自體輸血血液保護(hù)

自體輸血血液保護(hù)第1頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輸血形勢(shì)嚴(yán)峻：異體輸血危險(xiǎn)性仍高輸血需求量逐年增高臨床不合理輸血仍高公民的自愿獻(xiàn)血率低第2頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.異體輸血的危險(xiǎn)性

異體輸血的不良反應(yīng)紅細(xì)胞變形能力下降氧供能力下降儲(chǔ)存紅細(xì)胞影響微血管灌注低排性心衰的風(fēng)險(xiǎn)急性肺損傷加快腫瘤生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)增加術(shù)后感染率延長(zhǎng)住院時(shí)間第3頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可以通過輸血傳播的傳染病

愛滋?。℉IV）乙型肝炎（HBV）丙型肝（HCV）巨細(xì)胞病毒（CMV）梅毒瘧疾“窗口期”病毒感染

。研究顯示，90%以上HBV和HIV的傳播風(fēng)險(xiǎn)及75%以上HCV的傳播風(fēng)險(xiǎn),來自“窗口期”病毒感染。第4頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢測(cè)缺陷使輸血存致病風(fēng)險(xiǎn)自體輸血更安全

衛(wèi)生部醫(yī)政司副司長(zhǎng)趙明鋼公開呼吁：公眾要樹立正確的用血觀念，能不輸血的時(shí)候就不要輸血，“即使我們用最好的試劑、最科學(xué)的方法、最靈敏的儀器、最優(yōu)秀的人員去檢驗(yàn)，還是有一段危險(xiǎn)期檢查不出來。輸血只有在不得不用的時(shí)候，我們才選擇使用?！?/p>

第5頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.輸血需求量逐年增高

10多年前我國(guó)臨床用血量約800噸,2011年上升到4000噸,每年以7%-10%的速度遞增。

我國(guó)的人均用血量?jī)H為1.6ml，北京、上海為5.4ml,

而全球平均為8ml，美國(guó)25.6ml。血液供求矛盾將不斷擴(kuò)大第6頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.臨床不合理輸血率仍高不合理輸血占30%以上第7頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.自愿獻(xiàn)血率低

從全國(guó)來看，公民無償獻(xiàn)血的血源不足來自WHO（2007）的報(bào)告，1000人獻(xiàn)血率如下：非洲及亞洲部分<5,亞洲部分（包括中國(guó)）5-9.9拉美部分10-19.9,俄羅斯20-29.9,歐洲美國(guó)>30第8頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第9頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

潛在的醫(yī)療用血需求會(huì)越來越大。

大城市、大醫(yī)院血源緊張的程度已影響了正常醫(yī)療,

一些大中城市每年仍可能發(fā)生季節(jié)性“血荒”。第10頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月資料顯示,全國(guó)血液供需矛盾日益激化,缺血已經(jīng)從局部向全國(guó)性、從季節(jié)向年度性、從一般向嚴(yán)重性、臨時(shí)偏型向常態(tài)偏型蔓延。第11頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.自己的血是最安全的血防止血液傳播性疾病防止輸血不良反應(yīng),防止因大量輸血引發(fā)的免疫抑制、術(shù)后感染緩解血源緊張,特殊血型,宗教信仰,大失血,突發(fā)事件第12頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.血液保護(hù)的概念和策略概念少出血,少輸血,不輸血

自體輸血科學(xué)合理用血預(yù)防血液傳播性疾病和輸血不良反應(yīng),

第13頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月策略術(shù)前：貧血的評(píng)估和處理;貯存式自身輸血術(shù)中：微創(chuàng)手術(shù);自體輸血;體位、體溫、pH值管理;控制性低血壓;凝血管理;合理輸血;術(shù)后：減少出血;血液回收;凝血管理;合理輸血。第14頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三.自身輸血-血液保護(hù)的重要手段自身輸血的種類：貯存式自身輸血急性等容血液稀釋回收式自身輸血第15頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.貯存式自身輸血適應(yīng)癥：一般情況好，擇期大手術(shù)、孕婦、重輸血反應(yīng)史、稀有血型、為家庭成員供血、邊遠(yuǎn)地區(qū)缺點(diǎn)：需要血庫(kù)儲(chǔ)存、多次采血,延長(zhǎng)術(shù)前等待時(shí)間、有一定風(fēng)險(xiǎn):降低患者術(shù)前Hb，細(xì)菌污染,過期可能浪費(fèi)。第16頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.血液稀釋血液稀釋的意義：減少術(shù)中出血避免或減少異體輸血缺點(diǎn)：操作需一定經(jīng)驗(yàn)，需要人員和時(shí)間，可能誘發(fā)心肌梗死和肺水腫。有較多的禁忌證:貧血,凝血功能障礙,心功能不全,嚴(yán)重低蛋白血癥或肝腎功能不全第17頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.回收式自身輸血使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收，經(jīng)抗凝、濾過、分離、清洗后，所得的濃縮紅細(xì)胞回輸給患者第18頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回輸?shù)拈_展可以追溯到1917年Lookwood用于Banti病手術(shù)。1970年研制出非洗滌式回收式自身輸血器ATS-100的應(yīng)用。1974年全自動(dòng)自身血液回收系統(tǒng)Cell-Saver產(chǎn)生。第19頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濃縮紅細(xì)胞回輸

濾過貯存分離清洗凝塊、異物破碎紅細(xì)胞抗凝藥血小板、游離Hb、組織碎片*術(shù)中自體血回輸?shù)牧鞒蹋盒g(shù)野血負(fù)壓吸引肝素鹽水第20頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液進(jìn)口廢液出口血漿黃色分隔層（白細(xì)胞和血小板）紅細(xì)胞

術(shù)中自體血回收分離原理

第21頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多種模式選擇:自動(dòng)模式半自動(dòng)模式手動(dòng)模式緊急模式第22頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自體血回收機(jī)的性能要求實(shí)用性：快速安裝、快速運(yùn)行安全性：無菌耗材，空氣探測(cè)，報(bào)警自動(dòng)：全自動(dòng)有效：95%清除率（血漿，碎片，游離Hb,肝素等）高效：紅細(xì)胞損失＜20%高質(zhì)：紅細(xì)胞形態(tài)、活力正常第23頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自體血回輸紅細(xì)胞的幾個(gè)重要方面

回收率質(zhì)量清除率不良反應(yīng)第24頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

回收率第25頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月RBC回收率80--90

(%)RBC回收速率

10--20(ml/min)

第26頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)量第27頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.紅細(xì)胞功能：紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)輸氧和二氧化碳，尤其是氧。血紅蛋白是紅細(xì)胞中結(jié)合和運(yùn)輸氧的載體。血液回輸對(duì)紅細(xì)胞運(yùn)氧功能的影響主要是以下二方面：第28頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月P50是指血紅蛋白氧飽和度（

SO2）

50%時(shí)相對(duì)應(yīng)的氧分壓。P50的正常范圍為25-29mmHg?；厥昭獮?5.35±1.43mmHg，提示Hb與氧的結(jié)合能力正常。但庫(kù)血的值為38.32±3.37mmHg,P50增高，顯示其Hb與氧的結(jié)合能力顯著下降。第29頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2,3-DPG濃度是紅細(xì)胞無氧糖酵解的產(chǎn)物，其含量正常是Hb與O2的親和力正常的重要保障。回收2小時(shí)和4小時(shí)后血紅細(xì)胞的2,3-DPG含量分別為1.71±0.11mol/ml,和1.67±0.09mol/ml，在正常范圍。而庫(kù)血中的含量?jī)H為0.71±0.03mol/ml。

第30頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.紅細(xì)胞變形性：

紅細(xì)胞流變學(xué)即紅細(xì)胞變形指數(shù)（DI）。用激光衍射法可將其作分解測(cè)定，測(cè)得的紅細(xì)胞的多項(xiàng)變形指數(shù)。主要描寫的是紅細(xì)胞變形性;紅細(xì)胞形狀越正常、變形性越好。經(jīng)測(cè)定，回收血紅細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)均好于清洗前，回收血紅細(xì)胞整體變形能力、膜骨架蛋白結(jié)構(gòu)、膜脂的流動(dòng)性及幾何形狀均優(yōu)于術(shù)野血。與術(shù)前自體血相當(dāng)。第31頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.紅細(xì)胞形態(tài)：正常紅細(xì)胞為雙凹圓盤狀，表面光滑。術(shù)野紅細(xì)胞有少量棘形紅細(xì)胞（10%）出現(xiàn)。經(jīng)過負(fù)壓吸引、過濾和離心處理，棘形紅細(xì)胞數(shù)量增加。但清洗后僅極少棘形紅細(xì)胞（2%）。庫(kù)存10天的去白紅細(xì)胞血有20%棘形紅細(xì)胞。第32頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4.紅細(xì)胞壽命：經(jīng)過血液回收處理的紅細(xì)胞長(zhǎng)、短期體內(nèi)生存率均沒有明顯縮短。正常人體內(nèi)紅細(xì)胞的平均壽命是120天，使用同位素鉻Cr-51標(biāo)記的紅細(xì)胞半衰期為19.9±8.6天。有報(bào)道回收組與對(duì)照組（非回收組）14天體內(nèi)的紅細(xì)胞半衰期比較無顯著差異，分別為22.19±3.91天和21.03±4.31天。第33頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

庫(kù)血與自體血紅細(xì)胞比較庫(kù)血自體血2,3-DPG含量低

高形態(tài)及運(yùn)氧能力異常差正常好變形性及聚集性下降增加

正常好抗酸緩沖力差

好壽命及活力縮短差

正常好第34頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月清除率

血漿，碎片，游離Hb,肝素,脂肪等第35頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

表各種血細(xì)胞回輸儀清除率的比較肝素

(%)

PFH(%)白細(xì)胞

(%)

血小板(%)鉀(%)SEQUESTRA98.988.666.292.792.4BRAT297.863.33068.190.1CATS98.865.145.492.789.5CS99.485.335.385.990.8AutoLOG98.991.7

78.4

98.689.4

SerrickCJ.JECT.2003;35:28-34

第36頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證估計(jì)術(shù)中出血量大于患者血容量15%的無菌手術(shù)。其應(yīng)用范圍：1．創(chuàng)傷出血：大血管損傷、胸腔內(nèi)出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外傷等；2．心臟、大血管外科手術(shù)；3．骨科：全髖置換術(shù)、骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脊柱手術(shù)（脊柱融合術(shù)、畸形矯正）等；第37頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．婦產(chǎn)科：異位妊娠破裂大出血等手術(shù)；5．腹部外科：肝脾手術(shù)、門脈高壓分流術(shù)等；6．神經(jīng)外科：動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、原發(fā)性癲癇、腦外傷手術(shù)等；7．其他適合血液回收利用的情況。第38頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證

1.血液被消毒液、細(xì)菌等污染時(shí)；2.回收血液出現(xiàn)大量溶血時(shí)；3.回收血中有惡性腫瘤細(xì)胞時(shí)（已發(fā)生血行轉(zhuǎn)移等特殊情況除外）；4.伴有敗血癥、鐮狀細(xì)胞貧血等不適合血液回收的情況；北京市術(shù)中血液回收利用質(zhì)量管理規(guī)范（試行）

二〇〇九年六月二十二日

第39頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月各類手術(shù)回收要點(diǎn)第40頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

骨科手術(shù)

創(chuàng)傷大、出血多、不易止血,無菌條件好，是應(yīng)用血液回收機(jī)最多的一類手術(shù)。患者高齡、并發(fā)癥多，在圍術(shù)期血液保護(hù)中有著重要的地位骨科手術(shù)中矯形大手術(shù)、脊柱固定術(shù)、創(chuàng)傷骨科手術(shù)均是自體血回收的重點(diǎn)。

第41頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回收的各類骨科手術(shù)

脊柱手術(shù)椎體腫物切除術(shù)胸、腰椎減壓椎間融合術(shù)

特發(fā)性脊柱側(cè)彎術(shù)上肢手術(shù)肱骨切復(fù)內(nèi)固定術(shù)肱骨人工關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢手術(shù)股骨截骨矯形內(nèi)固定術(shù)股骨干內(nèi)固定術(shù)髖關(guān)節(jié)手術(shù)髖臼切復(fù)內(nèi)固定術(shù)人工股骨頭置換術(shù)全髖置換術(shù)全髖翻修術(shù)膝關(guān)節(jié)手術(shù)雙膝置換術(shù)第42頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

骨科手術(shù)自體血回收的特點(diǎn)：

部分病例回收血中混有較多的脂肪，將不急用的洗滌紅細(xì)胞在輸血袋內(nèi)存放10~20min，脂肪滴可在上面形成脂肪層而被棄除。白細(xì)胞過濾器可去除99%的脂肪。出血快可因抗凝劑相對(duì)不足,形成纖維凝塊，應(yīng)加大抗凝劑，纖維凝塊可經(jīng)過濾清除。

術(shù)野可能含有骨碎片、骨水泥，盡量避免將上述內(nèi)容回吸,加大沖洗液量(1500ml清洗液清洗250ml)。必要時(shí)在回輸前通過白細(xì)胞過濾器將其大部清除。

第43頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心血管手術(shù)心臟手術(shù)已廣泛使用血液回收機(jī)。包括：瓣膜手術(shù)、

CAGB手術(shù)、先心病手術(shù)、非CPB手術(shù)、動(dòng)脈瘤手術(shù)等。心臟手術(shù)常伴大量出血，創(chuàng)面大、肝素化、CPB等是紅細(xì)胞破壞的主要原因。體外循環(huán)的機(jī)械損傷、血液與空氣的接觸都可導(dǎo)致紅細(xì)胞的破壞，體外循環(huán)結(jié)束后的剩余血還有大量肝素。因此，術(shù)中出血及CPB殘留血均應(yīng)用血液回收機(jī)處理后再回輸為好。但CPB轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間短的，可直接回輸。

第44頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)外科手術(shù)1.手術(shù)種類：1)腦血管手術(shù)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形。此類手術(shù)出血量大，是最適宜術(shù)中血液回收的類型。2)良性腫瘤：腦膜瘤、顱咽管瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤等，需在回輸時(shí)應(yīng)用白細(xì)胞過濾器。3)惡性腫瘤：膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤，可在開關(guān)顱時(shí)使用，取瘤期間禁用血液回收。4)閉合性顱腦損傷。對(duì)位于靜脈竇區(qū)的或可能損傷動(dòng)脈和大靜脈的凹陷骨折手術(shù)，需打開大骨瓣的手術(shù)，硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)中出血可能超過500ml的手術(shù)可用血液回收。5)原發(fā)性癲癇第45頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)外科手術(shù)自體血回收的特點(diǎn)：1.,上述手術(shù)可全程回收自體血,2.,但在取瘤期回收需加用白細(xì)胞過濾器3.出血主要集中在開關(guān)顱、臨近大血管及靜脈竇的操作?？鼓龖?yīng)充分，必要時(shí)肝素用量為1000mlN.S.4–5萬單位?；厥昭苎潭容^重、可能混有較多雜質(zhì)及抗凝劑，應(yīng)保證有效的清洗和過濾。第46頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝脾手術(shù)、門脈高壓分流術(shù)此類手術(shù)出血多，是回收的適應(yīng)證。但患者可能有凝血異常。擠壓肝組織可能釋放某些酶，有膽汁等混入的可能，需具體分析、處理。第47頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

外傷、出血：血液流出血管外，回收以<24小時(shí)為宜懷疑血液被細(xì)菌、糞便污染和血液嚴(yán)重溶血者，應(yīng)為禁忌。創(chuàng)傷涉及肝膽時(shí)，其部位在膽管以上，可作回收;以下部位慎用，因可引起全身感染,大量膽鹽入血，易導(dǎo)致DIC。第48頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹外傷出血病人自體血液回輸?shù)淖⒁馐马?xiàng)血液流出血管外，回收以<24小時(shí)為宜。懷疑血液被細(xì)菌、糞便污染和血液嚴(yán)重溶血者，應(yīng)列為禁忌。腹部開放性損傷超過4小時(shí)的積血列為禁忌。第49頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸外傷出血病人自體血液回輸?shù)淖⒁馐马?xiàng)胸外傷包括開放性和閉合性傷二類。開放性傷大多數(shù)是刀刺傷，失血量往往較大，失血速度快，病種包括：肋間血管損傷、胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血、心臟損傷、肺動(dòng)脈損傷等，常合并肺裂傷。傷口<2cm，無貫通傷，無異物，受傷時(shí)間<6小時(shí)均可考慮自體血液回輸。第50頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月閉合性傷常見于車禍致肋骨骨折，重物擠壓胸部致血?dú)庑?。污染可能性小是回輸?shù)倪m應(yīng)證。有惡性病變或伴有氣管、食管損傷而造成血液嚴(yán)重污染者禁忌。第51頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注意以下問題：(1)嚴(yán)格掌握自體血液回收回輸?shù)倪m應(yīng)證和禁忌證；(2)大出血病例在使用自體血回輸后，仍應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)新鮮冰凍血漿或多血小板血漿；補(bǔ)充凝血因子,并常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素；(3)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器或血管破裂，出血量巨大，且合并有輕度污染時(shí)，如上胃腸道破裂口比較小，或膽管系統(tǒng)破裂時(shí)，酌情慎用。第52頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月異位妊娠自體血液回收婦科腹腔內(nèi)出血以異位妊娠最為常見，卵巢黃體破裂、卵泡破裂患者較少，因出血多、病情急，易造成失血性休克，需及時(shí)快速的輸血挽救患者生命。婦科腹腔內(nèi)出血消耗的血液成分是血小板和纖維蛋白原以及各種凝血因子,故此種血液不凝固，不加抗凝劑便可直接自體回輸。第53頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月回輸腹腔內(nèi)自體血必須符合的條件：若為異位妊娠，應(yīng)<12周，胎膜未破，出血時(shí)間<24h，血液未受污染；，顯微鏡下紅細(xì)胞破壞不超過30％；但若發(fā)病時(shí)間>24h，胚胎過大。有羊水或有感染存在。血色褐色粘稠，胎膜破裂后應(yīng)是禁忌。

但近年國(guó)外已將剖宮產(chǎn)列入自體血液回收的病例，據(jù)此宮外孕胎膜破裂的安全性要大，應(yīng)是安全的。第54頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回收的注意事項(xiàng)第55頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

不良反應(yīng)非免疫性溶血輸血反應(yīng)性發(fā)熱輸血錯(cuò)誤凝血障礙清洗不足，回輸血中混有藥物、清洗液、病原體等血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿

不良反應(yīng)可因技術(shù)進(jìn)步、人員訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)積累而減少。第56頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1)凝血功能減退

自體血為濃縮紅細(xì)胞，血小板及凝血因子極少，是大量自體血回輸?shù)念檻]之一。自體血回輸在1500～2000ml以上，需要適當(dāng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿(FFP)。第57頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中、術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT),部分凝血酶原時(shí)間(APTT),纖維蛋白原(FIB)

。PT、APTT>正常1.5倍需補(bǔ)充FFP。治療凝血因子缺乏時(shí)的FFP用量為10-15ml/kg?；厥昭嗡氐那宄士蛇_(dá)98%，通常量回輸血不影響凝血功能，但回輸紅細(xì)胞>3000ml，可作活化凝血時(shí)間

(

ACT)，ACT明顯延長(zhǎng)，可給予魚精蛋白(

5–10mg)拮抗。

血小板<50×109/L需補(bǔ)充血小板第58頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回輸導(dǎo)致滲血的因素:稀釋性凝血因子減少稀釋性血小板減少低體溫低灌注肝功不良此類凝血功能障礙應(yīng)與患者疾病本身或疾病進(jìn)展引起的凝血功能障礙相區(qū)別，處理有不同。第59頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確看待‘血液回收’與‘凝血障礙’的關(guān)系對(duì)‘凝血障礙是血液回收的潛在并發(fā)癥，尤其在大量回輸時(shí)’的提法表示質(zhì)疑。準(zhǔn)確地說這一問題就如同用異體紅細(xì)胞處理大失血,而無卻當(dāng)?shù)哪a(chǎn)品的應(yīng)用。因此，這不應(yīng)是回收血伴有的并發(fā)癥，而應(yīng)是‘失血處理不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥’。第60頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2)血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿

自體血回收時(shí),許多因素，包括泡沫形成、負(fù)壓抽吸、湍流的產(chǎn)生、泵的旋轉(zhuǎn)以及與血液環(huán)境的變化等都可以導(dǎo)致回收血液發(fā)生溶血，可能含有不同程度的游離血紅蛋白。其中吸引負(fù)壓的大小和操作手法與之密切相關(guān)。因此，吸引器負(fù)壓不＞-200mmHg。吸引器頭應(yīng)置于血液之中，避免與空氣接觸而產(chǎn)生泡沫，這是導(dǎo)致血球破壞的重要因素。目前的回收機(jī)多數(shù)僅能清除87%的游離血紅蛋白。第61頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

游離血紅蛋白清洗不夠,可發(fā)生血紅蛋白血癥，嚴(yán)重者產(chǎn)生血紅蛋白尿，對(duì)少尿患者有害。當(dāng)游離血紅蛋白水平在1.5g/L以下時(shí)一般為一過性的血紅蛋白尿，數(shù)小時(shí)后可自行緩解，無需特殊處理。必要時(shí)給予碳酸氫鈉、補(bǔ)液和利尿處理第62頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3)高氯性酸中毒大量生理鹽水清洗的結(jié)果,用平衡鹽液代替

)第63頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4)部分病例回收血中混有較多的脂肪

罕見病例可能形成脂肪栓塞，

預(yù)防：將不急用的洗滌紅細(xì)胞在輸血袋內(nèi)放置10~20min，脂肪滴可在上面形成脂肪層而被棄除

白細(xì)胞過濾器可去除99%的脂肪。第64頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月回收血中不能有哪些雜物？術(shù)野的所有物質(zhì)均有可能被回收入血，原則上凡是進(jìn)入血液循環(huán)的必須是靜脈輸注級(jí)的液體，方能進(jìn)入回收系統(tǒng)。反之所有物質(zhì)，即對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)均不能同時(shí)回收。第65頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以下包括：1）藥物：明膠海綿、氧化纖維素、凝血酶等凝固劑,可引起系統(tǒng)凝塊或栓塞2）灌洗液：酒精、抗生素、聚維酮碘、漂白劑、過氧化氫、高漲鹽水、低漲鹽水等,可引起紅細(xì)胞溶解、皺縮或凝固，3）污染物：羊水、骨碎片、脂肪、腸內(nèi)容、胃胰液、骨水泥等物質(zhì),可引起凝血、栓塞、紅細(xì)胞溶解及細(xì)菌感染。第66頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

*特殊病例對(duì)于回收血中可能含有細(xì)菌、羊水、腫瘤細(xì)胞的條件。是否采用自體血回收，應(yīng)由臨床醫(yī)師根據(jù)病人的個(gè)體情況、最新的進(jìn)展，權(quán)衡利弊決定。第67頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1）產(chǎn)科出血中的應(yīng)用術(shù)中自體血回收作為血液保護(hù)的重要部分，目前尚未被產(chǎn)科常規(guī)地采用，主要基于可能導(dǎo)致的妊娠婦女羊水栓塞和發(fā)生同種異體免疫的擔(dān)憂。近年來隨著臨床實(shí)踐，上述可能導(dǎo)致并發(fā)癥的理論并未得到支持。因而，許多國(guó)家ICS在產(chǎn)科的應(yīng)用已有明顯的進(jìn)展。第68頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

產(chǎn)科應(yīng)用ICS在英國(guó)得到以下機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，并有相關(guān)指南：?英國(guó)國(guó)家健康衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署?英國(guó)母嬰健康秘密查詢機(jī)構(gòu)?大不列顛和愛爾蘭麻醉聯(lián)合協(xié)會(huì)/產(chǎn)科麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)第69頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月技術(shù)開展此項(xiàng)技術(shù)需有多學(xué)科綜合小組開展，應(yīng)由具有合格的ICS經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行。必須有資料的登記和收集。臨床醫(yī)師應(yīng)向相關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)告所有并發(fā)癥。第70頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月知情同意

應(yīng)在術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行告知，說明ICS和異體輸血的優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，并簽ICS同意書。第71頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月具體實(shí)施：

注意事項(xiàng)：

確定母嬰血型；盡量避免吸引臍帶血；在胎盤分離后開始收集失血；充分的生理鹽水洗滌；除去回收血中血沉棕黃層（胎兒細(xì)胞存在部位）。第72頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月羊水處理

理論上羊水不應(yīng)被吸入收集罐中。因此，單獨(dú)的吸引管用于血液回收前吸走羊水。這一措施可減少最初的污染。但體外試驗(yàn)表明，ICS過程能有效去除羊水的血漿成份。另有一組36例臨床報(bào)道，單管和雙管的兩組清除羊水的有效性無差異。因而，在有致命危害的出血狀況，臨床決定一開始就血液回收是可以謹(jǐn)慎考慮的。第73頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

白細(xì)胞過濾器

回輸自血之前，白細(xì)胞過濾器的應(yīng)用是需要的。這是唯一能有效消除羊水殘留顆粒物質(zhì)的方法,

除去多種羊水成分，包括α胎兒球蛋白、白細(xì)胞、滋養(yǎng)層組織和碎屑等，

但胎兒鱗狀上皮細(xì)胞不能完全除去。在有致命危險(xiǎn)的出血狀況，不用白細(xì)胞過濾器而直接回輸也是可行的。

第74頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月但是，白細(xì)胞過濾器不能清除胎兒紅細(xì)胞，因?yàn)椴荒軈^(qū)分是否為母體或胎兒紅細(xì)胞。母體同種異體免疫的可能仍然存在。為此，對(duì)產(chǎn)婦Rh陰性胎兒Rh陽性病例，可在產(chǎn)后立刻作kleihauer試驗(yàn)，必要時(shí)注射抗D免疫球蛋白。抗D免疫球蛋白劑量主要根據(jù)可能進(jìn)入母體中的胎兒紅細(xì)胞量而定。一般而言，2～19mL胎血輸入母體可能需500～2500IU抗D免疫球蛋白。有認(rèn)為這一風(fēng)險(xiǎn)并非比正常分娩大。第75頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥由產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生決定選擇ICS的病例。急診：異位妊娠破裂、剖宮產(chǎn)大出血、產(chǎn)后出血產(chǎn)道損傷需剖腹手術(shù);選擇性手術(shù)：預(yù)計(jì)失血大,即前置胎盤或胎盤滯留，巨大子宮肌瘤和其他可能出血的病情。產(chǎn)婦因宗教原因拒絕異體輸血并同意ICS，或已有顯著貧血。第76頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月專家提醒：理論上要關(guān)注輸入胎兒細(xì)胞誘發(fā)再次妊娠時(shí)的溶血性疾患，以及發(fā)生羊水栓塞癥的危險(xiǎn)。以上是有關(guān)ICS在產(chǎn)科應(yīng)用的部分信息。在目前國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)組織提供指南的條件下，可以作為產(chǎn)科應(yīng)用自體血回收的參考和依據(jù)。

第77頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2）腫瘤患者應(yīng)用的近展不推薦其用于惡性腫瘤病例，是因考慮到可能腫瘤細(xì)胞被回輸而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移。但一些報(bào)道提示的ICS使用，并未明顯引起腫瘤的轉(zhuǎn)移：兩組關(guān)于根治性前列腺切除術(shù)及膀胱切除術(shù)病例，ICS的使用未有腫瘤轉(zhuǎn)移及存活時(shí)間的差別。前瞻性的肝癌手術(shù)的研究，也顯示用與不用的兩組無轉(zhuǎn)移率的差異。相反，有證據(jù)表明異體輸血本身有術(shù)后感染和疾病復(fù)發(fā)的可能。第78頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NICE(英國(guó)國(guó)家健康衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署)于2008年4月批準(zhǔn)在泌尿外科惡性腫瘤病例使用?，F(xiàn)在已可常規(guī)用于上述病例。術(shù)中血液回收應(yīng)避開腫瘤部位，以免腫瘤細(xì)胞回吸。體外實(shí)驗(yàn)證明白細(xì)胞過濾器可顯著減少腫瘤細(xì)胞。第79頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

注意事項(xiàng)：自體血回輸應(yīng)離開腫瘤原發(fā)部位,具體操作的部位應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師與回收技師商討。腹水表明已有腫瘤細(xì)胞，應(yīng)避免回吸,采用白細(xì)胞過濾器第80頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3）腸道污染腸道污染是ICS的禁忌癥，除非是緊急大出血。然而，有報(bào)道腹部創(chuàng)傷行開腹手術(shù)的患者，自體血回輸可顯著減少異體血用量，但術(shù)后感染率、死亡率與是否自體血回輸無相關(guān)。相關(guān)必要的措施：對(duì)腹腔瘺出物作再初的評(píng)估增加沖洗液量使用廣譜抗生素第81頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)有細(xì)菌污染的病例，可用LDF輔助。據(jù)報(bào)道術(shù)中自體血回輸加LDF過濾可去除各種細(xì)菌97%-100%。可顯著減輕細(xì)菌污染。第82頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自身輸血的聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前自身貯血術(shù)中ANH術(shù)中自體血回收術(shù)后自體血回收第83頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四.開展好自體輸血的保證第84頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、當(dāng)前血液保護(hù)工作開展的近況

總體來看是進(jìn)展不快、不平衡。有許多地區(qū)未開展。有的市僅個(gè)別醫(yī)院有血液回收機(jī),其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無這種設(shè)備。

第85頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有的仍沿用老的“過濾法”

第86頁(yè)，課件共99頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、血液的開源節(jié)流與保護(hù)使用策略1)從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)生和患