輕度腎功能不全改

輕度腎功能不全改第1頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例特點(diǎn)二甲雙胍在腎功能輕度下降的患者中應(yīng)用安全有效第2頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主訴和現(xiàn)病史患者女性，65歲主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高1年現(xiàn)病史：患者1年前因多尿、煩渴、多飲就診，血糖檢查FBG6.1mmol/L；PBG12.2mmol/L；HbA1c7.6%

被診斷為2型糖尿病經(jīng)過3個(gè)月的飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療后，血糖未得到良好的控制（HbA1c7.5%）第3頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月既往史胃潰瘍病史2年，現(xiàn)服用奧美拉唑20mgbid治療第4頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月家族史和個(gè)人史家族史否認(rèn)糖尿病等家族病史個(gè)人史退休在家。吸煙史20年，目前吸煙10支/日。第5頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查：身高155cm，體重72kg，BMI30kg/m2，體溫37.2攝氏度，脈搏78次/分，血壓130/85mmHg，頭、頸、胸、腹檢查均未見明顯異常；雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖:HbA1c

7.4%，F(xiàn)PG5.7mmol/L，OGTT2hPPG12.1mmol/L血脂：TC5.74mmol/L，TG1.87mmol/L，HDL-C1.20mmol/L，LDL-C3.91mmol/LCRP15mg/腎功能：血肌酐1.2mg/dL(106umol/L)，BUN4mmol/L24小時(shí)尿蛋白1.8gGFR80ml/min/1.73m（輕度腎功能不全）第6頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ccr和GFR計(jì)算公式

(140-年齡)×體重(kg)Ccr=----------------------------------------(女性×0.85)72×Scr(mg/dl)

(140-年齡)×體重(kg)或Ccr=------------------------------------------(女性×0.85)0.818×Scr(umol/L)

0.84×Ccr×1.73GFR(ml/min/1.73m2)=--------------------------------BSA（體表面積m2）

注意：肌酐的單位，1mg/dL=88.4umol/L，女性計(jì)算結(jié)果×0.85第7頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案思考（1）此例患者腎小球?yàn)V過功能降低，造成體內(nèi)水鈉潴留，此外蛋白尿可能導(dǎo)致低蛋白血癥，從而引起浮腫

我國(guó)對(duì)慢性腎功能不全的分期 K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期

GFR（ml/min）分期描述 GFR（ml/min/1.73m2） 分期描述

≥90 正常

50～80 代償期 60～89腎功能輕度下降

25～50 失代償期 30～59 腎功能中度下降

10～25 腎衰竭期 15～29腎功能重度下降

＜10 尿毒癥期 ＜15 腎衰竭

第8頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)腎功能不全的治療考慮患者腎功能不全導(dǎo)致的下肢浮腫，給予低蛋白飲食，限鹽，給予利尿劑氫氯噻嗪50mg/d第9頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案思考（2）輕度腎功能不全的患者應(yīng)用何種降糖藥物治療？第10頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)指南推薦，首先考慮二甲雙胍是否合適2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中——2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)112010年中國(guó)2型糖尿病防治指南第11頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎臟疾病或心力衰竭（休克）、急性心肌梗死或敗血癥等引起的腎功能障礙，血清肌酐水平≥1.5mg/dL(133umol/L)[男性]，≥1.4mg/dL(124umol/L)[女性]或肌酐清除異常。需要藥物治療的充血性心衰，和其他嚴(yán)重心、肺疾患。嚴(yán)重感染或外傷，外科大手術(shù)，臨床有低血壓或缺氧等已知對(duì)二甲雙胍過敏。急性或慢性代謝性中毒，包括有無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒，或糖尿病酮癥酸中毒需要胰島素治療。酗酒者接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者，需要暫時(shí)停用維生素B12、葉酸缺乏糾正者?？紤]二甲雙胍的禁忌癥第12頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月安全性方面的考慮二甲雙胍腎功能不全禁忌癥腎功能不全:血清肌酐水平≥1.5mg/dL(133umol/L)[男性]≥1.4mg/dL(124umol/L)[女性]本例患者，女性，血清肌酐1.2mg/dL(106umol/L)第13頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案思考（3）輕度腎功能不全患者應(yīng)用二甲雙胍是否會(huì)增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)？第14頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月即使是腎功能不全的患者

應(yīng)用二甲雙胍也不會(huì)顯著增加體內(nèi)的乳酸水平HolsteinA,StumvollM.Diabetologia.2005Dec;48(12):2454-9.德國(guó)一項(xiàng)研究納入308例糖尿病患者,其中74%具有二甲雙胍禁忌證,包括輕度腎損害(肌酐水平<200μmol/L)、心力衰竭(25%)、冠心病(51%)等。所有患者均接受二甲雙胍治療。在隨訪的3.5年間,無1例患者出現(xiàn)乳酸酸中毒第15頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍用于輕度腎功能

不全患者中不提高住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)PharmWorldSci(2009)31:481–486住院死亡風(fēng)險(xiǎn)率（95%CI）P值風(fēng)險(xiǎn)率（95%CI）P值二甲雙胍的使用0.63[0.31,1.31]0.220.39[0.06,2.5]0.32二甲雙胍使用的每日劑量（mg）1.0[0.999,1.0]0.071.0[0.998,1.002]0.85二甲雙胍的療程（年）1.01[0.90,1.13]0.891.24[0.85,1.81]0.26在慢性腎功能受損患者中使用二甲雙胍（n=246）第16頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍不導(dǎo)致腎臟損害，腎安全性高051015202530血清肌酐尿蛋白與基線比較的變化率（%）停止二甲雙胍治療繼續(xù)二甲雙胍治療n=198n=195P=NSP=NSRachmaniR,etal.EurJInternMed.2002;13:428–433.393名使用二甲雙胍并患有腎功能不全的患者，隨機(jī)分為兩組，一組繼續(xù)使用二甲雙胍，一組停止使用。觀察4年結(jié)果如下：繼續(xù)使用組比停止使用組在血清肌酐和尿蛋白方面無顯著差異。而繼續(xù)使用組有降低血清肌酐和尿蛋白的趨勢(shì)。停用組肌酐：163±7μmol/L繼續(xù)用組肌酐：161±9μmol/L第17頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案在原有飲食運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用二甲雙胍1000mgbid醫(yī)囑低蛋白飲食，每天每公斤體重0.6g蛋白質(zhì)第18頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪應(yīng)用二甲雙胍1000mgbid4周后，復(fù)查FBG5.8mmol/L，2hPPG9.6mmol/L維持此劑量繼續(xù)治療8周后，復(fù)查HbA1c下降至6.4%在調(diào)節(jié)飲食與運(yùn)動(dòng)后，體重減輕1.0kg

患者對(duì)治療結(jié)果表示滿意第19頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎功能復(fù)查患者調(diào)整二甲雙胍劑量4周后進(jìn)行腎功能復(fù)查血肌酐1.25mg/dL（110umol/L）BUN3.9mmol/LGFR80ml/min/1.73m2第20頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)治療3個(gè)月時(shí)未發(fā)生低血糖癥狀，無乳酸酸中毒發(fā)生第21頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案思考（3）如何減少二甲雙胍治療過程中的不良事件？第22頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不良事件的管理在患者伴腎功能不全的情況下使用二甲雙胍，必須密切監(jiān)測(cè)其腎功能一些藥物如奧美拉唑等，也會(huì)影響腎功能，需要綜合考慮患者的用藥情況第23頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)合相關(guān)指南和文獻(xiàn)的思考腎功能不全是二甲雙胍臨床應(yīng)用的禁忌證之一原因是隨著患者腎功能的下降,二甲雙胍的清除率也隨之降低，可能導(dǎo)致藥物蓄積，誘發(fā)乳酸酸中毒但目前也有研究顯示,即使是腎功能不全的患者應(yīng)用二甲雙胍也不會(huì)顯著增加體內(nèi)的乳酸水平

第24頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)合相關(guān)指南和文獻(xiàn)的思考禁忌證處方資料AMHIDFNICE心力衰竭