如黃疸、肝大、心臟雜音等。體征(sign)15ppt精選版健康資料的類型

（二）采集資料時(shí)間不同目前資料：反映被評估者目前狀況的資料

既往資料：則為此前的有關(guān)資料。16ppt精選版一、主訴（chiefcomplaint)被評估者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)本次就診最主要原因注明主訴發(fā)生到就診的時(shí)間記錄：癥狀或體征（1-3個(gè)）+自問題發(fā)生至就診的時(shí)間(天、小時(shí)或分鐘)。如：“畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天”“活動(dòng)后心悸氣短2年，下肢水腫2周”“嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物1次，約200ml，伴頭暈3小時(shí)”護(hù)理病歷首頁17ppt精選版主訴（chiefcomplaint)用被評估者自己的語言，而不是診斷用語“心臟病2年”“心悸、氣短2年”主訴按發(fā)生的先后順序排列“咽痛3天，發(fā)熱1天”目前無臨床癥狀，診斷資料和入院目的明確“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療”護(hù)理病歷首頁18ppt精選版二、現(xiàn)病史

（historyofpresentillness）圍繞主訴詳細(xì)描述患病后健康問題的發(fā)生、發(fā)展及應(yīng)對全過程護(hù)理病歷首頁19ppt精選版二、現(xiàn)病史（目前健康狀況）1、問題發(fā)生情況--時(shí)間、急緩、病因和誘因2、主要癥狀的特點(diǎn)--部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、加重或緩解因素3、病因與誘因4、健康問題的發(fā)展與演變5、伴隨癥狀6、診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過護(hù)理病歷首頁20ppt精選版現(xiàn)病史1.起病情況與患病時(shí)間

記錄依具體情況按：年、月、日或小時(shí)、分鐘計(jì)算。2.主要癥狀的特點(diǎn)出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間和程度、誘發(fā)因素、加重或緩解因素等。3.伴隨癥狀4.病情的發(fā)展演變過程5.所采取的處理措施及其效果21ppt精選版三、既往健康史(pasthistory)既往健康狀況既往患病史（傳染?。⒆≡?、手術(shù)、外傷史--所患疾病的時(shí)間、原因、診斷、治療護(hù)理經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸情況居住地或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史過敏史：食物、藥物或環(huán)境因素中已知物質(zhì)（過敏時(shí)間、過敏原和過敏反應(yīng)的情況）護(hù)理病歷首頁22ppt精選版四、目前用藥史藥物名稱用藥時(shí)間用法與劑量效果與不良反應(yīng)了解被評估者的自我照顧能力護(hù)理病歷首頁23ppt精選版五、成長發(fā)展史（－）生長發(fā)育（二）月經(jīng)史

經(jīng)期（天）初潮年齡--------------末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期（天）

（三）婚姻史（四）生育史護(hù)理病歷首頁24ppt精選版六、家族健康史

問及對象：雙親、配偶、兄弟、姐妹、子女。小兒患者還應(yīng)問及其祖父母、外祖父母。直系親屬及其配偶健康狀況及患病情況是否患有同樣的疾病與遺傳有關(guān)的疾病遺傳、家庭及環(huán)境等對健康和需要影響護(hù)理病歷首頁25ppt精選版七、系統(tǒng)回顧（－）戈登功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧1、健康感知-健康管理型態(tài)2、營養(yǎng)-代謝型態(tài)3、排泄型態(tài)4、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)5、睡眠-休息型態(tài)6、認(rèn)知-感知型態(tài)護(hù)理病歷首頁26ppt精選版七、系統(tǒng)回顧（－）戈登功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧7、自我感知-自我概念型態(tài)8、角色-關(guān)系型態(tài)9、性-生殖型態(tài)10、應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)11、價(jià)值-信念型態(tài)護(hù)理病歷首頁27ppt精選版（二）身體、心理、社會系統(tǒng)回顧1、身體（1）一般健康狀況（2）口腔（3）呼吸與循環(huán)系統(tǒng)（4）消化系統(tǒng)（5）泌尿系統(tǒng)七、系統(tǒng)回顧護(hù)理病歷首頁28ppt精選版七、系統(tǒng)回顧（二）身體、心理、社會系統(tǒng)回顧1、身體（6）造血系統(tǒng)（7）代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)（8）肌肉骨骼系統(tǒng)（9）神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理病歷首頁29ppt精選版七、系統(tǒng)回顧2.心理（1）感知能力（2）認(rèn)知能力（3）情緒狀態(tài)（4）自我概念（5）對疾病和健康的理解與反應(yīng)（6）壓力反應(yīng)及應(yīng)對方式護(hù)理病歷首頁30ppt精選版七、系統(tǒng)回顧3.社會（l）價(jià)值觀與信仰（2）受教育情況（3）生活與居住環(huán)境（4）職業(yè)及工作環(huán)境（5）家庭（6）社交狀況（7）經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)護(hù)理病歷首頁31ppt精選版身體評估護(hù)理病歷首頁32ppt精選版輔助檢查護(hù)理病歷首頁33ppt精選版主要護(hù)理診斷簽名日期護(hù)理病歷首頁34ppt精選版護(hù)理病程記錄護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)出院記錄護(hù)理病程記錄35ppt精選版護(hù)理記錄單護(hù)士為病人在住院期間所制定的護(hù)理計(jì)劃及其效果的系統(tǒng)記錄。日期護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名停止日期效果評價(jià)簽名36ppt精選版護(hù)理記錄單一般的病人某些?？撇∪耍翰捎米≡涸u估單。危重病人：采用危重病人護(hù)理記錄單。37ppt精選版一般病人護(hù)理記錄單書寫格式：①采用PIO的記錄格式②一般護(hù)理記錄

P：病人的健康問題I：措施O：結(jié)果記錄的次數(shù)一級護(hù)理：至少每日記錄1次二級護(hù)理：至少每周記錄2次三級護(hù)理：至少每周記錄1次特殊情況應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行記錄。38ppt精選版出院評估單出院小結(jié)出院指導(dǎo)39ppt精選版護(hù)理病程記錄40ppt精選版測試AD一、A型題1．入院評估單最晚應(yīng)完成的時(shí)間在病人入院后

A．4h內(nèi)B．8h內(nèi)

C．12h內(nèi)D．24h內(nèi)

E．48h內(nèi)二、B型題

A．每日記錄1次B．每日記錄2次

C．每周記錄1次D．每周記錄2次

E．每月記錄1次2．護(hù)理記錄的次數(shù)要求一級護(hù)理的病人至少3．護(hù)理記錄的次數(shù)要求二級護(hù)理的病人至少D41ppt精選版測試ABCEACDE三、X型題4．關(guān)于護(hù)理病歷描述正確的是

A．體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)水平

B．發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)不能提供法律依據(jù)

C．是最原始的文件記錄