類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松第1頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松的發(fā)病率RA患者OP和骨量減少的發(fā)生率分別為35.9％和42.2％，明顯高于對(duì)照人群的15.0％和16.7％1絕經(jīng)后女性和≥50歲的RA患者，52％達(dá)到WHO的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)2SLE患者OP和骨量減少的發(fā)生率分別為4％~23％和25％~46％3AS患者OP相關(guān)的椎體壓縮性骨折的發(fā)生率為21%,是對(duì)照人群的5倍以上4RA：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；OP：骨質(zhì)疏松；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；AS：強(qiáng)制性脊柱炎1.YoonJetal.KoreanJInternMed.2010;25(4):436-46.2.藏謀圣,等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010,14(1):44-47.3.石慧,等.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志.2010,16(8):611-615.4.ElMaghraouiA.Osteoporosisandankylosingspondylitis.JointBoneSpine.2004;71(4):291-295.風(fēng)濕性疾病常見的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松及其相關(guān)的脆性骨折第2頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療且具有診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2000萬(wàn)接受治療未接受治療23.3%，466萬(wàn)早期或急性期（骨質(zhì)疏松期）中期或亞急性期（破壞期）晚期或慢性期（嚴(yán)重破壞期）末期或緩解期（強(qiáng)直期）穩(wěn)定期）2-6個(gè)月至1年內(nèi)1-3年3年以上臨床無(wú)需特殊治療診斷目測(cè)問(wèn)詢癥狀（變形、疼痛、骨折）1.14%，約5萬(wàn)X光有影像學(xué)變化BMDT<-2.544%,205萬(wàn)7%,33萬(wàn)5%,10萬(wàn)80%,26.5萬(wàn)41萬(wàn)老年型和絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松各有多少？與二膦酸鹽競(jìng)爭(zhēng)第3頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)近年風(fēng)濕性疾病患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率顯著增加（以RA為例）P=0.002骨質(zhì)疏松發(fā)生率裴必偉,等.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志.2012,18(4):309-313第4頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松的市場(chǎng)規(guī)模若按目前云克治療骨質(zhì)疏松使用的劑量和療程（每周1針，療程6個(gè)月-12個(gè)月），云克售價(jià)60元/支，

則：（24-48）周ⅹ1支/周/人ⅹ60元/支ⅹ410000人，約有6-11.8億市場(chǎng)，假如10%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定后繼續(xù)使用云克治療骨質(zhì)疏松，則有6000萬(wàn)-1億市場(chǎng)第5頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥危害嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）骨質(zhì)疏松性骨折的最常見部位是脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端髖部骨折男性：6%女性：17.5%椎體骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%WHOStudyGroup,1994WHOtechnicalReportSeriesNo843,Geneva:WHO,1994.1-129.第6頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松性骨折后果嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折導(dǎo)致病殘率和死亡率的增加，治療和護(hù)理費(fèi)用巨大。髖部骨折后，40%不能獨(dú)立行走，60%一年后仍需要幫助，33%失去獨(dú)立生活能力或入住療養(yǎng)院1。髖部骨折后1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達(dá)20%，而存活者癥約50%致殘2。1./facts-and-statistics.html.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.第7頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月髖部骨折后的生存率髖部骨折的女性髖部骨折的男性女性男性普通人群的預(yù)期壽命2468100.000.250.500.751.00生存率髖部骨折后時(shí)間(年)0TrombettiAetal.OsteoporosInt.2002;13:731-737.第8頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)濕性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松的重要機(jī)制糖皮質(zhì)激素：廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性疾病，通過(guò)促進(jìn)OC介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞（OB）介導(dǎo)的骨形成引起OP1,3炎癥-RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)：介導(dǎo)的破骨細(xì)胞（OC）生成增加是誘發(fā)風(fēng)濕性疾病相關(guān)OP的重要機(jī)制1,2RANKL：NF-κB受體活化因子配體RANK：NF-κB受體活化因子OPG：骨保護(hù)素朱劍,等.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(1):1-2.2.陳娟,等.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志.2012,18(1):83-86.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華全科醫(yī)師雜志,2006,5(8):460-461.第9頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥AnnRheumDis.2002Jan;61(1):32-6.第10頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松（GIOP）與骨折發(fā)生JBoneMinerRes.2000Jun;15(6):993-1000.第11頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素類（GCs)引起骨折的BMD閾值更低糖皮質(zhì)激素使用者椎骨骨折發(fā)生率為16.1%，高于未使用者7.0%，RR粗率為2.48%(95%CI:1.20-5.12)校正年齡、基線BMD、既往椎骨骨折、身高及體重后，RR為5.67(95%CI:2.57-12.54)第12頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GCs引起骨折的BMD閾值更低基線BMD是椎骨骨折的決定因素，但糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者在任一BMD水平的骨折危險(xiǎn)均明顯高于不使用糖皮質(zhì)激素者基線腰椎骨密度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素未用糖皮質(zhì)激素椎骨骨折發(fā)生率4035302520051015-4.5-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.5第13頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素通過(guò)多種途徑誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素成骨細(xì)胞：增殖↓、分化↓、凋亡↑破骨細(xì)胞：分化↑骨內(nèi)主要途徑骨外主要途徑雌激素合成↓腸鈣吸收↓、尿鈣排泄↑、PTH↑骨形成↓骨吸收↑骨丟失PTH：甲狀旁腺激素劉媛,等.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2010,16(9):713-718第14頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨量流失與治療累積劑量呈強(qiáng)相關(guān)骨密度正常的百分率骨密度正常的百分率椎體髖部一項(xiàng)薈萃分析：納入66篇骨密度相關(guān)文獻(xiàn)及23篇骨折相關(guān)文獻(xiàn)分析口服糖皮質(zhì)激素分析口服糖皮質(zhì)激素對(duì)骨密度及骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用vanStaaTP,etal.OsteoporosInt.2002;13(10):777-787.第15頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月炎癥誘導(dǎo)骨吸收的機(jī)制OPGRANKLRANK破骨細(xì)胞前體/破骨細(xì)胞TNF-α、M-CSF、IL-1、IL-6和IL-17等炎性因子破骨細(xì)胞激活骨吸收↑+–RANKL：腫瘤壞死因子（TNF）家族成員之一，可與OC前體或成熟OC表面的RANK結(jié)合，促進(jìn)OC分化及骨吸收RANK：與RANKL結(jié)合，介導(dǎo)OC的分化成熟OPG：RANKL系統(tǒng)的制動(dòng)器，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合RANKL而阻礙RANK的活化，從而抑制OC的形成和活性，抑制骨吸收TNF-α：腫瘤壞死因子αM-CSF：巨噬細(xì)胞集落刺激因子IL-1：白細(xì)胞介素1IL-6：白細(xì)胞介素6IL-17：白細(xì)胞介素17朱劍,等.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(1):1-2.陳娟,等.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志.2012,18(1):83-86.第16頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)濕性疾病患者骨質(zhì)疏松癥的診療流程

——分類分級(jí)治療風(fēng)濕性疾病患者骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及相關(guān)骨折咨詢絕經(jīng)后女性及≥50歲的男性絕經(jīng)前女性及<50歲的男性FRAX高危中危低危藥物治療無(wú)論是否使用GC1開始或正在使用GC2根據(jù)GC使用情況酌情治療無(wú)脆性骨折史有脆性骨折史藥物治療證據(jù)不足1.NationalOsteoporosisFoundation.Clinician’sguidetothepreventionandtreatmentofosteoporosis.Washington(DC):2010.2.GrossmanJM,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2010;62(11):1515-26.第17頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)濕科常規(guī)GC治療均可能增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)沒有“安全”劑量或用法可以避免使用GC引起的骨量下降1即便是使用相當(dāng)于潑尼松劑量2.5-7.5mg/d也會(huì)增加椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)2糖皮質(zhì)激素（以潑尼松為例）的治療劑量分組及適應(yīng)證3組別劑量（mg/d）適應(yīng)證小劑量≤7.5多種風(fēng)濕病的維持治療中等劑量>7.5~30風(fēng)濕病的初始治療大劑量>30~100亞臨床型風(fēng)濕性疾病的初始治療超大劑量>100急性加劇或有生命危險(xiǎn)的風(fēng)濕病的初始治療沖擊劑量≥250(1次或連續(xù)多日)危重或有生命危險(xiǎn)的風(fēng)濕病治療ACR：美國(guó)類風(fēng)濕學(xué)會(huì)1.

GourlayM,etal.ClinRheumatol.2007,26:144–1532.GrossmanJM,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2010;62(11):1515-26.3.薛愉,等.上海醫(yī)藥.2012,33(19):25-31.第18頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GCs在各種疾病中的應(yīng)用25.821.417.216.17.35.94.83.43.21.30.5051015202530COPD哮喘RA風(fēng)濕性多肌痛IBD器官

移植關(guān)節(jié)炎結(jié)締

組織病SLE結(jié)節(jié)病MS患者比例（%）美國(guó)健康管理組織（HMO）數(shù)據(jù)庫(kù)，3031例使用相當(dāng)于強(qiáng)的松5mg以上的糖皮質(zhì)激素劑量至少90天的患者COPD：慢性阻塞性肺病RA：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎IBD：炎性腸病SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡MS：多發(fā)性硬化病第19頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2010ACRGIOP指南：對(duì)任何劑量、療程≥3個(gè)月GC治療的患者均需進(jìn)行生活方式改善的建議和評(píng)估推薦內(nèi)容證據(jù)水平開始使用GC的建議和評(píng)估負(fù)重活動(dòng)C戒煙C避免過(guò)量飲酒（>2次/d）C鈣和維生素D攝入的營(yíng)養(yǎng)咨詢C跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估C基線雙能X線吸收法（DXA）測(cè)量C血清25羥維生素D3水平C基礎(chǔ)身高C現(xiàn)行脆性骨折評(píng)估C對(duì)開始或現(xiàn)用潑尼松≥5mg/d考慮脊柱或椎體骨折放射學(xué)成像評(píng)估C鈣攝入（補(bǔ)充+飲食）1200-1500mg/d*A維生素D補(bǔ)充*AGC治療中的監(jiān)測(cè)考慮序列BMD檢測(cè)C考慮每年血清25-OH-D3測(cè)定C每年身高測(cè)量C突發(fā)脆性骨折評(píng)估C骨質(zhì)疏松藥物依從性評(píng)估CA級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或Meta分析；B級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)RCT或非隨機(jī)對(duì)照研究C級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于共識(shí)、專家意見或病例研究“因?yàn)椴淮嬖诓辉黾庸琴|(zhì)流失和骨折風(fēng)險(xiǎn)的GC劑量，所以建議對(duì)任何劑量、預(yù)計(jì)療程超過(guò)3個(gè)月的患者進(jìn)行生活方式改善的建議和評(píng)估”第20頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2010ACRGIOP指南：對(duì)預(yù)計(jì)療程≥3個(gè)月GC治療通常需要同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療任何劑量GC≥3個(gè)月有脆性骨折史高危中危低危任何劑量和療程的GC≥5mgGC，1-3個(gè)月*；或任何劑量#，>3個(gè)月骨質(zhì)疏松藥物治療≥7.5mgGC≥3個(gè)月絕經(jīng)后女性及≥50歲的男性絕經(jīng)前女性及<50歲的男性有妊娠可能的女性，*1-3個(gè)月和#<7.5mgGC>3個(gè)月使用者的推薦尚無(wú)一致意見.GrossmanJM,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2010;62(11):1515-26.第21頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月云克與其他抗骨質(zhì)疏松藥物可以聯(lián)合使用情況降鈣素磷酸鹽類激素類異黃酮類氟制劑鈣制劑他汀類云克（锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液）依降鈣素阿倫磷酸鈉糖皮質(zhì)激素（小鼠）可同時(shí)使用，未有相互作用的報(bào)道碳酸鈣D3辛伐他汀聯(lián)合治療分類絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松可同時(shí)使用，未有相互作用的報(bào)道原發(fā)型骨質(zhì)疏松類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松第22頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要磷酸鹽類藥物市場(chǎng)份額及零售價(jià)產(chǎn)品名稱廠家價(jià)格（元）阿倫磷酸鈉默沙東75.00阿倫磷酸鈉海南曼克星40.17羥乙膦酸鈉天津太平制藥16.15羥乙膦酸鈉成都菊樂制藥19.59氯屈膦酸二鈉注射液南京制藥165.00整個(gè)磷酸類藥物占骨質(zhì)疏松市場(chǎng)份額41.6%（2009年）骨質(zhì)疏松類藥物市場(chǎng)分析報(bào)告（2010版）第23頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月面臨的競(jìng)爭(zhēng)情況類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松云克二磷酸鹽類為代表的骨質(zhì)疏松藥物核心：在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)松患者中，云克如何從醫(yī)生常用的骨質(zhì)疏松藥物中獲得更多市場(chǎng)第24頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)風(fēng)濕免疫病多種因素導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥GLOP是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的第一位原因，在所有繼發(fā)骨質(zhì)疏松中排名第三位風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)患者OP的評(píng)估及防治云克預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的（？）用藥

是否能改善骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，并持續(xù)維持在正常低限水平

全面快速提升骨密度，顯著改善骨結(jié)構(gòu)

快速降低各種類型以及各部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)

降低患者長(zhǎng)期死亡率

整體安全性好

第25頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一家大型醫(yī)院住院患者骨質(zhì)疏松診治現(xiàn)狀的初步調(diào)查第26頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月幾點(diǎn)問(wèn)題1、在風(fēng)濕免疫科，醫(yī)生只把云克作為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物，而在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者時(shí)，選擇了其他的骨質(zhì)疏松藥物？2、云克本身具有治療骨質(zhì)疏松的作用，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生只認(rèn)為他是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物，還是認(rèn)為其不能治療骨質(zhì)疏松或這治療效果不理想？面臨的困惑：按云克適應(yīng)癥，其同時(shí)具有治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松的療效骨質(zhì)疏松癥狀改善到什么程度醫(yī)生才認(rèn)為云克治療骨質(zhì)疏松有效，才繼續(xù)處方使用？（BMD值？，堿性磷酸酶值（BAP）？骨鈣素（BGP））第27頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松