《重癥肺炎》word版參考模板

重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死第56,明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(communiyaqrdpemn,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospilacurdpnuona,HAP)。在HP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(ntnivecaeunit,CU)內(nèi)炎(enitrasoitdpnumna,P)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare–asscaedpeuoia,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和。從IU綜能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重炎只。P質(zhì)(義上肺間質(zhì)),。單講院8P據(jù)括:出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)體征和或)④WBC>0×9/L或<4×9/L,伴或伴核移⑤部X線變不伴胸腔積液以上～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)性等,。重癥肺被需入IU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的P診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識障礙;②呼吸頻率>30次/min③PaO<6mHg,氧合指數(shù)(PaO2/iO)<30,需行機(jī)械通氣治療;④血壓<90/60mmg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥5%;尿:量<m/,或<80mL/4,能療P發(fā)病(入院>5d、機(jī)械通>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。胸會)1主標(biāo)準(zhǔn)①需要械氣;院h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%;③少尿(每日<4)或非慢性腎衰患者血清肌酐>177μo(ml)。要標(biāo):①呼吸頻>30次/②PO2FO220③病變累及雙肺或多肺葉;④收縮壓＜12kPa(H)⑤舒張壓<ka(0mg),符合1要或2準(zhǔn)肺。7年TS美會(IA)社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)①需要?dú)猗谛枰獞?yīng)用升壓藥物癥。次要標(biāo)準(zhǔn)頻率>30次/;②氧合指數(shù)(PaO2/i2)<250,③多肺葉受累,④意識障礙⑤尿毒癥（BN0g⑥白胞減少C計數(shù)＜×109/少計數(shù)＜10×109/溫（體＜低蘇合1要標(biāo)準(zhǔn)，少3要可。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SP）的定義與P相近。2005年S和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了《成人,,P處理指南。指南中界定了P的病人范圍:在d內(nèi)因≥2d;;近抗者d療;住過為HCAP針1/8對多重耐藥)入P和P。床】系。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步肺重癥P患者是HCAP患者癥CAP蘭流臨：炎菌為重癥CP占中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于4℃，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合為高9。⑵金葡炎為重癥P一要體流冒P中率可高達(dá)2約50%率為6%，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。為CP中病旦明則療。革氏性菌P癥CAP中革蘭氏陰性占20%,、不動感的CP占過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X死達(dá)⑷非型原體在CP占原致P占占的CA咽，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別、A檢測PR菌肺炎占重癥CAP的12%者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。軍團(tuán)菌肺炎的為的發(fā)生為33%為60%。%腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌球小，、與ARDS。，約1%以⑸流感桿炎占CAP的和感2/8、CD床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音實(shí)見部X線約1/4呈肺葉或肺實(shí)少成。[6P）P僅但PCP一肺是VPP斷AIDSPP干咳、發(fā)熱和在幾周病為4CP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的驗(yàn)檢異包：巴胞少，CD4淋巴細(xì)，癥部X表現(xiàn)。但30%PP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。助】.：法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺經(jīng)染B）經(jīng)過支（BA。①血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌次童。4本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因P住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-肺果，常酶葡?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在，初始生素治療血培養(yǎng)的性率仍達(dá)15%。重肺有菌癥高在金胞氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)病白易應(yīng)。②痰細(xì)培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約4病，蟲菌過。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿＞0個/倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細(xì)胞數(shù)量對判斷痰液標(biāo)本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可性大。痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時需排除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價值。在氣管插管后立即采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無意義：合格的痰標(biāo)本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培對。③色經(jīng)以在短時間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)菌陽性時常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時，可證實(shí)隨后的痰培養(yǎng)。3/8痰液涂片在油鏡檢菌。他在軍團(tuán)菌期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用碳酵母浸膏作軍團(tuán)菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團(tuán)菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性5性90%，在發(fā)病的第持型1?？焖倭鞲胁《究乖瓩z測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是肺金。⑵細(xì)：1）確定或到菌支氣培度1f定培＋＋、支氣管灌本≥半定量培養(yǎng)＋)、刷PS染BAL本13f半定量培養(yǎng)＋。③呼吸道標(biāo)體呈4倍以；④血清肺炎衣原體體滴度呈4或4倍以上提高；軍抗滴度4倍升高，或尿中軍；⑥從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲；⑦血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測定陽；⑧痰中分。2）意義；；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血1：2⑤血清中嗜肺軍團(tuán)菌試管凝聚試驗(yàn)抗體滴度一次高達(dá)10或間接≥10或4倍增達(dá)：8。3）意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、白桿等；為長。.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷肺炎的重要指標(biāo)，也是判斷重癥肺炎的重要指標(biāo)之一。肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。影像學(xué)出現(xiàn)院4h≥%具，病表。表1 肺炎的X線和病菌X線現(xiàn) 相關(guān)菌肺葉或肺段實(shí)變 肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌空的潤影性菌胸液

菌）菌蘭氏蘭菌的影質(zhì)影.常查

肺菌（斑片狀或）蟲細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞在8并核4/8移;年老體弱及免疫力低下者的白細(xì)胞計數(shù)常不增高，但中性粒細(xì)胞的比率仍高。痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細(xì)胞顯著增多，常成堆存在，多為膿細(xì)胞。病毒性肺炎白細(xì)胞計數(shù)一般正常，也可稍高或偏低。繼發(fā)細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高。痰涂片所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞為主；痰培養(yǎng)常無致病菌生長；如痰白細(xì)胞核內(nèi)C數(shù)＜4×1090109/斷重癥的2個恢。.血?dú)夥謮A，Pa2。重肺于氣增Pa2小于60,現(xiàn)I液吸有CD時可表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭PaO2，小于60mmHg,有PaCO2>50mmHg。.其他檢查C的<0/,或</h血酐>177μmo(2/)U20/L可提癥。也肝異；由于病人進(jìn)食差、消耗增加，常可有低蛋白血癥存在。心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖改變?！捐b別診斷】重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。.表現(xiàn)不典型的重癥肺炎的鑒別：⑴腦炎或腦膜炎等：老年人的重癥肺炎可無典型的肺炎表現(xiàn)，可無咳嗽，甚至無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為意識障礙，如譫妄、淡漠或昏迷。易被誤診為腦炎或腦膜腦炎。胸片應(yīng)作為常規(guī)檢查，以明確是否肺炎、是否有肺部并發(fā)癥。早期的粟粒性肺結(jié)核、部分卡氏孢子蟲肺炎胸片可正常，應(yīng)提高腦CT液、腦膜炎的診斷。但結(jié)核性腦膜炎常有肺結(jié)核存在，腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，應(yīng)腦T檢。⑵急腹癥：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時才就診檢查可出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等，使應(yīng)。.同肺炎表現(xiàn)相似的疾病的鑒別：⑴肺栓塞：有發(fā)熱的肺栓塞因有胸痛、多發(fā)肺部陰影、呼吸困難、低氧血癥、白細(xì)胞增高等很容易誤診為重癥肺炎。診斷要點(diǎn)關(guān)鍵在于對有肺栓塞高危因素的病人提高警惕，對有T肺氣。⑵風(fēng)濕性疾病引起的肺病變：如皮肌炎、SE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎等，有時全身表現(xiàn)現(xiàn)體鑒。⑶腫瘤：肺腫瘤、淋巴瘤、白血病肺浸潤等都可表現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤影，必要時行病理、細(xì)等。肺在原2小胸伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛和軀體痛等全身癥狀。雙肺可聞及濕羅音，部分可有哮鳴音和。史義?！局委煛颗袛嗖∏閷χ委煒O為重要。判斷病情的輕重有不同的方法，比較簡便有效的是U5評分。（cofinBUN＞0)呼吸頻率加快5/8（rsayre＞30breaths/min低（bldpeue＜90/60mg,和齡大于65歲5評1為012時0率為0.7%,2.1%,9.2。當(dāng)評為34，5時0天死亡率為145,40,57%在IU病。一些后28小時才到U的P病殘接收住U的P病反從IU治療中直接獲益入U資也常斷P住U但強(qiáng)調(diào)應(yīng)動態(tài)評估病情：急性肺炎是病情發(fā)展變化較快的疾病，特別是起病的初期和應(yīng)用抗生素治療在時、入院前4（4時進(jìn)行評估。重癥肺炎的死亡率居高不下，有人認(rèn)為對重癥肺炎重視程度應(yīng)等同于心肌梗死、卒。、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。重癥肺炎易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭，有效的抗生素初始治療是治療的核心，可預(yù)防出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭。1.抗的療（1）社區(qū)獲得性肺炎的抗生素治療第一次抗生素應(yīng)在急診科留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后盡早給預(yù)。制定早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案必須根據(jù)總的流行病學(xué)類型來制定，即基本的抗生素該險：1<5%二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）或氨基青霉素加β內(nèi)酰胺酶抑制劑加紅霉素，或者選用三代頭如嗪。2）當(dāng)在特殊合并情況時，這種抗生素的基本方案應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整①對于存在肺臟合并癥，如COPD或支氣管括GNB或銅綠假單胞菌。四代頭孢菌素如頭孢吡肟和頭孢匹羅可以覆蓋這些病原體，也能覆蓋青霉素耐藥性肺炎鏈球菌，而且，聯(lián)合用紅霉素時，是這種情況下的合理選擇。如果高度懷疑銅綠假單胞菌感染，應(yīng)考慮給預(yù)抗假單胞菌的聯(lián)合治療，如β內(nèi)酰胺類（頭孢他定、頭孢吡肟、亞胺培南）和加氨基糖苷類（最好是妥布霉素或阿米卡星）加紅霉素或用一種β內(nèi)酰胺類加環(huán)丙沙星（或曲伐沙星。，抗生素治療應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌和厭氧菌。此時不應(yīng)選用二代頭孢菌素，而應(yīng)選擇氨基。③的風(fēng)險因素時，也應(yīng)考慮修改抗生素的基本方案：先前的抗生素治療超過8小時，應(yīng)考慮NB感蓋GNEB，而不是二代頭孢菌素。尤其是在青霉素和頭孢菌素耐藥率高的地區(qū)更是如此。另外，四代頭孢菌素也是不錯的選擇。在軍團(tuán)菌發(fā)病率高的地區(qū)，應(yīng)考慮加用利福平。在冬春季節(jié)，當(dāng)由流感病毒引起的肺炎較多時，應(yīng)考慮到金黃色葡萄球菌感染，因此應(yīng)使用二代頭孢菌或唑林。④如果已知當(dāng)?shù)氐奈⑸镱愋秃鸵赘行?，?yīng)根據(jù)這些類型另外調(diào)整抗生素用藥。3）2007年S建議需IU住院的CP病人：①一種肟,松,或林/舒巴坦）加阿奇霉素或一種氟喹諾酮。對青霉素過敏的病人，推薦呼吸喹諾酮類和曲南。②對菌菌β-內(nèi)酰林唑坦,頭吡，亞培南,南g/d）或以上的β-β-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖β-胺。6/8慮A。2）醫(yī)院獲得療性根據(jù)P患者的,有MDR原險者,色菌MA)、敏感的腸桿菌科陰性桿菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和沙雷桿菌),可分別選用頭孢曲松、左氧沙星(或莫西沙星、環(huán)丙沙星)、氨芐西林/舒巴坦、艾他南治療;另一組則為晚發(fā)的、有MDR感染的危險因素者,括超廣譜B酶)炎伯菌MS菌,懷疑為前者,可選用具膿頭素啶),或具有抗綠膿活性的碳青霉烯類亞胺培南或美洛培南),或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)+具有抗綠膿活性的氟喹類星)或氨類布霉素)聯(lián)合治療,后兩者可分別選用利奈唑烷或萬古霉素、大環(huán)內(nèi)脂類或氟喹諾酮類治療。重度AP動桿雷和MA。懷疑這些病原體感染者,在初始治療時應(yīng)聯(lián)合用藥,具體使用哪一種抗生素應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)鼗虮緫],量,烯類蓋ICU起AP的兩種體A和A,古類,方案可覆蓋9%以上的病原體。如果患者是在應(yīng)用抗生素治療其他部位感染期間發(fā)生了A,。（3）理如果微生物培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)為耐藥菌或是沒有預(yù)計到的病原體感染,并且患者對治療沒有反應(yīng),的MDR符,不銅綠假單胞菌或不動桿菌感染,或細(xì)菌對更窄譜抗生素敏感,則應(yīng)降階梯或選用窄譜抗生素治療時,療4～7h后臨善,整藥療有,且惡快,素,面,治療d后臨床情況沒有改善,可認(rèn)為治療無效,應(yīng)對病情重新評估:對病原體的估計是否錯誤,是否系耐藥病原體,診斷是否有誤,是否為非感染因素所致,有無肺外感染的證據(jù)(肺不張、肺栓塞、ARDS、肺出血癥、基礎(chǔ)疾病、腫瘤),是否出現(xiàn)了并發(fā)癥(肺膿腫、機(jī)會菌感染,藥等)因,位X線胸肺T能可胸,癥P病警惕隱性腎上腺功能不全。.治療（1：用癥善氣炎氣氣比值降低。輕到中度肺炎的病人分流量達(dá)到心輸出量的10%以氣達(dá)到流量的10%以氣達(dá)到心輸出量的50。死腔增加到肺泡通氣量的60%。平均肺動脈壓可能輕到中