重癥肌無力阿爾茨海默病

重癥肌無力阿爾茨海默病第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月大綱第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)肌肉接頭示意圖123第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月概述重癥肌無力神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙引起的慢性疾病。乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。波動(dòng)性肌無力和肌疲勞現(xiàn)象為主要臨床表現(xiàn)。突觸后膜免疫復(fù)合物沉積和乙酰膽堿受體數(shù)量減少為主要病理改變。第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月概述：重癥肌無力的病理探討之路1、神經(jīng)損傷：重癥肌無力是神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙引起的慢性疾病。是由神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，特別是神經(jīng)鞘膜變性老化、脫落，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)障礙。用神經(jīng)營養(yǎng)劑有一定的臨床支持。（但隨著電子顯微鏡的應(yīng)用，神經(jīng)肌肉接頭的超顯微結(jié)構(gòu)顯示完好）2、供能障礙：認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)線粒體供能系統(tǒng)故障，導(dǎo)致遞質(zhì)乙酰膽堿合成、囊泡的泡吐、再攝取減少，最終遞質(zhì)的量減少。用ATP、CoA、細(xì)胞色素-C有一點(diǎn)效果。（但遞質(zhì)分泌量沒有變化）3、自身免疫異常：正常免疫細(xì)胞變異，不能識別正常的乙酰膽堿受體細(xì)胞，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)。臨床切除胸腺有一定療效。4、受體變異理論，產(chǎn)生受體抗體，導(dǎo)致免疫反應(yīng)。可以測定乙酰膽堿受體抗體滴度驗(yàn)證（但3、4都無法解釋一些臨床癥狀）5、突觸后膜免疫復(fù)合物沉積和乙酰膽堿受體數(shù)量減少為主要病理改變。第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥肌無力的病因：遺傳、感染、病毒、藥物、毒素、免疫、高燒等。重癥肌無力很多病例是在高燒后出現(xiàn)，是否膽堿能神經(jīng)受體屬熱敏性？或?qū)λ嶂卸久舾?？有待進(jìn)一步研究。第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月病因及發(fā)病機(jī)制自身免疫相關(guān)：抗體介導(dǎo)的，T-細(xì)胞依賴的對神經(jīng)肌肉接頭的突觸后膜的免疫攻擊。造成突觸后膜結(jié)構(gòu)破壞，使終板信息傳遞障礙。

第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月病因及發(fā)病機(jī)制80%病人出現(xiàn)AchR抗體。40%全身型，AchR抗體陰性病人骨骼肌特異性的MuSK抗體陽性（肌肉特異性酪氨酸激酶抗體(musclespecifictyrosinekinaseantibody,MuSKAb)。乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生可能和胸腺的微環(huán)境有關(guān)，但MuSK抗產(chǎn)生的原因及病生理機(jī)制仍不明確。65%胸腺增生，10%胸腺瘤胸腺瘤病人有更嚴(yán)重的全身性的無力和更高的AchR抗體滴度，更嚴(yán)重的電生理的不正常。眼肌型和血清陰性很少合并胸腺瘤病毒感染和遺傳因素在發(fā)病中具有一定促發(fā)作用。第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡：20-40歲之間，女和男之比為7：3，40-50歲男女發(fā)病率相當(dāng)，50歲以上發(fā)病者男性居多，男和女之比為3：2發(fā)病率0.2-0.5/10萬，患病率2/10萬。起病隱襲，少數(shù)亞急性起病波動(dòng)性肌無力，肌疲勞，晨輕暮重非對成性眼外肌麻痹，眼瞼下垂，復(fù)視，畏光，視物模糊咀嚼肌無力延髓肌無力：舌肌，咽喉肌，頸肌四肢近端肌無力重于遠(yuǎn)端，多數(shù)病人雙側(cè)同時(shí)受累腱反射一般存在或較活躍，肌肉萎縮僅出現(xiàn)在晚期精神負(fù)擔(dān)、高熱、月經(jīng)、感染、強(qiáng)光可誘發(fā)或加重病情第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月合并癥80%的病人有胸腺異常。10-40%的病人有胸腺瘤老年病人常表現(xiàn)為眼瞼下垂、吞咽、咀嚼和講話困難，肌無力持續(xù)存在，常合并胸腺瘤。20%的病人在懷孕期間發(fā)病。30%的病人在懷孕期間癥狀消失，45%的病人癥狀惡化。分娩后70%癥狀加重。10-19%的病人合并甲狀腺疾病，可以合并其他結(jié)締組織病第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月使癥狀突然惡化藥物抗菌素：四環(huán)素和氨基糖甙類抗心律失常藥物；抗瘧疾、風(fēng)濕和感冒藥物；精神藥物：抗痙攣藥物；激素類如ACTH、皮質(zhì)激素、催產(chǎn)素、口服避孕藥和甲狀腺激素；

a和1b干擾素；肌松藥和麻醉藥物第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查肌電圖：重復(fù)神經(jīng)電刺激，≦5Hz,遞減10%以上藥物試驗(yàn)：螣喜龍或新斯的明：20-30分鐘血清抗體：ＡchR-Ab或MuSk-Ab

根據(jù)病人出現(xiàn)獲得性眼外肌和全身的肌無力和肌疲勞、騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽性和肌電圖的遞減現(xiàn)象可以診斷重癥肌無力，病人出現(xiàn)ＡchR-Ab或MuSk-Ab可以進(jìn)一步證實(shí)此病的存在第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查重頻刺激：3/秒刺激5-6次的方法，三角肌和斜方肌，眼輪匝肌、口輪匝肌、額肌和大小魚際肌也可以應(yīng)用于檢查，在重復(fù)刺激出現(xiàn)開始階段遞減的幅度至少在10%以上陽性：75%全身型，近端或受累的肌肉，溫暖環(huán)境，超過一塊肌肉50%眼肌型

假陽性：突觸前膜病變，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，肌?。?qiáng)直，糖原累積病)

單纖維肌電圖第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月血清抗體AchR：陽性率：80%全身型，55%眼肌型，一半青春期兒童血清陰性

假陽性：其它自身免疫系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，炎性神經(jīng)病，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，沒有重癥肌無力的胸腺瘤，及重癥肌無力的家屬假陰性：病初可以陰性，6個(gè)月后轉(zhuǎn)化為陽性第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月血清抗體

抗橫紋肌抗體：

30%的成人的MG，晚發(fā)病人陽性率高年青病人胸腺瘤的標(biāo)志：80%沒有重癥肌無力的胸腺瘤

可作為胸腺瘤復(fù)發(fā)的標(biāo)志

MuSk抗體：30%全身型血清陰性的MGTitin抗體：

胸腺瘤一半晚發(fā)的沒有胸腺瘤的MG

Ryanodine抗體：

晚發(fā)的MG嚴(yán)重的治療無效的惡性胸腺瘤相關(guān)的MG

第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷Lambert—Eaton綜合征AIDP或變異型AIDP慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹（CPEO）眼咽型肌營養(yǎng)不良腦干疾??；中毒反應(yīng)：肉毒桿菌中毒，蛇咬傷

先天性肌無力綜合征肌萎縮側(cè)索硬化第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床治療胸腺切除：胸腺瘤必須手術(shù)Ⅱｂ、Ⅲ和Ⅳ型病人在６個(gè)月內(nèi)正在不緩解者６０歲以上的非胸腺瘤病人不作胸腺切除

膽堿酯酶抑制劑：新斯的明免疫抑制劑：膽堿酯抑制劑不能獲得滿意療效的病人和胸腺切除術(shù)前后可用激素治療，在部分病人進(jìn)行激素治療的第一周出現(xiàn)癥狀惡化。硫唑嘌呤治療，８０％的病人可以獲得療效在極嚴(yán)重的病人應(yīng)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤和小劑量激素第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月阿爾茨海默病

第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月阿爾茨海默病

是發(fā)生在老年期及老年前期的一種原發(fā)性退行性腦病

是

一種持續(xù)性高級神經(jīng)功能

活動(dòng)障礙，即在沒有意識障礙的狀態(tài)下，記憶、思維、分析判斷、視空間辨認(rèn)、情緒等方面的障礙。第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月阿爾茨海默病病因年齡、遺傳因素，微量元素的影響，腦外傷、中毒、代謝、內(nèi)分泌疾病、維生素缺乏等因素均可影響癡呆的發(fā)生。

第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月阿爾茨海默病病理主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少并可見老年斑，神經(jīng)原纖維結(jié)等病變，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少。起病在65歲以前者舊稱老年前期癡呆，或早老性癡呆，多有同病家族史，病情發(fā)展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語和失用

第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月阿爾茨海默病主要表現(xiàn)腦細(xì)胞的廣泛死亡，特別是基底節(jié)區(qū)的腦細(xì)胞。正常情況下，基底節(jié)區(qū)發(fā)出的纖維投射到大腦與記憶和認(rèn)知有關(guān)的皮質(zhì)，它釋放乙酰膽堿。短期記憶的形成必須有乙酰膽堿的參與，患者與正常人相比乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶的含量比正常人減少90%。

第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分為三個(gè)階段第一階段健忘期---記憶力明顯減退。與此同時(shí)，思維分析、判斷能力、視空間辨別功能、計(jì)算能力等也有所降低，但有時(shí)還可以保持過去熟悉的工作或技能。第二階段混亂期---這時(shí)除第一階段的癥狀加重外，很突出的表現(xiàn)是視空間辨認(rèn)明顯加重，很容易迷路。還有穿衣困難，不認(rèn)識朋友或親人的面貌，也記不起他們的名字，不能和別人交談。第三階段極度癡呆期---病人進(jìn)入全面衰退狀態(tài)，生活不能自理，如吃飯、穿衣、洗澡均需人照顧，便尿失禁。

第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月常見類型第25頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)化學(xué)阿爾茨海默?。ˋD）患者腦部乙酰膽堿明顯缺乏，乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性降低，特別是海馬和顳葉皮質(zhì)部位。此外，AD患者腦中亦有其他神經(jīng)遞質(zhì)的減少，包括去甲腎上腺素、5-羥色胺、谷氨酸等。

乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性降低腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素等應(yīng)急素降低。

神經(jīng)遞質(zhì)整體減少。

第26頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床治療治療原發(fā)性老年癡呆（阿爾茨海默病，AD）的藥物膽堿酯酶抑制劑：他克林、多奈哌齊、重酒石酸卡巴拉汀、石杉堿甲、加蘭他敏、M1受體激動(dòng)劑：占諾美林NMDA受體非競爭性拮抗劑（NMDA受體(N-methyl-D-asparticacidreceptor)即為N-甲基-D-天冬氨酸受體，是離子型谷氨酸受體的一個(gè)亞型）神經(jīng)營養(yǎng)因子：腦活素、血活素

治療血管性癡呆（VD）的藥物腦血管擴(kuò)張藥：鈣拮抗劑、黃嘌呤衍生物、銀杏葉制劑、大腦代謝調(diào)節(jié)劑：麥角生物堿類藥物、阿米三嗪及蘿巴辛、吡咯烷類衍生物對癥治療藥物第27頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床治療膽堿酯酶抑制劑（他克林—四