基本醫(yī)療保險管理制度

基本醫(yī)療保險管理制度第一章緒論1.1背景我國基本醫(yī)療保險制度作為扶持國民健康事業(yè)和社會保障事業(yè)的一項重要措施，已經(jīng)基本實現(xiàn)全覆蓋。隨著醫(yī)療保障體系建設(shè)的深入發(fā)展，保險基金管理制度相應地越來越重要?；踞t(yī)療保險管理制度是基于基本醫(yī)療保險的特點和發(fā)展需要，通過法規(guī)和規(guī)章制度建立的，以保險合規(guī)性、運作規(guī)范性、信息透明性、保險基金安全性為目的的管理體系。1.2目的基本醫(yī)療保險管理制度的目的是保障醫(yī)療保險經(jīng)費的使用安全、規(guī)范和透明，并提高泛醫(yī)療服務的居民的醫(yī)療水平，以及保障企業(yè)和居民利益。1.3適用范圍本管理制度適用于全國范圍內(nèi)所有基本醫(yī)療保險的管理工作。第二章管理機構(gòu)2.1各級管理機構(gòu)基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)分為國家級、省級、市級和縣級四個層次。國家級機構(gòu)為負責整個基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。各省級機構(gòu)為各自所在行政區(qū)域的基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)。市、縣機構(gòu)則是以轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險為管理對象，負責機構(gòu)化管理和實施。2.2管理機構(gòu)職權(quán)基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)的職責如下：組織和實施基本醫(yī)療保險計劃；制定管理制度和政策；開展信息化建設(shè)及數(shù)據(jù)管理；監(jiān)督和檢查基本醫(yī)療保險基金使用；督促醫(yī)療機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險，并對其服務質(zhì)量進行評價。第三章基本制度3.1參保全民醫(yī)保制度要求，所有居民、企業(yè)都應當參加基本醫(yī)療保險。對于企業(yè)，參保應當是義務的，具體繳費標準由各地社保局制定并予以公告。對于居民或個人，可按個人之意愿自愿參加。3.2基本醫(yī)療保險支付醫(yī)療保險資金的支付應當遵循以下的原則：基金按各種財政收入進行繳納；基本醫(yī)療保險承擔的全部或部分費用，由保險基金支付。3.3醫(yī)療保險承擔的費用醫(yī)療保險承擔的全部或部分費用應當符合下列規(guī)定：基本醫(yī)療保險承擔的全部或部分費用，應當在規(guī)定范圍內(nèi)；承擔全部或部分費用應當符合國家標準；包括常規(guī)門診、住院治療、住院檢查和診斷、救護車等治療方面的直接費用及其他間接費用3.4基金運作基本醫(yī)療保險基金的運作原則如下：繳費明確；基金收支安全；保險基金投資管理的規(guī)范性。3.5保險基金審計基本醫(yī)療保險基金應當定期對資金收支、使用情況、賬務核算等進行審計。審計機關(guān)應當遵循下列原則：獨立，不受其他利益誘惑和干擾；審計方法應當嚴謹；審計結(jié)果應當具有權(quán)威性和公正性；第四章工作程序基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)的工作程序分為以下步驟：4.1政策制定和監(jiān)督為保障醫(yī)保的運轉(zhuǎn)穩(wěn)定和正常發(fā)展，管理機構(gòu)應當制定全面的政策和制度，并對保險基金運作進行監(jiān)督和管理。4.2保險基金管理保險基金的管理應當遵循合理運作原則，并嚴格審核保險支付申請。4.3數(shù)據(jù)管理管理機構(gòu)應當建立健全科學的醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)系統(tǒng)，完善管理程序和掌握市場情況。4.4市場監(jiān)管要有保障醫(yī)保市場衡平發(fā)展的決心，保持市場公正和透明。第五章法律保障5.1法規(guī)管理機構(gòu)可以參考相關(guān)的法規(guī)和指南，制定對醫(yī)保業(yè)務和運作的程序和指導規(guī)范。5.2訴訟和仲裁當出現(xiàn)爭議時，管理機構(gòu)應當立即采取合適的措施解決之。當事方可以申請法院進行訴訟，也可以選擇仲裁機構(gòu)進行仲裁。第六章結(jié)束語基本醫(yī)療保險管理制度是保障基本醫(yī)療保險基金安全、規(guī)