重癥腦血管病管理季遙鷹

重癥腦血管病管理季遙鷹第1頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腦血管病已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的慢性非傳染性疾病。腦血管病的致殘率和病死率高，可給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。在我國(guó)，腦血管病已超過(guò)缺血性心臟病成為頭號(hào)死亡病因，同時(shí)也是導(dǎo)致成人殘疾的首要病因。相關(guān)資料顯示超過(guò)２０％的腦卒中患者出院時(shí)需要轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)，而３０％的患者遺留永久殘疾，需要長(zhǎng)期護(hù)理。

盡管由于發(fā)病機(jī)制不同，不同類(lèi)型的腦血管病預(yù)后不盡相同，但疾病的嚴(yán)重程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)，是患者預(yù)后的決定性因素。未經(jīng)治療的大面積半球腦梗死（ｌａｒｇｅｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＬＨＩ）神經(jīng)功能惡化及病死率高達(dá)４０％～８０％。即使經(jīng)過(guò)積極的藥物和手術(shù)治療，伴腦水腫的大面積缺血性腦卒中的病死率也高達(dá)２０％～３０％，絕大部分存活的患者仍遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能殘疾。因此，降低重癥腦血管病的致殘率和病死率已成為腦血管病管理的核心任務(wù)。第2頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的定義

目前尚缺乏對(duì)重癥腦血管病較為統(tǒng)一的定義。缺血性腦血管病是最常見(jiàn)的腦血管疾病類(lèi)型。ＬＨＩ是重癥疾病，１９９６年引入“惡性大腦中動(dòng)脈卒中”（ｍａｌｉｇｎａｎｔｍｉｄｄｌｅｃｅｒｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｓｔｒｏｋｅ）的概念來(lái)描述大面積大腦中動(dòng)脈（ＭＣＡ）供血區(qū)卒中，重在強(qiáng)調(diào)其不良預(yù)后。

腦出血的病死率和殘疾率高，血腫的大小及部位是影響疾病預(yù)后的重要因素。對(duì)重癥腦出血的定義通常是根據(jù)其血腫大小來(lái)判斷，尚缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床通常將血腫大小超過(guò)３０ｍｌ（小腦幕上）定義為重癥腦出血。動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，病死率高，通常出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡管缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上通常將蛛網(wǎng)膜下腔出血納入危重癥管理。腦靜脈血栓形成可導(dǎo)致顱內(nèi)壓顯著升高，嚴(yán)重時(shí)可致重度功能殘疾及死亡，臨床上通常根據(jù)顱內(nèi)壓升高的程度、血栓形成的部位及范圍、顱內(nèi)病變的部位及范圍等指標(biāo)來(lái)判斷病情的嚴(yán)重程度。第3頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的定義雖然對(duì)疾病嚴(yán)重程度的定義因腦血管病類(lèi)型的不同而有差異，但這些疾病的演變發(fā)展存在共同點(diǎn)，疾病可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的功能殘疾甚至死亡。據(jù)此可確定重癥腦血管病的基本定義：導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙的腦血管病。第4頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的管理現(xiàn)狀２０１４年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)／卒中學(xué)會(huì)（ＡＨＡ／ＡＳＡ）率先頒布《伴有腦腫脹的腦梗死管理推薦意見(jiàn)》，２０１５年美國(guó)神經(jīng)重癥學(xué)會(huì)頒布《大面積半球梗死管理指南》。近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)表多項(xiàng)卒中防治指南，包括《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南２０１５》《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南２０１４》《中國(guó)腦出血診治指南２０１４》《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南２０１４》等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組也發(fā)布了與重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的診治共識(shí)，包括《神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》和《神經(jīng)重癥低溫治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》。這些指南和共識(shí)是目前腦血管病診治需要遵循的基本原則，它們分別從不同的角度對(duì)我國(guó)腦血管病的防治工作進(jìn)行了系統(tǒng)指導(dǎo)，但在臨床工作中，急需針對(duì)重癥腦血管病的特點(diǎn)來(lái)開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化的管理，既符合腦血管病專(zhuān)科管理的規(guī)范，又突出重癥救治的特點(diǎn)，以降低腦血管病的致殘率及病死率。第5頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的管理現(xiàn)狀

因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組結(jié)合我國(guó)的國(guó)情經(jīng)過(guò)多次討論制定本共識(shí)。本共識(shí)并非針對(duì)單一腦血管病的重癥管理進(jìn)行論述，而是包含了重癥缺血性腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦靜脈血栓形成（ＣＶＳＴ）等常見(jiàn)腦血管病，旨在嘗試從不同重癥腦血管病的共性出發(fā)，以較為全面的角度來(lái)闡述重癥腦血管病的管理原則，以期提高重癥腦血管病的管理水平。推薦意見(jiàn)：應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展具有我國(guó)特點(diǎn)的重癥腦血管病研究（Ⅰ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。第6頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的管理體系

一、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（ＮＩＣＵ）

由于重癥腦血管病的特殊性，大部分患者病情危重，需要基礎(chǔ)生命支持，如呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)管理等，通?；颊呷胱≈匕Y監(jiān)護(hù)病房（ＩＣＵ），不過(guò)從改善預(yù)后尤其是改善患者神經(jīng)功能預(yù)后的角度，建立ＮＩＣＵ具有更為積極的作用。第7頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的管理體系

一、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（ＮＩＣＵ）

卒中單元（ｓｔｒｏｋｅｕｎｉｔ）是組織化管理住院卒中患者的醫(yī)療模式。Ｃｏｃｈｒａｎｅ系統(tǒng)評(píng)價(jià)已證實(shí)與普通病房相比，卒中單元明顯降低了腦卒中（包括缺血性腦卒中和腦出血）患者的病死率及殘疾率。國(guó)內(nèi)外的腦卒中指南中也推薦盡可能建立卒中單元，盡早將患者收入卒中單元或神經(jīng)專(zhuān)科病房，以改善患者的預(yù)后。第8頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的管理體系

一、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（ＮＩＣＵ）神經(jīng)科醫(yī)師及護(hù)士可對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)科觀察，如識(shí)別早期腦缺血、顱內(nèi)壓升高的體征，如不及時(shí)識(shí)別及干預(yù)，患者病情將會(huì)急劇惡化?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示神經(jīng)重癥醫(yī)師參與管理可減少患者的ＩＣＵ住院時(shí)間。歐洲卒中組織（ＥＳＯ）推薦將蛛網(wǎng)膜下腔出血患者收入ＮＩＣＵ進(jìn)行治療。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，與綜合ＩＣＵ相比，ＮＩＣＵ可明顯降低患者的病死率并改善其神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后。因此，臨床上對(duì)重癥腦血管病的管理通常是ＩＣＵ與卒中單元相結(jié)合的模式，在這種背景下，ＮＩＣＵ應(yīng)運(yùn)而生，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立ＮＩＣＵ從而加強(qiáng)對(duì)重癥腦血管病的管理水平。第9頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的管理體系

一、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（ＮＩＣＵ）推薦意見(jiàn)：卒中單元是腦血管病的有效管理模式，建議結(jié)合重癥腦血管病的特點(diǎn)，運(yùn)用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)手段進(jìn)行綜合管理，有條件應(yīng)建立ＮＩＣＵ負(fù)責(zé)重癥腦血管病的管理（Ⅰ級(jí)推薦，Ａ級(jí)證據(jù)）。第10頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的管理體系

二、入?。危桑茫盏幕颊邩?biāo)準(zhǔn)

從病情和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，并不是所有的腦血管病患者均需入住ＩＣＵ及ＮＩＣＵ，有研究顯示接受輕型（ＮＩＨＳＳ評(píng)分＜８分）或中等嚴(yán)重程度腦血管?。ǎ危桑龋樱釉u(píng)分＜１６分）的患者入住ＩＣＵ后并未顯示其在預(yù)后及費(fèi)用方面的優(yōu)勢(shì)。臨床上應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行病情分級(jí)，識(shí)別重癥患者及高?；颊?，以下多個(gè)方面的指標(biāo)可供參考。第11頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的管理體系

二、入住ＮＩＣＵ的患者標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床指征:

臨床指征是決定患者是否入?。危桑茫兆钪饕蛩?。符合重癥腦血管病定義的患者應(yīng)入?。危桑茫?。具體有下列標(biāo)準(zhǔn)可供參考：1.急性意識(shí)障礙［格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）評(píng)分≤８分］；2.嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（ＮＩＨＳＳ評(píng)分≥１７分）；3.需要?dú)夤懿骞芎停ɑ颍C(jī)械通氣（入?。桑茫盏幕颊吆粑鼨C(jī)的使用率高達(dá)６６％

）；4.血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；5.全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作和（或）癲癇持續(xù)狀態(tài)；6.全身臟器功能障礙，需要支持治療第12頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的管理體系

二、入?。危桑茫盏幕颊邩?biāo)準(zhǔn)（二）影像學(xué)指征神經(jīng)影像結(jié)果可提供病情嚴(yán)重程度的參考信息，如下指標(biāo)可供參考：1.ＬＨＩ（大面積半球腦梗死）（＞１４５ｃｍ2）；2.早期出現(xiàn)超過(guò)５０％ＭＣＡ區(qū)域的ＣＴ低密度征，伴有其他血管分布區(qū)受累等

；3.幕上血腫超過(guò)３０ｍｌ；4.小腦半球出血超過(guò)１０ｍｌ及大腦深部靜脈血栓形成等第13頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的管理體系

二、入?。危桑茫盏幕颊邩?biāo)準(zhǔn)（三）接受特殊治療腦血管病患者在接受專(zhuān)科治療后可能出現(xiàn)病情變化，常需要密切監(jiān)護(hù)觀察，如急性缺血性腦卒中溶栓、血管內(nèi)取栓或血管介入治療、去骨瓣減壓術(shù)以及顱內(nèi)血腫清除或抽吸術(shù)第14頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥腦血管病的管理體系

二、入住ＮＩＣＵ的患者標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)：應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估判斷，識(shí)別重癥腦血管病患者，進(jìn)行重癥腦血管病管理模式（Ⅰ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。第15頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理1.氣道管理

8.營(yíng)養(yǎng)支持2.血壓管理

9.預(yù)防深靜脈血栓3.體溫管理

10.護(hù)理4.疼痛管理5.血糖管理6.血鈉管理7.血紅蛋白水平管理第16頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（一）氣道管理腦血管病患者常由于呼吸道不全梗阻、低通氣、誤吸及肺部感染等情況出現(xiàn)低氧血癥。國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的腦血管病指南推薦維持血氧飽和度＞９４％，不過(guò)由于重癥腦血管病患者意識(shí)障礙的發(fā)生率高、腦干功能損害嚴(yán)重，使氣道運(yùn)動(dòng)功能減退、保護(hù)性反射減弱或消失，更易出現(xiàn)氣道梗阻、誤吸等癥狀而導(dǎo)致呼吸功能衰竭。建議根據(jù)患者的臨床癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析，決定是否對(duì)患者插管，如ＧＣＳ評(píng)分＜１０分、呼吸衰竭、氣道保護(hù)反射喪失、顱內(nèi)壓升高、梗死面積超過(guò)２／３ＭＣＡ供血區(qū)、影像學(xué)上大腦中線(xiàn)移位或肺炎等指標(biāo)可供臨床醫(yī)師決策時(shí)進(jìn)行參考。第17頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（一）氣道管理

在患者病情緩解后，需要拔出氣管插管，拔管前需考慮重癥腦損傷對(duì)預(yù)后的影響。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)建議在以下情況可考慮拔出氣管插管：自主呼吸恢復(fù)、口咽部沒(méi)有唾液潴留、不需要頻繁吸痰、有咳嗽反射、插管不耐受、不需要使用鎮(zhèn)痛劑及睡眠藥物。如短期不能拔管，應(yīng)實(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。建議遵循現(xiàn)行ＩＣＵ有關(guān)指南，通常如果７-１４ｄ內(nèi)不能拔管，應(yīng)考慮氣管切開(kāi)術(shù)。第18頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（一）氣道管理推薦意見(jiàn)：（１）應(yīng)重視患者的氣道管理，維持氧飽和度＞９４％（Ⅰ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。（2）在多種病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸功能衰竭及急性意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)行氣管插管，必要時(shí)輔助機(jī)械通氣（Ⅰ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。（３）當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)拔出氣管插管（Ⅰ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。（4）當(dāng)患者拔管失敗或插管超過(guò)１４ｄ，應(yīng)選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行氣管切開(kāi)（Ⅱ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。第19頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（二）血壓管理腦血管病發(fā)生后患者血壓通常升高，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)７７％的腦血管病患者急診室血壓超過(guò)１３９ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），１５％超過(guò)１８４ｍｍＨｇ。不過(guò)腦血管病發(fā)生后血壓可在短時(shí)間內(nèi)自行降低，啟動(dòng)降壓治療前應(yīng)分析患者血壓升高的原因。目前尚缺乏重癥腦血管病的血壓控制目標(biāo)值。降壓治療的目標(biāo)值與腦卒中的類(lèi)型及伴發(fā)疾病有關(guān)。第20頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（二）血壓管理ＡＨＡ／ＡＳＡ建議如果急性缺血性腦卒中后血壓顯著升高，如收縮壓＞２２０ｍｍＨｇ或舒張壓＞１２０ｍｍＨｇ，可考慮在發(fā)病后２４ｈ內(nèi)降低血壓１５％

，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)功能變化，但對(duì)于ＬＨＩ缺乏充分的證據(jù)推薦降壓目標(biāo)值。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)推薦對(duì)ＬＨＩ血壓維持平均動(dòng)脈壓為８５ｍｍＨｇ，降血壓至２２０ｍｍｇ以下，并建議對(duì)ＬＨＩ患者調(diào)整血壓時(shí)應(yīng)減少血壓變異。我國(guó)指南則結(jié)合國(guó)情推薦急性缺血性腦卒中患者的收縮壓＞２００ｍｍＨｇ或舒張壓＞１１０ｍｍＨｇ或伴有特殊疾?。ㄈ鐒?dòng)脈夾層、心功能不全或心肌梗死等）可以降壓治療。對(duì)準(zhǔn)備接受溶栓治療的患者血壓控制在收縮壓＜１８０ｍｍＨｇ、舒張壓＜１００ｍｍＨｇ

，不過(guò)由于重癥急性缺血性腦卒中患者腦損害嚴(yán)重，應(yīng)遵循現(xiàn)行指南慎重評(píng)估溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)。第21頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（二）血壓管理腦出血急性期強(qiáng)化降壓的觀念日益被接受。２０１４年ＥＳＯ腦出血指南推薦在發(fā)病后６ｈ內(nèi)將收縮壓快速降低至１４０ｍｍＨｇ以下。２０１５年ＡＨＡ／ＡＳＡ指南推薦將收縮壓在１５０～２２０ｍｍＨｇ之間患者的血壓快速降低至１４０ｍｍＨｇ

，但作為重要循證依據(jù)的急性腦出血強(qiáng)化降壓研究（ＩＮＴＥＲＡＣＴ）中，患者的出血量相對(duì)較小，７５％的患者出血量＜２０ｍｌ，尚不清楚快速降壓在重癥腦出血患者中的安全性與有效性。我國(guó)指南推薦結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行降壓治療，將１６０／９０ｍｍＨｇ作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標(biāo)。第22頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（二）血壓管理因?yàn)槿狈Ω哔|(zhì)量的臨床研究，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓控制存在爭(zhēng)議。通過(guò)觀察研究發(fā)現(xiàn)壓治療可以減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但也增加了發(fā)生繼發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)。ＥＳＯ推薦在介入或手術(shù)治療動(dòng)脈瘤之前，收縮壓應(yīng)控制在低于１８０ｍｍＨｇ水平，并維持平均動(dòng)脈壓在９０ｍｍＨｇ以上。有證據(jù)顯示收縮壓超過(guò)１６０ｍｍＨｇ，再出血風(fēng)險(xiǎn)增高，我國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南推薦將未經(jīng)治療的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血壓控制在１６０ｍｍＨｇ以下，同時(shí)避免繼發(fā)腦缺血

。第23頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（二）血壓管理

顱內(nèi)壓升高是腦靜脈血栓形成的突出特點(diǎn)，如何進(jìn)行血壓管理還缺乏研究，現(xiàn)行指南中并未對(duì)此進(jìn)行論述，應(yīng)個(gè)體化處理并開(kāi)展進(jìn)一步研究第24頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（二）血壓管理推薦意見(jiàn)：（１）目前缺乏充分的證據(jù)對(duì)重癥腦血管病的血壓管理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。建議遵循現(xiàn)行相關(guān)腦血管病血壓管理指南進(jìn)行個(gè)體化管理。（２）尚無(wú)研究證明ＬＨＩ與其他缺血性腦卒中降壓治療不同。接受溶栓治療的患者血壓應(yīng)降至１８０／１００ｍｍＨｇ以?xún)?nèi)。降壓治療應(yīng)慎重，避免低血壓的發(fā)生。降壓治療時(shí)應(yīng)注意平穩(wěn)降壓，減少血壓變異（Ⅰ級(jí)推薦，Ｂ級(jí)證據(jù)）。第25頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（二）血壓管理３）根據(jù)急性腦出血患者的臨床表現(xiàn)實(shí)施降壓治療，１６０／９０ｍｍＨｇ可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅲ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。盡管將腦出血人群收縮壓快速降至１４０ｍｍＨｇ是安全的（Ⅰ級(jí)推薦，Ａ級(jí)證據(jù)），并可改善患者的神經(jīng)功能（Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ級(jí)證據(jù)），但目前尚缺乏重癥腦出血患者快速降壓安全性及有效性的研究，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，有待開(kāi)展進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估重癥腦出血患者快速降壓治療的安全性與有效性（Ⅲ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。（４）目前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理目標(biāo)，建議監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)估缺血性腦卒中與再出血風(fēng)險(xiǎn)及維持腦灌注壓的利弊。建議將已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的患者收縮壓控制在１６０ｍｍＨｇ以下，同時(shí)避免低血壓發(fā)生，保持平均動(dòng)脈壓在９０ｍｍＨｇ以上，可使用靜脈短效降壓制劑降低血壓（Ⅲ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。第26頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（三）體溫管理發(fā)熱通常是機(jī)體在腦損傷后的應(yīng)激反應(yīng)。４０％-６０％的腦血管病患者出現(xiàn)發(fā)熱。發(fā)熱與神經(jīng)功能預(yù)后不良有關(guān)，可誘導(dǎo)繼發(fā)腦損傷，使病死率與殘疾率增加。目前缺乏高質(zhì)量的體溫管理臨床研究。各國(guó)卒中協(xié)會(huì)在有關(guān)體溫管理上尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。早期ＡＨＡ強(qiáng)調(diào)如果體溫超過(guò)３７.６℃應(yīng)積極降溫治療，近期ＡＨＡ／ＡＳＡ推薦將患者體溫維持在正常水平（＜３７.６℃）。２０１３年ＡＨＡ推薦對(duì)溫超過(guò)３８℃的缺血性腦卒中患者應(yīng)明確病因，并使用降溫藥物。在最新頒布的ＥＳＯ缺血性腦卒中體溫控制指南中，不推薦對(duì)體溫正常的缺血性腦卒中患者預(yù)防性使用降溫藥物改善預(yù)后，即使患者體溫升高，也不推薦控制體溫來(lái)改善預(yù)后。我國(guó)腦卒中指南推薦對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找其病因，體溫＞３８℃時(shí)應(yīng)給予退熱措施第27頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（三）體溫管理低溫治療具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)的作用。ＡＨＡ心肺復(fù)蘇指南推薦將低溫治療運(yùn)用于心肺復(fù)蘇后的昏迷患者

。但目前缺乏高質(zhì)量的臨床研究評(píng)估低溫治療在腦血管病尤其是重癥腦血管病中的作用。盡管低溫治療總體安全，但常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括低血壓、感染及對(duì)血液系統(tǒng)的影響，且復(fù)溫過(guò)程可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓的反彈，這些因素將影響低溫治療的順利實(shí)施。因此，美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)推薦將低溫治療作為手術(shù)治療（去骨瓣減壓術(shù)）的備選方案，如果患者不能行手術(shù)治療，則可選擇低溫治療。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，推薦低溫治療的目標(biāo)溫度為３３～３６℃，維持２４～７２ｈ。在近期ＥＳＯ頒布的缺血性腦卒中體溫管理指南中，不推薦通過(guò)誘導(dǎo)低溫來(lái)改善患者的神經(jīng)功能和（或）提高生存率

。不過(guò)ＥＳＯ也提到目前正在進(jìn)行的兩項(xiàng)研究（ＥｕｒｏＨＹＰ－１和ＩＣＴｕｓ）可能會(huì)提供新的證據(jù)，鼓勵(lì)進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)的研究第28頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（三）體溫管理由于缺乏高質(zhì)量的研究結(jié)果，ＥＳＯ不對(duì)腦出血患者是否使用、何時(shí)使用及在何種人群中使用預(yù)防性或早期降溫治療進(jìn)行推薦，在臨床工作中，可考慮對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行退熱治療。ＥＳＯ推薦應(yīng)采用藥物和物理方法進(jìn)行退熱治療。目前低溫（３３℃）治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者也未顯示可使患者獲益

。在我國(guó)相關(guān)腦血管病指南中，推薦對(duì)大腦半球ＬＨＩ（≥ＭＣＡ供血區(qū)２／３區(qū)域）患者、幕上出血量大（＞２５ｍｌ）患者可考慮低溫治療，但也指出低溫治療的確切療效還需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。由于不同研究采用的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不同，因此不同國(guó)家指南推薦的觀點(diǎn)不完全一致，在參考時(shí)結(jié)合有關(guān)研究綜合評(píng)估。第29頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（三）體溫管理推薦意見(jiàn)：（１）發(fā)熱是腦卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥腦血管病患者的體溫監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。（２）體溫升高時(shí)應(yīng)全面尋找原因，在治療病因的同時(shí)可以考慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超過(guò)３８℃，可采用降溫藥物與物理降溫結(jié)合的方式降低體溫（Ⅲ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。（３）目前缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)治療性低溫可以改善腦血管病患者的預(yù)后，在充分溝通及評(píng)估后對(duì)某些重癥腦血管病患者（ＬＨＩ）可考慮低溫治療（Ⅲ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）第30頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（四）疼痛管理

重癥腦血管病患者常伴隨疼痛癥狀，但缺乏有關(guān)止痛的臨床指導(dǎo)意見(jiàn)。止痛治療不僅可解決患者的痛苦，也可以在一定程度上降低顱內(nèi)壓。由于導(dǎo)致疼痛的原因復(fù)雜多樣，應(yīng)積極明確疼痛的病因，避免因止痛治療而掩蓋病情變化，延誤診治，也避免由于過(guò)度止痛導(dǎo)致的不良反應(yīng)，如低血壓、免疫抑制、血栓事件等。因此，疼痛管理的原則是在明確病因的前提下可以配合對(duì)癥止痛治療。第31頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（四）疼痛管理美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)２０１５指南推薦對(duì)出現(xiàn)疼痛的ＬＨＩ患者可使用止痛藥物治療，但缺乏證據(jù)推薦止痛藥物的種類(lèi)。２０１３年，ＥＳＯ蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南中推薦可選擇的止痛藥物為對(duì)乙酰氨基酚，但在破裂動(dòng)脈瘤未閉塞之前避免應(yīng)用阿司匹林，如疼痛嚴(yán)重，可選用可待因、曲馬多（栓劑或靜脈制劑）第32頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（四）疼痛管理推薦意見(jiàn)：重癥腦血管病患者出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)，可根據(jù)病情選擇止痛藥物，出血性疾病應(yīng)慎用阿司匹林等抗血小板藥物，密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)（Ⅲ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）第33頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（五）血糖管理入院時(shí)高血糖可增加腦出血患者的病死率和殘疾率。早期隨機(jī)對(duì)照研究顯示手術(shù)患者嚴(yán)格血糖管理（８０～１１０ｍｇ／ｄｌ）可能改善腦出血患者的預(yù)后，但隨后的研究提示該血糖范圍可能增加低血糖的發(fā)生率，可導(dǎo)致患者的病死率增加。目前理想的血糖控制目標(biāo)尚未確定。ＡＨＡ／ＡＳＡ２０１５腦出血診治指南推薦血糖管理的總體原則為監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖過(guò)高或過(guò)低，但未明確血糖控制的范圍

第34頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（五）血糖管理高血糖同樣與蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后不良有關(guān)，不過(guò)嚴(yán)格控制血糖并未改善患者的預(yù)后。２０１３年ＥＳＯ蛛網(wǎng)膜下腔出血指南推薦血糖水平超過(guò)１０ｍｍｏｌ／Ｌ時(shí)應(yīng)加以干預(yù)

。缺血性腦卒中患者的血糖管理也面臨同樣的問(wèn)題。高血糖和低血糖都可增加缺血性腦卒中的病死率和殘疾率。而嚴(yán)格的血糖管理（血糖水平４.４４～６.６７ｍｍｏｌ／Ｌ）并未讓患者獲益。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)建議血糖水平控制在７.７８～１０.００ｍｍｏｌ／Ｌ，同時(shí)避免在ＬＨＩ患者中靜脈使用糖溶液?！吨袊?guó)急性缺血性卒中指南２０１４》《中國(guó)腦出血診治指南２０１４》均建議血糖控制范圍在７.７～１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ第35頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（五）血糖管理推薦意見(jiàn)：（１）密切監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖過(guò)高或過(guò)低。

（２）建議將血糖水平控制在７.７～１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ（Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ級(jí)證據(jù)）第36頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（六）血鈉管理血鈉管理在重癥腦血管病中有著重要地位。蛛網(wǎng)膜下腔出血后低鈉血癥較為常見(jiàn)，有研究報(bào)道發(fā)生率可高達(dá)約５６.６％

，在重癥腦出血和腦梗死中尚缺乏確切的資料。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)與血鈉降低的程度和速度有關(guān)，血鈉水平在１２５ｍｍｏｌ／Ｌ以上時(shí)通常無(wú)癥狀，血鈉快速降至１１５～１２０ｍｍｏｌ／Ｌ時(shí)可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痛性痙攣等，當(dāng)?shù)陀冢保保埃恚恚铮欤虝r(shí)，則可表現(xiàn)出驚厥、淡漠、昏迷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸停止甚至死亡

。有報(bào)道血鈉低于１２８ｍｍｏｌ／Ｌ時(shí)，患者的病死率約為２７％，因此，低鈉血癥可加重腦血管病患者的病情，應(yīng)積極糾正低鈉血癥改善預(yù)后。第37頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（六）血鈉管理歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)等在２０１４年聯(lián)合頒布低鈉血癥的臨床診斷治療指南，推薦臨床低鈉血癥診治路徑，建議明確低鈉血癥的病因、類(lèi)型、治療方法及注意事項(xiàng)，對(duì)臨床實(shí)踐有重要的參考價(jià)值抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征和腦耗鹽綜合征是臨床極易混淆的情況，應(yīng)在臨床引起重視。此外，在糾正低鈉血癥的過(guò)程中，一定要注意監(jiān)測(cè)，避免血鈉過(guò)快上升，導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害（腦橋中央髓鞘溶解癥），建議在補(bǔ)鈉的第１個(gè)２４ｈ內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過(guò)１０ｍｍｏｌ／Ｌ，此后每２４小時(shí)不超過(guò)８ｍｍｏｌ／Ｌ，直到血鈉濃度達(dá)到１３０ｍｍｏｌ／Ｌ。第38頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（六）血鈉管理推薦意見(jiàn)：重視監(jiān)測(cè)血鈉濃度，分析低鈉血癥的原因，根據(jù)不同病因糾正低鈉血癥，同時(shí)注意糾正低鈉過(guò)程出現(xiàn)的不良反應(yīng)（Ⅰ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）第39頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（七）血紅蛋白水平回顧性研究結(jié)果顯示，ＩＣＵ診治的急性缺血性腦卒中患者貧血的發(fā)生率高達(dá)９７.２％（世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)為血紅蛋白：男性低于１３０ｇ／Ｌ，女性低于１２０ｇ／Ｌ）

。由于腦組織對(duì)缺氧敏感，貧血的缺血性腦卒中患者預(yù)后不良。理論上提高血紅蛋白水平、增加攜氧能力可改善腦組織尤其是缺血半暗帶區(qū)域的供氧水平，避免腦組織損傷，但缺乏證據(jù)來(lái)確定血紅蛋白的閾值。普通ＩＣＵ輸血的血紅蛋白閾值為７０ｇ／Ｌ，有學(xué)者認(rèn)為缺血性腦卒中輸血的血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)為１００ｇ／Ｌ

，但缺乏重癥腦血管病相關(guān)的高質(zhì)量的臨床研究。有學(xué)者認(rèn)為，盡管應(yīng)避免貧血，但目前尚不推薦積極的輸血方法。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)推薦ＬＨＩ患者的血紅蛋白水平維持在７０ｇ／Ｌ以上水平

第40頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（七）血紅蛋白水平一項(xiàng)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者輸血的研究（患者血紅蛋白范圍６０-１００ｇ／Ｌ）結(jié)果提示，輸注紅細(xì)胞后可提高大部分患者的局部腦氧分壓（ＰｂｔＯ２），該效應(yīng)與腦灌注壓、氧飽和度等無(wú)關(guān)

。近年來(lái)一項(xiàng)薈萃分析納入５３７例入?。桑茫盏纳窠?jīng)疾病患者，根據(jù)輸血的血紅蛋白閾值將患者分為高血紅蛋白組（血紅蛋白范圍９３～１１５ｇ／Ｌ）和低血紅蛋白組（血紅蛋白范圍７０～１００ｇ／Ｌ），結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者之間的病死率、機(jī)械通氣時(shí)間或多器官功能衰竭差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論認(rèn)為尚缺乏足夠證據(jù)推薦ＮＩＣＵ輸血的指征，不過(guò)該分析納入病例中僅有４４例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，且并未強(qiáng)調(diào)重癥腦血管病患者。還應(yīng)該繼續(xù)開(kāi)展進(jìn)一步的深入研究第41頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（七）血紅蛋白水平推薦意見(jiàn)：貧血與重癥腦血管病患者的預(yù)后不良有關(guān)，建議應(yīng)重視糾正重癥腦血管病患者的低血紅蛋白水平，開(kāi)展進(jìn)一步研究確定輸血在重癥腦血管病治療中的療效（Ⅲ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）第42頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（八）營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與腦卒中患者的預(yù)后密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良患者神經(jīng)功能預(yù)后差、并發(fā)癥發(fā)生率高、ＩＣＵ住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。營(yíng)養(yǎng)治療在重癥腦血管病患者的治療方案中起著重要作用。應(yīng)積極對(duì)重癥腦血管病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，薈萃分析顯示，對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者的預(yù)后。具體適應(yīng)證及操作方法詳見(jiàn)有關(guān)指南第43頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（八）營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)：（１）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。（２）及早評(píng)估患者的吞咽功能，確定營(yíng)養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全使得胃腸營(yíng)養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合或腸外營(yíng)養(yǎng)支持（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第44頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（九）預(yù)防深靜脈血栓形成

ＡＨＡ／ＡＳＡ腦出血指南尤其推薦在ＩＣＵ中加強(qiáng)患者的監(jiān)測(cè)和管理，由臨床醫(yī)師和專(zhuān)業(yè)神經(jīng)護(hù)理人員負(fù)責(zé)，由于重癥腦血管病患者大多病情危重，常需臥床制動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓是重要內(nèi)容之一。主要的預(yù)防措施包括藥物、運(yùn)動(dòng)與物理療法。第45頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（九）預(yù)防深靜脈血栓形成抗凝藥物是預(yù)防深靜脈血栓形成（ＤＶＴ）最主要的藥物。缺血性腦卒中患者推薦給予低分子肝素預(yù)防ＤＶＴ

，抗凝禁忌者可應(yīng)用阿司匹林治療。腦出血患者是否使用低分子肝素，應(yīng)權(quán)衡ＤＶＴ、肺栓塞及再出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化處理。運(yùn)動(dòng)是預(yù)防ＤＶＴ的重要措施。如果患者病情穩(wěn)定，沒(méi)有相關(guān)禁忌證，如顱內(nèi)壓增加、病情惡化等證據(jù)，應(yīng)盡早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)

，但重癥腦血管病患者通常病情較重，應(yīng)結(jié)合具體情況而定。各種指南均推薦間斷充氣加壓裝置（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ

ｐｎｅｕｍａｔｉｃｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ）改善預(yù)后，降低制動(dòng)患者的ＤＶＴ風(fēng)險(xiǎn)。不推薦使用彈力襪或階梯彈力襪（ｇｒａｄｕａｔｅｄｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｓｔｏｃｋｉｎｇ）預(yù)防ＤＶＴ。第46頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（十）護(hù)理

護(hù)理工作在重癥腦血管病的治療體系中起著不可或缺的重要作用。護(hù)理工作可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎，對(duì)排尿障礙患者應(yīng)進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，減少泌尿系統(tǒng)感染、ＤＶＴ和壓瘡的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。第47頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、總體管理

（十）護(hù)理推薦意見(jiàn)：應(yīng)加強(qiáng)重癥腦血管病的護(hù)理工作，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）第48頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理（一）重癥腦血管病的監(jiān)測(cè)（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙（三）驚厥發(fā)作（四）手術(shù)治療第49頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（一）重癥腦血管病的監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)是ＮＩＣＵ重要的工作內(nèi)容，其目的是及時(shí)獲得患者重要的臨床及輔助信息，為評(píng)估、調(diào)整治療措施及預(yù)防繼發(fā)腦損傷提供依據(jù)。主要包括臨床神經(jīng)功能評(píng)估、神經(jīng)影像及電生理檢查、多參數(shù)神經(jīng)生理評(píng)估以及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等第50頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（一）重癥腦血管病的監(jiān)測(cè)1.臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：應(yīng)重視對(duì)重癥腦血管病患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)測(cè)。意識(shí)程度的改變、瞳孔的異常變化（單側(cè)瞳孔散大）及神經(jīng)功能損害程度加重是病情惡化的重要體征第51頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（一）重癥腦血管病的監(jiān)測(cè)２.神經(jīng)影像及電生理監(jiān)測(cè)：頭顱ＣＴ／ＭＲＩ在預(yù)測(cè)和評(píng)估ＬＨＩ的預(yù)后中具有重要價(jià)值。ＣＴ上ＭＣＡ區(qū)域低密度區(qū)域超過(guò)５０％預(yù)測(cè)臨床預(yù)后不良的敏感度和特異度高。發(fā)?。叮鑳?nèi)ＭＲＩＤＷＩ測(cè)量梗死病灶容積≥８０ｍｌ可預(yù)測(cè)快速進(jìn)展的不良病程。梗死體積、中線(xiàn)移位等也是腦水腫和腦疝的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，研究顯示中線(xiàn)移位超過(guò)３.９ｍｍ則提示惡性梗死。在ＡＨＡ／ＡＳＡ和美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)有關(guān)ＬＨＩ處理的推薦中均建議行ＣＴ／ＭＲＩ影像學(xué)檢查評(píng)估

。不過(guò)神經(jīng)影像檢查的局限在于受很多因素影響，不能隨時(shí)完成。第52頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（一）重癥腦血管病的監(jiān)測(cè)神經(jīng)電生理檢查包括腦電圖和誘發(fā)電位檢測(cè)等。腦電圖檢查和監(jiān)測(cè)對(duì)驚厥發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)的管理有重要作用。誘發(fā)電位檢查（腦干誘發(fā)電位和感覺(jué)誘發(fā)電位等）在重癥患者腦功能評(píng)估中具有重要價(jià)值。神經(jīng)超聲檢查在某些疾病的監(jiān)測(cè)中可發(fā)揮較大的作用。經(jīng)顱多普勒超聲在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的監(jiān)測(cè)中，有助于發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，對(duì)選擇治療和評(píng)估療效具有較重要的價(jià)值第53頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（一）重癥腦血管病的監(jiān)測(cè)３.基本生理功能監(jiān)測(cè)：在ＮＩＣＵ進(jìn)行生理參數(shù)的監(jiān)測(cè)是其基本要求。心率、血壓、呼吸、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、血?dú)獾葏?shù)能反映患者最基本的生理狀態(tài)第54頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（一）重癥腦血管病的監(jiān)測(cè)４.多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測(cè)：上述基本生理功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)還不能提供與繼發(fā)腦損傷相關(guān)的更為直接、及時(shí)的病理生理狀態(tài)，如腦組織氧張力、頸靜脈氧飽和度、腦血流量及乳酸／丙酮酸濃度比值等。由于腦損傷涉及復(fù)雜的病理生理機(jī)制，單一指標(biāo)并不能完全反映，在分析判斷時(shí)需要將眾多信息進(jìn)行處理與整合，建立ＮＩＣＵ多模式生物信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)將是今后發(fā)展的方向。盡管相關(guān)研究已取得較大的進(jìn)展，但這些有創(chuàng)檢查尚未在臨床上進(jìn)行廣泛運(yùn)用第55頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（一）重癥腦血管病的監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)：應(yīng)對(duì)神經(jīng)重癥患者進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，進(jìn)一步研究多模式神經(jīng)生物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在重癥神經(jīng)系統(tǒng)診治中的作用，為臨床決策提供更全面的信息（Ⅰ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）第56頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙重癥腦血管病患者常出現(xiàn)病情惡化，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致意識(shí)障礙以致危及生命，神經(jīng)功能惡化常提示預(yù)后不良，其原因錯(cuò)綜復(fù)雜，各不相同，需要具體分析。原發(fā)病加重是其最主要的原因，如缺血性腦卒中患者腦水腫加重、腦出血患者血腫擴(kuò)大、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者再出血或遲發(fā)缺血、ＣＶＳＴ患者新發(fā)靜脈梗死或出血等。繼發(fā)因素也起著不可忽視的作用，如呼吸循環(huán)功能障礙、合并感染、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等，在臨床管理中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，明確病因，開(kāi)展針對(duì)性的治療。在重癥腦血管病病情惡化／意識(shí)障礙的進(jìn)展中，絕大多數(shù)情況存在共同的病理過(guò)程———顱內(nèi)壓升高。對(duì)顱內(nèi)壓的管理是ＮＩＣＵ的核心工作之一。本共識(shí)主要就此進(jìn)行闡述第57頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙1.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：由于無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)價(jià)值有限，臨床上主要開(kāi)展有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的研究。ＬＨＩ患者有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的研究數(shù)量有限，且研究結(jié)果不一。有小樣本前瞻性研究報(bào)道，經(jīng)腦實(shí)質(zhì)或硬膜下進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)提示，顱內(nèi)壓的升高與病死率和預(yù)后不良有關(guān)

。不過(guò)，與顱內(nèi)壓升高相比，在臨床上神經(jīng)功能惡化與大腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位的關(guān)系更為密切，如臨床常見(jiàn)的大腦鐮下疝、海馬溝回疝及枕骨大孔疝，導(dǎo)致丘腦或腦干受壓，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。ＬＨＩ后早期顱內(nèi)壓并不升高，有研究結(jié)果顯示，幕上大面積半球腦卒中患者中，早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并未顯示臨床獲益，研究發(fā)現(xiàn)在惡性ＭＣＡ梗死患者中，即使顱內(nèi)壓在正常范圍，患者也可表現(xiàn)出瞳孔異常及嚴(yán)重的腦干受壓體征。第58頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙一項(xiàng)研究顯示，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并未改善嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者的預(yù)后。對(duì)腦出血和腦室內(nèi)出血的觀察研究顯示，顱內(nèi)壓超過(guò)３０ｍｍＨｇ是患者預(yù)后不良（死亡或神經(jīng)功能殘障）的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，在腦出血或腦室內(nèi)出血患者中可實(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，但需告知患者有關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，ＥＳＯ在２０１４年腦出血卒中指南中并未提及推薦有創(chuàng)性的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，但建議應(yīng)開(kāi)展進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，探討監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估在臨床中的運(yùn)用價(jià)值

。因此，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在臨床中的運(yùn)用價(jià)值尚待進(jìn)一步確定。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀及體征的變化，尤其是意識(shí)狀態(tài)和瞳孔的變化，更能反映患者顱內(nèi)壓的變化情況第59頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙

２.顱內(nèi)壓管理：臨床上有多種手術(shù)和非手術(shù)治療的方法來(lái)降低顱內(nèi)壓，如滲透壓治療、高通氣、止痛、鎮(zhèn)靜、巴比妥類(lèi)藥物、全身麻醉、神經(jīng)肌肉阻滯劑、抬高頭位、低溫、腦積水引流和腦脊液引流、去骨瓣減壓（伴或不伴血腫清除）等，具體采用何種方法，應(yīng)結(jié)合患者病情及醫(yī)療條件綜合決定第60頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙一般的治療方法降低顱內(nèi)壓效果有限，如高通氣、止痛、鎮(zhèn)靜和巴比妥類(lèi)藥物及抬高頭位等，對(duì)于重癥患者，常常需要結(jié)合其他方法來(lái)降低顱內(nèi)壓。調(diào)整滲透壓為管理顱內(nèi)壓的主要措施。甘露醇和高張鹽水是最常用的藥物。甘露醇可短期降低顱內(nèi)壓，需重復(fù)使用，根據(jù)病情可選擇每４～６小時(shí)使用１次。但當(dāng)血漿滲透壓高于３２０ｍＯｓｍ／Ｌ，甘露醇則失去滲透脫水的作用第61頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙臨床上甘露醇可單次團(tuán)注或反復(fù)團(tuán)注使用，盡管甘露醇可以降低顱內(nèi)壓，但缺乏證據(jù)證實(shí)其可改善患者的預(yù)后。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入１２８例腦出血患者，分為甘露醇組和對(duì)照組，甘露醇組予２０％甘露醇１００ｍｌ每４小時(shí)１次，持續(xù)５ｄ，之后２ｄ減量至停藥，第６天每８小時(shí)１００ｍｌ，第７天每１２小時(shí)１００ｍｌ，１個(gè)月時(shí)兩組患者的病死率和３個(gè)月時(shí)兩組患者的殘疾率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在一項(xiàng)非隨機(jī)研究中，幕上腦出血患者接受３％的高張鹽水治療后，血腫周?chē)[減輕，病死率有降低的趨勢(shì)?？蛇x用３.０％、７.５％及２３.０％的高張鹽水，一次單劑量使用，也可持續(xù)輸入，應(yīng)將血清鈉濃度控制在１６０ｍｍｏｌ／Ｌ下。目前尚缺乏充分的證據(jù)比較甘露醇與高張鹽水降低顱內(nèi)壓的療效。一項(xiàng)薈萃分析顯示高張鹽水降低腦出血患者顱內(nèi)壓的效果優(yōu)于甘露醇第62頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣通常發(fā)生在病后４～１０ｄ，約２０％的患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血水腫，致顱內(nèi)壓升高，甘露醇可降低顱內(nèi)壓，但尚未顯示其改善預(yù)后的價(jià)值。高張鹽水可增加腦血流量，改善患者的預(yù)后第63頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙在使用滲透治療時(shí)，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。甘露醇可導(dǎo)致急性腎功能障礙，高容量負(fù)荷患者慎用滲透治療。使用高張鹽水應(yīng)注意輸注速度，監(jiān)測(cè)血鈉水平，短期快速血鈉濃度的上升可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如腦橋中央髓鞘溶解等（參見(jiàn)血鈉管理）。在一項(xiàng)小樣本的研究中，甘油鹽水可降低顱內(nèi)壓，但未改善患者的預(yù)后。呋塞米（速尿）是國(guó)內(nèi)常用的降低顱內(nèi)壓的藥物，尤其更為適用于伴有腎功能損傷的腦出血患者，白蛋白可減輕腦水腫，但價(jià)格較貴，當(dāng)前仍然缺乏應(yīng)用白蛋白、速尿治療腦出血后腦水腫的高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，相關(guān)指南中推薦在必要時(shí)也可以使用甘油果糖、速尿及白蛋白第64頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙低溫治療被認(rèn)為可能是具有應(yīng)用前景的神經(jīng)保護(hù)治療方法。但臨床結(jié)果常不一致。在發(fā)病１２ｈ內(nèi)行侵襲性低溫（３５℃）治療１０ｄ可減輕血腫周?chē)[，提高生存概率。在一項(xiàng)針對(duì)急性腦外傷患者的低溫治療研究中，低溫治療組（３３℃低溫治療４８ｈ）并未顯著改善患者的預(yù)后，相反還發(fā)現(xiàn)在治療過(guò)程中多次出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高

尚無(wú)研究證明低溫可改善顱內(nèi)壓升高患者的臨床預(yù)后。一項(xiàng)針對(duì)ＬＨＩ患者的隨機(jī)研究結(jié)果顯示，患者在發(fā)病４８ｈ內(nèi)接受大劑量地塞米松治療，與對(duì)照組相比在病死率及神經(jīng)功能預(yù)后方面并無(wú)差異。由于糖皮質(zhì)激素并不能有效地降低顱內(nèi)壓，反而會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，臨床不推薦使用糖皮質(zhì)激素。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)并不推薦對(duì)ＬＨＩ患者運(yùn)用皮質(zhì)醇激素來(lái)減輕腦水腫。ＡＳＡＬＨＩ指南提出對(duì)缺血性腦卒中患者出現(xiàn)腦水腫時(shí)推薦采用滲透性治療，由于缺乏充分的臨床證據(jù)，不推薦采用低溫、巴比妥和皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療缺血性腦卒中患者出現(xiàn)的腦水腫第65頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙目前尚無(wú)重癥腦血管病患者頭位管理的相關(guān)共識(shí)。抬高頭位有助于靜脈回流、減輕顱內(nèi)壓升高的程度，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頭位抬高大于４５°可降低腦灌注壓。頭平臥位時(shí)可保持最大的腦灌注壓，但同時(shí)也可以升高顱內(nèi)壓，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)提出對(duì)大多數(shù)ＬＨＩ患者推薦平臥的位置，但對(duì)顱內(nèi)壓升高的患者，建議抬高頭位＞３０°。血栓形成導(dǎo)致靜脈循環(huán)障礙是腦靜脈血栓形成顱內(nèi)壓升高主要原因，抗凝治療可有效改善靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。此外，以致腦脊液生成的藥物乙酰唑胺也有助于降低顱內(nèi)壓。對(duì)積極藥物等治療后患者病情仍加重的患者，可考慮行外科治療（詳見(jiàn)手術(shù)治療部分）第66頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙推薦意見(jiàn)：（１）目前缺乏充分證據(jù)推薦常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征變化進(jìn)行綜合評(píng)估（Ⅲ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。（２）推薦對(duì)顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療等。（３）甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類(lèi)、治療劑量及給藥次數(shù)。（４）甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預(yù)后的療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓。第67頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（二）神經(jīng)功能惡化／意識(shí)障礙（５）抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對(duì)顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于３０°（Ⅱ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。（６）使用甘露醇時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，急性腎功能不全時(shí)慎用甘露醇。使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測(cè)血清滲透壓和血鈉濃度，評(píng)估患者的容量負(fù)荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者慎用（Ⅰ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。（７）對(duì)積極藥物治療病情仍惡化的患者可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，考慮手術(shù)治療（Ⅰ級(jí)推薦，Ｃ級(jí)證據(jù)）。第68頁(yè)，課件共75頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、專(zhuān)科管理

（三）驚厥發(fā)作缺血性腦卒中驚厥的發(fā)生率低