體格檢查(鄉(xiāng)村醫(yī)師培訓(xùn))課件

第二章體格檢查福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

王國(guó)平檢體診斷：通過(guò)體格檢查來(lái)收集資料、認(rèn)識(shí)疾病的診斷方法。體格檢查：是醫(yī)師運(yùn)用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于簡(jiǎn)單的診斷工具如聽(tīng)診器、叩診錘、血壓計(jì)等，來(lái)了解患者身體狀況的一種最基本的檢查方法。體征：體格檢查時(shí)的異常發(fā)現(xiàn)?；緳z查方法：視、觸、叩、聽(tīng)和嗅診五種。最常用、最基本的診斷方法。體格檢查時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

醫(yī)師態(tài)度和藹、耐心、關(guān)心、體貼，高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。檢查者站在患者的右側(cè)，一般用右手進(jìn)行檢查。細(xì)致、準(zhǔn)確、正規(guī)、全面而有重點(diǎn)。體格檢查要按一定的順序進(jìn)行。通常先觀察一般情況，然后依次檢查頭、頸、胸、腹、外生殖器、肛門(mén)直腸、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)。對(duì)某些急性、慢性傳染病患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，應(yīng)穿隔離衣、戴口罩和手套，并做好隔離、消毒工作。動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新體征，以便補(bǔ)充或修正診斷?；緳z查法視診（Inspection）觸診（Palpation）叩診（Percussion）聽(tīng)診（Auscultation）嗅診（Smelling）視診視診：醫(yī)師用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。適用范圍很廣，觀察全身、局部。有時(shí)需用檢耳鏡、眼底鏡、內(nèi)鏡等儀器幫助檢查。

應(yīng)注意幾點(diǎn)：

1．適宜的光源間接日光下，亦可借助于燈光。黃疸、皮疹；有時(shí)以側(cè)面光為宜。

2．正確的方法溫暖檢查室，適宜的體位，裸露，配合作某些動(dòng)作。按一定的順序，全面、系統(tǒng)觀察。使用工具正規(guī)、熟練。

3．結(jié)合其他檢查方法視診的臨床意義1、視診可評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2、體型對(duì)診斷某些疾病有參考意義，3、特殊體位反應(yīng)某些疾病的表現(xiàn)4、觀察步態(tài)、姿勢(shì)，有無(wú)跛行等對(duì)脊柱、四肢、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷可提供一些可靠的線索。5、有時(shí)僅靠視診可發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息狀態(tài)，充血性心衰的勞力性呼吸困難，嚴(yán)重感染的急性發(fā)熱病容，嚴(yán)重循環(huán)衰竭的肢端發(fā)紺、發(fā)涼和出汗等。

觸診觸診：醫(yī)師通過(guò)手的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種診法。腹部更為重要。物理特性：如溫度、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感、移動(dòng)度、壓痛，以及包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等。（一）觸診方法

多用指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面的皮膚觸診。分為淺部觸診和深部觸診。觸診——淺部觸診法用手的指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚用于檢查身體淺表部位，如：淋巴結(jié)、軟組織、靜脈、神經(jīng)等。頸前淋巴結(jié)檢查

鎖骨上淋巴結(jié)檢查腋窩淋巴結(jié)檢查

腹部淺觸診目的:了解腹部壓痛，腹直肌緊張或痙攣強(qiáng)直的區(qū)域。觸診方法：將右手手指拼擾，右手的平展部分或指腹放在腹壁上，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，每檢查一個(gè)部位手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，有序的檢查整個(gè)腹部。意義:正常時(shí)腹肌柔軟，如果腹肌強(qiáng)直考慮腹膜炎癥.觸診——深部觸診法深部觸診法：主要用于檢查腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。觸診方法：囑患者平臥、屈膝、張口平靜呼吸，醫(yī)生以一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。

觸診——深部觸診法用于檢查腹腔深部的臟器和包塊1.深部滑行觸診法:腹腔深部包塊2.雙手觸診法:腹腔臟器3.深壓觸診法:膽囊炎、闌尾炎4.沖擊觸診法:大量腹水肝觸診示意圖脾臟觸診示意圖

（二）觸診注意事項(xiàng)（1）患者體位：避免患者精神和肌肉緊張，應(yīng)采取適宜的體位，仰臥位、側(cè)臥位、直立位等。（2）醫(yī)師位置：站在患者的右側(cè)，面向患者，以便隨時(shí)觀察患者的面部表情；有時(shí)在前面或后面。（3）手法：醫(yī)生手要溫暖、輕柔，由淺入深、由輕到重，由健康部位到病變部位。檢查下腹部時(shí)，應(yīng)囑患者先排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，有時(shí)還應(yīng)排凈大便。（4）手腦并用，邊觸摸邊思索，密切結(jié)合解剖部位和毗鄰關(guān)系，明確病變的性質(zhì)和來(lái)自何種臟器。叩診叩診：是用手叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常。不同組織的密度不同,產(chǎn)生的回響也不同。應(yīng)用：肺尖寬度、肺下界、胸膜病變、肺部病變、心界，肝、脾的邊界，腹部積液、積氣，以及子宮、卵巢、膀胱有無(wú)異常等。（一）叩診方法充分暴露，肌肉放松，比較叩診。分為兩種叩診方法：

1．間接叩診法叩擊力量的輕重，應(yīng)根據(jù)不同的檢查部位，病變組織的性質(zhì)、范圍大小、位置深淺等具體情況而定。

2．直接叩診法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。間接叩診法間接叩診法正誤圖叩診——清音叩診正常肺臟組織的聲音叩診——濁音肺臟組織和實(shí)質(zhì)性臟器相覆蓋的位置病理狀態(tài)下肺組織含氣量減少心濁音界右上肺炎叩診——鼓音叩診空腔臟器,如:胃腸道病理情況見(jiàn)于肺空洞、氣胸氣胸叩診——過(guò)清音叩診含氣量增多的肺組織肺氣腫桶狀胸肺氣腫叩診——實(shí)音叩診實(shí)質(zhì)性的臟器,如:肝臟心臟病理情況下：大量胸腔積液大量胸腔積液

被叩擊部位的組織或器官因致密度、彈性、含氣量以及與體表間的距離不同，叩擊時(shí)可產(chǎn)生不同的音響。

鼓音過(guò)清音清音濁音實(shí)音音響強(qiáng)度最強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)弱最弱音調(diào)最低低高較高最高聲音持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)長(zhǎng)較長(zhǎng)短最短組織含氣量最多多一般少無(wú)臨床意義胃腸肺氣腫正常心肝邊心肝肺空洞肺組織界、大面氣胸等肺實(shí)變實(shí)變聽(tīng)診聽(tīng)診：用耳或用聽(tīng)診器聽(tīng)取被檢查者體內(nèi)各部在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音。對(duì)心、肺疾病的診斷尤為重要。

廣義的聽(tīng)診包括聽(tīng)取患者的說(shuō)話聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、呻吟、啼哭、呼（尖）叫、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨擦音等。（一）聽(tīng)診方法1．直接聽(tīng)診法2．間接聽(tīng)診法即用聽(tīng)診器。不受體位影響，放大作用，使用范圍廣。聽(tīng)診器由耳件、體件及軟管3部分組成。體件分為兩種類(lèi)型：鐘型體件，適用于聽(tīng)取低調(diào)聲音；膜型體件，適用于聽(tīng)高調(diào)的聲音。（二）聽(tīng)診注意事項(xiàng)環(huán)境應(yīng)安靜，溫度要適宜，光線應(yīng)充足，檢查者和患者的位置都要舒適，患者不要緊張，肌肉要放松。選擇體位要適當(dāng)。一般多取坐位或臥位，有時(shí)需配合運(yùn)動(dòng)或更換體位。被檢查部位應(yīng)充分暴露。切忌隔衣聽(tīng)診、避免摩擦或膠管扭曲。應(yīng)根據(jù)需要交替使用膜型和鐘型體件。聽(tīng)診要做到細(xì)心、耐心，注意力集中于被檢查部位和器官所發(fā)出的聲音。排除干擾音，如聽(tīng)診肺部時(shí)，僅注意肺部呼吸音及啰音等，暫時(shí)把心音忽略；聽(tīng)診心臟時(shí)則相反。嗅診嗅診：是醫(yī)師以嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自患者的異常氣味與

疾病之間關(guān)系的一種診斷方法。

1．汗液味

酸性汗味見(jiàn)于風(fēng)濕熱或長(zhǎng)期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物者。狐臭味見(jiàn)于臭汗癥。腳臭味見(jiàn)于多汗者或腳癬合并感染。

2．痰液味嗅到血腥味見(jiàn)于大咯血的患者，惡臭味提示支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。

3．膿液味

惡臭味應(yīng)考慮氣性壞疽的可能。

4．嘔吐物味

糞臭味見(jiàn)于腸梗阻，爛蘋(píng)果味并混有膿液見(jiàn)于胃壞疽，酒味見(jiàn)于飲酒和醉酒等，濃烈的酸味見(jiàn)于幽門(mén)梗阻或狹窄等。

5．糞便味

腐敗性臭味見(jiàn)于消化不良或胰腺功能不全，腥臭味見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾，肝腥味見(jiàn)于阿米巴痢疾。

6．尿液味濃烈的氨味見(jiàn)于膀胱炎。

7．呼氣味濃烈的酒味見(jiàn)于酒后或醉酒，刺激性蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷中毒，爛蘋(píng)果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見(jiàn)于尿毒癥，肝腥味見(jiàn)于肝昏迷。

8．口腔氣味

口臭見(jiàn)于口鼻部病變、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺壞疽、消化不良、肝病、吸煙等?？嘈尤饰兑?jiàn)于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、藥物中毒等。血腥味見(jiàn)于體內(nèi)大出血、維生素Ｃ缺乏等。第三章體格檢查一.一般狀態(tài)及生命征二.頭頸部三.前側(cè)胸部四.心臟檢查五.背部檢查六.腹部七.上肢八.下肢

全身狀態(tài)檢查性別、年齡、生命征（體溫、呼吸、脈搏、血壓）、發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)、面容與表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。?性別

?正常人性征很明顯，通過(guò)第二性征的檢查即可判斷。了解性別的意義在于：

?性別與某些疾病的發(fā)生率有關(guān)；

?某些疾病對(duì)性征有影響；

?性染色體異常對(duì)性別和性征有影響。?年齡

年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系。年齡大小一般通過(guò)問(wèn)診即可得知，但在某些情況下，如昏迷、死亡或隱瞞年齡時(shí)則需通過(guò)觀察進(jìn)行判斷。其方法是通過(guò)觀察皮膚的彈性與光澤、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等進(jìn)行大致的判斷。

生命征（vitalsign）生命征（vitalsign）是評(píng)估生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，它是及時(shí)了解病人病情變化的重要指標(biāo)之一。體溫（bodytemperature，T）（一）體溫測(cè)量及正常范圍

1．口測(cè)法5min，36.3~37.2℃。對(duì)嬰幼兒及意識(shí)障礙者則不宜使用。

2．肛測(cè)法

5min，36.5~37.7℃。適用于小兒及神志不清的患者。

3．腋測(cè)法

10min，36~37℃。

測(cè)量體溫的意義：

生理：正常人24h內(nèi)體溫略有波動(dòng)，相差不超過(guò)1℃。生理狀態(tài)下，運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后體溫稍高；老年人體溫略低，婦女在月經(jīng)期前或妊娠期略高。

病理：致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等原因，導(dǎo)致體溫高于正常，稱(chēng)為發(fā)熱。低熱為37.5~38℃；中度發(fā)熱為38.1~39℃；高熱為39.1~41℃；超高熱為41℃以上。體溫低于正常，稱(chēng)為體溫過(guò)低；見(jiàn)于休克、慢性消耗性疾病、年老體弱、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退以及在低溫環(huán)境中暴露過(guò)久等。（二）記錄方法

將體溫檢測(cè)結(jié)果，按時(shí)記錄到病歷的體溫記錄單上，連成曲線，即為體溫曲線。許多發(fā)熱性疾病，體溫曲線的形狀有一定的規(guī)律性，稱(chēng)為熱型。

（三）體溫誤差的原因

（1）測(cè)得體溫較實(shí)際為低：①未能將溫度計(jì)夾緊。②溫度計(jì)附近有使局部體溫變冷的物體，如冰袋等。

（2）測(cè)得體溫較實(shí)際為高：①檢查前未將溫度計(jì)的水銀柱甩到35℃以下。②溫度計(jì)附近有使局部體溫增高的物體，如熱水袋等。③檢測(cè)前以熱水漱口或以熱毛巾擦拭腋部等。脈搏（pulse，P）

脈搏是由心臟節(jié)律性的收縮和舒張，引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張與回縮而形成。檢查方法：示指、中指、無(wú)名指觸診橈動(dòng)脈，必要時(shí)其他動(dòng)脈。

1．脈率60~100次/min；嬰幼兒可達(dá)130次/min，老年人較慢，女性較男性快。白晝較快，夜間睡眠時(shí)較慢；餐后、活動(dòng)后或情緒激動(dòng)時(shí)增快。病理狀態(tài)下，發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心力衰竭、休克、心肌炎等，脈率增快；顱內(nèi)高壓、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，或服用強(qiáng)心甙、鈣拮抗劑、β-阻滯劑等藥時(shí)，脈率減慢。心律失常時(shí)，如心房顫動(dòng)、頻發(fā)早搏等，脈率少于心率，這種現(xiàn)象稱(chēng)為脈搏短絀。

2．節(jié)律

某些正常兒童、青少年和成年人，表現(xiàn)為吸氣時(shí)脈搏增快、呼氣時(shí)減慢，稱(chēng)為呼吸性竇性心律不齊。心房顫動(dòng)和過(guò)早搏動(dòng)時(shí)，脈律皆不整齊。心房顫動(dòng)時(shí)，脈搏絕對(duì)不齊。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，某些心房激動(dòng)不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落，脈律也不規(guī)則，稱(chēng)為脫落脈。

3．強(qiáng)弱心搏量增加、周?chē)茏枇^小時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大，稱(chēng)為洪脈；見(jiàn)于高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。心搏量減少、脈壓減少、周?chē)鷦?dòng)脈阻力增大時(shí)，脈搏減弱而振幅低，稱(chēng)為細(xì)脈或絲脈，見(jiàn)于心功能不全、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等。

4．緊張度與動(dòng)脈收縮壓高低有關(guān)。觸診脈搏時(shí)，以近端的手指按壓橈動(dòng)脈，并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動(dòng)脈所需的壓力，即為脈搏的緊張度。5．動(dòng)脈壁的彈性正常人的動(dòng)脈管壁光滑、柔軟，并有一定的彈性。檢查時(shí)醫(yī)師用一手壓迫動(dòng)脈近心端使其血流阻斷，則該動(dòng)脈遠(yuǎn)心端管壁之搏動(dòng)不能觸及。若無(wú)論如何用力壓迫動(dòng)脈近心端，其遠(yuǎn)心端動(dòng)脈仍能觸及，則提示動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈硬化程度嚴(yán)重者，動(dòng)脈管壁不僅硬，且有迂曲或呈結(jié)節(jié)狀。呼吸（respiration，R）一般在正常的呼吸時(shí)，胸壁和腹壁起落均勻，也沒(méi)有不適的感覺(jué)。一呼一吸作為一次呼吸計(jì)算，正常靜息狀態(tài)時(shí)男子每分鐘約15～18次，女子約17～19次，兒童約22～26次，新生兒約30～40次。正常呼吸與脈搏跳動(dòng)之比約1：4。

異常腎臟病伴有尿毒癥、酸中毒時(shí)，心臟病伴有心力衰竭時(shí)以及腦膜炎和腦炎病人昏迷時(shí)，由于中樞神經(jīng)受到影響，呼吸可呈浪潮式，稱(chēng)為潮式呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停(一次暫停呼吸4～5秒鐘左右)后，又開(kāi)始如上變化的周期性呼吸。常示病情危重。

血壓（systemicbloodpressure，BP）血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動(dòng)脈壓（舒張壓＋1/3脈壓）的概念。

（一）測(cè)量方法

1．直接測(cè)量法

2．間接測(cè)量法汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式為最常用。測(cè)量方法。間接方法上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)。記錄方法：收縮壓/舒張壓，如120/70mmHg。正常人兩上肢血壓可有5~10mmHg的差別，下肢血壓較上肢高20~40mmHg。

（1）診所偶測(cè)血壓

（2）自我測(cè)量血壓：135/85mmHg正常上限（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：一般監(jiān)測(cè)24小時(shí)。

推薦參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均壓＜130/80mmHg，白晝平均壓＜135/85mmHg，夜間平均壓＜125/75mmHg。白晝血壓有兩個(gè)高峰，上午6A.M.~10A.M.和下午4P.M.~8P.M.；半夜2~3時(shí)處于最低谷。所以ABPM曲線常呈“雙峰一谷”。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%~20%，夜間血壓較白晝血壓下降＞10%，病人的動(dòng)態(tài)血壓曲線呈“杓型”。

臨床意義：診斷評(píng)價(jià)“白大衣高血壓”、頑固性高血壓、血壓波動(dòng)幅度大等的患者；診斷發(fā)作性高血壓和低血壓；判斷高血壓的程度，了解血壓變異性和血壓晝夜規(guī)律，指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)降壓藥物療效（二）血壓正常標(biāo)準(zhǔn)

WHO/ISH指南（1999）類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高限130~13985~891級(jí)高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界高血壓140~149＜90（三）血壓變異的臨床意義

1．高血壓高血壓絕大多數(shù)見(jiàn)于高血壓?。焕^發(fā)性高血壓少見(jiàn)（約＜5%），見(jiàn)于腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內(nèi)高壓、妊娠高血壓綜合征等。

2．低血壓低于90/60mmHg。見(jiàn)于休克、心梗、心功不全、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退，極度衰弱。

3．脈壓增大和減小脈壓＞40mmHg稱(chēng)為脈壓增大；見(jiàn)于主閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、高熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈硬化等。脈壓＜30mmHg稱(chēng)為脈壓減??；見(jiàn)于主狹、心衰、低血壓休克、心包積液、縮窄性心包炎等。

4．上、下肢血壓差異常雙上肢血壓差大于10mmHg見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎、先天性動(dòng)脈畸形等。下肢血壓如等于或低于上肢血壓，提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄或閉塞；見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄、閉塞性動(dòng)脈硬化、胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎、髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈栓塞等。發(fā)育與體型發(fā)育的正常與否，通常以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系來(lái)判斷。青春期急激成長(zhǎng)期。正常發(fā)育與種族遺傳、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代射、生活條件、體育鍛煉等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。一般判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)為：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度（指距）約等于身高，身體上部長(zhǎng)度與下部長(zhǎng)度大致相等。體型分為3種：1．正力型（勻稱(chēng)型）正常人多為此型。2．超力型（矮胖型）高血壓病矮胖型多見(jiàn)。3．無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）多見(jiàn)于肺結(jié)核等慢性消耗性疾病。病態(tài)發(fā)育：與內(nèi)分泌的關(guān)系尤為密切。發(fā)育成熟前腦垂體前葉功能亢進(jìn)時(shí)，體格異常高大，稱(chēng)為巨人癥；反之，腦垂體性侏儒癥。小兒患甲狀腺功能減低，則體格矮小、智力低下，為呆小癥。性早熟兒童，患病初期可較同齡兒童體格發(fā)育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期體格發(fā)育受到限制。男性患者出現(xiàn)“閹人”征：上、下肢過(guò)長(zhǎng)，骨盆寬大，無(wú)須、毛發(fā)稀少，皮下脂肪豐滿，外生殖器發(fā)育不良，發(fā)音女聲；女性患者則出現(xiàn)乳房發(fā)育不良、閉經(jīng)、體格男性化、多毛、皮下脂肪減少、發(fā)音男聲。幼年時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良可影響正常發(fā)育，如維生素Ｄ缺乏時(shí)可致佝僂病。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)過(guò)度可以引起肥胖，營(yíng)養(yǎng)不良則可引起消瘦。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況來(lái)綜合判斷的。最簡(jiǎn)便而迅速的方法是看皮下脂肪充實(shí)的程度，最適宜的檢查部位是前臂的曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。同時(shí)測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)體重的變化也是觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方法之一。（一）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)1．良好:粘膜紅潤(rùn)，皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性2．不良:皮膚粘膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄3．中等:常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)異常1．營(yíng)養(yǎng)不良

①攝食障礙：②消化障礙：③消耗增多：。長(zhǎng)期消耗增多、體重減輕到不足標(biāo)準(zhǔn)體重的90%時(shí)，稱(chēng)為消瘦。極度消瘦者稱(chēng)惡病質(zhì)。肥胖

脂肪堆積過(guò)多和（或）分布異常，體重增加，超過(guò)理想體重的20%。內(nèi)分泌、家族遺傳、生活方式與運(yùn)動(dòng)、精神因素等皆有影響。理想體重（kg）＝身高（cm）－105，體重指數(shù)＝體重（kg）/身高2（m2）。如體重指數(shù)≥23，稱(chēng)為超重；體重指數(shù)≥25，作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。

（1）單純性肥胖

（2）繼發(fā)性肥胖：一般由內(nèi)分泌疾病引起。意識(shí)狀態(tài)（consciousness）檢查意識(shí)狀態(tài)，主要檢查患者對(duì)周?chē)h(huán)境和對(duì)自身所處狀況的認(rèn)識(shí)能力。檢查者可通過(guò)與患者交談來(lái)了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、計(jì)算、記憶力、注意力、定向力等方面的情況。根據(jù)意識(shí)障礙的程度可分為嗜睡、昏睡、昏迷等意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙，意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)等伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙，以及去皮層綜合征、無(wú)動(dòng)性緘默癥等特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙。嗜睡1．嗜睡是一種輕度的意識(shí)障礙?；颊叱什±硇猿掷m(xù)睡眠狀態(tài)，經(jīng)刺激可喚醒，醒后能回答問(wèn)題，能配合體格檢查。刺激停止后又復(fù)入睡。意識(shí)模糊是一種較嗜睡更重的意識(shí)障礙?；颊唠m然保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)周?chē)挛锏拇碳づ袛嗄芰ο陆?，出現(xiàn)定向力障礙，常伴有錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，思維不連貫昏睡昏睡是一種較嚴(yán)重的意識(shí)障礙。須強(qiáng)烈刺激方能喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)回答問(wèn)題含糊不清或答非所問(wèn)，昏睡時(shí)隨意運(yùn)動(dòng)明顯減少或消失，但生理反射存在?；杳曰杳曰颊咭庾R(shí)喪失，是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙。根據(jù)昏迷的程度可分為：①淺昏迷②中度昏迷③深昏迷：①淺昏迷：患者隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周?chē)挛锛奥?、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能喚醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，眼球能轉(zhuǎn)動(dòng)。②中度昏迷：對(duì)周?chē)碳o(wú)反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。③深昏迷：對(duì)一切刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳，深淺反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。譫妄譫妄是一種以興奮性增高為主的急性腦功能活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，其特點(diǎn)為意識(shí)模糊，定向力喪失伴有錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，煩躁不安，言語(yǔ)紊亂?？梢?jiàn)于急性感染的發(fā)熱期、顛茄類(lèi)藥物中毒、肝性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。頭頸部1.頭發(fā)與頭皮：注意頭發(fā)顏色、疏密度、脫發(fā)的類(lèi)型與特點(diǎn)。頭皮的檢查需要分開(kāi)頭發(fā)觀察頭皮顏色、頭皮屑，有無(wú)頭癬、癤癰、外傷、血腫及瘢痕。2.頭顱視診應(yīng)注意大小、外形變化和有無(wú)異常活動(dòng)。頭顱的大小以頭圍來(lái)衡量，測(cè)量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后通過(guò)枕骨粗隆。頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見(jiàn)者如下：

1.小顱4.巨顱

2.尖顱5.長(zhǎng)顱

3.方顱6.變形顱

3.頸部的運(yùn)動(dòng)情況有無(wú)活動(dòng)受限,有無(wú)異常運(yùn)動(dòng)眼檢查（一）外眼檢查

1.眼眉：眉毛稀疏或脫落，多見(jiàn)于垂體前葉功能減低、黏液性水腫。

2.眼瞼：雙側(cè)眼瞼下垂多見(jiàn)于重癥肌無(wú)力、先天性上眼瞼下垂；單側(cè)眼瞼下垂常見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。眼瞼水腫常常以晨起較明顯，常見(jiàn)于急性腎小球腎炎、慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良等。3.結(jié)膜結(jié)膜分瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜與球結(jié)膜三部分。檢查上瞼結(jié)膜時(shí)需翻轉(zhuǎn)眼瞼。檢查者用右手檢查受檢者左眼；左手檢查右眼。4.眼球：檢查時(shí)注意眼球的外形與運(yùn)動(dòng)。（1）眼球突出（exophtha1mos）（2）眼球下陷（enophtha1mos）（3）眼球運(yùn)動(dòng)：實(shí)際上是檢查六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能。醫(yī)師置目標(biāo)物（棉簽或手指尖）于受檢者眼前30～40cm處，囑病人固定頭位，眼球隨目標(biāo)方向移動(dòng)，一般按左一左上一左下，右一右上一右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行，每一方向代表雙眼的一對(duì)配偶肌的功能，若有某一方向運(yùn)動(dòng)受限提示該對(duì)配偶肌功能障礙。

（4）眼內(nèi)壓減低（5）眼內(nèi)壓增高（二）眼前節(jié)檢查

1.角膜（cornea）

2.鞏膜（sclera）,黃染

3.虹膜

4.瞳孔（pupil）

1.角膜（cornea）

角膜反射

注意不要觸碰睫毛瞳孔瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直徑為2～5mm.瞳孔縮小（瞳孔括約肌收縮），是由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配；瞳孔擴(kuò)大（瞳孔擴(kuò)大肌收縮），是由交感神經(jīng)支配。對(duì)瞳孔的檢查應(yīng)注意瞳孔的形狀、大小、位置、雙側(cè)是否等圓、等大，對(duì)光及集合反射等。

（1）瞳孔的形狀與大?。赫閳A形，雙側(cè)等大。青光眼或眼內(nèi)腫瘤時(shí)可呈橢圓形；虹膜粘連時(shí)形狀可不規(guī)則。（2）雙側(cè)瞳孔大小不等：常提示有顱內(nèi)病變（3）對(duì)光反射：是檢查瞳孔功能活動(dòng)的測(cè)驗(yàn)。

直接對(duì)光反射

間接對(duì)光反射集合反射方法:1M以外目標(biāo),移至眼前5~10cm正常:雙眼球向內(nèi)聚合,同時(shí)瞳孔逐漸縮小注意:不要太快耳檢查耳是聽(tīng)覺(jué)和平衡器官，分外耳、中耳和內(nèi)耳三個(gè)部分。耳檢查---視診（1）耳廓（auricle）：注意耳廓的外形、大小、位置和對(duì)稱(chēng)性，是否有發(fā)育畸形、外傷瘢痕、紅腫、瘺口、低垂耳等。（2）外耳道（externalauditorycanal）：注意皮膚是否正常，有無(wú)溢液。耳檢查---觸診雙側(cè)外耳`乳突及耳前后淋巴結(jié)順序:耳前—耳后—乳突區(qū)耳檢查---聽(tīng)力檢查體格檢查時(shí)可先用粗略的方法了解被檢查者的聽(tīng)力檢測(cè)方法為：在靜室內(nèi)囑被檢查者閉目坐于椅子上，并用手指堵塞一側(cè)耳道，醫(yī)師持手表或以拇指與示指互相摩擦，自1m以外逐漸移近被檢查者耳部，直到被檢查者聽(tīng)到聲音為止，測(cè)量距離，同樣方法檢查另一耳。比較兩耳的測(cè)試結(jié)果并與檢查者（正常人）的聽(tīng)力進(jìn)行對(duì)照。正常:一般在1m處可聞機(jī)械表聲或捻指聲鼻檢查1:視診:鼻部皮膚顏色和鼻外形的改變

鼻梁塌陷為鞍鼻，常見(jiàn)于鼻骨骨折、先天性梅毒等。鼻中隔：檢查有無(wú)偏曲、穿孔。穿孔常見(jiàn)于感染、腫瘤鼻出血和鼻腔分泌物。鼻黏膜有腫脹,萎縮或分泌物鼻道通氣情況2.觸診:各鼻竇區(qū)壓痛（1）上頜竇：醫(yī)師雙手固定于病人的兩耳后，將拇指分別置左右顴部向后按壓，詢(xún)問(wèn)有無(wú)壓痛，并比較兩側(cè)壓痛有無(wú)區(qū)別。（2）額竇：以?xún)墒止潭^部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢(xún)問(wèn)有無(wú)兩側(cè)有無(wú)差異，也可用中指叩擊該區(qū)，詢(xún)問(wèn)有無(wú)叩擊痛。（3）篩竇：雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢(xún)問(wèn)有無(wú)壓痛。（4）蝶竇：因解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查?？跈z查口檢查包括口唇、口腔內(nèi)器官和組織以及口腔氣味等1.口唇:健康人口唇紅潤(rùn)光澤。2.口腔粘膜:口腔粘膜的檢查應(yīng)在充份的自然光線下進(jìn)行，也可用手電筒照明，正?？谇徽衬す鉂嵆史奂t色。3.牙齒：應(yīng)注意有無(wú)齲齒、殘根、缺齒和義齒等。4.牙齦:正常呈粉紅色，質(zhì)堅(jiān)韌且與牙頸部緊密貼合，檢查時(shí)經(jīng)壓迫無(wú)出血及溢膿。牙齦水腫及溢膿見(jiàn)于牙周炎；牙齦游離緣出現(xiàn)灰黑色點(diǎn)線為鉛線，見(jiàn)于慢性鉛中毒。5.舌許多局部或全身疾病均可使舌的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)與形態(tài)發(fā)生變化，這些變化往往能為臨床提供重要的診斷依據(jù)。常見(jiàn)的有：干燥舌、舌體增大、地圖舌、裂紋舌、草莓舌、牛肉舌、鏡面舌、毛舌、舌的運(yùn)動(dòng)異常等。伸舌出現(xiàn)震顫見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。地圖舌見(jiàn)于核黃素缺乏；草莓舌見(jiàn)于長(zhǎng)期發(fā)熱和猩紅熱；牛肉舌主要見(jiàn)于煙酸缺乏；鏡面舌見(jiàn)于惡性貧血、缺鐵性貧血和慢性萎縮性胃炎。6.咽及扁桃體咽部黏膜充血、水腫見(jiàn)于急性咽炎；咽后壁簇狀淋巴濾泡增生呈鵝卵石樣見(jiàn)于慢性鼻炎、鼻竇炎。檢查扁桃體有無(wú)充血、腫大和膿性分泌物，了解扁桃體腫大的分度（不超過(guò)咽腭弓為I度腫大；超過(guò)咽腭弓為Ⅱ度腫大；達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線為Ⅲ度腫大）。7.口腔異味牙齦炎、牙周炎可引起口臭。全身性疾病所致的口腔異味有：糖尿病酮癥酸中毒被檢查者出現(xiàn)爛蘋(píng)果味；尿毒癥患者口腔可有尿味；肝硬化有肝臭味；有機(jī)磷中毒者可有大蒜味。

面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能雙側(cè)額紋,鼻唇溝,眼裂及口角是否對(duì)稱(chēng)動(dòng):皺額,閉眼,魯齒,鼓腮等三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能顳肌,咀嚼,張口頸部檢查應(yīng)在平靜、自然的狀態(tài)下進(jìn)行，被檢查者最好取舒適坐位，解開(kāi)內(nèi)衣，暴露頸部和肩部。如病人臥位，也應(yīng)盡量充分暴露。檢查時(shí)手法應(yīng)輕柔，當(dāng)懷疑頸椎有疾患時(shí)更應(yīng)注意.1.視診:(1).頸部雙側(cè),對(duì)稱(chēng),包塊,瘢痕,皮疹等(2).頸靜脈:一般說(shuō)來(lái)在立位或坐位時(shí)頸靜脈未能見(jiàn)及，若取30～450的平臥位靜脈充盈度超過(guò)正常水平，提示靜脈壓增高，見(jiàn)于右心衰竭，心包積液，上腔靜脈阻塞綜合征((3).頸動(dòng)脈:頸動(dòng)脈搏動(dòng)，可見(jiàn)于主動(dòng)瓣關(guān)閉不全，甲亢、高血壓等(4).頸部活動(dòng):直立，伸出和轉(zhuǎn)動(dòng)是否自如，有無(wú)頭部向一側(cè)偏斜(斜頸)。讓病人作頸部自由活動(dòng)，疼痛則見(jiàn)于炎癥、頸肌損傷、肥大性脊椎炎、結(jié)核等。

2.觸診(1).頸強(qiáng)直(2).頸部淋巴結(jié):頸部淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大，應(yīng)注意大小，硬度，活動(dòng)度，這是肺癌和胃癌等腫瘤最易轉(zhuǎn)移的部位。還要注意頸前、頸后有無(wú)淋巴結(jié)腫大或氣體的囊腫。(3)氣管:檢查時(shí)醫(yī)師將食指和環(huán)指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，觀察中指是否在食指和環(huán)指中間，或一中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，根據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判定氣管是否在中間或偏移

(4)甲狀腺檢查:甲狀腺分峽部和側(cè)葉，檢查時(shí)包括視觸聽(tīng).

正常情況下除了青春發(fā)育期女性可見(jiàn)稍大的甲狀腺外，一般不能見(jiàn)及，觸診可從前面觸診和后面觸診兩種方法；檢查時(shí)囑病人作吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽上下浮動(dòng)，還要觸震顫，在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)可能觸及震顫，且可聞及收縮期雜音。

甲狀腺檢查法1.視診觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱(chēng)性。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可略增大。檢查時(shí)囑被檢查者做吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)，如不易辨認(rèn)時(shí)，再?lài)诒粰z查者兩手放于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察即較明顯。2.觸診1）甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸膜，可感到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，請(qǐng)受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)長(zhǎng)大和腫塊。2）甲狀腺側(cè)葉：

前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

后面觸診：類(lèi)似前面觸診。一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。3.聽(tīng)診當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽(tīng)診器直接放在腫大的甲狀腺上，如聽(tīng)到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音，對(duì)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥很有幫助。另外，在彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者還可聽(tīng)到收縮期動(dòng)脈雜音。甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)者為Ⅱ度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。三.前側(cè)胸部檢查體檢注意事項(xiàng)：

環(huán)境(environment)

暴露部位

體位(posture)

順序

對(duì)稱(chēng)(symmetry)內(nèi)容(一)胸部視診(二)胸部觸診(三)肺部叩診(四)肺部聽(tīng)診胸部體表標(biāo)志(1)胸部體表標(biāo)志(2)胸部體表標(biāo)志(3)(一)胸部視診(二)胸部觸診(三)肺部叩診(四)肺部聽(tīng)診(一)胸部視診胸壁(chestwall):靜脈：正常時(shí)不明顯上下腔V受阻時(shí)充盈、曲張。?皮下氣腫（subcutaneousemphysema）

捻發(fā)感（捻發(fā)音）?肋間隙：回縮：氣道阻塞（三凹征之一）膨?。盒厮刃乩?thorax,chest):正常:成人:前后徑：橫徑

1：1.5

小兒、老人：前后徑略小于或=橫徑異常扁平胸（flatchest）:肺TB桶狀胸（barrelchest）

COPD異常:佝僂病胸:雞胸

佝僂病串珠

肋膈溝

漏斗胸

異常:畸型胸乳房視診

對(duì)稱(chēng)、表觀、乳頭、皮膚回縮、注意腋窩和鎖骨上窩(一)胸部視診(二)胸部觸診(三)肺部叩診(四)肺部聽(tīng)診(二)胸部觸診1.乳房(breast)方法:平置,輕壓,旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)一般由外上象限開(kāi)始，左側(cè)沿順時(shí)針，右側(cè)沿逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，最后觸診乳頭。硬度彈性、壓痛、包塊主要病變炎癥紅、腫、熱、痛、硬結(jié)包塊腫瘤

惡性：粘連包塊、桔皮樣良性：活動(dòng)、界清的包塊2.腋窩淋巴結(jié)觸診腋窩淋巴結(jié)：病人坐位，也可仰臥位，醫(yī)生以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，先檢查左側(cè)，醫(yī)生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高約45°，右手指并擾，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部，滑動(dòng)觸診，依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁，再翻掌向外，同時(shí)將病人外展上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。同法檢查右側(cè)。

3.胸部觸診胸壁壓痛：

是胸痛常見(jiàn)病因之一。注意胸骨叩壓痛：白血病?肋間隙：回縮：氣道阻塞（三凹征之一）膨?。盒厮?.觸診雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)手法深呼吸對(duì)比5.觸覺(jué)語(yǔ)顫

發(fā)音傳導(dǎo)手感

手法、對(duì)稱(chēng)、交叉對(duì)比

增強(qiáng)：減弱：空洞、實(shí)變、傳導(dǎo)途徑中任一環(huán)節(jié)受阻壓迫性膨脹不全

6.胸膜摩擦感呼吸雙相下前側(cè)部明顯皮革摩擦的感覺(jué)

急性胸膜炎(一)胸部視診(二)胸部觸診(三)肺部叩診(四)肺部聽(tīng)診方法：直接（immediate）間接（mediate）1.雙肺尖叩診肺上界：即肺尖的上界，又稱(chēng)為Kronig峽，正常為5cm。肺上界變窄或叩診濁音，常見(jiàn)于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤(rùn)，纖維性變和萎縮；增寬常見(jiàn)于肺氣腫。

2.雙前胸叩診3.雙側(cè)胸叩診4.肺下界叩診肺下界的移動(dòng)度叩診肺下界移動(dòng)度相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。首先叩出平靜呼吸時(shí)肺下界，然后囑受檢者作深吸氣并且屏住氣，同時(shí)向下叩診，由清音轉(zhuǎn)為濁音處作一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再?lài)谄渥魃詈魵?，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個(gè)肺下界之間的距離即肺下界移動(dòng)度。檢查肺下界移動(dòng)度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下界移動(dòng)度6～8cm.肺下界移動(dòng)度減少見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。氣胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹時(shí)肺下界移動(dòng)度也減少。異常叩診音：

實(shí)音(flatness)過(guò)清音(hyperresonance)(

胸水)(肺氣腫

)

清音

resonance濁音(dullness)鼓音(tympany)(大葉肺炎)(氣胸)

濁鼓音

(肺水腫)(一)胸部視診(二)胸部觸診(三)肺部叩診(四)肺部聽(tīng)診方法:順序:上_下,前側(cè)背內(nèi)容:呼吸音強(qiáng)度,音調(diào),時(shí)限,性質(zhì),異常呼吸音注意:不要太快1、

正常呼吸音2、異常呼吸音：異常肺泡呼吸音

減弱或消失：阻塞等

增強(qiáng)：缺氧、酸中毒等

呼氣音延長(zhǎng)：哮喘等

斷續(xù)：局部炎癥

粗糙：炎癥異常支氣管呼吸音

正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到支氣管呼吸音：實(shí)變、空腔、膨脹不全異常支氣管肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到混合呼吸音：實(shí)變、空腔、膨脹不全但摻雜正常組織羅音（rales）

干羅音（rhonchi）

機(jī)制：狹窄、部分阻塞：

特點(diǎn)：

持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一次一個(gè)，呼氣相更顯，易變，雙側(cè)多見(jiàn)。分類(lèi):鼾音（sonorus）：低調(diào)

哨笛音（sibilant）：高調(diào)局限：內(nèi)膜TB、腫瘤廣泛：哮喘濕羅音（moistrales）,

水泡音（bubblesound）

機(jī)制：氣過(guò)水音特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫、一次多個(gè)、咳嗽后可消失、多在吸氣相(末)、恒定。

分類(lèi)：大中小捻發(fā)音捻發(fā)音發(fā)生機(jī)制意義：炎癥、肺水腫等3.語(yǔ)音共振（vocalresonance）機(jī)理與意義：語(yǔ)音震顫異常支氣管呼吸音同時(shí)出現(xiàn)

語(yǔ)音共振1.支氣管語(yǔ)音（bronchophony）：為語(yǔ)音共振的強(qiáng)度和清晰度均有增加，常同時(shí)伴有語(yǔ)音震顫增強(qiáng)、叩診濁音和聽(tīng)到異常支氣管呼吸音，見(jiàn)于肺實(shí)變的患者。

2.胸語(yǔ)音（pectoriloquy）：是一種更強(qiáng)、更響亮的支氣管語(yǔ)音，言詞清晰可辨。見(jiàn)于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域。

3.羊鳴音（egophony）：不僅語(yǔ)音的強(qiáng)度增加，而且其性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，頗似"羊叫聲".常在中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽(tīng)到，亦可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽(tīng)及。

4.耳語(yǔ)音增強(qiáng)（whisperedpectoriloquy）：為了提高語(yǔ)音共振檢查的靈敏度，檢出較輕的病變，可作耳語(yǔ)音檢查。即囑被檢查者用耳語(yǔ)發(fā)"一、二、三"音，在胸壁上聽(tīng)診時(shí)，正常人只能聽(tīng)及極微弱極含糊的音響。但當(dāng)肺實(shí)變時(shí)，則可聽(tīng)到增強(qiáng)的清晰的耳語(yǔ)音。故對(duì)診斷肺實(shí)變具有一定的價(jià)值。4、胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感四.心臟檢查(一)心臟視診(二)心臟觸診(三)心臟叩診(四)心臟聽(tīng)診(一)心臟視診(二)心臟觸診(三)心臟叩診(四)心臟聽(tīng)診心臟視診內(nèi)容心前區(qū)外形正常心尖搏動(dòng)異常心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)外形心前區(qū)隆起

特點(diǎn)骨骼突起

提示先天性心臟病心前區(qū)飽滿

特點(diǎn)肋間軟組織外突

提示大量心包積液正常心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)位置第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5~1cm心尖搏動(dòng)范圍

2~2.5cm心尖搏動(dòng)方向收縮時(shí)向外搏動(dòng)心尖搏動(dòng)意義提示心尖位置代表收縮期提示心臟大小收縮強(qiáng)度異常心尖搏動(dòng)位置改變向左或左下移位———心臟擴(kuò)大向上或其他方向———胸腹影響心臟范圍強(qiáng)度搏動(dòng)增強(qiáng)范圍擴(kuò)大——收縮增強(qiáng)搏動(dòng)減弱范圍彌散——收縮無(wú)力傳導(dǎo)受阻方向改變負(fù)性心尖搏動(dòng)————心包粘連心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間

————肺動(dòng)脈高壓青年人胸骨右緣第2肋間

———————升主動(dòng)脈瘤胸骨左緣3、4肋間

———————右心室肥大劍突下

——右心室肥大腹主動(dòng)脈瘤(一)心臟視診(二)心臟觸診(三)心臟叩診(四)心臟聽(tīng)診心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)

apicalimpulse震顫

thrill心包摩擦感

pericardialfrictionrub心尖搏動(dòng)臨床意義證實(shí)視診所見(jiàn)的異常搏動(dòng)檢查不能視到的心尖搏動(dòng)增強(qiáng)機(jī)制心臟收縮加強(qiáng)

特點(diǎn)搏動(dòng)有力范圍大

意義左室肥大（抬舉性心臟搏動(dòng)）減弱機(jī)制心肌收縮無(wú)力傳導(dǎo)受阻

特點(diǎn)搏動(dòng)無(wú)力范圍小

意義心力衰竭或心包積液肺氣腫震顫產(chǎn)生機(jī)制

血流旋渦引起低頻較強(qiáng)震動(dòng)提示病變

瓣膜狹窄異常通道影響因素狹窄程度血流速度觸診特點(diǎn)手感覺(jué)到的細(xì)微顫動(dòng)又稱(chēng)貓喘注意要點(diǎn)出現(xiàn)部位（提示病變部位）出現(xiàn)時(shí)期（提示病變性質(zhì)）觸及震顫的臨床意義收縮期

胸骨右緣第2肋間——主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間——肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間——室間隔缺損舒張期

心尖部——二尖瓣狹窄連續(xù)性

胸骨左緣第2肋間——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉心包摩擦感機(jī)制心包表面粗糙部位胸骨左緣第4肋間特點(diǎn)如皮革相互摩擦的感覺(jué)與心跳一致屏氣時(shí)不消失坐位前傾呼氣末明顯意義提示心包炎心臟叩診內(nèi)容心界叩診方法正常心臟濁音界異常心臟濁音界心界叩診方法（矢狀叩診）體位仰臥位——板指與肋間平行坐位———板指與心緣平行

順序先左后右自下而上由外向內(nèi)

力量

適中輕叩叩出相對(duì)濁音界

心左界

心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)2~3cm處開(kāi)始

心右界

肝上界上一肋間開(kāi)始

測(cè)量

各肋間濁音界距前正中線的垂直距離心界叩診——正常心濁音界右cm肋間左cm

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左鎖骨中線距前正中線

8-10cm心界叩診——心濁音界異常心臟改變左室擴(kuò)大——靴形心左房擴(kuò)大——梨形心雙室擴(kuò)大——普大心右室擴(kuò)大——向左、向兩側(cè)擴(kuò)大心包積液——燒瓶心胸肺疾病胸腔積液或肺實(shí)變——叩不出肺氣腫——心濁音界縮小腹部疾病膈升高——橫位心

心臟聽(tīng)診內(nèi)容聽(tīng)診部位聽(tīng)診內(nèi)容

心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音心臟聽(tīng)診部位及順序瓣膜聽(tīng)診區(qū)

二尖瓣聽(tīng)診區(qū)心尖部心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)

肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)胸骨左緣第2肋間

主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)胸骨右緣第2肋間

第2聽(tīng)診區(qū)胸骨左緣第3肋間

三尖瓣聽(tīng)診區(qū)胸骨左緣4、5肋間聽(tīng)診順序二尖瓣→主動(dòng)脈瓣→肺動(dòng)脈瓣→主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣心臟聽(tīng)診---心率成人心率60—l00次／min，兒童多在100次／min以上。

竇性心動(dòng)過(guò)速

————竇性心率成人超過(guò)100次／min，嬰兒超過(guò)150次／min，竇性心動(dòng)過(guò)緩——--心率低于60次／min。心臟聽(tīng)診---心律正常心律：正常成人心律規(guī)整呼吸性竇性心律不齊（吸快呼慢）一般無(wú)臨床意義。

心律失?！?/p>

過(guò)早搏動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長(zhǎng)間歇（代償間歇）分類(lèi)：房性、室性、交界性臨床意義：見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病心律失?！?/p>

心房顫動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)：

1、心跳節(jié)律不一

2、心音強(qiáng)弱不一

3、心率脈率不一(脈搏短絀)心臟聽(tīng)診---心音心音:正常心音心音改變額外心音正常心音有4個(gè)

:

第1心音(S1)第2心音(S2)

第3心音(S3)第4心音(S4)第一心音（S1）出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始

?心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉

?室壁和大血管壁的振動(dòng)

?半月瓣的開(kāi)放

?心室肌收縮

S1聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖部聽(tīng)診最清楚音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)第二心音（S2）出現(xiàn)在心室等容舒張期,

標(biāo)志心室舒張開(kāi)始

?

主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉

?

大血管壁振動(dòng)

?

房室瓣的開(kāi)放

?

心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng)S2聽(tīng)診特點(diǎn)：心底部聽(tīng)診最清楚音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆歷時(shí)較短(0.08s)

在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)

S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2

正常青年人P2>A2

正常中年人P2=A2

正常老年人P2<A2S1與S2的鑒別

S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長(zhǎng)與心尖搏動(dòng)關(guān)系一致不一致第三心音（S3）出現(xiàn)在心室快速充盈期，心室快速充盈，振動(dòng)室壁。S3聽(tīng)診特點(diǎn)心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰

S2之后0.12一0.18s。音調(diào)低(＜50Hz)、強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短(0.04s)

仰臥位或左側(cè)臥位清晰第四心音（S4）產(chǎn)生機(jī)理：出現(xiàn)在舒張晚期，與心房收縮有關(guān)。聽(tīng)診特點(diǎn)：出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè)在S1之前約0.1s,低調(diào)沉濁心音改變心音強(qiáng)度改變心音增強(qiáng)心音減弱心音性質(zhì)改變鐘擺律胎心律心音分裂第1心音分裂第2心音分裂心音強(qiáng)度影響因素心音產(chǎn)生心尖部——瓣膜（彈性位置活動(dòng)度）

——壓力上升速度（心室充盈度）（心肌收縮力）心底部——瓣膜（彈性）

——?jiǎng)用}內(nèi)壓力（心室收縮力）（動(dòng)脈壁彈性）

心音傳導(dǎo)傳導(dǎo)距離—心包肺臟胸壁厚度額外心音（三音律四音律）收縮期噴射音喀喇音舒張期奔馬律開(kāi)瓣音心包叩擊音收縮期額外心音——噴射音噴射音（收縮早期）

機(jī)制動(dòng)脈干擴(kuò)張壓力增高

——射血時(shí)管壁振動(dòng)動(dòng)脈狹窄瓣膜尚好

——射血時(shí)瓣膜振動(dòng)

部位心底部

分類(lèi)主動(dòng)脈噴射音肺動(dòng)脈噴射音特點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)間緊跟第1心音之后音調(diào)高而清脆時(shí)間短促收縮期額外心音——喀喇音喀喇音（收縮中晚期）

機(jī)制二尖瓣脫垂——腱索突然拉緊產(chǎn)生振動(dòng)

部位心尖部

特點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)間距第1心音較長(zhǎng)音調(diào)高較強(qiáng)且較短促舒張期額外心音——奔馬律機(jī)制心肌嚴(yán)重受損室壁順應(yīng)性差心室或心房壁產(chǎn)生振動(dòng)

分類(lèi)舒張?jiān)缙诒捡R律（室性奔馬律）舒張晚期奔馬律（房性奔馬律）四音律重疊奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律機(jī)制病理性第3心音血流沖擊受損心室壁產(chǎn)生振動(dòng)別名第3心音奔馬律室性奔馬律特點(diǎn)出現(xiàn)在舒張?jiān)缙谝粽{(diào)較低強(qiáng)度較弱左室奔馬律心尖部最清楚呼氣末明顯右室奔馬律胸骨下端左緣吸氣末明顯舒張?jiān)缙诒捡R律與

生理性第3心音的區(qū)分舒張?jiān)缙诒捡R律嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病人心率常超過(guò)100次/分不受體位影響距S2較遠(yuǎn)聲音較響三個(gè)心音間隔相似生理性第3心音兒童及青少年多見(jiàn)心率多低于100次/分坐位或立位時(shí)消失距S2較近聲音較低舒張晚期奔馬律和四音律舒張晚期奔馬律機(jī)制病理性第4心音別名第4心音奔馬律房性奔馬律收縮期前奔馬律提示壓力負(fù)荷過(guò)重心肌肥厚受損四音律機(jī)制病理性34心音別名火車(chē)頭奔馬律重疊奔馬律機(jī)制心率過(guò)快

34心音合并開(kāi)瓣音和心包叩擊音開(kāi)瓣音機(jī)制開(kāi)放的二尖瓣突然振動(dòng)特點(diǎn)高調(diào)清脆短促有舒張期雜音心尖部響亮提示二尖瓣狹窄瓣膜彈性尚好心包叩擊音機(jī)制心包增厚粘連心室舒張?bào)E停室壁產(chǎn)生振動(dòng)特點(diǎn)低沉短促心尖部較響亮提示縮窄性心包炎心包增厚粘連開(kāi)瓣音和心包叩擊音開(kāi)瓣音機(jī)制開(kāi)放的二尖瓣突然振動(dòng)特點(diǎn)高調(diào)清脆短促有舒張期雜音心尖部響亮提示二尖瓣狹窄瓣膜彈性尚好心包叩擊音機(jī)制心包增厚粘連心室舒張?bào)E停室壁產(chǎn)生振動(dòng)特點(diǎn)低沉短促心尖部較響亮提示縮窄性心包炎心包增厚粘連腫瘤撲落音：產(chǎn)生機(jī)制：

帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)。聽(tīng)診特點(diǎn)：

在心尖部及胸骨左緣3、4肋間在S2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚與開(kāi)瓣音相似，音調(diào)不及開(kāi)瓣音響常隨體位改變而變化

心臟雜音聽(tīng)診

Auscultationofcardiacmurmurs心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制

層流—湍流—旋渦—振動(dòng)血流加速血液粘滯度降低瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全異常通道心腔內(nèi)漂浮物血管腔擴(kuò)大或狹窄心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)（記錄內(nèi)容）部位

時(shí)期

性質(zhì)

強(qiáng)度傳導(dǎo)體位呼吸運(yùn)動(dòng)心臟雜音部位最響部位------病變部位血流方向傳導(dǎo)介質(zhì)

心尖部———————二尖瓣病變

主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)———主動(dòng)脈瓣病變

肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)———肺動(dòng)脈瓣病變

胸骨下端——————三尖瓣病變

胸骨左緣34肋間——室間隔缺損

胸骨左緣23肋間——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉心臟雜音時(shí)期收縮期雜音systolicmurmur（SM）在第1心音與第2心音之間出現(xiàn)與心尖搏動(dòng)一致舒張期雜音diastolicmurmur（DM）在第2心音與第1心音之間出現(xiàn)與心尖搏動(dòng)不一致連續(xù)性雜音continuousmurmur

占據(jù)整個(gè)心動(dòng)周期，不能分開(kāi)心臟雜音性質(zhì)振動(dòng)頻率音色音調(diào)吹風(fēng)樣雜音（柔和粗糙）隆隆樣雜音嘆氣樣雜音（潑水樣雜音）機(jī)器樣雜音樂(lè)音樣雜音鳥(niǎo)鳴樣雜音（鷗鳴鴿鳴雁鳴）心臟雜音強(qiáng)度影響雜音強(qiáng)度的因素狹窄程度血流速度（壓力差收縮力）強(qiáng)度變化類(lèi)型遞增型crescendo

遞減型decrescendo遞增遞減型連續(xù)型continuous

一貫型regular心臟收縮期雜音強(qiáng)度的劃分1級(jí)：仔細(xì)聽(tīng)方可聽(tīng)到

2級(jí)：容易聽(tīng)到但不響亮

3級(jí)：較響亮

4級(jí)：粗糙且響亮伴傳導(dǎo)震顫

5級(jí)：震耳

6級(jí)：離開(kāi)胸壁亦可聞及心臟雜音傳導(dǎo)方向與影響因素傳導(dǎo)方向與病變部位及血流方向相關(guān)隨傳導(dǎo)距離增加響度減弱性質(zhì)不變可提示雜音來(lái)源及病理性質(zhì)影響因素

體位改變可致（二狹→左側(cè)臥位）

——心臟位置和回心血量相應(yīng)改變

呼吸可致（呼氣→左心雜音增強(qiáng)）

——心臟位置和左右心回血量改變

運(yùn)動(dòng)可致（狹窄引起的雜音增強(qiáng)）

——血流加速心臟雜音的臨床意義功能性雜音生理性血流加速心臟無(wú)病變相對(duì)性有腔隙或瓣環(huán)的擴(kuò)大有可逆性器質(zhì)性雜音產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害舒張期及連續(xù)性雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音心臟收縮期雜音的鑒別功能性雜音多見(jiàn)于兒童青少年肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖部雜音柔和吹風(fēng)樣短促局限一般為1~2/6級(jí)以下（心音增強(qiáng)）器質(zhì)性雜音雜音粗糙吹風(fēng)樣常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)傳導(dǎo)常伴有震顫常在3/6級(jí)以上（心音減弱）心臟雜音部位和時(shí)期對(duì)診斷提示

收縮期

關(guān)閉不全狹窄二、三尖瓣主、肺動(dòng)脈瓣

狹窄

關(guān)閉不全

Austin-Flint

舒張期

Graham-Steell

胸骨左緣3、4肋間收縮期雜音——室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)型雜音——?jiǎng)用}導(dǎo)管末閉心包摩擦音部位胸骨左緣第3、4肋間特點(diǎn)

與心跳相一致與呼吸無(wú)關(guān)意義心包膜表面粗糙提示心包炎五.背部體檢1.視診:2.觸診見(jiàn)前面3.叩診4.聽(tīng)診5.脊柱檢查6.檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)7.腎區(qū)叩痛脊柱運(yùn)用視、觸和叩診了解彎曲度、有無(wú)畸形、活動(dòng)范圍、有無(wú)壓痛及叩擊痛。

病變表現(xiàn)為疼痛、形態(tài)或姿勢(shì)異常以及活動(dòng)度受限等。（1）脊柱側(cè)彎:手指沿脊柱棘突從上向下劃壓，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。（2）脊柱活動(dòng)度:讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。以觀察脊柱的活動(dòng)情況及有無(wú)變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)避免脊柱活動(dòng)，以免損傷脊髓。（3）脊柱壓痛與叩擊痛腎區(qū)叩痛六.腹部腹部檢查內(nèi)容多，復(fù)雜；觸診是腹部主要的檢查方法；腹部體檢的順序是:視.聽(tīng).觸.叩腹部---視診檢查方法及注意事項(xiàng):被檢者體位:排空膀胱,低枕平臥,充分暴露全腹,光線充分柔和檢者(醫(yī)生):

立于患者右側(cè),自上而下按順序做全觀察。注意:1.不宜過(guò)長(zhǎng),以免受涼;2.為查細(xì)小病變,可降低視平面,

自側(cè)面呈切線方向觀察.視診內(nèi)容腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型及蠕動(dòng)波其他:腹部皮疹.疝和腹紋.疤痕.體毛.色素.臍腹部外形

abdominalcontour觀察:對(duì)稱(chēng).膨隆或凹陷正常人：1.腹部平坦：前腹壁與肋緣至恥骨處同一水平面2.腹部飽滿：前腹壁稍圓形突出水平面3.腹部低平：前腹壁稍?xún)?nèi)凹低于水平面病理狀態(tài)：腹部膨隆腹部凹陷蛙腹:腹腔大量積液時(shí)，平臥位腹壁松弛，腹水下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部扁而寬狀。見(jiàn)于肝硬化，心力衰竭等

尖腹:因有腹膜炎，腹肌緊張，腹部常呈尖凸型。見(jiàn)于癌性，結(jié)核性腹膜炎腹壁靜脈

venousofabdominalwall正常人：一般不顯露2.腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張（varicosis）⑴臨床意義：門(mén)脈高壓癥上腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞胃腸型和蠕動(dòng)波

1.檢查方法：

適當(dāng)體位（俯視、側(cè)面觀）可用手輕拍腹壁而誘發(fā)2.臨床意義：正常人：一般看不見(jiàn)見(jiàn)于胃腸道梗阻腹部----觸診檢查方法：⑴病人：仰臥、屈腿、平靜呼吸兩手自然放于軀干兩側(cè),

檢查肝脾腎臟時(shí)可用不同體位。⑵醫(yī)生：站右側(cè)、手溫暖、動(dòng)作輕柔自左下逆時(shí)針?lè)较虻侥氂蓽\到深，由健側(cè)到患側(cè)邊觸診邊觀察，手腦并用觸診內(nèi)容：⑴腹壁緊張度（rigidity）⑵壓痛和反跳（tenderness

reboundtenderness）⑶臟器觸診（organs）⑷腹部包塊（mass）⑸液波震顫（fludthrill）⑹震水音（succussionsplash）肝臟觸診1.目的：了解其大小、質(zhì)地、表面邊緣、壓痛、搏動(dòng)等2.檢查方法：雙手觸診法單手觸診法勾指觸診法沉浮觸診法注意事項(xiàng)A最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè),因此以示指前外側(cè)觸診.B.腹肌發(fā)達(dá)者,宜置腹直肌外緣稍外處觸C.需配合呼吸動(dòng)作,并速度稍落后.D.右腹較飽滿時(shí),應(yīng)下移初始觸診部位.E.如遇腹水時(shí),可應(yīng)用浮沉觸診法.F.注意鑒別:橫結(jié)腸,腹直肌腱劃,右腎下極肝雙手觸診法：病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸醫(yī)生：左手：托住病人右腰，前推；右手：中間三指并攏，指尖或橈側(cè)平放右上腹，自下而上觸摸鎖骨中線上右髂窩向右肋緣前正中線上由臍部向劍突下⑵單手觸診法：同雙手觸診法

⑶勾指觸診法：適于兒童⑷沉浮觸診法：適于大量腹水觸診肝臟應(yīng)描述內(nèi)容⑴大小(size)⑵質(zhì)地(quality)

質(zhì)軟－如唇；質(zhì)中－如鼻尖；質(zhì)硬－如前額。⑶表面形態(tài)及邊緣（superficialstateandedge）⑷壓痛（tenderness