心電圖對心臟性猝死的預測價值評估李義波

心電圖對心臟性猝死的預測價值評估李義波聊城市人民醫(yī)院心內(nèi)科前言：

資料顯示，

在中國每年心臟性猝死（SCD）超過50萬人。每天猝死的人數(shù)在1500人左右，約每1分鐘就有1人猝死。50%的冠心病患者的死亡是突然的或不可預見的。

SCD人群1/3者生前被歸為猝死高危者，2/3被歸為中低危或無危人群，其中1/3猝死者為患者的首發(fā)臨床事件。因此，尋求簡單、易行的預警技術迫在眉睫。2023/7/194心臟性猝死的概念

國際疾病分類第10次修訂稿（2011年）對心臟性猝死的定義:是指在院外、急診科發(fā)生的以及到達醫(yī)院時已告知死亡的任何心臟疾病死亡的病例，而且死亡必須發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)。其原因可能是室速、室顫、心臟停搏及非心律失常原因。

美國心臟病協(xié)會（2009年）對心臟性猝死作出定義：院外死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)；

Virmani等在其他幾項研究中，允許癥狀出現(xiàn)后6h內(nèi)，而世界衛(wèi)生組織和其他作者允許癥狀出現(xiàn)后24h內(nèi)。目前大多數(shù)學者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病1小時內(nèi)。

心電圖是常規(guī)評定室性心律失常的手段，為ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南首要的[I類推薦]。

標準12導心電圖不僅有助于識別各種與先天性心臟病相關的室性心律失常和SCD的高危患者，如長QT綜合征（LQTS）、短QT綜合征（SQTS）、Brugada綜合征、ARVC，同樣也可發(fā)現(xiàn)其他情況如電解質(zhì)異常、器質(zhì)性心臟病導致的束支傳導阻滯、房室阻滯、心室肥厚、心肌梗死或浸潤性心肌病的Q波等。12導聯(lián)心電圖

主要內(nèi)容靜息心電圖運動試驗T波異常電交替晚電位心率變異心率震蕩現(xiàn)象連續(xù)心率減速力靜息心電圖ScottishHeartHealth研究結(jié)果提示：心電圖異常與心臟性猝死（SCD）（未校正的）相對風險如下:

Q波4.0；左室肥厚1.6；ST段下降3.5。Manitoba研究觀察體表心電圖對SCD的預測意義4000例，隨訪30年SCD定義：急性突發(fā)事件發(fā)生至24小時以內(nèi)的死亡。（與WHO定義相同）結(jié)果：SCD的患者中：70%既往無心臟疾患；31%有明顯的ST-T波異常

；16%伴有室性早搏；13%有左室肥厚；7%有LBBB6%明顯電軸左偏（無預測意義）均為SCD的預測因素，1個以上異常預測意義更增加。靜息心電圖靜息心電圖

Framingham研究入選：4545人男性2011例女性2534例目的：評價靜息心電圖異常與心源性猝死風險的相關性。結(jié)論：男性中風險最高的指標為ST段下移伴左室肥厚（相對風險比5.0），女性中風險最高的指標為室內(nèi)傳導阻滯（相對風險比7.3）；SCD猝死的預測價值短期風險(2年)好于長期風險(28年)室性早搏（PVCs）

30年前由Lown和Wolf提出“PVCs學說”

CAST和CASTII試驗對此學說提出挑戰(zhàn)，抗心律失常治療使PVCs減少，但死亡率未見減少，有的藥物反見死亡率增加。正常人室早≤100次/24h，或5次/h。復雜性PVCs：Lown分級3級及3級以上，成對室早、短陣室速、多形性室速、持續(xù)性室速（≥30秒）。Massing研究室性早搏與心源性猝死的關系15000例正常人受試者記錄2分鐘體表心電圖，觀察10年室早者8.2%發(fā)現(xiàn)，有室早一組其死亡者比無室早者高出3倍。Engel研究45萬人的12導心電圖，

發(fā)現(xiàn)12年后在心源性死亡的患者中，有室早組占20%，無室早組為8%。伴室早病例其死亡率較同齡組無室早者高出一倍。

室性早搏（PVCs）

心率、室早與心血管死亡不論有否室早，心率越快死亡率越高。伴有室早的病例其死亡率較同齡組無室早者高出一倍。

QRS時限--失同步--猝死與CRT-D隨著心室再同步化（雙室起搏）治療的進展，人們再次對QRS時限產(chǎn)生了興趣。心力衰竭時的雙室起搏，糾正患者室內(nèi)傳導延遲所致的心臟機械性失同步?，F(xiàn)今ICD植入指南包括了既往心梗病史、左室EF值低于30%和QRS時限大于120ms的患者。

QRS時限Greco等也觀察到QRS時限在STEMI10年存活者中,55%QRS時限<120ms，24%QRS時限120~140ms，4%>140ms。42%猝死者有明顯的QRS時限延長。Dasai報道，在一般病人中，QRS時限是強烈的心源性死亡的獨立預測因子，QRS時限每增加10ms,心源性死亡率增加18%。ElectrocardiographicArrhythmiaRisk－ＱＲＳ時限與生存率QT間期Straus等觀察到在55-68歲年齡組心臟性猝死與QT間期相關，男性>450ms,女性>470ms，是獨立的心臟性猝死預測指標，三分之二的猝死者顯示有明顯的QT間期延長。Mozaffarian等研究，經(jīng)常食用金槍魚及其他魚類者，心率較低，房室傳導時間較慢，其QT間期較短。

長QT間期長QT間期綜合征是心臟性猝死的常見病因，學者們建議無論有無癥狀，都應長期監(jiān)測QTc，一旦發(fā)現(xiàn)QTc>500ms,常導致嚴重高危的室性心律失常。LQT1型、LQT2型，兩型發(fā)生室性心律失常的機理可能不同，應用β受體阻滯劑對LQT1型有效，可見其T波降支時程縮短，其波幅的相關比值也減小。作者認為，這是代表復極離散及心室早期后除極的減輕，這也是β受體阻滯劑的作用并使LQT1型病人的心血管事件減少的機制。

短QT間期Giusetto等首先報道短QT間期致心臟性猝死伴家族性房顫史現(xiàn)象。現(xiàn)已證實，有三種心臟基因及離子通道異常(KENH2,KCNQ1,KCNJ2),QT間期常在300-320ms之間。心率增快時，QT間期也未見變化。電生理檢查心房、心室有效不應期縮短，多能誘發(fā)室性心律失常。治療主要應用ICD，藥物中奎尼丁療效最好，可能為ICD的輔助用藥。

QT離散度（QTD）方法：Lay于1990年提出應用體表12導心電圖測定QT離散度。標準12導ECG中，選擇8個QRS波群，測量最長QT和最短QT的差值，即QTD?；A值40~60ms，100ms以上或超過基礎值1倍，認為是危險信號。藥物、缺血等在原有心臟病基礎上使離散增加，可誘發(fā)致命性心律失常。質(zhì)疑：但這一技術一直被質(zhì)疑。一則認為：QT間期的T波終末部分不易判定，認為T環(huán)終了在各導聯(lián)上的投影時限應該相同，QT間期不應有實質(zhì)上的差異；近年來用Carto技術，證明心腔內(nèi)單相波測得的QTD與體表心電圖測得的并不相符。因而，以體表ECG來判斷QTD目前已被摒棄。遺傳性心律失常型心肌病心臟異常心律失常性右室心肌病肥厚性心肌病擴張性心肌病原發(fā)的電功能紊亂

長QT綜合征

Brugada綜合征進行性心臟傳導異常(Lenègre病)

兒茶酚胺性多型性室速短QT綜合征以上均是發(fā)生心臟性猝死的臨床類型Brugarda綜合征動態(tài)心電圖

目前認為對于明確診斷（如：心律失常、QT間期改變、T波或ST段改變、對于評估風險或者診斷性治療很有價值（I級推薦A類證據(jù)）記錄到事件并明確與癥狀之間的關系（I級推薦B類證據(jù)）當常規(guī)動態(tài)心電圖檢查不能發(fā)現(xiàn)問題時，植入式長程記錄儀可以發(fā)現(xiàn)暈厥等癥狀發(fā)生時的心電活動，并發(fā)現(xiàn)異常（I級推薦B類證據(jù)）

運動試驗指征

臨床表現(xiàn)疑診冠心病，同時合并室速的成年患者（I級推薦B類證據(jù)）已知癥狀由運動所誘發(fā)者（I級推薦B類證據(jù)）對于已經(jīng)確定室性心律失常系由運動誘發(fā)者，對藥物或者消融治療效果進行評價時（IIa級推薦B類證據(jù)）對于有運動試驗禁忌癥的患者不主張應用（III級推薦B類證據(jù)）運動試驗心臟變時性功能障礙研究發(fā)現(xiàn)運動后最大心率值<89bpm者，認為是心血管事件的危險因素。其心血管死亡及事件高出2倍。心率恢復率（△HRT）：運動后第1分鐘△HRT

≤12次/分,2分鐘△HRT

<22次/分，都是變時性功能障礙的具體指標，與死亡和心血管事件均有相關。運動變時功能與猝死有心血管病史運動后心率正常反應運動后心率異常反應低危心臟猝死高危非猝死性心臟死亡

極高危心臟猝死高危非猝死性心臟死亡絕對禁忌證急性心肌梗死高危不穩(wěn)定心絞痛

有癥狀的或血流動力學受影響的未經(jīng)控制的心律失常有癥狀的嚴重主動脈狹窄未經(jīng)控制的有癥狀的心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動脈夾層，運動試驗的禁忌證

在年齡、性別、心肌缺血導致的癥狀等方面高度懷疑有冠心病的室性心律失?；颊撸欠翊嬖谶\動誘導的室性心律失常包括對兒茶酚胺敏感的VT的診斷并判斷患者在心動過速的反應[Ⅰ類推薦]

判別藥物或消融治療對運動誘發(fā)的室性心律失常治療的效果[Ⅱa類推薦]。

對中老年、沒有冠心病證據(jù)的孤立室性早搏（PVC）患者或年齡、性別、癥狀判斷冠心病可能性低的室性心律失?；颊卟煌扑]運動試驗[III類推薦]。2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心源性猝死預防指南對室性心律失常運動試驗的建議

運動試驗T波異常T波電軸：RotterdamStudy檢查了2352份ECG，隨訪4年。

結(jié)果：T波電軸額面偏移者SCD死亡風險為4。T波振幅：

James等分析了31074份ECG，發(fā)現(xiàn)T波下降1mm死亡率增加32%。I導聯(lián)的T波振幅是CVD最強預測因子。GregoryEngel,JamesG,VictorF.Froelicher,etal.ElectrocardiographicArrhythmiaRiskTesting.CurrProinCardiol2004;29:372-74T波交替（TWave

Alternans——TWA）

TWA是指T波的振幅或形狀的交替性改變。TWA可能與自主神經(jīng)功能、冠脈痙攣以及電解質(zhì)紊亂有關。許多以電生理檢查結(jié)果作對照的試驗表明：運動試驗時的TWA預測意義明顯，其預測SCD、VT、VF等的相對風險為11，而SAECG的相對風險為5。低鉀血癥女64歲血鉀2.83mmolT波交替心源性猝死占心血管病死亡的50%，占所有死亡原因的20%。近年來研究證實，TWA預測心律失常和猝死的意義高于SAECG、非持續(xù)性VT和LVEF。微伏級TWA可以用于室性心律失常的危險分層，可以增加可能存在的心臟猝死風險的診斷（IIa級推薦A類證據(jù)）

心電圖檢測和技術指南

把T波電交替作為室性心律失?；颊呤欠癜l(fā)展到致命性室性心律失常的危險分層依據(jù)（IIa類推薦）。晚電位（LPs）LPs代表了心室激動的延遲，大部分心肌細胞除極之后，仍有一小部分心肌細胞由于纖維化而產(chǎn)生除極延遲，從而形成LPs。直接心腔內(nèi)電圖可記錄到碎裂波，即LPs。平均信號心電圖（SAECG）也已可靠地記錄到LPs。通過Hotler記錄到的LPs也有一定使用價值。Kanoqsky認為可判別心梗后室顫的發(fā)生，LPs與>100次/小時室早是MI后VT的獨立預測因子，其LPs與心律失常的相對風險為7.7預測VT最近MUSTT試驗，其中1925例缺血性心肌病，LPs中QRS大于114ms是預測心律失常死亡、SCD、心源性死亡的獨立于臨床癥狀以外的預測因子。1990、1996美國心源性猝死指南指出LPS是MI出現(xiàn)室性心律失常性暈厥危險分層的依據(jù)。很多研究者已證實早年Simson的研究結(jié)果，LPs最常見于心梗后室速患者，LPs陽性對于室速和SCD的患者有相當準確的識別能力，雖然其預測VT和SCD敏感性不甚高，但卻有很高的特異性。LPs的臨床應用評價心率變異性應用心率變異性分析，定量的判斷自主神經(jīng)平衡或失平衡狀態(tài)已有公認。陣發(fā)性房顫、變異性心絞痛等發(fā)作顯著受自主神經(jīng)的影響，但發(fā)作前到底是何種自主神經(jīng)興奮性增高卻未有定論。Dr.Tan觀察了變異性心絞痛發(fā)作前的WT轉(zhuǎn)換的HRV1，每10秒1次，或每分鐘1次。在變異性心絞痛發(fā)作，ST段抬高之前30分鐘至15分鐘開始記錄，在發(fā)作前5~10分鐘，交感神經(jīng)（LF）張力降低，而在發(fā)作前4分鐘，迷走神經(jīng)張力增高，前2分鐘交感神經(jīng)張力增高，且LF/HF比值增大，同時伴有RR縮短（心率增快）。心率變異性在發(fā)作前5~10分鐘，交感神經(jīng)（LF↓）張力增高，使冠脈擴張心率變異性在發(fā)作前4分鐘，迷走神經(jīng)張力增高，前2分鐘交感神經(jīng)張力增高，且LF/HF比值增大，同時伴有RR縮短（心率增快）導致發(fā)作。心率變異性心率變異性ATRAM試驗，是迄今最大規(guī)模的前瞻性、多中心的1284例MI的研究，均進行危險分層評估。24hHolter分析，結(jié)果表明：與其他HRV測量值的患者相比，較低的HRV（<70ms）患者SCD風險高出5倍。心率震蕩現(xiàn)象（HRT）l1999年，首次命名此種竇律先快后慢的變化，稱為心率震蕩（HeartRateTubulence,HRT）并以特定公式定量分析其心率變化。l可見于竇房結(jié)、心室等部位，其中以竇房結(jié)，即竇性心率震蕩最為常見。l基本原理：以竇性心律為例，一個室性早搏后，影響自主神經(jīng)對竇房結(jié)頻率的調(diào)節(jié)，正常時竇性心律先加速，隨之減速，又稱為室相性心律不齊。心率震蕩現(xiàn)象（HRT）l臨床意義：心肌病變、壞死、心功能不全、心肌冬眠或頓抑、心臟重構(gòu)，搏動時心臟的幾何形狀變形，壓力反射遲鈍和反常，使病變心臟受累。室早后震蕩現(xiàn)象減弱或消失。認為是判定心肌梗死、心力衰竭預后的重要指標。臨床研究CygankiewicaI(2002)報告：

122例冠心病人，年齡大于68歲，糖尿病、心梗史，EF下降均使HRT下降。β阻滯劑、硝酸鹽、他汀類可使HRT改善。HRT小結(jié)：

HRT預測死亡率敏感度為30%，陽性預測準確值接近30%，高于其他預測指標。陰性預測值達90%。作為一種無創(chuàng)、可重復，簡便易行的預測心臟危險預后指標，應深入研究，使之廣泛應用于臨床。連續(xù)心率減速力（DRs）測定——

一種猝死預警的新技術Schmidt德國著名心臟專家，認為迷走神經(jīng)的“三負”效應對心臟具有保護作用。2012年他發(fā)明心率（-連續(xù)）減速力測定技術，以評定迷走神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)作用，應用Holter技術通過數(shù)據(jù)處理軟件計算RR逐跳-連續(xù)遞減周期，得到DRs界值及預警判斷流程。研究證實，該技術能很好地預警心臟性猝死和全因死亡。中國的DRs預警SCD的前瞻性隊列研究正在啟動。*結(jié)語迄今為止，以下指標仍是SCD的預測因子：非持續(xù)性室速；Holter監(jiān)測PVCs>10次/h（在器質(zhì)性心臟病中）；SAECG中QRS時限>114ms；HRV中SDNN<70ms；常規(guī)ECG中：左室肥厚伴勞損、左束支傳導阻滯，心梗損傷積分>20，QRS-Tangle>50度，QRS時限>120ms。TWA,DRs是新發(fā)展的有希望的檢測技術。謝謝謝謝！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應開頭；呼應前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調(diào)關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學術經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學術結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴謹。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質(zhì)學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經(jīng)費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結(jié)構(gòu)角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內(nèi)心獨白細膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節(jié)：①關于小孩子打架的細節(jié)；②關于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關于劃船的細節(jié)；④關于下河洗澡的細節(jié)；⑤關于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何