病案管理制度

病案管理制度一、制度目的本病案管理制度是為了規(guī)范和管理醫(yī)院內(nèi)病案的編寫、報卡、歸檔、查詢和使用工作，保障病案信息的真實、正確、全面和安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化和升級，確保病員權(quán)益和醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益。二、制度適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有病案的管理工作，包括在院內(nèi)診斷治療和轉(zhuǎn)院治療的病案，死亡病案、門診記錄等。三、制度內(nèi)容3.1病案書寫規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照診療技術(shù)要求，合法、科學(xué)的方式書寫病例，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查和診斷處理流程，注明出院診斷、治療結(jié)果、出院醫(yī)囑等內(nèi)容，防止模糊不清、記錄不全和病情轉(zhuǎn)變等問題，確保病歷準確可信。3.2病案報卡和流程醫(yī)院應(yīng)嚴格執(zhí)行病案報卡制度，建立和完善病案管理籍貫，由主治醫(yī)生負責(zé)填寫病案床卡，組織病案質(zhì)量評估和病案核查工作。醫(yī)院應(yīng)每月定期分析病案質(zhì)量數(shù)據(jù)，評估病案質(zhì)量表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改。3.3病歷歸檔與保存醫(yī)院應(yīng)按照國家、省、市規(guī)定的病歷業(yè)務(wù)文件管理要求進行病歷歸檔和保存，確保病案信息的安全和保密，定期進行相關(guān)病歷的編目、整理、修補及歸檔工作。同時，還應(yīng)制定病歷調(diào)閱審查制度，保證醫(yī)療機構(gòu)信息的安全。3.4病案查詢與使用醫(yī)院應(yīng)嚴格執(zhí)行病案查詢規(guī)定，對符合條件的診斷和治療工作進行必要的查詢。工作人員必須嚴格按照規(guī)定進行病案查詢，保護患者權(quán)益。同時，為了確保病案信息的保密，醫(yī)院還應(yīng)建立完善的病案使用審查制度，并嚴格實施，謹慎處理涉及病案信息的查詢、整理和訪問業(yè)務(wù)。3.5病案信息安全管理醫(yī)院應(yīng)加強病案信息的安全保護工作，制定并嚴格執(zhí)行內(nèi)部保密條例和安全管理制度，落實人員安全保密教育和管理，完善保密管理系統(tǒng)、保險策略等內(nèi)容，確保醫(yī)院病案信息管理工作的安全和保密。四、制度執(zhí)行醫(yī)院應(yīng)逐漸建立和完善病案管理標準和流程，嚴格執(zhí)行相關(guān)制度，糾正不規(guī)范、錯誤、違法行為，提高對病案質(zhì)量和保密管理工作的要求和認識，強化培訓(xùn)，完善評估和監(jiān)