人文醫(yī)療與醫(yī)患溝通告知技術(shù)及患者信息和情感管理課件

人文醫(yī)療與醫(yī)患溝通告知技術(shù)

主講人：張新博博士北京大學(xué)特聘教授清華大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院特聘教授中國管理科學(xué)研究院研究員中國醫(yī)院院長(zhǎng)雜志編委琴島律師事務(wù)所副主任基于醫(yī)療與患方情感和醫(yī)療信息需求的1從醫(yī)方與患者感受兩方面的思考患者滿意度和醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力建設(shè)與醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員利益醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容認(rèn)知與良好關(guān)系的要素管理醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的追求：完美醫(yī)療與經(jīng)營好每一個(gè)患者患者醫(yī)療感受體驗(yàn)與患者滿意度和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)目標(biāo)微觀精細(xì)管理----從粗放式醫(yī)療到精細(xì)化醫(yī)療把每個(gè)細(xì)節(jié)都研究深入成大題目建立良好醫(yī)患關(guān)系的核心管理事項(xiàng)：醫(yī)療安全管理、醫(yī)患信息溝通管理患者情感管理、目標(biāo)與醫(yī)療成本管理重大影響不良醫(yī)患關(guān)系事件的警示與思考

-------圖片與事例2醫(yī)患溝通告知與患方抱怨告知與醫(yī)患溝通不當(dāng)是患方對(duì)醫(yī)療不滿的

借口還是真實(shí)理由患方不滿的事件后果類型自助醫(yī)療活動(dòng)指導(dǎo)告知不當(dāng)就醫(yī)流程指導(dǎo)告知不當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知不當(dāng)預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用告知不當(dāng)預(yù)期醫(yī)療結(jié)果告知不當(dāng)后續(xù)醫(yī)療指導(dǎo)告知不當(dāng)患者信息采集真實(shí)性完整性不當(dāng)溝通意思表達(dá)真實(shí)性不當(dāng)語言文字表清晰程序不當(dāng)尊嚴(yán)情感關(guān)注不當(dāng)

？怒氣是如何產(chǎn)生和積累的？

…….3新醫(yī)改形勢(shì)下的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力建設(shè)醫(yī)院管理綜合診斷醫(yī)院利益醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)利益三好一滿意還是三好四滿意愿意做能夠做有事做醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益與患者利益圍繞良好醫(yī)患關(guān)系和患者滿意度開展醫(yī)療管理，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力

醫(yī)療發(fā)展和貢獻(xiàn)醫(yī)療行業(yè)運(yùn)行現(xiàn)狀成就和問題患者為何用我們不喜歡的方式向我們追責(zé)？醫(yī)院良好運(yùn)營和發(fā)展的幾項(xiàng)核心工作做強(qiáng)與做大人力資源能力+數(shù)量激勵(lì)+效益人員培養(yǎng)優(yōu)秀的員工才能創(chuàng)造優(yōu)秀的業(yè)績(jī)優(yōu)秀員工來源于鍛造和自身努力以患者認(rèn)同和滿意度為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力建設(shè)

醫(yī)院形象品牌建設(shè)醫(yī)院公眾形象工作策劃方案醫(yī)院整體微觀精細(xì)化管理與工作制度體系建設(shè)策劃與實(shí)施

4醫(yī)療工作特點(diǎn)解析與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療質(zhì)量管理的終極目標(biāo)完美醫(yī)療與教科書水準(zhǔn)醫(yī)療工作的特點(diǎn)解析針對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)做管理

疾患種類的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)例表現(xiàn)的差異化多種類排比組合--多亂隱變

人員技能的能力限制—不具備或能力不足不知與不會(huì)設(shè)備物品不足醫(yī)務(wù)人員行為啟動(dòng)信號(hào)管理醫(yī)療活動(dòng)啟動(dòng)信號(hào)顯著性差個(gè)例醫(yī)療組織管理醫(yī)療資源的認(rèn)知和調(diào)用技術(shù)具有相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的人和適格的醫(yī)療物品患方配合醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)的最高境界教科書水準(zhǔn)與五恰當(dāng)恰當(dāng)?shù)娜嗽谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間恰當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)使用恰當(dāng)?shù)奈锲泛妥龀銮‘?dāng)?shù)男袨槲迩‘?dāng)與醫(yī)療缺陷要素的五個(gè)方面5人文醫(yī)療的理念人文醫(yī)療的內(nèi)涵人文醫(yī)療的原則人文醫(yī)療的方法目前，我們那些行為不“人文”人文醫(yī)療的全面建設(shè)人文醫(yī)療之患者和醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益保障誰保障--醫(yī)務(wù)人員的人文需求6醫(yī)療需求與醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療產(chǎn)品模式客戶視角理念：認(rèn)知患者需求和期待的細(xì)節(jié)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品與成本設(shè)計(jì)依據(jù)患者需求與醫(yī)患關(guān)系要素分析醫(yī)療與及醫(yī)療附隨服務(wù)構(gòu)成整體醫(yī)患關(guān)系與個(gè)例醫(yī)患關(guān)系的處理技術(shù)需求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效果無醫(yī)療安全損害服務(wù)需求舒適度與便捷度成本需求財(cái)力成本體力人力痛苦成本人文需求信息需求權(quán)力需求（知情同意權(quán)）情感需求（人格尊重隱私關(guān)注）患者滿意度調(diào)查咨詢服務(wù)醫(yī)療服務(wù)包括哪些內(nèi)容，從哪些方面改善服務(wù)！服務(wù)建設(shè)：硬件設(shè)施服務(wù)與軟環(huán)境人文服務(wù)友善型醫(yī)療環(huán)境建設(shè)醫(yī)療全程細(xì)節(jié)控制與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)管理目錄清單式方案策劃手術(shù)全程管理入院全程管理門診就醫(yī)全程管理醫(yī)療服務(wù)整體改善咨詢策劃項(xiàng)目！7醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力與戰(zhàn)略發(fā)展模式市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)原理及對(duì)醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)的分析認(rèn)知產(chǎn)品的差異化與價(jià)格客戶選擇與產(chǎn)品服務(wù)設(shè)計(jì)競(jìng)爭(zhēng)的方式：客戶數(shù)量和質(zhì)量商業(yè)理念優(yōu)質(zhì)客戶客戶競(jìng)爭(zhēng)與客戶類型優(yōu)質(zhì)客戶的選擇爭(zhēng)取醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)力要素與醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)：地域競(jìng)爭(zhēng)與客戶類型競(jìng)爭(zhēng)規(guī)模與成本效益競(jìng)爭(zhēng)力技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)力名科名醫(yī)與醫(yī)院技術(shù)建設(shè)服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)力醫(yī)療服務(wù)整體流程策劃改造友善型醫(yī)療環(huán)境價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)力醫(yī)療價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)方式與策略醫(yī)院品牌影響力公眾形象/業(yè)內(nèi)口碑與行業(yè)口碑/宣傳/思路與實(shí)務(wù)方案策劃醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展模式設(shè)計(jì)：

技術(shù)型服務(wù)型價(jià)格型綜合型8醫(yī)療缺陷管理與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法科室的自行主動(dòng)管理機(jī)制如何發(fā)現(xiàn)管理需求指令對(duì)比客戶評(píng)價(jià)管理啟功環(huán)節(jié)醫(yī)療缺陷要素的存在導(dǎo)致醫(yī)療隱患，必然發(fā)生幾率和運(yùn)氣改進(jìn)，關(guān)注1%，1‰，還是萬分之一風(fēng)險(xiǎn)？關(guān)注低幾率風(fēng)險(xiǎn)??！醫(yī)療缺陷要素的可預(yù)見性--可發(fā)現(xiàn)性--可解決性“幸福的家庭都是一樣的，而不幸福的家庭各有各不幸”“不幸福要素”的目錄式預(yù)見式臺(tái)賬管理目標(biāo)---方法---成本

醫(yī)療缺陷因素的診斷發(fā)現(xiàn)方法客戶視角與客戶體驗(yàn)建立缺陷要素的主動(dòng)診斷機(jī)制發(fā)現(xiàn)/評(píng)析原因/方法解決醫(yī)療缺陷要素發(fā)現(xiàn)方法主動(dòng)方法和被動(dòng)方法1涉己投訴抱怨管理1+2在實(shí)踐中改進(jìn)和完善2媒體網(wǎng)絡(luò)公文等傳播的外院事件3主動(dòng)的系統(tǒng)調(diào)查客戶和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查4主動(dòng)的系統(tǒng)測(cè)評(píng)人員制度工具等9個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)患方的個(gè)性化差異與認(rèn)知方式患方的社會(huì)化信息與健康生物信息患者的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)需求溝通服務(wù)醫(yī)療的個(gè)性化醫(yī)療方案的個(gè)性化醫(yī)療模式患者社會(huì)信息醫(yī)療環(huán)節(jié)管理的標(biāo)準(zhǔn)化10醫(yī)療+服務(wù)+信息溝通整體路徑管理醫(yī)療+服務(wù)全流程要素分析和認(rèn)知醫(yī)療整體管理與要素控制概念化術(shù)語管理的適用醫(yī)療+護(hù)理+服務(wù)+溝通告知+醫(yī)療禮儀整體標(biāo)準(zhǔn)化工作體系建設(shè)患者情感管理怒火清單管理醫(yī)療整體路徑管理11醫(yī)患溝通與告知標(biāo)準(zhǔn)化管理醫(yī)療管理之標(biāo)準(zhǔn)化與差異化醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化管理的意義標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化醫(yī)療--對(duì)患者疾病的差異化認(rèn)知與差異化處置醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理方法硬件與工作規(guī)則的標(biāo)準(zhǔn)化管理人員技能的標(biāo)準(zhǔn)化管理與技能提高個(gè)人專家化與部門專家化規(guī)范經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與制度規(guī)則建設(shè)和完善維護(hù)規(guī)則流程制度和控制要素標(biāo)準(zhǔn)的可感知化醫(yī)療管理基礎(chǔ)體系建設(shè)與完善臨床路徑的理念與實(shí)用化改造12醫(yī)療信息溝通交流的特點(diǎn)法定義務(wù)醫(yī)療質(zhì)量與安全需要人文情感需要醫(yī)患雙向性醫(yī)療信息專業(yè)性和患方難以理解認(rèn)知信息量與信息內(nèi)容動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)證據(jù)溝通告知能力的差異化與標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要要素內(nèi)容方式與成本和利益雙向利益13患方知情同意權(quán)的法律強(qiáng)制規(guī)定

患者受益=/=患者滿意與溝通相關(guān)的法律規(guī)定首次法律層級(jí)作出的強(qiáng)制性法律規(guī)范—醫(yī)方的告知義務(wù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條內(nèi)容的廣泛性！！四維立體動(dòng)態(tài)告知要求?。。♂t(yī)患溝通與醫(yī)療服務(wù)和患者滿意度醫(yī)療活動(dòng)中知情與決策權(quán)的社會(huì)基礎(chǔ)與法律基礎(chǔ)法律理解與執(zhí)行：醫(yī)療活動(dòng)的普遍說明告知義務(wù)知情同意與行為的時(shí)間次序：先后同時(shí)

口頭說明告知方式與適用情形14患方對(duì)醫(yī)療不滿的事件種類患方不滿因素與醫(yī)患糾紛事件分類

健康生命損害事件情感損害事件財(cái)產(chǎn)損害事件

15

醫(yī)療轉(zhuǎn)型與患者地位和需求醫(yī)療活動(dòng)內(nèi)容的分類：人文情感活動(dòng)和診治技術(shù)活動(dòng)當(dāng)代醫(yī)療服務(wù)矛盾之：患方越來越高的人文情感需求醫(yī)務(wù)人員是理科生+文科生人文技能對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯的影響患方人文醫(yī)療需求的理由支撐患者合理需求與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品模式設(shè)計(jì)官僚模式與市場(chǎng)模式患者合理化需求分析與提供和滿足官僚型社會(huì)與服務(wù)型社會(huì)轉(zhuǎn)型與表現(xiàn)弱勢(shì)與強(qiáng)勢(shì)轉(zhuǎn)化社會(huì)群體層次勢(shì)力變化與定位官僚型醫(yī)療與服務(wù)型醫(yī)療有尊嚴(yán)的安全高效便捷合理的醫(yī)療患方的假象恭維與醫(yī)方的誤讀

患者對(duì)自身地位認(rèn)定轉(zhuǎn)變：影響因素，上賓或求徒

16患者對(duì)溝通告知的需求醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容之人格和權(quán)益內(nèi)容患者通?；枨笈c差異化需求

患者的差異化類別認(rèn)知與對(duì)待！患者在醫(yī)療活動(dòng)中的情感需求保障患者在醫(yī)療活動(dòng)中的心理慰藉和人格尊嚴(yán)患者在醫(yī)療活動(dòng)中的技術(shù)需求知悉患者醫(yī)療狀況、獲得指導(dǎo)、意愿選擇和決策患者在醫(yī)療活動(dòng)中的安全和質(zhì)量需求人格尊重之禮儀尊重習(xí)俗尊重文化尊重法律權(quán)益之知情風(fēng)險(xiǎn)效果費(fèi)用過程損傷決策判斷選擇決定17醫(yī)療質(zhì)量安全對(duì)告知的需求醫(yī)患溝通技術(shù)屬于醫(yī)療技術(shù)的范疇信息獲取之目的自患方及時(shí)準(zhǔn)確取得疾病和醫(yī)療相關(guān)信息疾病信息與社會(huì)信息包括：身份、家庭、經(jīng)濟(jì)、心理、意愿等依從信息對(duì)患者自助醫(yī)療活動(dòng)指導(dǎo)，保障正確實(shí)施準(zhǔn)確及時(shí)給予患者提示、警示和指導(dǎo)醫(yī)療配合之目的指導(dǎo)分工保障醫(yī)療質(zhì)量和安全

18醫(yī)方對(duì)溝通告知的需求和利益保障醫(yī)療質(zhì)量減輕醫(yī)方負(fù)擔(dān)保障患方的正確配合和協(xié)助獲得患方認(rèn)可、尊敬、感激、美譽(yù)、忠誠醫(yī)院客戶管理---醫(yī)院經(jīng)營目的醫(yī)院公共關(guān)系管理醫(yī)院危機(jī)事件處理醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)與患者選擇權(quán)

19溝通告知是非常重要的醫(yī)療技術(shù)溝通告知內(nèi)容的分類：

情感類溝通告知與醫(yī)療類溝通告知溝通與告知在醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度管理中的重要性無成本或低成本提高患者滿意度的方法溝通告知模板！！溝通與告知的五個(gè)技術(shù)要素：

---誰說？向誰說？用什么方式說？什么時(shí)候說？說什么？有效告知與溝通應(yīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容完整準(zhǔn)確正確，理解充分，補(bǔ)充糾正及時(shí)醫(yī)患交流人員有效，符合法律和家庭決策特情知悉時(shí)機(jī)早于行為和發(fā)生，溝通頻次隨發(fā)展變化進(jìn)行溝通方式證據(jù)化，能夠重復(fù)和重現(xiàn)實(shí)現(xiàn)知情預(yù)知配合親情信任感動(dòng)目的規(guī)范和提高告知與醫(yī)患溝通質(zhì)量的四個(gè)方法

技能工具規(guī)則執(zhí)行20溝通告知與證據(jù)管理醫(yī)患誠信與糾紛醫(yī)務(wù)人員重要的自我保護(hù)方法證據(jù)—必備執(zhí)業(yè)技能做一個(gè)精明的有知識(shí)有文化的醫(yī)務(wù)工作者證據(jù)在醫(yī)療管理和醫(yī)患糾紛的作用證據(jù)制取與保管法律規(guī)定的證據(jù)種類－書證

－物證－證人證言－視聽資料－當(dāng)事人陳述－鑒定意見－勘驗(yàn)筆錄

--電子數(shù)據(jù)現(xiàn)代科技與醫(yī)療聽視信息等證據(jù)的取存醫(yī)療活動(dòng)中的證據(jù)取得技巧與留存技術(shù)醫(yī)務(wù)人員必須掌握的執(zhí)業(yè)證據(jù)技能日常生活中的證據(jù)技術(shù)證據(jù)效力辨析21

患者心理人格認(rèn)知與管理技術(shù)患者心理學(xué)患者對(duì)醫(yī)師護(hù)士/醫(yī)療/醫(yī)院的期待道德技術(shù)形象患者在醫(yī)療活動(dòng)中的自我定位與心理依從性患者與社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的道德/技術(shù)/行為/形象期待認(rèn)知與遵從違背與懲罰，歷史文化形成的道德職業(yè)債患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境醫(yī)務(wù)人員技術(shù)與服務(wù)的心理需求愿望患者幾種特定情形下的病態(tài)心理與疏解技術(shù)急迫與焦慮絕望--經(jīng)濟(jì)絕望/精神絕望/疾病絕望跳樓與復(fù)仇

患者和患者親屬在醫(yī)療活動(dòng)中的心理需求和人格需求患者心理對(duì)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注、慰藉、同情、尊重的要求醫(yī)療活動(dòng)對(duì)患者或患者親屬心理人格損害的后果患方在醫(yī)療活動(dòng)中的焦慮情緒預(yù)知和消除方法仇恨不滿情緒與醫(yī)患糾紛常見對(duì)患者心理產(chǎn)生不良影響的現(xiàn)象醫(yī)務(wù)人員精神心理性格--職業(yè)適宜性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)22醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員形象語言技術(shù)醫(yī)院形象與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人形象特征界定醫(yī)院公共關(guān)系管理社會(huì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)定勢(shì)與遵從和包裝醫(yī)院視覺形象管理禮賓式與監(jiān)管式方式與改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的職業(yè)形象管理技術(shù)與患者心理期待患者尊崇的職業(yè)形象學(xué)術(shù)、尊貴、自信、嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)務(wù)人員的衣飾和行為風(fēng)格個(gè)人愛好與職業(yè)衣飾標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)換自信沉穩(wěn)掌控一切的嚴(yán)謹(jǐn)行為禁止--羞弱嬌小姐式行姿

23醫(yī)師名片與聯(lián)系卡技術(shù)醫(yī)師電話的告知醫(yī)師名片的功能醫(yī)師名片的信息與技能展示告知功能學(xué)術(shù)能力展示功能醫(yī)師名片的使用可否給他一張名片聯(lián)系卡24告知與溝通語言技術(shù)

職業(yè)性語言貧乏

與年資性語言貧乏

矯正措施

工作語言體系

工作語言的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和模板幾種重要職務(wù)崗位的工作語言

特別強(qiáng)調(diào)：醫(yī)療價(jià)值觀與社會(huì)道德習(xí)俗價(jià)值觀的差異和使用模板設(shè)計(jì)與使用

25工作語言場(chǎng)景種類家屬或患者身份差異與內(nèi)容差異稱謂迎賓送賓入出院辦公室部門問候和詢問病房門診風(fēng)險(xiǎn)告知方案建議與選擇自助醫(yī)療事項(xiàng)指導(dǎo)預(yù)期效果費(fèi)用配合指示和要求安慰特別時(shí)節(jié)：病重死亡意外并發(fā)癥患者要求和請(qǐng)求答復(fù)合理和不合理患者詢問患者求助轉(zhuǎn)他人事務(wù)拒絕有出路拒絕有理拒絕26

醫(yī)患溝通的語言表述技巧我理解還是他理解情景適宜性場(chǎng)所、人員、民俗溝通對(duì)象的知悉理解能力與語言使用專業(yè)術(shù)語.行業(yè)俗語.社會(huì)公共語言肯定與否定式、可疑式、待排除式列舉與概括方式的使用醫(yī)療工作語言體系建設(shè)忌用語言和表述拒絕與給予出口路徑和必要協(xié)助27醫(yī)療禮儀體系與建設(shè)建立一種特殊的職業(yè)禮儀體系—醫(yī)療禮儀醫(yī)療禮儀的特點(diǎn)醫(yī)療禮儀與生活和其他職業(yè)禮儀的差異醫(yī)療禮儀體系的構(gòu)成醫(yī)療禮儀的要素標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療禮儀體系的建設(shè)與實(shí)施醫(yī)療禮儀的作用28書面溝通技術(shù)那些溝通告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)書面化患方：特殊要求，患者的重要選擇和同意或拒絕決定，患者報(bào)告的重要信息醫(yī)方：涉及重要后果的提示警示告知，醫(yī)患協(xié)商意見，重要醫(yī)療信息的告知，書面化溝通的幾種載體方式和報(bào)告，申請(qǐng)，談話記錄，告知指導(dǎo)，病歷記錄，格式化和非格式化單頁記錄，標(biāo)準(zhǔn)化模板和即時(shí)文件保管與份數(shù)：醫(yī)務(wù)人員個(gè)人保管病歷保管患者保管與歸檔書面載體的簽字傳真、電子郵件、圖片、視頻、電話的效力和使用書面載體與錄音/錄像/證人/方式的合并使用

29患者留存醫(yī)療文書的溝通告知內(nèi)容門診病歷處方和藥品包裝醫(yī)療物品標(biāo)本器具檢查檢驗(yàn)結(jié)果出院記錄復(fù)印病歷診斷證明、病情介紹、醫(yī)學(xué)證明文書押金收據(jù)、取件證明、收款收據(jù)糾紛物品涉及其他單位和事件的物品30熱情技術(shù)患者的情感需求職業(yè)化個(gè)人自我的分離工作表情基于非本人意愿和好惡標(biāo)準(zhǔn)

熱情技術(shù)熱情技術(shù)之五指標(biāo)解析

主動(dòng)反應(yīng)的時(shí)機(jī)和方式語言與伴隨表情問候與迎送語言實(shí)體語言與事務(wù)表達(dá)事務(wù)的處理速度和方式微笑技術(shù)幫助主動(dòng)患者需求的主動(dòng)詢問感動(dòng)患者策略和行動(dòng)醫(yī)療和生活方面的需求提前準(zhǔn)備困難解決方法共同和個(gè)別需求患者的假象恭維與醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知錯(cuò)覺31關(guān)注技術(shù)巡視查看次數(shù)

見醫(yī)率與見護(hù)率醫(yī)師巡視制度臨床醫(yī)務(wù)人員必須研究：患者和家屬期望在什么時(shí)機(jī)/什么場(chǎng)所見到醫(yī)生護(hù)士和知悉交流那些信息？用了多少時(shí)間與病人和家屬在溝通交流？醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高與患方溝通交流時(shí)間在總工作時(shí)間中的分配占比如何讓他有“被惦記”的感覺其他幾種關(guān)注方式：感動(dòng)行動(dòng)惦記式問詢和看望--異常變化處置后情況記住病人和家屬的電話對(duì)于幾種情況（剛?cè)朐?、明天手術(shù)、病情變化），即使下班也可電話詢問問候方式內(nèi)容與次數(shù)醫(yī)療信息的及時(shí)答復(fù)和通報(bào)交流見面交流和非見面交流時(shí)間次數(shù)對(duì)患者病癥求治訴求的處置及時(shí)性標(biāo)準(zhǔn)（分或秒計(jì)算）接待傾聽和答復(fù)的及時(shí)性與耐心標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)注---巡視工作單夜間巡視與打擾

多使用監(jiān)護(hù)儀32尊重技術(shù)尊重的概念和內(nèi)容對(duì)交流對(duì)象的身份和社會(huì)地位類別的確定與認(rèn)同患方權(quán)利的認(rèn)知與醫(yī)方之維護(hù)和不侵害的行為義務(wù)患者在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系中的固有利益和可得利益權(quán)利可以放棄義務(wù)必須履行的基本法律理念作為與不作為之行為方式患者之公民共有的人格身份權(quán)患者之公民共有道德和社會(huì)習(xí)俗權(quán)益患者之特有的醫(yī)患服務(wù)合同權(quán)益患者之法定生的命健康權(quán)益醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)維護(hù)和不可侵害的患者基本權(quán)益種類常見之醫(yī)方不尊重患者的行為33尊重技術(shù)語氣/語態(tài)/形體語言物品（重大器官）的所有權(quán)管理使用處置權(quán)空間權(quán)視聽味感覺適宜權(quán)靜謐、陽光、溫度舒適權(quán)睡眠休養(yǎng)適宜環(huán)境享有權(quán)隱私權(quán)醫(yī)療生活合理便捷設(shè)施、用品、服務(wù)的獲得與使用權(quán)秩序權(quán)患者公平公正之均衡權(quán)34患者隱私權(quán)的認(rèn)知與保護(hù)技術(shù)社會(huì)隱私信息與醫(yī)療隱私信息隱私信息范圍的時(shí)代變遷和社會(huì)政治背景影響患者隱私與公共安全利益和他人利益醫(yī)療活動(dòng)對(duì)隱私信息的使用醫(yī)療活動(dòng)對(duì)隱私信息的保護(hù)隱私信息的問診與隱私部位的醫(yī)療醫(yī)療活動(dòng)常見泄露患者隱私的情況患者隱私信息保護(hù)整體評(píng)查體系侵害隱私權(quán)的法律責(zé)任35患方聽覺/視覺屏蔽技術(shù)聽覺屏蔽技術(shù)部門、人員之間的醫(yī)療交流與批評(píng)手術(shù)、治療等醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間與醫(yī)療無關(guān)的語言交流窗口單位的聊天屏蔽對(duì)患者及家屬陪人的不當(dāng)評(píng)議視覺屏蔽技術(shù)常見不良形象情形和場(chǎng)景凌亂雜物醫(yī)務(wù)人員不當(dāng)行為

36患者情感損害

禁言與禁行人格與情感的不當(dāng)感受忽略冷落冷漠羞辱損害浪費(fèi)延遲診療活動(dòng)中接打電話吸煙酒后醫(yī)療診治過程中接待親友或辦理其他事務(wù)期待時(shí)間延后預(yù)約與上班工作時(shí)間他人加塞彼此聊天忽略他人窗口單位與手術(shù)室員工過度優(yōu)越感物品擺放醫(yī)療垃圾雜物遺棄禮貌用語不當(dāng)/表情表現(xiàn)不當(dāng)/耐心表現(xiàn)不當(dāng)/衣飾不當(dāng)呼叫訴求無反應(yīng)或反應(yīng)不積極費(fèi)用額度顯著超出預(yù)期價(jià)格/結(jié)果/時(shí)間之預(yù)期變更事件告知與意見征詢不當(dāng)無通知低效率與浪費(fèi)事件時(shí)間財(cái)力人力物品浪費(fèi)指導(dǎo)與配合不當(dāng)患者醫(yī)療成本管理與控制37指導(dǎo)說明書技術(shù)指導(dǎo)說明書體系建設(shè)書面告知技術(shù)成本就醫(yī)流程指導(dǎo)自助醫(yī)療指導(dǎo)注意禁忌事項(xiàng)指導(dǎo)環(huán)境設(shè)施指導(dǎo)醫(yī)療事項(xiàng)說明指導(dǎo)38通用告知技術(shù)個(gè)體告知與群體告知危險(xiǎn)與指導(dǎo)警示牌病房電視的使用院報(bào)與讀物墻壁圖文張貼標(biāo)本模型展示印刷品便捷閱讀環(huán)境音響與大屏幕的使用39知情同意書和簽字太多還是太少？患方對(duì)簽署太多醫(yī)療文書的心理感受醫(yī)療知情同意書太多的弊端患方抵觸醫(yī)方疏漏醫(yī)療知情同意書的整合減少簽字次數(shù)門診以下項(xiàng)目是否應(yīng)當(dāng)簽知情同意書？門診手術(shù)，包括流產(chǎn)、拔牙、小手術(shù)、門診有創(chuàng)檢查門診治療，包括激光等40醫(yī)療知情同意書模板技術(shù)醫(yī)療知情同意書的法律規(guī)定《侵權(quán)法》《病歷書寫規(guī)范》醫(yī)療知情同意書應(yīng)發(fā)揮的功能：醫(yī)療信息告知和風(fēng)險(xiǎn)教育功能自助醫(yī)療事項(xiàng)指導(dǎo)功能授權(quán)和醫(yī)療意愿選擇表達(dá)功能醫(yī)療安全提示防范功能目前知情同意書方式的醫(yī)療和法律缺陷醫(yī)療知情同意書的法律效力應(yīng)簽署醫(yī)療知情同意書的醫(yī)療活動(dòng)種類和范圍醫(yī)療知情同意書制作的方法醫(yī)療知情同意書體系的模板建設(shè)患者意愿表述用語禁用非公共縮寫語或外文字符

41知情同意書的簽署與保存技術(shù)知情同意書的病歷制式和記載形式門急診病房病人知情同意書的簽署和差異知情同意書的簽署處所知情同意書的簽署流程緊急知情同意書的簽署人員知情同意書與醫(yī)患談話知情同意書簽署時(shí)的醫(yī)方參與人員知情同意書簽署的患方人員和簽署技術(shù)患方授權(quán)與效力急癥重大醫(yī)療--近親屬不再場(chǎng)，患者意識(shí)狀況的證明三無病人和特殊情況下醫(yī)療知情同意書的簽署批準(zhǔn)知情同意書的保存患方拒絕治療或拒簽同意書的處理口頭和電話方式的補(bǔ)充使用技術(shù)見證與錄音技術(shù)42替代醫(yī)療方案的告知與選擇兩回事：權(quán)利尊重與信任新法律強(qiáng)制性規(guī)定：替代醫(yī)療方案的告知替代醫(yī)療方案的告知和選擇----醫(yī)患共同決策理念差異要素推薦建議與選擇決策合理醫(yī)療方案的評(píng)價(jià)要素與分析醫(yī)方對(duì)于可選方案的推薦和患方選擇：可選方案的推薦和利弊分析如何表述替代醫(yī)療方案可選多種外科治療方案的告知與選擇可選多種內(nèi)科治療方案的告知與選擇可選內(nèi)科與外科醫(yī)療方案的告知與選擇患方選擇與決策意愿表達(dá)方式醫(yī)患意見相同醫(yī)患意見不同醫(yī)醫(yī)意見不同患患意見不同43

患方拒絕緊急醫(yī)療措施的處理強(qiáng)行救治措施與實(shí)施方法！那些情況即使患方拒絕也緊急實(shí)施！搶救自殺者醫(yī)療診治措施的決策管理醫(yī)療決策和實(shí)施執(zhí)業(yè)人員的資格特別許可特征患者醫(yī)療請(qǐng)求和選擇的限制患者享有附條件的最終決定權(quán)患方不能決策的急救等特殊情形的處理醫(yī)療決策與醫(yī)患溝通患者意愿的表示方式與證據(jù)患者拒絕醫(yī)療情形的處理和證據(jù)取得患者決策不當(dāng)后果的責(zé)任承擔(dān)與醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)44

醫(yī)療知情同意的代理與權(quán)限當(dāng)前醫(yī)療授權(quán)委托書的缺陷與改進(jìn)那些醫(yī)療必須本人同意，慎用代理人意見民事代理法律制度授權(quán)代理和法定代理明示代理和表見代理有效代理和無效代理無代理權(quán)的法律后果授權(quán)委托書模板設(shè)計(jì)與使用特殊醫(yī)療活動(dòng)的代理限制代理人與本人的效力比較醫(yī)療活動(dòng)中的代理與醫(yī)學(xué)倫理代理人與患者本人意愿效力比較及實(shí)務(wù)處理45三無患者急癥醫(yī)療和手術(shù)告知技術(shù)需急癥醫(yī)療和急癥手術(shù)的三無與特殊患者類型相關(guān)法律規(guī)定病情與醫(yī)療處置類型疾病現(xiàn)狀和醫(yī)療需求關(guān)系人的角色和作用錄像照相錄音技術(shù)的使用警察衛(wèi)生行政部門的使用醫(yī)院負(fù)責(zé)人和行政值班親屬聯(lián)絡(luò)和遠(yuǎn)程通訊方式費(fèi)用處理陪護(hù)管理46小人物關(guān)系處理技術(shù)小人物的身份特征六少六多職務(wù)不高權(quán)力不高收入不高待遇不高資歷不高前途不高

怨氣較多嫉妒較多空閑較多體力較多精神較多焦慮較多小人物在醫(yī)療服務(wù)中的自我人格心理定位小人物對(duì)他人的情感尊重需求對(duì)小人物不當(dāng)行為的反應(yīng)小人物關(guān)系的失敗處置和后果

47特定群體患者認(rèn)知技術(shù)不要忽略患者的社會(huì)信息疾病信息與社會(huì)信息患者及家屬的差異化分類患者在醫(yī)療活動(dòng)中的依從性及對(duì)醫(yī)療和醫(yī)務(wù)人員的影響依從性評(píng)估方法依從評(píng)價(jià)因素經(jīng)濟(jì)依從性性格依從性知識(shí)依從性家庭依從性經(jīng)濟(jì)民族職業(yè)職務(wù)性格社會(huì)容受性既往狀況臨床需要注意的特定患者群體及特點(diǎn)注意與防范48患者的心理干預(yù)與焦慮消除技術(shù)醫(yī)療效果的合理預(yù)期溝通

特別注意社會(huì)功能器官疾病的預(yù)期療效溝通告知社會(huì)功能器官：眼耳侯鼻感官容貌生殖性器官肢體關(guān)節(jié)

那些患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心理干預(yù)及干預(yù)方法焦慮與絕望等病態(tài)心理的產(chǎn)生與特定群體認(rèn)知情緒轉(zhuǎn)化，焦慮與憤怒絕望與抑郁患者在醫(yī)療活動(dòng)中希望預(yù)知預(yù)見的事項(xiàng)后續(xù)事務(wù)的安排協(xié)調(diào)預(yù)期構(gòu)圖醫(yī)務(wù)人員希望患者預(yù)知預(yù)見的事項(xiàng)焦慮對(duì)需求和未來事項(xiàng)的不確定患者在醫(yī)療活動(dòng)中的焦慮與患者不滿如何減緩和消除患者的焦慮醫(yī)療活動(dòng)中的患者抑郁與自殺自傷防范承諾式服務(wù)49如何應(yīng)對(duì)抱怨/不滿和患者不當(dāng)言行

常見的患方抱怨和不滿事件專業(yè)科室特色有理和無理評(píng)析預(yù)先告知和患方預(yù)期管理避免無理抱怨抱怨和不滿涉及的醫(yī)療事項(xiàng)可能存在診治缺陷如何處理應(yīng)對(duì)患者不當(dāng)言行大小事件的評(píng)分重大事件如何維權(quán)50醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性格養(yǎng)成技術(shù)適合醫(yī)療人文與技術(shù)需要且不斷發(fā)展提高的職業(yè)性格養(yǎng)成如何成為一個(gè)心智成熟的醫(yī)務(wù)人員心智成熟的標(biāo)志要件熱情與忍耐謹(jǐn)細(xì)與膽魄探索與邏輯團(tuán)隊(duì)與合作從眾與特立體力與激情語言與文筆溝通與協(xié)調(diào)謙虛與寬容助人與善良廉潔與忠誠形象與衣飾人力資源管理對(duì)本項(xiàng)目的適用具體標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與評(píng)查51醫(yī)務(wù)人員才能之“家”醫(yī)務(wù)人員匯聚非凡才能之“十大家”醫(yī)學(xué)家科學(xué)家教育家政治家慈善家商務(wù)專家心理學(xué)家談判專家管理專家法律專家52

門診告知事項(xiàng)門診告知之絕招門診就醫(yī)流程與配合提示門診診斷和鑒別診斷治療及藥物和療效告知門診治療指導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)提示患方配合和觀察提示繼續(xù)診治、留觀、轉(zhuǎn)診建議門診復(fù)查提示門診通用告知與個(gè)例告知門診病歷內(nèi)容改革與完善記載特定重要病人的信息53急癥溝通告知技術(shù)院前急救流程與溝通告知急癥接診流程與急癥分類急癥檢查事項(xiàng)的告知急癥會(huì)診急癥留觀患者的溝通告知急危三無急癥患者的信息核查與溝通告知急癥治療、急癥手術(shù)急癥涉案事項(xiàng)的溝通告知急癥離院患者急癥欠費(fèi)54住院醫(yī)療告知事項(xiàng)住院與告知有關(guān)的不良事件醫(yī)療設(shè)施的管理與安全住院生活管理與指導(dǎo)住院醫(yī)療事項(xiàng)管理與指導(dǎo)親屬與陪護(hù)指導(dǎo)出院與離院管理指導(dǎo)提示、警示、指導(dǎo)、要求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知技巧住院指導(dǎo)說明書55產(chǎn)科特殊溝通告知事項(xiàng)人工流產(chǎn)的溝通告知與特殊情形的處理孕期保健事項(xiàng)的溝通告知保胎治療的溝通告知產(chǎn)前檢查產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷的溝通告知孕期母嬰異常事項(xiàng)的醫(yī)療處置與溝通告知未成年人醫(yī)療活動(dòng)的溝通告知胎兒疑似異常和異常的溝通告知孕婦學(xué)校與孕產(chǎn)和分娩方式的溝通告知急危孕產(chǎn)異常情況的處置與溝通告知新生兒異常處置與溝通告知產(chǎn)婦異常事項(xiàng)的處置與溝通告知56醫(yī)療費(fèi)用的溝通技巧通用性價(jià)格告知高價(jià)格費(fèi)用的書面確認(rèn)因病情特殊可能發(fā)生的高額費(fèi)用提示術(shù)中項(xiàng)目材料與價(jià)格變更社會(huì)醫(yī)保費(fèi)用與個(gè)人自付醫(yī)保體系軟件的價(jià)格失誤醫(yī)保政策與價(jià)格實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療協(xié)商價(jià)格和合同式價(jià)格收費(fèi)的可行性非國家規(guī)定醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)方法陪護(hù)、飲食、生活物品收費(fèi)非贏利和贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異57重大不良轉(zhuǎn)歸預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)的告知非預(yù)期重大不良轉(zhuǎn)歸與事件患方預(yù)見不足的突發(fā)危重異常并發(fā)癥和病情惡化

----醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)最大的事件不良轉(zhuǎn)歸結(jié)果的時(shí)間：

----發(fā)生在先？還是告知知悉在先！缺乏預(yù)見的突發(fā)重大不良疾病后果所致的悲痛與痛苦？

----極易轉(zhuǎn)化演變?yōu)閷?duì)醫(yī)務(wù)人員的危險(xiǎn)憤怒和不滿！

診斷不明確病例可能疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療需求的提示告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知和疾病轉(zhuǎn)歸的可能性告知出院患者可能預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)的告知幾種需要改變的不良習(xí)慣和做法把易發(fā)高危情況列舉式挑選出來制定告知工作預(yù)案58手術(shù)事項(xiàng)的溝通與告知手術(shù)分級(jí)與溝通告知的差異化適用醫(yī)師、患者、家屬三溝通術(shù)前溝通術(shù)中溝通術(shù)后溝通

手術(shù)事項(xiàng)的醫(yī)患溝通與糾紛防范和患者滿意與接受度手術(shù)必要性/方式/機(jī)理/目的/可能轉(zhuǎn)歸/嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)和幾率手術(shù)方式及可能的變更調(diào)整術(shù)中變更如何處理？術(shù)前診斷與術(shù)后診斷病理與快速病理術(shù)后補(bǔ)充性告知手術(shù)和材料費(fèi)用價(jià)格手術(shù)后續(xù)注意事項(xiàng)術(shù)中與術(shù)后的告知與交流患者和家屬陪人注意與配合事項(xiàng)術(shù)中攝錄像照相親友觀看？資料與保管標(biāo)本驗(yàn)證和處理照相保管和歸屬部門溝通麻醉護(hù)理醫(yī)療術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)事件的處理已補(bǔ)救和不能補(bǔ)救不良后果術(shù)中死亡事件的處理術(shù)前談話工作單59高危醫(yī)療的特別談話和特別約定制度高危醫(yī)療—高危診斷、高危檢查、高危手術(shù)、高危治療的范圍界定急癥和擇期手術(shù)與治療的選擇醫(yī)患溝通告知和醫(yī)療決策的特別加強(qiáng)模式參與人員部門特別約定與可選內(nèi)容意義和效果制度和實(shí)施60補(bǔ)充和糾正性告知與溝通補(bǔ)充和糾正性告知情況病理檢驗(yàn)檢查結(jié)果患者離院的方式門診終結(jié)后離院和未醫(yī)療終結(jié)離院急癥觀察辦理手續(xù)后離院急癥觀察與住院病人自行離院住院辦理手續(xù)后離院離院后病理結(jié)果和診治觀察事項(xiàng)的告知離院后新發(fā)現(xiàn)病情內(nèi)容和遺漏內(nèi)容的告知擅自離院病人的醫(yī)療告知和證據(jù)61診斷與醫(yī)患溝通和告知疾病診斷名稱和后果轉(zhuǎn)歸告訴誰？

診斷的不確定和不可靠性告知與可能的鑒別診斷已用和應(yīng)繼續(xù)的診斷措施/優(yōu)劣/準(zhǔn)確性/哪里能做？把機(jī)會(huì)和選擇告訴和留給病人！！===

把滿意和安全留給自己

轉(zhuǎn)診與注意事項(xiàng)的告知院際檢查措施的使用小心！診斷動(dòng)態(tài)復(fù)查措施與診斷修正補(bǔ)充診斷告知與科室專業(yè)之間的交流溝通醫(yī)技診斷意見對(duì)復(fù)查和其他診斷措施的告知和對(duì)醫(yī)師的提示各分類疾病的告知內(nèi)容模板急性疾病/慢性疾病/遺傳發(fā)育疾病告知方式與證據(jù)62治療與醫(yī)患溝通和告知醫(yī)療方案的分類與選擇、方案推薦與溝通，醫(yī)患共同決策？？治療措施的個(gè)性化評(píng)價(jià)和個(gè)性化基礎(chǔ)治療措施合理性決定：利弊分析安全效果便捷費(fèi)用治療活動(dòng)中的注意事項(xiàng)和患者配合治療副作用、可能的重大不良反應(yīng)及監(jiān)測(cè)與防范措施告知轉(zhuǎn)院外院好治療方法外請(qǐng)專家來院事項(xiàng)的溝通告知與決策一定要把選擇和決策權(quán)交給患者并留取證據(jù)：診斷不確定情況下的放化療和重大創(chuàng)傷手術(shù)的選擇決定急癥轉(zhuǎn)院治療的利弊與選擇非病房科室專業(yè)形成的知情同意書要留病歷歸檔一份門診和住院藥物相關(guān)的告知與溝通過敏禁忌癥不良反應(yīng)劑量特殊用法速度配伍注意事項(xiàng)患者自帶和特供醫(yī)療材料藥品使用的溝通與決策（自帶進(jìn)口）63醫(yī)患溝通與病情觀察住院和門診患者及陪人自助觀察事項(xiàng)的告知指導(dǎo)監(jiān)護(hù)觀察儀器的管理與使用指導(dǎo)病情檢查檢驗(yàn)復(fù)查時(shí)間流程計(jì)劃告知異常情況的解釋說明患者詢問與答復(fù)醫(yī)師護(hù)士在哪里？GPS呼叫信息的直接傳導(dǎo)變化與準(zhǔn)備？患者和家屬的準(zhǔn)備事項(xiàng)原始監(jiān)測(cè)觀察資料和病歷摘錄書寫保管粘帖特殊數(shù)據(jù)的復(fù)查??！64某些特殊情況的溝通告知處理患方急迫事件詢醫(yī)務(wù)人員，但不是自己的職務(wù)范圍，職務(wù)人員不在如何處置易發(fā)和已發(fā)小糾紛的處理：如頭皮針等小爭(zhēng)執(zhí)的預(yù)警與處置患者本人同意家屬不同意家屬同意患者本人不同意醉酒意思表達(dá)混亂親屬不再現(xiàn)場(chǎng)對(duì)于區(qū)別差異不顯著醫(yī)療方法的選擇意愿涉及他人侵害責(zé)任的住院與醫(yī)療選擇特殊病人的溝通告知羈押犯人外國人精神病病人難以確定親屬關(guān)系的病人非婚姻同性異性同居人非法律近親屬個(gè)人行為能力難以確定病人譫妄/煩躁/昏睡等非昏迷病理意識(shí)狀態(tài)65特定事項(xiàng)和環(huán)節(jié)的告知與溝通告知與溝通的流程管理藥物使用事項(xiàng)的告知診斷事項(xiàng)的告知醫(yī)療費(fèi)用和項(xiàng)目選擇的溝通與告知預(yù)期效果和風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)歸的告知住院事務(wù)和安全告知復(fù)查與出院后的醫(yī)患聯(lián)系醫(yī)療危機(jī)事件的處理及溝通技術(shù)媒體、信訪事項(xiàng)的處理技術(shù)66易于誤解的特別告知和特別提示易于誤解的良惡性診斷疾病名稱惡性腫瘤出院后的放化療超聲檢查某部位“顯示不清”醫(yī)技影像功能檢查檢驗(yàn)科“建議進(jìn)一步檢查”“建議隨訪”出院后的康復(fù)和特殊醫(yī)療指導(dǎo)出院后的特別注意事項(xiàng)醫(yī)療常用減縮語言的釋解說明67小沖突事件的應(yīng)對(duì)與方向引導(dǎo)小沖突目錄清單管理小沖突處理預(yù)案訓(xùn)練與演練事例--小沖突成為大沖突的悲劇事件處理方式的社會(huì)人文基礎(chǔ)68易發(fā)糾紛醫(yī)療活動(dòng)的預(yù)防性溝通告知功能科的告知異常和醫(yī)療建議的告知體檢科的告知體檢漏檢和異常情況的提示告知孕期檢查檢查項(xiàng)目告知和異常情況的告知與處置孕期檢查產(chǎn)前診斷情形的告知小兒科頭皮針風(fēng)險(xiǎn)告知和其他靜脈穿刺困難者病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的提示性警示性通知性告知

69出院告知與回訪當(dāng)前出院告知方式的缺陷與事例出院告知指導(dǎo)內(nèi)容與方法主管醫(yī)師的主動(dòng)式回訪聯(lián)絡(luò)機(jī)制建設(shè)患者出院后復(fù)查的注意事項(xiàng)對(duì)出院后患者的關(guān)注及醫(yī)療方案的策劃與實(shí)施對(duì)出院后醫(yī)患關(guān)系的處理在醫(yī)療流程中的地位和意義出院后回院復(fù)查一定寫“門診病歷”70醫(yī)患溝通的流程管理流程式醫(yī)患溝通體系與管理以環(huán)節(jié)和時(shí)間間隔為條件的醫(yī)患交流管理手術(shù)各環(huán)節(jié)的溝通流程入院談話記錄階段談話記錄出院談話記錄入出院等醫(yī)患交接制度與流程管理流程與工作單溝通告知路徑管理重要疾病和醫(yī)療的告知溝通內(nèi)容和環(huán)節(jié)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)案內(nèi)容與要素管理71醫(yī)患溝通整體路徑流程設(shè)計(jì)醫(yī)患溝通的科室專業(yè)管理醫(yī)療情形分類與溝通告知管理醫(yī)療溝通環(huán)節(jié)與流程醫(yī)患溝通要素配置預(yù)案工具模板

72感謝諸位領(lǐng)導(dǎo)和同行的支持！73

護(hù)理教學(xué)查房74什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展75一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。76解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義77教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

78三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主79根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)123480按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用81以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房821評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?3以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向84整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL85護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)86四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)487五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房881、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備89四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員90教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

91教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性922、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)93123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。94教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)95教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等96教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝973、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）98教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。99五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）100（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）101（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。1021、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1031、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)104

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)105老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表106對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)107謝謝！108常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス109○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎110○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱111第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病112第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。113

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：1141.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨?15后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長(zhǎng)。116表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎117

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

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[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。119表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎120[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)121[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜122表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）1232.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。124

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。125

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。126

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等127[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。128

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。129

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。130表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成131風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾病（總論）132一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：133(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

134（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時(shí)向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？135(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體1365.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？137ICD-10疾病編碼

疾病分類138疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。139疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。140統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。141國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。142疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。143疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。144疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。145疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。146國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。147國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。148ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。149疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地