脊髓損傷的康復(fù)護理

脊髓損傷的康復(fù)護理

脊髓損傷是一種嚴重的致殘性疾病，由外傷、疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害導(dǎo)致運動、感覺功能障礙，反射異常及大、小便失禁等相應(yīng)的病理改變。臨床表現(xiàn)包括運動障礙、感覺障礙、膀胱和直腸功能障礙、脊髓休克等。運動障礙主要表現(xiàn)為肌力、肌張力、反射的改變，肌力減退或消失會造成自主功能障礙，嚴重的損傷可能導(dǎo)致四肢癱或截癱。感覺障礙表現(xiàn)為疼痛、麻木、蟻走感等，胸髓病變會表現(xiàn)束帶感。膀胱和直腸功能障礙主要表現(xiàn)為排便障礙、尿潴留、尿失禁等。脊髓休克表現(xiàn)為肢體呈完全性遲緩性癱瘓、尿潴留、便失禁等。其他并發(fā)癥包括呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、深靜脈血栓形成、疼痛、異位骨化、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等。護理問題包括軀體移動障礙、生活自理能力缺陷、潛在并發(fā)癥、知識缺乏、排尿、排便功能障礙等。觀察要點包括心理狀態(tài)、呼吸系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等方面。為了有效康復(fù)，需要對脊髓損傷進行綜合治療，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等。護士應(yīng)該積極配合醫(yī)生和康復(fù)師，為患者提供全面的護理服務(wù)，幫助患者盡快康復(fù)。5、觀察自主神經(jīng)反射序亂，如頭痛、皮膚發(fā)紅、血壓升高、大量出汗等癥狀。6、觀察深靜脈血栓是否出現(xiàn)單側(cè)下肢紅腫、紅斑、下肢疼痛、壓痛、突發(fā)性呼吸困難、胸悶、心動過速、不明原因發(fā)熱等。7、觀察皮膚及壓瘡部位是否發(fā)紅等，以預(yù)防壓瘡。8、觀察尿液顏色、是否變混、有異味血尿、尿液是否清潔干燥等，以確定泌尿系統(tǒng)是否正常。9、觀察排便規(guī)律、有無排便困難、排便失禁、腹痛、腹脹等，以確保腸道健康。（五）護理措施：1、急性期的康復(fù)護理（1）抗痙攣體位的擺放：四肢癱的患者肩關(guān)節(jié)應(yīng)處于外展位，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，腕背伸，拇指外展、背伸，手指微曲。如病情穩(wěn)定應(yīng)定期俯臥位，伸展髖關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)保持伸直。（2）關(guān)節(jié)被動活動指導(dǎo)：對癱瘓肢體的關(guān)節(jié)每天進行1-2次的被動運動，每次每個關(guān)節(jié)至少活動20次，防止關(guān)節(jié)痙攣、畸形。（3）體位變換：每2小時變換體位一次，并仔細檢查全身皮膚有無局部受壓、破潰，并按摩受壓部位。頸隨損傷患者注意軸向翻身以維持脊柱穩(wěn)定性。（4）呼吸及排痰：頸髓損傷波及呼吸肌的患者，應(yīng)協(xié)助并指導(dǎo)訓(xùn)練腹式呼吸運動及咳嗽、咳痰能力，預(yù)防肺感染，促進呼吸功能。（5）膀胱護理：脊髓損傷1-2周內(nèi)多采用留置導(dǎo)尿的方法，定期開放尿管，一般3-4小時一次，囑患者做排尿動作，主動增加腹壓或用手按壓下腹部使尿液排出。應(yīng)保證每天水?dāng)z入量在2500—3000ml，預(yù)防泌尿系感染，以后可根據(jù)病情采用間歇導(dǎo)尿法。（6）排便護理：保證充足水份攝入以軟化糞便飲食定時、定量、高熱量、高蛋白、高纖維、易消化食物。便秘可用潤滑劑、緩瀉劑、灌腸等方法，建立規(guī)律的排便訓(xùn)練方案。2、恢復(fù)期康復(fù)護理（1）運動功能障礙的護理：①增強肌力、促進運動功能恢復(fù)：肌力一級時給予輔助運動；肌力二到三級時，可給較大范圍的輔助運動、主動運動及器械性運動、肌力恢復(fù)可逐步減小輔助力量，肌力達到三到四級時，可進行抗阻力運動。②坐位訓(xùn)練的康復(fù)護理：包括坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練及軀干向前、后、左、右及旋轉(zhuǎn)活動時的動態(tài)平衡訓(xùn)練。應(yīng)逐步從睜眼狀態(tài)過渡到閉眼狀態(tài)。移動與轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練是提高獨立生活能力的有效方法，可以減少患者對他人的依賴。在進行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時，需要確?；颊邠碛凶銐虻纳现×?，并且僅給予最小的輔助，逐漸減少輔助量，直到患者能夠獨立完成翻身。在選擇適宜的轉(zhuǎn)移方式時，需要考慮患者的實際肌力和關(guān)節(jié)控制能力，并且在有脊柱內(nèi)固定或骨折愈合不充分時，要注意避免產(chǎn)生顯著的脊柱扭轉(zhuǎn)剪力。在進行轉(zhuǎn)移運動后，需要確保身體下面的床墊、褲子等平整，以避免造成局部壓力過大導(dǎo)致壓瘡。輔助轉(zhuǎn)移操作者可以采用縮短運動阻力臂、分解動作、鼓勵患者參與等方式，以減少對自己腰部的壓力，減少肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)損傷。站立訓(xùn)練是康復(fù)訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)之一，可以幫助患者恢復(fù)站立和行走的能力。在進行站立訓(xùn)練時，可以從斜臺站立開始，逐漸使患者達到站立位，以避免直立性低血壓的發(fā)生。步行訓(xùn)練是康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵步驟之一，可以幫助患者逐步恢復(fù)行走能力。在進行步行訓(xùn)練時，需要在傷后3-5個月完成站立訓(xùn)練或佩戴矯形器后，先在平衡杠內(nèi)站立，然后在平衡杠內(nèi)行走，平穩(wěn)后再移至杠外進行訓(xùn)練，使用雙拐代替平衡杠，并協(xié)助患者訓(xùn)練，保護患者安全。輔助器具康復(fù)訓(xùn)練是幫助患者恢復(fù)獨立生活能力的重要手段。在進行輔助器具康復(fù)訓(xùn)練時，護士和醫(yī)生需要配合使用各種輔助工具，教授患者如何自行完成從床上至輪椅、進行穿衣、沐浴等基本活動。需要根據(jù)每個患者的特點定制合適的輪椅、拐杖，并在使用時注意安全。此外，還需要教授患者進行床-輪椅轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)等訓(xùn)練。改善營養(yǎng)狀況是康復(fù)訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)之一，可以幫助患者快速恢復(fù)健康。需要保持充足營養(yǎng)和水分攝入，飲水宜定時、定量，并以高熱量、高質(zhì)量、高纖維素、易于消化的食物為主，少食多餐。神經(jīng)源性膀胱的護理是康復(fù)訓(xùn)練的重要內(nèi)容之一。常用的方法包括間歇性導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿和膀胱再訓(xùn)練。此外，還可以采用盆底肌練習(xí)法，即主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮持續(xù)5-10秒，放松5-10秒，重復(fù)10-30次，每日3次。在進行反射性排尿訓(xùn)練時，可以在導(dǎo)尿前30分鐘逼尿肌、括約肌功能協(xié)調(diào)，膀胱收縮容易觸發(fā)，收縮壓力在安全范圍內(nèi)（膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O），在恥骨上區(qū)用手指輕快扣擊，頻率100次/分；摩擦大腿內(nèi)側(cè)；提拉陰毛等。間歇導(dǎo)尿是一種排尿方法，需要膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的阻力。每4-6小時導(dǎo)尿一次，或根據(jù)攝入量定。為了防止損傷上尿路、誘發(fā)泌尿系感染，要均勻飲水、控制飲水，保持膀胱容量小于500ml。當(dāng)殘余尿少于80-100ml時，可以停止導(dǎo)尿。避免膀胱憋漲才導(dǎo)尿，以免出現(xiàn)植物神經(jīng)反射（如頭疼、面色潮紅、血壓增高）。間歇導(dǎo)尿可以采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，不會增加感染發(fā)生率。插管時要輕柔，尤其是男性患者。如果在導(dǎo)尿過程中遇到障礙，應(yīng)先暫停5-10秒，將導(dǎo)尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。在拔出導(dǎo)尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應(yīng)等待5-10分鐘再拔管。如果出現(xiàn)血尿、尿管插入或拔出失敗、插入尿管時出現(xiàn)痛苦加重并難以忍受，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。對于神經(jīng)源性直腸的護理，可以多飲水，增加膳食纖維攝入，如粗糧、纖維、水果等。順著結(jié)腸方向進行腹部按摩，必要時使用緩泄劑。訓(xùn)練規(guī)律排便，要求患者每天固定時間排便，可在飯后開始排便訓(xùn)練，也可按照患者以前的排便時間進行。使用栓劑或戴手套的手指進行刺激，如果直腸穹窿處有大便應(yīng)清除干凈，然后用涂有潤滑劑的手指將栓劑塞入或用手指環(huán)繞肛管進行輕輕牽拉肛管來誘發(fā)排便反射。十分鐘后可再重復(fù)刺激一次。利用重力體位，盡量采用坐位排便以利用重力作用。對于弛緩型腸道障礙的患者，在手指刺激后指導(dǎo)患者收縮腹壁，同時按順時針方向經(jīng)腹部按摩結(jié)腸，直至觸及不到大便為止。也可采用灌腸、電刺激的方法誘發(fā)排便。大便失禁的病人應(yīng)限制液體的攝入，避免使用太多的大便軟化劑，保持干燥的大便有助于人工排便。在并發(fā)癥護理方面，需要避免關(guān)節(jié)攣縮，定時變換體位，使四肢保持良好的肢體體位，避免訓(xùn)練動作粗暴。每日仔細檢查皮膚情況，避免關(guān)節(jié)攣縮時肢體體位不當(dāng)發(fā)生壓瘡?；贾荒茌斠?，避免骨折。針對呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，需要鼓勵患者進行主動呼吸功能鍛煉，定時翻身，拍背，輔助排痰。當(dāng)合并呼吸道梗阻時可聯(lián)合應(yīng)用體位排痰，肺不張的病人應(yīng)早期采用輔助排痰的方法，定期翻身拍背。（3）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是一種常見的并發(fā)癥，包括心動過緩、直立性低血壓和自主神經(jīng)過度反應(yīng)。在護理操作中，應(yīng)盡量減少刺激患者，特別是在氣管內(nèi)吸痰時要動作輕柔，以預(yù)防刺激迷走神經(jīng)引起心血管系統(tǒng)的變化。臥位到坐位的體位變換也要逐步過渡，避免直立性低血壓的發(fā)生。同時，可以使用彈力繃帶和腰圍來增加回心血量，減少直立性低血壓的風(fēng)險。（4）壓瘡是一種常見的并發(fā)癥，可以通過勤翻身、使用特別翻身床和氣墊床以及保持床單清潔整齊來預(yù)防。此外，保持皮膚干燥和勤按摩也是預(yù)防壓瘡的有效方法。（5）泌尿感染是一種常見的并發(fā)癥，可以通過多飲水、增加排尿次數(shù)和禁止喝咖啡等刺激性強的飲料來預(yù)防。如果出現(xiàn)感染征象，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素治療。保持排尿通暢也很重要，必要時可以留置尿管，并采用墨西哥式?jīng)_洗法來預(yù)防膀胱炎癥。間歇導(dǎo)尿的應(yīng)用也可以大大降低泌尿系感染發(fā)生率。（6）深靜脈血栓是一種嚴重的并發(fā)癥，可以通過下肢被動運動、穿彈力襪、氣壓治療、戒煙和避免高膽固醇飲食來預(yù)防。每日觀察下肢皮膚顏色、溫度、觸覺、肢端動脈搏動和雙下肢腿圍的變化也是重要的預(yù)防措施。(六）健康教育：1、心理護理：與患者多交流，鼓勵其表達自己的看法，給予關(guān)愛和耐心，回答病人問題，幫助病人正確對待身體各種變化，采取正確的應(yīng)對措施，增強病人的自尊心和自信心。同時，鼓勵親屬多于病人接觸，給予身體和心理上的支持。2、健康自導(dǎo)：（1）幫助患者提高生活自理能力的鍛煉，教會患者和家屬在住院期間完成“替代護理”到自我護理的過渡。重點是讓患者學(xué)會如何自我護理，避免發(fā)生并發(fā)癥。（2)住院期間養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防肺部、泌尿系感染。（3）教會患者及家屬大、小便的管理方法。（4）指導(dǎo)家屬掌握基本的康復(fù)知識和訓(xùn)練技能。3、出院指導(dǎo)：（1）指導(dǎo)病人、家屬及親友注意病人安全，并