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病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講我們?yōu)槭裁匆獙?xiě)病歷醫(yī)學(xué):醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞與共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成法律:

醫(yī)患間糾紛的認(rèn)定依據(jù)第三者需要的證明文件2病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

總分為100分,根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí):

≥90分為甲級(jí)病案;≥70分為乙級(jí)病案;<69分為丙級(jí)病案。3病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共計(jì)19條,單列附后);

病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者,為乙級(jí)病歷;

存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者,為丙級(jí)病歷;

存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。

4病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)

病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者:1.首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě),首頁(yè)漏項(xiàng)3項(xiàng)未寫(xiě)(自然缺項(xiàng)以外);2.傳染病漏報(bào);3.入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成,首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成;4.手術(shù)記錄未按規(guī)定24小時(shí)內(nèi)完成,會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄(會(huì)診單),死亡記錄未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成5.首次病程記錄中病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)完全相同,存在拷貝現(xiàn)象;6.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄;5病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)

7.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄;8.缺出院記錄或死亡記錄;9.缺手術(shù)記錄;10.缺開(kāi)展的新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師的簽名確認(rèn);11.缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)或缺患者(委托人)簽字;12.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單;13.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤6病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)14.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整;15.缺手術(shù)同意書(shū)或缺患者(委托人)簽名;16.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃;17.缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案(或手術(shù)方案);18.有明顯涂改;19.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名;7病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)(二).丙級(jí)病歷:病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷者

1.終末病歷缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄);

2.存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。8病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講

一、基本要求9病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。10病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講病歷書(shū)寫(xiě)基本要求2病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。11病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講病歷書(shū)寫(xiě)基本要求3病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。12病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講病歷書(shū)寫(xiě)基本要求4上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。13病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講病歷書(shū)寫(xiě)基本要求5病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。14病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講告知書(shū)、知情同意書(shū)對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù),讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等被告知者,并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書(shū)。對(duì)入院每個(gè)清醒患者都應(yīng)進(jìn)行病情告知,由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書(shū)。15病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講授權(quán)書(shū)患者文盲不會(huì)寫(xiě)字,可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在授權(quán)書(shū)書(shū)上,并由患者按紅色手印方可生效。不能不寫(xiě)名字,只有手印,代簽的要注明代簽,舉例:如為右手食指按的手印,要寫(xiě)(代簽,右手食指)因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署授權(quán)書(shū)后再簽署知情同意書(shū),并在病程中及時(shí)記錄?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)或因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人或授權(quán)的人員簽字;對(duì)無(wú)完全民事行為能力的患者(18歲以下或精神患者)和具備完全民事行為能力的昏迷患者遵照自動(dòng)授權(quán)原則,可不需授權(quán)而由其法定監(jiān)護(hù)人或近親屬簽署知情同意書(shū)。16病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講授權(quán)書(shū)授權(quán)書(shū)上可授權(quán)多個(gè)被授權(quán)人。被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人。選擇近親屬順序:患者無(wú)完全民事行為能力或精神病患者,依次為:配偶\父母\成年子女\其他近親屬及關(guān)系密切的其他親屬,愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)負(fù)責(zé)的朋友.未成年人,父母是其法定代理人,父母死亡或沒(méi)監(jiān)護(hù)能力的依次為:祖父母\外祖父母\兄\姐\關(guān)系密切的其他親屬.患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。17病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講醫(yī)囑1醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。輸血醫(yī)囑記錄要規(guī)范:比如去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞A型RH+2U靜滴,不能單純寫(xiě)懸紅2U靜滴血漿:病毒滅活冰凍血漿A型RH+200ml靜滴

血小板:去除白細(xì)胞單采血小板醫(yī)囑的下達(dá)要規(guī)范合理,靜滴藥物要成組下達(dá),不能超說(shuō)明書(shū)劑量用藥,尤其是抗菌藥物應(yīng)用要注意基本使用原則,根據(jù)其濃度依賴性和時(shí)間依賴性的特點(diǎn)使用,尤其特別注意溶劑18病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講醫(yī)囑2醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一頁(yè)不能超過(guò)三個(gè)取消。一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。19病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講二、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

20病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。21病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。22病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(主訴)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。為主要癥狀+部位+性質(zhì)+時(shí)間,記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要,字?jǐn)?shù)不超過(guò)20個(gè)字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替主訴;若有癥狀多于一項(xiàng)時(shí),須按發(fā)生時(shí)間的先后順序分別列出,一般不超過(guò)3個(gè)。避免用數(shù)天或數(shù)月,要具體到幾天或幾月、幾年,不能寫(xiě)如1.5年等,可以寫(xiě)多少月。如急性起病,主訴時(shí)限以小時(shí)、分鐘計(jì)算。如用體征代主訴,而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。23病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(一般情況)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。24病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(現(xiàn)病史1)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。25病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(現(xiàn)病史2)2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。26病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(現(xiàn)病史3)5.發(fā)病以來(lái)一般情況:簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。27病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(既往史)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。對(duì)長(zhǎng)期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況.28病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(個(gè)人史)個(gè)人史:記錄出生地及長(zhǎng)期居留地,生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無(wú)冶游史。29病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(婚育史、月經(jīng)史)婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等?;橐鰻顩r(具體到幾歲結(jié)婚,不能只寫(xiě)適齡)女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下:足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下:

初潮年齡

末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)

經(jīng)期(天)月經(jīng)周期(天)30病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(家族史)父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無(wú)與患者類(lèi)似疾病,有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病如:胃腸道腫瘤、高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。如有死亡,應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。31病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(體格檢查)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門(mén),外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。

專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

32病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(輔助檢查)

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。檢查結(jié)果盡量要寫(xiě)漢字,各種常規(guī)不能RT,如寫(xiě)血常規(guī)、凝血常規(guī),避免寫(xiě)血Rt和凝血Rt;CT和B超要寫(xiě)大寫(xiě)字母,不能寫(xiě)ct、b超33病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(初步診斷1)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。初步診斷書(shū)寫(xiě)于病歷頁(yè)面的左側(cè)。既往史中有器官切除史的,要寫(xiě)為其他診斷,如有膽囊切除史的,要寫(xiě)“膽囊切除術(shù)后”34病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講入院記錄(初步診斷2)疾病診斷填寫(xiě)要求:本科疾病放在前,其它科疾病放在后;主要疾病放在前,次要疾病放在后;原發(fā)疾病放在前,并發(fā)(繼發(fā))疾病放在后;急性疾病放在前,慢性疾病放在后;損傷中毒性疾病放在前,非此類(lèi)疾病放在后;傳染性疾病放在前,非傳染性疾病放在后;后遺癥放在前,原發(fā)手術(shù)或疾病放在后;危及患者生命的疾病放在前,非嚴(yán)重的疾病放在后。35病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié),然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。同病一年內(nèi)再次入院的,既往史、個(gè)人史、家族史可省略??蓪?xiě)參閱原記錄。36病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的,本記錄可以書(shū)寫(xiě):(代入院記錄、出院記錄)。即未書(shū)寫(xiě)入院記錄的:本記錄+首程,已書(shū)寫(xiě)入院記錄的,應(yīng)按出院記錄格式要求書(shū)寫(xiě):首程+入院記錄+出院記錄,不寫(xiě)本記錄。入院8小時(shí)內(nèi)無(wú)需書(shū)寫(xiě)首次病程錄。出院情況中需注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因,自動(dòng)出院的要說(shuō)明原因并要求患方簽字,可注明自動(dòng)出院后一切不良后果自負(fù)。出院醫(yī)囑中,必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”

37病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的,可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。本記錄可代替入院記錄、死亡記錄,即病歷中無(wú)入院記錄的書(shū)寫(xiě):病程+本記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書(shū)寫(xiě)。38病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后,對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。39病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講首次病程記錄1首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,必須在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。首次病程記錄應(yīng)高度概括,突出重點(diǎn),不是把入院記錄抄一遍,簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄內(nèi)容,而是在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,應(yīng)當(dāng)包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要抓住要點(diǎn),有分析、有見(jiàn)解,充分反映經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動(dòng)的情況。40病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講首次病程記錄2

根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。請(qǐng)注意!

病例特點(diǎn)和診斷依據(jù)不能完全拷貝,診斷依據(jù)在病例特點(diǎn)上有所刪減。

診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排,不能再像過(guò)去那樣寫(xiě)出“完善相關(guān)檢查……等”了。

41病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講日常病程記錄1日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě),但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的,須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。對(duì)病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。42病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講日常病程記錄2日常病程記錄內(nèi)容病情的變化:主要癥狀和體征的變化,包括患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài),飲食、睡眠、大小便等情況。新的癥狀和體征,分析發(fā)生變化的原因。患者對(duì)治療效果和反應(yīng)的觀察。對(duì)重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。診療操作等情況記錄。重要醫(yī)囑更改,特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄,記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量。更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。43病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講1、輸血或使用血液制品情況,包括輸血指征、輸血種類(lèi)、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。2、醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況等。3、家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,需要時(shí)可請(qǐng)患方簽字。4、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫(xiě)出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、診療計(jì)劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出,簡(jiǎn)明扼要;有分析,有判斷;病情有預(yù)見(jiàn),診療有計(jì)劃。電子病歷避免復(fù)制粘貼,重復(fù)記錄相同內(nèi)容。日常病程記錄344病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講上級(jí)醫(yī)師查房記錄1上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。病?;颊呷朐寒?dāng)天和病重患者入院后第二天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄,主治醫(yī)師日常查房記錄一周三次,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。45病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講上級(jí)醫(yī)師查房記錄2每周必須有一次副高以上醫(yī)師(或科主任)查房記錄。有三次主治醫(yī)師查房記錄??浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±?,科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)查房。

46病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況,盡量避免書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師“同意目前診斷、治療,繼觀病情”等無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄。上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。術(shù)前須有主刀醫(yī)師查房記錄(急診手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備門(mén)診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄347病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講診療知情同意記錄1診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi),經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行次病情、診療措施的告知同意談話,并以書(shū)面的形式記錄在病程錄中。記錄內(nèi)容包括:患者住院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。48病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講診療知情同意記錄2在實(shí)際工作中,發(fā)生下列等情況,如醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療方案有修改,患者病情發(fā)生突然變化,特殊用藥,嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí),可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄。科室對(duì)轉(zhuǎn)入的患者(或患方),在轉(zhuǎn)入后72小時(shí)內(nèi),應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。49病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。對(duì)入院5日內(nèi)未確診或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情的視為疑難病例,應(yīng)在科內(nèi)或組織全院相關(guān)科室進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。50病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講交(接)班記錄交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。夜班如有處置應(yīng)寫(xiě)病程記錄。在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。51病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講轉(zhuǎn)科記錄1轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。52病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講轉(zhuǎn)科記錄2轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入科如修正原診斷或增加新診斷,無(wú)須在住院病歷或入院記錄上修改,只在轉(zhuǎn)入記錄、出院(死亡)記錄、病案首頁(yè)上書(shū)寫(xiě)即可。53病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講階段小結(jié)階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。需在住院第30天或31天書(shū)寫(xiě),主要對(duì)住院時(shí)間超長(zhǎng)原因、診斷修改、治療方案更新等說(shuō)明理由。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。剛滿30天或超過(guò)1天即出院者,可不寫(xiě)階段小結(jié)。54病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?;颊?,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱等。搶救病員時(shí)要求科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加,特殊情況通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部到場(chǎng)。凡病員呼吸、心跳停止后,應(yīng)繼續(xù)搶救30分鐘以上。且要作好記錄。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑要與搶救記錄內(nèi)容相一致。55病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作,包括介入治療、臨床常用診療技術(shù)(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺)等的記錄。應(yīng)當(dāng)由操作醫(yī)師在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明,操作醫(yī)師簽名。該款為病程記錄中新增加的內(nèi)容:對(duì)有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)的時(shí)限、內(nèi)容、醫(yī)患溝通及醫(yī)師簽名都有具體的規(guī)范要求,特別強(qiáng)調(diào)病程記錄中必須有操作醫(yī)師簽名!56病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講會(huì)診記錄1會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄.。57病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講會(huì)診記錄2申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)情況。急、?;颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明“急”字樣,并注明送出的時(shí)間(應(yīng)具體到分鐘)。或電話請(qǐng)急會(huì)診但必須補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。注意事項(xiàng):醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見(jiàn)的記錄。外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記,否則一切后果自負(fù)。58病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講醫(yī)患溝通記錄首次溝通記錄:新病人入院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者全面情況進(jìn)行評(píng)估,包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估,做出正確的診斷,參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范,以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案,并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人。對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

患者入院后的診療計(jì)劃、應(yīng)用特殊診療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其風(fēng)險(xiǎn)、使用貴重藥械治療以及出院后的注意事項(xiàng)等情況應(yīng)及時(shí)與患者溝通,及時(shí)記錄并須有患方簽字。59病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。記錄者:經(jīng)治醫(yī)師

內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征(指進(jìn)行手術(shù)治療的理由,不能簡(jiǎn)單地把診斷名作為手術(shù)指征)、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。增加:記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況,意味手術(shù)者必須術(shù)前查看患者60病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄比較術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論適用對(duì)象難度較低的一、二級(jí)手術(shù)三、四級(jí)手術(shù)患者病情較重或手術(shù)難度較大記錄時(shí)間手術(shù)前手術(shù)前記錄人經(jīng)治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師主持下討論,經(jīng)治醫(yī)師記錄記錄內(nèi)容對(duì)病情所做的總結(jié)對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論61病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。62病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè),也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。麻醉術(shù)前訪視記錄暫時(shí)由麻醉會(huì)診意見(jiàn)代替。63病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

64病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě);特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。什么是特殊情況?沒(méi)有規(guī)定規(guī)定:對(duì)三級(jí)、四級(jí)手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě),必須由主刀者(術(shù)者)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。65病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄,輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。66病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。67病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè),也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。69病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、住院期間主要用藥情況記錄、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑至少包括帶藥醫(yī)囑、復(fù)查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑三類(lèi)。70病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講出院記錄帶藥醫(yī)囑:記錄出院患者是否需要帶藥,帶藥信息及用法用量,如:繼續(xù)服藥:奧美拉唑腸溶膠囊20mgbid;復(fù)診醫(yī)囑:具體記錄醫(yī)師給患者的復(fù)診時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目及建議復(fù)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等,如:甲狀腺結(jié)節(jié)寫(xiě)3月復(fù)查甲狀腺B超;生活醫(yī)囑:具體記載患者出院后的飲食注意事項(xiàng)、生活習(xí)慣注意事項(xiàng)等。71病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講死亡記錄死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。與患者近親屬商談尸檢的情況。病人死亡后要有死亡心電圖。72病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。73病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題宣講手術(shù)同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5天,須

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