試談二級心理診斷技能

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二級心理診斷技能第一節(jié)

鑒不診斷第一單元

與神經(jīng)癥相關(guān)的鑒不診斷1、神經(jīng)癥的臨床評定方法心理沖突常形的特點(diǎn)：一是它與現(xiàn)實(shí)處境直接相聯(lián)系，涉及大伙兒公認(rèn)德重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人長期想離婚又不想離婚，十分苦惱；二是它有明顯的道德性質(zhì)，不論你持什么道德觀點(diǎn)，你總能夠?qū)_突的一方視為道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。心理沖突變形的特點(diǎn)：一是它與現(xiàn)實(shí)處境沒有什么關(guān)系，或者它涉及的是生活中的雞毛蒜皮，一般人認(rèn)為簡直不值得為它操心，或者使不明白精神病學(xué)的人感到難以理解，專門容易解決的問題什么緣故病人卻解決不了。二是它不帶明顯的道德色彩。神經(jīng)癥的臨床評定：病程、精神痛苦程度、社會功能2、神經(jīng)癥與器質(zhì)性病的鑒不診斷神經(jīng)癥不能單純依靠排除。軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構(gòu)成神經(jīng)癥診斷的充分依照。假如神經(jīng)癥癥狀典型而且持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是能夠成立的。3、神經(jīng)癥與人格障礙典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出現(xiàn)的精神病狀態(tài)照例是不典型的，既非典型的精神分裂癥或躁郁癥，也非典型的偏執(zhí)性障礙。反過來講也是確實(shí)。神經(jīng)癥病人后來出現(xiàn)非器質(zhì)性精神病狀態(tài)的，幾乎都有人格障礙。區(qū)分不同類型神經(jīng)癥－神經(jīng)衰弱：癥狀可分三組：（1）與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞。（2）情緒癥狀要緊有三個方面：a、苦惱；b、易激惹；c、心情緊張。同時必須具備以下三個特點(diǎn)：病人感到痛苦，并常常向不人傾訴，尋求關(guān)心或治療。感到操縱不了或擺脫不了。情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時刻之久與生活事件和處境不相稱。區(qū)分不同類型神經(jīng)癥－神經(jīng)衰弱（2）（3）常見的心理生理障礙：睡眠障礙；頭部不適感；個不內(nèi)臟功能輕度或中度障礙。l關(guān)于神經(jīng)癥專欄：（參見本課程教學(xué)參考資料：專欄1-1關(guān)于神經(jīng)衰弱）。與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞。情緒癥狀：苦惱、易激惹、心情緊張；心理生理癥狀。區(qū)分不同類型神經(jīng)癥2、焦慮性神經(jīng)癥（焦慮癥）：（1）焦慮的情緒體驗(yàn)；（2）焦慮的軀體表現(xiàn)（運(yùn)動性不安和植物性神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙）。3、恐懼性神經(jīng)癥：（1）可怕與處境不相稱。（2）病人感到專門痛苦，往往伴有顯著的植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。（3）對所怕處境的回避，直接造成社會功能受損害。4、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥區(qū)分不同類型神經(jīng)癥（1）5、軀體形式障礙的疑病性神經(jīng)癥要緊有三種癥狀：（1）對健康過慮；（2）對軀體的過分注意；（3）感受過敏和疑病觀念（妄想除外）。6、不典型的神經(jīng)癥：（1）抑郁神經(jīng)癥：①興趣減退甚至喪失；②對前途悲觀；③無助感；④感到精神疲乏；⑤自我評價低；⑥感到生活或生命本身沒有意義。從上癥狀至少持續(xù)兩年，且至少有三分之二的時刻處于抑郁狀態(tài)。抑郁人格:首先符合人格障礙的診斷。人格障礙指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認(rèn)知方式，明顯阻礙其社會功能與職業(yè)功能，造成對社會環(huán)境的適應(yīng)不良。是成人診斷；表現(xiàn)的是一個人行為方式過分突出、過分顯著，讓不人不能同意，而阻礙到人際關(guān)系，造成適應(yīng)不良；發(fā)病早，始自于童年，至少是青春期，而持續(xù)到成年。抑郁癥：心情不行；天天如此；超過兩周。（2）人格解體神經(jīng)癥

狹義的人格解體，即“無我感”，感到“我”異乎平常地不真實(shí)，大概不存在?，F(xiàn)實(shí)解體，病人感到周圍的世界大概是陌生的，不真實(shí)了，像圖片上了一層霧一樣。（2）人格解體神經(jīng)癥，軀體解體，感到自己整個軀體的大小、輕重、軟硬等發(fā)生了奇異的變化，失去了正常時的真體感和實(shí)質(zhì)感，大概不存在一樣。情感解體，病人感到他喪失了情感，連自己的父母、配偶和子女都可不能愛他們了，感到十分痛苦、難過。人格解體的特征是：病人對異常體驗(yàn)的主觀性有清晰地了解，因而感到不快和苦惱，甚至在突然發(fā)生時感到驚恐不安。不同神經(jīng)癥的案例－恐懼性神經(jīng)癥

許又新教授提出診斷恐懼癥有三條標(biāo)準(zhǔn)：可怕與處境不相稱……恐懼癥病人的可怕是異常的。病人感到專門痛苦，往往伴有顯著的植物功能障礙。對所怕處境的回避，直接造成社會功能受損害。本例符合這三條標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為恐懼性神經(jīng)癥。不同神經(jīng)癥的案例－疑病性神經(jīng)癥，兩點(diǎn)要講明的是：第一，有些臨床大夫?yàn)榱藢Σ∪说那笾我袀€“交待”，會牽強(qiáng)地做出一個診斷，但又不做深入細(xì)致的講明，這無疑會加重甚至造成病人的疑病傾向；第二，父母不明內(nèi)情，逼迫結(jié)婚引起求助者的內(nèi)心沖突，可能是導(dǎo)致本例求助者“腹痛”的緣故，而“疑病”所導(dǎo)致的反復(fù)求醫(yī)能夠理解為是對父母施壓的一種“抵抗策略”。不同神經(jīng)癥的案例－焦慮性神經(jīng)癥，求助者的問題表現(xiàn)為：1、有焦慮的情緒體驗(yàn)，其差不多內(nèi)容是對以后的擔(dān)心和可怕，而這種擔(dān)心和可怕并沒有事實(shí)的依據(jù)。擔(dān)心的內(nèi)容專門廣泛，想到什么就可怕什么，是專門典型的“漂移式”或“自由式”的焦慮；2、有植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥狀，表現(xiàn)為心慌、胸悶、出汗；3、有運(yùn)動性不安。這些癥狀持續(xù)的時刻已超過半年，故符合焦慮性神經(jīng)癥的診斷。急性驚恐發(fā)作不同神經(jīng)癥的案例，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，這位中學(xué)生在發(fā)覺父親“不軌內(nèi)容”的短信后，關(guān)于要不要揭穿父親的“罪行”內(nèi)心十分矛盾，形成心理沖突。這種沖突逐漸演變成為具有強(qiáng)迫特征的“睡前儀式”，自己明知不必要，同時想克服它。講明確實(shí)是一種強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫的沖突，并導(dǎo)致自己的痛苦。這是一例強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。長期抑郁反應(yīng)，注意事項(xiàng)1、有些神經(jīng)癥性心理障礙的求助者，間或也會出現(xiàn)類似精神障礙的癥狀，要認(rèn)真詢問加以澄清和鑒不。2、有的人在強(qiáng)烈的精神刺激下，出現(xiàn)一段時刻的情緒波動，類似神經(jīng)癥的癥狀，當(dāng)刺激消除后，情緒好轉(zhuǎn)，癥狀消逝，這能夠稱之為“神經(jīng)癥性反應(yīng)”。因?yàn)樵\斷神經(jīng)癥必須具備“持久的心理沖突”這一含有時刻維度的特點(diǎn)。3、所謂沒有器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ)，是指求助者的癥狀不能用器質(zhì)性病變來解釋。例如有的人患有心臟或肝臟的疾病，但不能用心臟或肝臟疾病解釋的神經(jīng)癥的癥狀。

第二單元

識不其他常見精神障礙，學(xué)習(xí)ICD--10中有關(guān)內(nèi)容（1）教材（技能二級）P201、雙相情感障礙—F31主訴：可能在一段時期內(nèi)出現(xiàn)下述的抑郁，躁狂或興奮。診斷要點(diǎn)(典型癥狀)躁狂期間出現(xiàn)：精力和活動增加心境高漲或易激惹。言語加快失去操縱睡眠需求減少自高自大?；颊咦⒁饬θ菀邹D(zhuǎn)移?？赡苣扯螘r期出現(xiàn)抑郁：心境低落或悲傷；興趣或快感缺失。下列相關(guān)癥狀也經(jīng)常存在：睡眠紊亂注意力集中困難。自罪或自我貶低食欲紊亂疲乏或精力減退。自殺觀念或行為。2、抑郁發(fā)作—F32主訴：最初可能表現(xiàn)出一個或更多的軀體癥狀。進(jìn)一步的詢問會發(fā)覺抑郁或興趣的喪失。有時易激惹是要緊的問題。某些群體是高危人群。診斷要點(diǎn)：心境低落或悲傷；興趣或快感缺失。下列相關(guān)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)：睡眠紊亂自罪或喪失自信。疲乏或精力減退或性欲減退激越或運(yùn)動、言語遲緩。食欲紊亂自殺觀念或行為

注意集中困難。焦慮或精神緊張癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)。3、恐懼障礙—F40（包括廣場恐懼癥，社交恐懼癥）主訴：患者可能因?yàn)榭謶侄乇芑蛳拗颇承┗顒?。他們難于就診、去購物或訪問不人?；颊哂袝r表現(xiàn)出軀體癥狀。詢問會發(fā)覺某些特定的恐懼。診斷要點(diǎn)：對某些場所或事件的不明緣故的強(qiáng)烈的恐懼?；颊呓?jīng)常完全回避這些場景。常見的引起恐懼的場景包括：離開家空曠的場所當(dāng)眾講話人群或公共場所。乘坐公共汽車，火車或飛機(jī)社交場合?；颊呖赡芤?yàn)榭謶侄荒茈x開家或不能獨(dú)處。4．驚恐障礙—F41．0主訴：患者可能表現(xiàn)出一種或更多的軀體癥狀，進(jìn)一步詢問可發(fā)覺下面描述的典型發(fā)作方式。診斷要點(diǎn)：難以解釋的焦慮或恐懼發(fā)作，突然出現(xiàn)，進(jìn)展迅速，可能僅持續(xù)數(shù)分鐘。發(fā)作經(jīng)常出現(xiàn)一些軀體癥狀諸如心悸，胸痛，窒息感，胃部不適，頭暈，非現(xiàn)實(shí)感，或是可怕遭遇災(zāi)難。一次發(fā)作經(jīng)常會導(dǎo)致對再次發(fā)作的恐懼同時會回避曾經(jīng)發(fā)作的場所?；颊邥乇芸赡墚a(chǎn)生類似于驚恐發(fā)作的軀體感受的運(yùn)動或其它活動。5．廣泛性焦慮障礙—F41．1主訴：患者最初可能主訴與緊張有關(guān)的軀體癥狀，或者失眠。進(jìn)一步詢問會發(fā)覺焦慮是要緊的。診斷要點(diǎn)：多種焦慮或緊張性癥狀：精神緊張；軀體緊張；植物神經(jīng)興奮。癥狀可能持續(xù)數(shù)月并經(jīng)常出現(xiàn)。常由應(yīng)激性事件所誘發(fā)，尤其是那些具有慢性憂慮傾向的人。6、混合性焦慮抑郁障礙—F41．27．適應(yīng)障礙—F43．2主訴：感到不能承受生活的重壓或難以應(yīng)付?？赡艽嬖谂c應(yīng)激有關(guān)的軀體癥狀諸如失眠，頭痛，腹痛，胸痛和心悸。

診斷要點(diǎn)對近期的應(yīng)激性或創(chuàng)傷性事件的急性反應(yīng)。由某一事件或?qū)Ｗ⒂诖耸乱饦O度痛苦。能夠以軀體癥狀為主。其它癥狀可能包括：心境低落或悲傷焦慮擔(dān)憂感到難以應(yīng)付。急性反應(yīng)通常持續(xù)數(shù)天到數(shù)周。8．分離性（轉(zhuǎn)換）障礙—F44主訴：患者表現(xiàn)出不平常或戲劇性的軀體癥狀。

診斷要點(diǎn)軀體癥狀有下列特點(diǎn)：表現(xiàn)不同平常；與已知疾病不一致；經(jīng)常起病突然并與心理應(yīng)激或困難的個人處境相聯(lián)系。急性病例的癥狀可能：富有戲劇性且不同平常；隨時刻經(jīng)常改變；與不人的關(guān)注有關(guān)。在某些慢性病例，患者可能面對嚴(yán)峻的問題，顯得無動于衷。

15．精神發(fā)育遲滯—F70主訴：兒童期：一般發(fā)育的延遲；因?yàn)閷W(xué)習(xí)能力差，有學(xué)業(yè)困難及與其它小孩相處困難；行為問題。青春期：同齡伙伴相處困難；不適當(dāng)?shù)男孕袨椤３扇耍喝粘９δ芾щy；正常社會進(jìn)展方面的問題。診斷要點(diǎn)：遲緩或不完全的精神發(fā)育會導(dǎo)致：學(xué)習(xí)困難；社會適應(yīng)問題。嚴(yán)峻程度方面：嚴(yán)峻的遲滯；中度遲滯；輕度遲滯。16．多動（注意缺陷）障礙—F90

主訴：患者不能靜坐；總在活動；不能等待他人；聽不人講些什么；注意集中困難；年幼患兒可能難以完成學(xué)業(yè)。診斷要點(diǎn)：嚴(yán)峻的注意力維持困難；異常的軀體性不安；沖動性。有時可能存在紀(jì)律問題，學(xué)習(xí)成績差，容易出事故。這種行為模式存在于所有場合。幸免過早診斷。軀體活動較多并非總是不正常的。17．品行障礙—F91主訴：父母或?qū)W校老師可能就如何應(yīng)對破壞性行為而尋求關(guān)心。診斷要點(diǎn)：某種持續(xù)的具有異常攻擊性或抵抗性的行為模式。品行必須依照相應(yīng)年齡和文化背景的正常規(guī)范來推斷。品行障礙可能與在家庭和學(xué)校中的應(yīng)激相關(guān)。18．遺尿癥—F98．0主訴：反復(fù)尿褲子或尿床。

診斷要點(diǎn)：排尿操縱能力的發(fā)育延遲（注意：智齡不足5歲時夜間尿床是正常的）。排尿通常是不自主的，但間或是有意的或從出生之時持續(xù)至今，或出現(xiàn)于一段時刻的正常排尿之后有時與更廣泛的情緒及行為障礙合并出現(xiàn)可能在應(yīng)激或創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)。19．居喪障礙—Z63主訴：患者感到喪失不可承受；沉醉在失去親人的痛苦之中；喪失也可引起軀體癥狀。診斷要點(diǎn)：正常的悲傷過程包括沉醉在失去親人的痛苦之中。然而，居喪障礙伴隨類似抑郁癥的癥狀，例如：心境低落或悲傷、睡眠障礙、興趣缺失、自責(zé)自罪、焦慮不安，患者還可能日常行為和社會交往的退縮、專門難考慮今后。

第三單元常見人格障礙的特點(diǎn)ICD－10指出人格障礙有三個要素①早年開始，于童年或青年起??；②人格的一些方面過于突出或顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良；③對病人帶來痛苦或貽害周圍。以下按CCMD-Ⅲ對人格障礙的分型描述人格障礙的特征。1、偏執(zhí)性人格障礙以猜疑和偏執(zhí)為特點(diǎn)，始于成年早期，男性多于女性。2、分裂性人格障礙以觀念、行為和外貌裝飾的奇特、情感冷漠，及人際關(guān)系明顯缺陷為特點(diǎn)。男性略多于女性。3、反社會性人格障礙以行為不符合社會規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀(jì)，對人冷酷無情為特點(diǎn)，男性多于女性。本組病人往往在童年或青年期（18歲前）就出現(xiàn)品行問題。成年后（指18歲后）習(xí)性不改，要緊表現(xiàn)行為不符合社會規(guī)范，甚至違法亂紀(jì)。4、沖動性人格障礙（攻擊性人格障礙）以情感爆發(fā)，伴明顯行為沖動為特征，男性明顯多于女性。5、表演性（癔癥性）人格障礙以過分的感情用事或夸張言行吸引他人的注意為特點(diǎn)。6、強(qiáng)迫性人格障礙以過分的謹(jǐn)小慎微、嚴(yán)格要求與完美主義，及內(nèi)心的不安全感為特征。男性多于女性，約70％強(qiáng)迫癥病人有強(qiáng)迫性人格障礙。7、焦慮性人格障礙以一貫感到緊張、提心吊膽、不安全及自卑為特征，總是需要被人喜愛和接納，對拒絕和批判過分敏感，因適應(yīng)性夸大日常處境中的潛在危險，而有意回避某些活動的傾向。8、依靠性人格障礙9、其他或待分類的人格障礙包括被動攻擊性人格障礙、抑郁性人格障礙和自戀性人格障礙。第二節(jié)識不病因

第一單元

引發(fā)問題的生物學(xué)因素

工作程序（一）咨詢或檢查求助者是否有軀體疾病。（二）對有軀體疾病的求助者，確定疾病與心理行為問題之間有無因果關(guān)系。（三）考慮生理年齡對心理行為問題形成的阻礙。（四）考慮性不因素對心理行為問題形成的阻礙相關(guān)知識（一）生理功能的改變與心理活動的改變的相互關(guān)系。在我們強(qiáng)調(diào)心身相關(guān)時，除了要明確心理因素會導(dǎo)致生理功能方面的變化，還必須牢記另一個重要的事實(shí)，那確實(shí)是生理功能的改變，也會引起心理活動的改變。求助者對自己生理活動的改變未加陳述或只是輕描淡寫，其緣故或是由于求助者沒有這方面的知識而無意忽略，或是由于涉及某些隱私而有意回避。為此，在咨詢過程中要注意詢問或檢查求助者是否患有軀體疾病。（二）常見軀體疾病所致的心理行為異常：1．感染所致的心理行為異常；2．肺性腦??；3．肝性腦病；4．心源性腦?。?．腎性腦?。?．內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致的心理行為異常；7．代謝疾病所引起的心理行為異常；8．手術(shù)后精神障礙；9．艾滋病所引起的心理行為異常（三）生物年齡對心理行為活動的阻礙在考慮生物學(xué)因素對心理行為的阻礙時，年齡是一個不可忽視的因素，因?yàn)橥瑯拥耐獠織l件對兒童和成人來講意義是不同的，心理效應(yīng)的估價也不同。從進(jìn)展心理學(xué)的角度看，人從出生到死亡是一個精神活動的連續(xù)體，在那個連續(xù)體的不同進(jìn)展時期上，心理活動有其各自的特征。（四）性不因素對心理行為的阻礙第二單元引發(fā)問題的社會性因素工作程序1、確定相關(guān)生活事件、人際關(guān)系及所處的生存環(huán)境。2、分析所獲得的資料，確定求助者的臨床表現(xiàn)與社會生活事件的關(guān)系。3、確定社會文化（如道德、風(fēng)俗、適應(yīng)等因素）與心理障礙發(fā)生的關(guān)系。相關(guān)知識1、當(dāng)發(fā)覺求助者的問題是由社會性緣故引起的，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)就經(jīng)歷的生活事件和社會支持系統(tǒng)等情況進(jìn)行查詢，并分析其與求助者問題的因果關(guān)系。2、心理應(yīng)激（見“基礎(chǔ)知識”部分的第四章：“心理健康與心理不健康”）3、個人生活方式與心理健康（同上）4、社會支持系統(tǒng)對應(yīng)激的作用5、跨文化心理學(xué)除了注意負(fù)性社會生活事件的消極作用外，也要注意某些看起來是正性的社會事件（如喜慶之事），也會成為應(yīng)激源。注意生活事件的發(fā)生頻度。注意一個人對社會生活事件的認(rèn)知評價方式及風(fēng)俗適應(yīng)等因素。第三單元引發(fā)問題的心理因素

學(xué)習(xí)目標(biāo)：查找與心理行為問題發(fā)生有關(guān)的認(rèn)知因素。相關(guān)知識：認(rèn)知因素致病是指由于對事物的理解、概念的使用、推理的邏輯和包括自我認(rèn)知在內(nèi)的偏差與失誤所造成的心理問題和心理障礙。從心理應(yīng)激的發(fā)生過程