冠脈介入對比劑使用專家共識

冠心病介入對比劑應用專家共識

2010-9胡浩目錄引言對比劑分類對比劑使用的基本原則對比劑不良反應的發(fā)生機制及處理原則對比劑腎病特殊人群對比劑使用策略對比劑對患者舒適度的影響對比劑實用臨床推薦引言對比劑的使用日益廣泛對比劑的安全性和合理使用廣受關注制定共識、規(guī)范使用極為迫切CT和血管介入技術的廣泛應用

對比劑用量正在增加Source:AMR2007,Arlington,VA20012006每次檢查平均用藥量+9%關于PCI術中對比劑使用的思考PCI術中對比劑的使用特點：-短時間、大劑量、動脈內注入人體-沒有一個其它化學藥品如此應用

……那么它會帶來的副反應？？？……是否僅僅影響患者的腎功能？對于患者的心臟安全性影響如何？

-血栓事件？-心功能？-心臟節(jié)律？……對比劑（CM）的演變及分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結構年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲血液滲透壓的5–8倍低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善滲透壓為血液的~2倍

(300mgI/ml)滲透壓=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000ContrastMediaOsmolalityHOCM,high-osmolarCM;LOCM,low-osmolarCM;IOCM,isosmolarCM0500100015002500mOsm/kgH2OPCI中對比劑使用的基本原則絕對禁忌癥有明確嚴重甲亢表現(xiàn)者慎用對比劑情況肺心疾病肺高壓、哮喘、心衰分泌兒茶酚胺的腫瘤妊娠和哺乳期婦女骨髓瘤重癥肌無力高胱氨酸尿含碘食物過敏史PCI中對比劑使用的基本原則碘過敏試驗2005年版《臨床用藥須知》已刪除碘過敏內容本共識不建議碘過敏試驗簽注知情同意書對比劑用量越少越好CTO等復雜病變，PCI程序應盡量簡化以控制對比劑用量總量控制在300-400ml充分水化PCI中對比劑使用的基本原則對比劑處理使用前預熱至37攝氏度以降低粘度預防性水化根據(jù)2007版《ESC指南》預防性水化是降低對比劑腎?。–IN）最有效的措施之一英國放射學會推薦預防CIN的措施是確保足量的水化2009版《對比劑腎病中國專家共識》指出如不能進行口服水化，應在對比劑使用前6-12小時、使用后4-12小時給予水化，即采用靜輸0.9%鹽水100ml/h。對比劑不良反應的發(fā)生機制特異質反應：與對比劑的結構和患者的體質有關細胞介質釋放抗原抗體反應激活系統(tǒng)膽堿能作用物理-化學反應：與對比劑的用量和理化性質有關滲透壓電荷粘度化學毒性不同類型造影劑的結構比較OHOHIIIR2R1OHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘普羅胺Iopromide碘帕醇Iopamidol碘海醇Iohexol碘克沙醇分子結構CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2

CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIIII2023/7/1913造影劑的結構----安全性的源泉IIIRRCOO-CATION+離子型單體去除羧基降低神經(jīng)毒性去除離子降低滲透毒性增加羥基降低化學毒性非離子型單體III(OH)n(OH)n(OH)nH2O2H2OH2O1H2OH2O3CMVOLUMEEXPANSIONVOLUMEEXPANSIONAdaptedfromSwansonDPetal.In:PharmaceuticalsinMedicalImaging:RadiopaqueContrastMedia,Radiopharmaceuticals,EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound.

Macmillan;1990.PhysiologicalConsequencesofOsmoticGradientsCausedbyHyperosmolarCM血細胞和內皮細胞在不同滲透壓造影劑中的表現(xiàn)Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataonfile1994,NycomedAmersham紅細胞內皮細胞

等滲造影劑(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲造影劑(2000mOsm/kgH2O)

非離子型低滲造影劑(844mOsm/kgH2O)高滲透壓會造成：1、血管內容量增加2、血管內皮損傷3、紅細胞脫水變形，攜氧能力降低4、血小板脫顆粒，激活凝血5、腎臟髓質缺血6、反射性的交感神經(jīng)興奮滲透壓及其病理生理影響會對人體產(chǎn)生：1、心率增加、心臟負荷增加（尤其心衰病人）2、增加患者的血栓事件的發(fā)生率3、增加CIN（對比劑腎?。┌l(fā)生率

化學毒性、親水性及其病理生理影響對比劑的化學毒性來源于其結構中苯環(huán)的親脂性。由于這種親脂性會使對比劑分子與細胞膜表面以及血漿中的脂蛋白結合，產(chǎn)生過敏反應和其它毒副作用。對比劑結構中的-OH提供結構的親水性，會在對比劑分子周圍形成一個水化膜，從而降低結構的親脂性，降低對比劑化學毒性。對比劑親脂性高會造成：

1、對比劑分子與肥大細胞等炎癥細胞膜表面的脂蛋白分子結合，造成肥大細胞的脫顆粒，釋放組織按，5羥色胺等血管活性物質。2、心肌細胞毒性化學毒性、親水性及其病理生理影響會對人體產(chǎn)生：

1、“類過敏樣反應”（打噴嚏、鼻溢、蕁麻疹、瘙癢癥、血管性水腫等）

2、心源性休克，呼吸困難等3、心跳呼吸驟停4、心肌收縮力降低對比劑離子及其病理生理影響與其它對比劑相比威視派克是唯一一個具有較接近生理狀態(tài)的Na/Ca離子濃度的對比劑正常血流對比劑充盈血流再充盈冠狀動脈的血流于心肌細胞周圍的組織液處于離子平衡狀態(tài)對比劑電荷及其病理生理影響冠狀動脈被對比劑充盈時，心肌細胞周圍的組織液中的Na+/Ca2+離子轉移入血管內當血液再度充盈冠狀動脈時，血管中的Na+/Ca2+離子轉移入組織液造影劑對心血管系統(tǒng)的影響心功能降低血栓事件發(fā)生率增高心律失常Michelet臕,ActaRadiol1987;28:329-333影響:生理反應化學毒性電解質平衡滲透壓收縮心率失常血管阻力循環(huán)血量變化內皮局部缺血注入劑量NYCOMEDAMERSHAM2XR3195JUL12造影劑性能2023/7/1922造影劑不良事件分類不良事件藥理學毒性過敏無關事件速發(fā)反應≤1小時遲發(fā)反應1小時-7天藥理學效應由T細胞介導的變態(tài)反應非變態(tài)反應或由IgE介導？肥大細胞組織胺釋放器官毒性變態(tài)反應癥狀出疹性皮疹非特異癥狀JohanssonSG,HourihaneJO,BousquetJ,Bruijnzeel-KoomenC,DreborgS,HaahtelaTetal.Arevisednomenclatureforallergy.AnEAACIpositionstatementfromtheEAACInomenclaturetaskforce.Allergy2001;56:813–824.造影劑的毒性反應的重疊心血管反應(直接和間接)

心肌電生理

心動過緩:竇性和/或房室傳導阻滯

心動過速:竇性,室性:室顫

血液動力學

低血壓 高血壓 增高了左室充盈壓腎臟毒性BrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19甲狀腺毒性過敏反應 丘疹 瘙癢 支氣管痙攣

類過敏樣反應那些不良反應是對臨床威脅最大，處理最棘手的？速發(fā)反應遲發(fā)反應瘙癢癥瘙癢癥蕁麻疹蕁麻疹血管性水腫血管性水腫臉紅皮疹（斑疹、斑丘疹）惡心、腹瀉、腹部絞痛輕微的多形性紅斑鼻炎（打噴嚏、鼻溢）固定型藥疹聲音嘶啞、咳嗽呼吸困難（支氣管痙攣、喉頭水腫）中毒性表皮壞死松解癥低血壓、心動過速、心律失常移植物抗宿主反應心血管性休克血管炎心跳停止呼吸停止70%50%通常為輕度至中度一過性和自限性RingJ,MessmerK.Incidenceandseverityofanaphylactoidreactionstocolloidvolumesubstitutes.Lancet1977;1:466–469嚴重的致死性的對比劑不良反應的處理原則輕微不良反應給予對癥處理需要藥物治療的不良反應，及時呼救臨床醫(yī)師參與出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)不良反應者及時組織搶救對比劑腎病（CIN）定義尚無統(tǒng)一標準常用定義是應用對比劑后48小時內血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基礎值升高25%2008版歐洲泌尿生殖放射協(xié)會建議CIN的診斷標準為使用對比劑后3天血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl根據(jù)歐洲腎臟病學專家建議，CIN會被對比劑誘導的急性腎損傷（contrastinducedacutekindeyinjury,CI-AKI）所代替診斷標準為48小時內血清肌酐水平升高>0.3mg/dl或7天內升高>50%，但目前依然使用對比劑腎病的概念對比劑腎?。–IN）發(fā)病機制：未完全闡明，多因素參與核心機制是滲透壓和化學毒性引起的腎髓質損傷腎血流下降滲透效應對比劑對腎小管的直接毒性粘滯度假說對比劑腎?。–IN）危險因素腎功能不全糖尿病對比劑用量過多心力衰竭高血壓主動脈氣囊反搏使用腎毒性藥物高齡貧血對比劑腎?。–IN）CIN的預后大多數(shù)為一過性腎功能嚴重障礙者可造成不可逆結果CIN患者PCI術后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡、及透析的風險對比劑腎?。–IN）CIN的預防基礎腎功能評估對比及選擇水化控制對比劑用量藥物治療 CIN的預防---基礎腎功能評估基礎腎功能評估是預防PCI患者發(fā)生CIN危險的重要方法腎小球濾過濾或肌酐清除率更能準確反映腎功能情況。推薦使用簡化MDRD公式計算成人eGFR。CIN中國共識工作委員會建議：對所有患者在使用碘對比劑前均應計算eGFR緊急情況下，使用對比劑行PCI的獲益大于等待的危險，同意在沒有評估腎功能前進行操作CIN的預防---對比劑的選擇對比劑的滲透壓是影響CIN的重要因素循證醫(yī)學證據(jù)表明，合理選擇對比劑的種類是降低高?；颊甙l(fā)生CIN風險的重要環(huán)節(jié)2009版ACC/AHA冠脈介入指南更新對慢性腎臟病患者行CAG/PCI術建議使用等滲對比劑（ⅠA）對慢性腎臟病患者行CAG/PCI術建議使用除碘海醇和碘克酸之外的低滲對比劑（ⅠB）CIN的預防—水化動物實驗觀察分析和臨床隨機研究證實：水化是降低CIN的關鍵增加腎血流量減少腎血管收縮減少對比劑在腎臟停留時間減少管型尿形成使用等滲晶體（生理鹽水或重碳酸鹽溶液）比低滲液更加有效，由于目前尚無證據(jù)表明重碳酸鹽溶液更好，因此建議首選等滲鹽水水化療法CIN的預防—水化沒有證據(jù)表明口服補液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當對比劑中國專家共識小組認為：對有CIN危險的患者應在造影前12小時并持續(xù)是術后6—24小時給予等滲晶體液1-1.5ml/Kg/h對非住院病人則至少術前3小時輸液保持尿量在75—125ml/h對心功能不全者注意補液速度CIN的預防—控制對比劑劑量腎功能不全者CAG/PCI時對比劑用量應更為嚴格，對比劑的總量不應超過基礎GFR毫升數(shù)的2倍可參考Cigarroa公式計算：5mlx體重Kg/Cr（mg/dl）CIN的預防---藥物治療目前研究較多的藥物N-乙酰半胱氨酸抗氧化劑（抗壞血酸）他汀前列腺素E1腺苷受體抑制劑（茶堿）多巴胺受體1激動劑小劑量多巴胺鈣拮抗劑尚無證據(jù)表明其預防與治療效果術前24小時應停用二甲雙胍、非甾體抗炎藥盡量不用攀利尿劑特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并糖尿病糖尿病是CIN獨立預測因子腎功能受損合并糖尿病CIN的危險倍增eGFR<60ml/min時糖尿病在增加CIN風險的同時，也增加了術后血糖控制及治療其他合并癥的復雜程度臨床研究結果表明，冠心病合并糖尿病行PCI術時使用等滲對比劑可以降低CIN風險特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并糖尿病同時服用的雙胍類藥物應在對比劑前48小時停用歐洲泌尿放射學會指南指出術前48小時停用雙胍類降糖藥應充分水化密切監(jiān)測腎功能只有確信未發(fā)生急性腎損傷時才可以重新使用特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并慢性腎功能不全腎功能不全是PCI預后不良的重要預測因素流行病學顯示腎衰或腎病是對比劑導致死亡的主要原因綜合各種資料發(fā)現(xiàn)eGFR<60ml/min（相當于男性血清肌酐≥1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌酐≥1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者發(fā)生CIN的危險性增加，應特別小心！特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并慢性腎功能不全2009版ACC/AHA冠心病介入指南推薦：對合并慢性腎病但未長期透析的患者行PCI時推薦使用等滲對比劑（ⅠA）；或除外碘海醇和碘克酸的低滲對比劑（ⅠB）中國對比劑專家共識委員會也得出同樣結論特殊人群對比劑的使用策略急性冠脈綜合癥ACS時諸多因素導致患者術后易發(fā)生急性腎損傷，多項研究顯示急診患者PCI術后CIN發(fā)生率高如有可能，對患者腎功能進行評估并給予補液術中選擇合適的對比劑并嚴格控制對比劑用量，注意注射速度，延長推注間隔時間術后觀察并記錄尿量、監(jiān)測腎功能、口服靜脈補液和綜合腎臟保護，促進對比劑的排泄特殊人群對比劑的使用策略老年冠心病患者多種因素導致老年人CIN發(fā)生率增加，腎臟修復功能下降臨床醫(yī)生要充分考慮老年人病情的復雜性，衡量PCI的利弊、與其他療法的差異、決定是否PCI老年人PCI的并發(fā)癥風險較高，要采取相應措施預防并發(fā)癥。評估腎功能積極水化選擇等滲對比劑（ⅠA）或低滲對比劑(ⅠB)（碘海醇和碘克酸除外）盡量減少對比劑用量，按照推薦最大對比劑量=5mlx體重Kg/基礎肌酐值（mg/dl）特殊人群對比劑的使用策略心衰患者PCI的廣泛開展使得越來越多的冠心病患者的心功能明顯改善術前仔細權衡PCI的必要性和危險性注重控制對比劑的用量注意選擇等滲對比劑對比劑對患者舒適度的影響對比劑直接作用于小動脈平滑肌，引起動脈擴張，造成發(fā)熱感和不適高滲對比劑所致內皮損害是一過性的，單產(chǎn)生的血管疼痛非常明顯發(fā)生機制與高滲透壓、疏水性、離子型有關等滲對比劑因其完全等滲、高親水性、非離子型等特性可以明顯改善病人的舒適度對比劑實用臨床推薦危險分層：根據(jù)患者腎功、年齡、合并糖尿病、ACS、CTO等情況進行危險分層控制用量：PCI中嚴格控制對比及劑量復雜病變如CTO、多支病變等手術程序要簡化控制對比劑注射次數(shù)，在保證手術操作的前提下，對比劑最好控制在300-400ml以內合理選擇對比劑種類：按照ACC/AHAPCI指南推薦，高?；颊邞走x等滲對比劑（ⅠA）或低滲對比劑（Ⅰb）充分水化：水化是目前唯一被循證醫(yī)學正式的有效預防措施，目前倡導使用等滲鹽水靜脈水化療法，可以預防和降低CIN的發(fā)生第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經(jīng)費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內容、結構和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內心獨白細膩地展示傳主內心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內戰(zhàn)’……”“內戰(zhàn)”通常指國內各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節(jié)：①關于小孩子打架的細節(jié)；②關于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關于劃船的細節(jié)；④關于下河洗澡的細節(jié)；⑤關于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因