靜脈麻醉新進(jìn)展

靜脈麻醉新進(jìn)展第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法及英國的純靜脈給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月1665

在狗身上做靜脈注射1855

發(fā)明注射器1872

靜脈注射水合氯醛硫賁妥鈉成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主要用藥1974

丙泊酚合成丙泊酚（得普利麻）上市得普利麻靶控給藥技術(shù)上市2001得普利麻被FDA批準(zhǔn)用于2個(gè)月以上的兒童的麻醉維持靜脈麻醉的發(fā)展簡史SebelPSetc.Propofol:anewintravenousanesthetic.Anesthesiology1989;71:260-277

第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈麻醉的概念

將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈麻醉。第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月全憑靜脈麻醉優(yōu)點(diǎn)1

誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速2

病人舒適3

無誘導(dǎo)期躁動(dòng)4

術(shù)中鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)控5

蘇醒平穩(wěn)6

蘇醒期惡心、嘔吐率低7

對(duì)環(huán)境無污染第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

1藥效學(xué)---根據(jù)藥效反饋指導(dǎo)用藥

(最主要的途徑BISNMBA)2藥動(dòng)學(xué)---TCIMAC值臨床藥理學(xué)---合理用藥DynamicKineticPharmaceutic第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

K

D藥物進(jìn)入循環(huán)后向全身分布，藥物在各組織器官達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。于是整個(gè)機(jī)體就可視為單一房室，稱之為一室模型D（Dose）

:

靜脈注射劑量

K:

一級(jí)消除速率常數(shù)中央室一室模型第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月D：某藥靜脈注射劑量Dc：中央室藥量

Dp：外周室藥量K12/k21：轉(zhuǎn)運(yùn)速率常數(shù)K10：中央室消除速率常數(shù)D

k12

Dp

Dck21k10

中央室周圍室

二室模型第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Keo排除K10V2外周室V3外周室V1中央室注射k13k31k21k12三室模型第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月t1/2Ke0=1mint1/2Ke0=5mint1/2Ke0=10min紅線為血漿藥物濃度黃線為效應(yīng)室藥物濃度可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血藥濃度幾乎在瞬間達(dá)到峰值，然后平穩(wěn)下降；效應(yīng)部位的藥物濃度逐漸增加，直至與下降中的血藥濃度相等，之后效應(yīng)部位也開始下降。Ke0與效應(yīng)室濃度的變化——單次注射Ke0

－藥物在血液與效應(yīng)部位達(dá)到平衡的速率常數(shù)t1/2Ke0

－

指藥物在血液和效應(yīng)部位達(dá)到

50%平衡時(shí)所需的時(shí)間第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Propofol藥代學(xué)參數(shù)快效、短效的全身麻醉藥分布相(α相)半衰期(t1/2α)＝2.5min消除相(β相)半衰期(t1/2β)＝54min未用芬太尼時(shí)，清除率估計(jì)為1.8-1.9L/min,

加用芬太尼后，清除率減少到1.3L/min第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

項(xiàng)目硫賁妥鈉依托咪酯咪達(dá)唑侖異丙酚

起效(min)

11?-11作用時(shí)間(min)5-8515-175-10半衰期(min)2-31-2誘導(dǎo)劑量(mg/kg)2.5-4.50.2-0.60.1-0.21-2.5維持劑量不用不用0.1580-150(μg/kg/min)術(shù)后惡心嘔吐(%)10-2030-408-101-3

與拮抗多巴胺D2受體產(chǎn)生止吐有關(guān)靜脈麻醉藥的比較第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

連續(xù)鎮(zhèn)靜注射停藥，

propofol于2.10.3分鐘恢復(fù)，midazolam9.21.5分鐘恢復(fù)。

（Followingdiscontinuationofthesedationinfusions,patientsreceivingpropofolwerewideawakein2.10.3minutes,comparedwith9.21.5minutesaftermidazolam.）

AtanassoffPGetc.EurJAnaesth1993;10:313-318第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月沖浪模型血藥濃度麻醉效應(yīng)藥效學(xué)藥動(dòng)學(xué)藥劑學(xué)第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

Anonymous.Remifentanilapprovedforanesthesiause(news)AmJHealthSystPharm1996;53:2250SebelPS.Propofol:anewintravenousanesthetic.Anesthesiology1989;71:260‘全憑’靜脈麻醉(TIVA)1980年末，臨床麻醉開始使用異丙酚

1998年8月第一屆TIVA學(xué)術(shù)會(huì)議（Barcelona)1996年FDA批準(zhǔn)臨床麻醉使用雷米芬太尼第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月0246810-100102030405060Time(min)Propofol(μg/mL)Bolus:2mg/kgBolus+InfusionInfusion:10mg/kg/h1

單次靜脈注射2

重復(fù)靜脈注射3

持續(xù)靜脈輸注第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)醫(yī)療處理不滿意

DissatisfactionwithCare術(shù)后調(diào)研10,881病人2

(1.6–2.6)其他并發(fā)癥

Anyothercomplication4(3–5)重度術(shù)后嘔吐SeverePONV4(3–5)重或中度疼痛Moderateorseverepain55(16–191)術(shù)中知曉AwarenessOR(95%CI)不滿意事件RiskFactorforDissatisfactionwithCareMylesetal.BrJAnaesth2000;84:1-10第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

術(shù)中知曉

有回憶

(withconsciousrecall/recollection)

無回憶（withoutconsciousrecall)

第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月SandinRHLancet2000;355:707-711MylesPSLancet2004;363:1757-1763術(shù)中知曉率0.1%到0.2%，全美國術(shù)中知曉率為30,000~40,000例/年78%術(shù)中知曉的病人感到疼痛、焦慮、創(chuàng)傷后精神失調(diào)（post-traumaticstressdisorderPTSD）第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)“Iwasparalysedbutawakeinside”“Thiswasthe‘centreofallpain’”“Asfarastheanaesthetistwasconcerned,itdidn’thappen”“Iheardthesurgeonasktheanesthetistifheshouldgoon…whenhereplied“yes”,myheartsank…Ifeltsoalone

”

Rowan.AIC2002;30:505-6Cobcroftetal.AIC1993;21:837-43第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月全麻中知曉

awareness1麻醉給藥后，眼皮睜不開，然后感覺有人掐著脖子象納粹分子要把人憋死，心里十分緊張，想用手移去面罩，想擺動(dòng)頭部，均不能如愿。2給藥后，突然窒息，不能呼吸，欲動(dòng)不能，心感恐怖，拼命想說話但說不出，然后感到面罩扣緊，并聽大夫說道“這人比較敏感”。3感覺到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點(diǎn)藥”，想睜眼睜不開，想說說不了。心里害怕。4術(shù)中明確地感到兩次疼痛，一次刀割疼，一次剪切疼，心里十分害怕；肯定聽到有人講話，但不能回憶具體內(nèi)容5感到有手在胸前觸摸，聽到有人說“在這”，后感到手術(shù)進(jìn)行，聽到器械的響聲，感口咽含著東西，想問大夫手術(shù)什么時(shí)候可以做完，但說不出話

6感到胸前正中一條線擦涼水，想動(dòng)動(dòng)不了，想說話也不能，約3-4分鐘，十分緊張。

第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

Gen.Hosp.Psych.2001;23:198-204

我不理解為何我不能動(dòng)，我掙扎著要逃避此痛，被切割的恐怖，我的腸子尤如被千百個(gè)人在踐踏而背景中有人在聊家常說笑。

我企圖逃避但無奈只好放棄，有時(shí)候我又覺得疼痛暫停，但很快恢復(fù)，我覺得孤單、無助、無奈，但又無法與外面世界溝“通”

這些人竟可以一邊說笑一邊給我如此的劇痛呢？我放棄求生只想一死了之，脫離此痛苦。一位40歲的女病人術(shù)後描述第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Anesthesiology1999;90:1053Casesofawarenessrepresentbetween19%(ASAClosedClaimsAnalysis)to12.2%(Britishdata)ofclaimsagainstanesthesiologists.IntheUnitedStates,themedianpaymentforsuchcasesis$18000DominoKB法律糾紛

Legallmplications第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月法律糾紛

Legallmplications第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月TIVA的Propofol臨床使用方法

經(jīng)驗(yàn)用藥方式:

1

推注負(fù)荷劑量1.5-2mg/kg

2

術(shù)中維持劑量6-12mg/kg/h

3

采用遞減法，即手術(shù)中期開始減量第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月靶控輸注TCI

TargetControlledInfusion靜脈麻醉給藥技術(shù)的革命:TCI

是一種輸注系統(tǒng)，允許麻醉醫(yī)生按不同需要選擇所要求的靶血藥濃度…通過調(diào)整靶濃度來控制麻醉的深淺...將血藥濃度與麻醉深度直接聯(lián)系第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月軟件＋輸注泵注射器＋“Diprifusor”TCI的系統(tǒng)組成第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月濃度調(diào)整:手動(dòng)方式vs.TCI0123456020406080100120靶濃度:3μg/ml單次給藥:70mg輸注速率:10-9-8mg/min輸注速率:10mg/min靶濃度:4μg/ml輸注速率:8(6)mg/min靶濃度:3μg/ml時(shí)間

[min]濃度

[μg/ml]TCI:輸注速率第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛丙泊酚蘇芬太尼瑞芬太尼MarshSchnider

GeptsMintoMarsh:

更適合年輕人，而非老年人Schnider:

考慮年齡、性別、體重、體表面積，更加適合55歲以上的老年人第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月輸注泵

InfusionPump第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月操作簡單易于達(dá)到所需的麻醉水平可顯示計(jì)算的血藥濃度可顯示計(jì)算的效應(yīng)部位的藥物濃度可預(yù)測病人清醒時(shí)間能自動(dòng)補(bǔ)償中斷的藥物輸注省去計(jì)算所需時(shí)間

使用便利（實(shí)踐方面）第36頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月裝入得普利麻預(yù)沖注射器PFS

Bolus或Purge方式將得普利麻充入輸注管道

選擇輸注泵處于“Diprifusor”TCI模式