全科醫(yī)師服務(wù)模式

全科醫(yī)師服務(wù)模式第1頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)診所：民營(yíng)機(jī)構(gòu)管辦分離單線(xiàn)管理第2頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生合伙人–責(zé)任人聘用護(hù)士，心理咨詢(xún)師，理療師秘書(shū)，前臺(tái)診所–私人產(chǎn)業(yè)，

政府資助第3頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臺(tái)灣基層診所蔡文仁診所第4頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臺(tái)灣基層診所林恆立耳鼻喉科第5頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臺(tái)灣基層診所圖片來(lái)源:

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第6頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濟(jì)南市開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的實(shí)踐與探索濟(jì)南市衛(wèi)生局2012年7月第7頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8居民健康的“守門(mén)人”

—上海市徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生改革與發(fā)展徐匯區(qū)衛(wèi)生局

劉詩(shī)強(qiáng)2012年7月第8頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月北京家庭醫(yī)生式服務(wù)之歷程北京市衛(wèi)生局許峻峰2012年7月第9頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月積極試點(diǎn)

開(kāi)創(chuàng)全科醫(yī)生新時(shí)代顧湲首都醫(yī)科大學(xué)第10頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新醫(yī)改總目標(biāo)—“健康中國(guó)2020”建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、方便、有效、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

強(qiáng)調(diào)：人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

——這是第一次把基本醫(yī)療明確定義為對(duì)全體國(guó)民的公共服務(wù)（政府責(zé)任?。。。?，作為一種基本人權(quán)！第11頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立GP制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》

到2020年，在我國(guó)初步建立起充滿(mǎn)生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。?；緩?qiáng)基層建機(jī)制最突出體現(xiàn)人人享有家庭醫(yī)生第12頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GP制度核心建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向第13頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GP執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案試點(diǎn)目標(biāo)（2013）——探索改革GP執(zhí)業(yè)方式，引導(dǎo)多種方式執(zhí)業(yè)，推行建立契約服務(wù)關(guān)系確定GP服務(wù)保障范圍和服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，建立以按契約居民數(shù)獲得服務(wù)費(fèi)為基礎(chǔ)的新激勵(lì)機(jī)制總結(jié)推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)——建立GP首診制度和以家庭為單位的全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式

(2011;2012-2013;2015;2020)第14頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月工作要求（三）：探索創(chuàng)新，務(wù)求實(shí)效。

試點(diǎn)工作關(guān)系城鄉(xiāng)居民的切身利益和全科醫(yī)生制度的可持續(xù)發(fā)展，創(chuàng)新性強(qiáng)，試點(diǎn)地區(qū)既要解放思想，大膽探索，又要準(zhǔn)確把握簽約服務(wù)的深刻內(nèi)涵，不搞形式主義，制定切實(shí)可行的政策措施，切實(shí)以全科醫(yī)生簽約服務(wù)為切入點(diǎn)，推動(dòng)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式、支付方式、服務(wù)模式和診療制度的重大改革。第15頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“切實(shí)以簽約服務(wù)為切入點(diǎn)”—

何為簽約服務(wù)？市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物（供需雙方的約定）非強(qiáng)制性雙方平等規(guī)定雙方責(zé)權(quán)利

（提供服務(wù)—購(gòu)買(mǎi)服務(wù)）≠“家庭醫(yī)生式服務(wù)”！第16頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么要簽約服務(wù)？

——全科醫(yī)療：身邊的健康管理服務(wù)者：健康/疾病一體化管理特點(diǎn)：人性化/綜合/連續(xù)/可及/協(xié)調(diào)服務(wù)對(duì)象：保持健康/治療疾病特點(diǎn)：無(wú)病/亞健康/小病/慢病

“自我醫(yī)療”

“久病成醫(yī)”尋求責(zé)任分擔(dān)者長(zhǎng)期合作主動(dòng)/求助第17頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全科醫(yī)生“守門(mén)人”的使命—守住民眾健康之門(mén)

——

實(shí)現(xiàn)全民最大健康目標(biāo)守住醫(yī)療保險(xiǎn)之門(mén)

——

實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源最大效益主要任務(wù)：基層醫(yī)療+健康-慢性病管理

——

適應(yīng)民眾和醫(yī)保的需要/需求第18頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GP執(zhí)業(yè)方式改革可以選擇——多種方式執(zhí)業(yè)多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)各類(lèi)簽約人群按需提供服務(wù)按需組建團(tuán)隊(duì)（編制？）職業(yè)生涯設(shè)計(jì)……醫(yī)生的執(zhí)業(yè)制度與如何有效使用醫(yī)生這種最寶貴的醫(yī)療資源密切相關(guān)：只有當(dāng)醫(yī)生不再是某一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的私有財(cái)產(chǎn)時(shí)，才能最有效地使用醫(yī)生資源，最大限度地發(fā)揮其作用第19頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GP支付方式改革工資——

收入單位為主——

醫(yī)保為主服務(wù)費(fèi)為主（人/次）—

管理費(fèi)為主（人/年）其他：政府購(gòu)買(mǎi)公衛(wèi)服務(wù)

居民購(gòu)買(mǎi)非約定服務(wù)第20頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支付方式改革—涉及動(dòng)力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)“支付”不能不談/緩談“奉獻(xiàn)”必須，但成果的可推廣、可持續(xù)性？“趨利行為”是生物天性/自然社會(huì)進(jìn)化動(dòng)力大多數(shù)人要趨利/靠利益推動(dòng)科學(xué)合理的政策/頂層設(shè)計(jì)：利益兼顧，統(tǒng)一盲目奉獻(xiàn)——犧牲第一線(xiàn)操作者的利益，使其失去工作熱情和動(dòng)力，導(dǎo)致背離大目標(biāo)，為不科學(xué)的決策者取得錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)埋單回到以人為本的宗旨上來(lái)第21頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生價(jià)值及其體現(xiàn)鑒于生命與健康的重要性，醫(yī)生應(yīng)是最優(yōu)秀的專(zhuān)業(yè)人才?？紤]到培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生的時(shí)間和費(fèi)用/醫(yī)生職業(yè)本身面臨的挑戰(zhàn)、風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任/需要吸引最優(yōu)秀的人才，醫(yī)生崗位需要得到非常優(yōu)越的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)尊重醫(yī)生與病人之間基本上是一對(duì)一關(guān)系，是非常個(gè)性化的服務(wù)。醫(yī)生收入更適合采取計(jì)件制而非工資制，不然醫(yī)生缺乏多接收病人的動(dòng)力。計(jì)件的計(jì)算單位可以不同，如：按服務(wù)次數(shù)計(jì)算，或按服務(wù)人數(shù)、月數(shù)計(jì)算（數(shù)量包含質(zhì)量）需要將醫(yī)生的收入限定在醫(yī)療服務(wù)本身醫(yī)生本身是自己的老板時(shí)，其收入與提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量之間緊密聯(lián)系

第22頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)濟(jì)學(xué)概念：激勵(lì)相容

新醫(yī)改能否成功的根本，就在于能否成功重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各方利益的“激勵(lì)相容”，使得那些符合患者利益的做法，也符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的利益——使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生在追求自身利益的同時(shí)，也最大化地實(shí)現(xiàn)患者利益

第23頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月制度中全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）的收入一是為簽約居民提供約定服務(wù)，按年收取服務(wù)費(fèi)；二是為非簽約居民提供門(mén)診服務(wù)，按項(xiàng)目收取服務(wù)費(fèi)；三是為簽約居民提供非約定服務(wù)，按規(guī)定獲得補(bǔ)償。其中按簽約居民數(shù)收取服務(wù)費(fèi)將成為主要收入渠道。第24頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月簽約居民服務(wù)費(fèi)構(gòu)成一般居民：醫(yī)保80%

政府（公衛(wèi)）10%100-200元/人/年？個(gè)人10%特殊群體：？？——多樣化如：醫(yī)保30-50%

單位/個(gè)人50-70%300-1000元/人/年？個(gè)人投入有助于保持關(guān)系、加強(qiáng)同盟、有效利用資源第25頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月簽約服務(wù)可以有效提高全科醫(yī)生的收入水平。在不改變我國(guó)現(xiàn)有工資體系的情況下，通過(guò)簽約服務(wù)，可以吸引有能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師選擇到基層從事全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。特別是在目前工資體制與學(xué)歷、職稱(chēng)等密切相關(guān)的情況下，通過(guò)簽約服務(wù)，有望在基層醫(yī)療體系中真正建立多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的收入分配機(jī)制當(dāng)簽約制度試行較為成熟時(shí)，可以實(shí)行簽約居民的住院與門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)一由全科醫(yī)生管理，這樣更有利于全科醫(yī)生醫(yī)保與健康守門(mén)人作用的發(fā)揮——Capitation!第26頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月簽約服務(wù)使全科醫(yī)生與醫(yī)保部門(mén)也結(jié)成同盟，使醫(yī)保部門(mén)在費(fèi)用控制及提高醫(yī)保資金使用的成本-效益方面的目標(biāo)得到真正實(shí)現(xiàn)。這種契約要求醫(yī)生成為醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的守門(mén)人，讓他們了解自己簽約居民每年醫(yī)療費(fèi)用的總額，要求他們減少費(fèi)用浪費(fèi)，并保護(hù)自己的簽約者少患病、不患病或使其慢性病得以穩(wěn)定控制不致拖大（例如高血壓糖尿病不致發(fā)展成為心腦血管病或尿毒癥等耗資巨大而效果甚差的嚴(yán)重合并癥），這樣醫(yī)生可以從自己簽約對(duì)象每年結(jié)余的費(fèi)用中獲得獎(jiǎng)勵(lì)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)生乃至居民的“多贏”。

第27頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GP服務(wù)模式改革問(wèn)病開(kāi)藥

——

首診轉(zhuǎn)診治病救人

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健康疾病一體化管理以病為本被動(dòng)服務(wù)——以人為本主動(dòng)服務(wù)綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及……口號(hào)？?jī)?nèi)涵？水平/態(tài)度/能力↑↑↑第28頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)慢性病管理醫(yī)患關(guān)系相對(duì)固定：

“責(zé)任醫(yī)生”；“注冊(cè)病人”熟悉、信任、伙伴-盟友（醫(yī)患一體）以解決問(wèn)題為目標(biāo)的協(xié)調(diào)服務(wù)（針對(duì)各種健康需要/需求）融于基本醫(yī)療中的臨床預(yù)防第29頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)現(xiàn)行慢性病管理服務(wù)與費(fèi)用支付公衛(wèi)項(xiàng)目支持慢性病管理篩查建檔+隨訪(fǎng)教育（經(jīng)費(fèi)/公衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)）GP團(tuán)隊(duì)專(zhuān)科后盾臨床服務(wù)醫(yī)保支持看病/改善癥狀百姓需求小部分基本醫(yī)療/臨床標(biāo)準(zhǔn)綜合/連續(xù)/協(xié)調(diào)/可及全-專(zhuān)結(jié)合人-病兼管醫(yī)患互動(dòng)責(zé)任共擔(dān)費(fèi)用節(jié)省健康改善（經(jīng)費(fèi)）大部分第30頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性病管理特點(diǎn)管人溝通全方位個(gè)體性持續(xù)性（進(jìn)展）事無(wú)巨細(xì)……第31頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢病管理項(xiàng)目實(shí)施的3個(gè)目標(biāo)—如何盡可能多地發(fā)現(xiàn)病人/高危者？

—撒網(wǎng)/播種如何把這些人變成自己的“粉絲”？

—建立關(guān)系如何使服務(wù)與醫(yī)患關(guān)系可持續(xù)發(fā)展？

—長(zhǎng)期維護(hù)第32頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每案必究的4問(wèn)：什么原因使我碰到了他？

—他的需求我能夠幫他做些什么？

—我的應(yīng)對(duì)他可能存在什么誤區(qū)？

—他的謬誤我怎么才能令他信服？

—我的魅力第33頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GP團(tuán)隊(duì)：如何管理高血壓/糖尿病病人？一、門(mén)診新病人的篩檢評(píng)估

（全面：血壓血糖/合并癥/危險(xiǎn)因素/遵醫(yī)行為）二、門(mén)診老病人的隨訪(fǎng)管理三、患病人數(shù)累計(jì)登記隨訪(fǎng)四、個(gè)體化病人教育五、個(gè)體化治療方案六、個(gè)體化隨訪(fǎng)復(fù)查計(jì)劃和實(shí)施七、協(xié)調(diào)專(zhuān)科服務(wù)與提供／協(xié)助轉(zhuǎn)診八、醫(yī)患充分溝通九、個(gè)體化需求應(yīng)對(duì)十、效果評(píng)估（6～12個(gè)月）（耗資？）第34頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢病監(jiān)測(cè)：臨床實(shí)用工具（部分）頸圍（上半身脂肪，M=40.5cm，F(xiàn)=34.2cm）

大血管雜音（頸動(dòng)脈）足背動(dòng)脈搏動(dòng)抑郁狀態(tài)初評(píng)尿微量白蛋白臥床病人大腿周徑測(cè)量……第35頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局部解剖學(xué)特點(diǎn)：因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動(dòng)脈之后通過(guò)，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受限重點(diǎn)看左腿！第36頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月踝臂指數(shù)（ABI）可廣泛應(yīng)用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)強(qiáng)調(diào)，無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化者是未來(lái)發(fā)生心血管事件的高危人群，應(yīng)做好一級(jí)預(yù)防，并建議使用無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可診室應(yīng)用的篩查方法近年來(lái),國(guó)外多項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)：ABI檢測(cè)是診斷外周動(dòng)脈病(PAD)的有效、無(wú)創(chuàng)的手段；ABI異常是心、腦血管事件和死亡率的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。ABI的臨床應(yīng)用價(jià)值在國(guó)外已得到廣泛認(rèn)可第37頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月擴(kuò)大覆蓋：個(gè)體-群體相結(jié)合的方法口碑/宣傳身邊榜樣吸引更多個(gè)體-小群體各種組織及日?；顒?dòng)牢固掌握大群體（病人/高危/健康人）適應(yīng)需求服務(wù)到位小眾（臨床）

大眾（公衛(wèi)）

從有需求的個(gè)體切入

產(chǎn)生效果與凝聚力GP-橋梁第38頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GP診療制度改革家庭醫(yī)生制（醫(yī)保守門(mén)人）與醫(yī)院/專(zhuān)科醫(yī)生關(guān)系與養(yǎng)老體系關(guān)系與社工體系（民政）關(guān)系……多重重要社會(huì)角色第39頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月簽約服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避簽約服務(wù)賦予醫(yī)生個(gè)體更多的責(zé)任和權(quán)力，這種責(zé)任和權(quán)力可以通過(guò)個(gè)體開(kāi)業(yè)或簽約于某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)。其中，個(gè)體開(kāi)業(yè)若成為全科醫(yī)生選擇的主要方式，則與我國(guó)多年來(lái)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)模式（機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)）差別較大，在服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管及全科醫(yī)生服務(wù)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)等方面可能出現(xiàn)較多問(wèn)題。第40頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可能的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避途徑包括：一，醫(yī)患間的委托–代理關(guān)系有利于實(shí)現(xiàn)簽約居民對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督（直接敏感，用腳投票）二，全科醫(yī)生及行業(yè)協(xié)會(huì)的自我監(jiān)管三，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)賠償保險(xiǎn)來(lái)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)四，通過(guò)簽約于醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或類(lèi)似于HMO的大的民營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）為GP找到責(zé)任人第41頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新執(zhí)業(yè)方式的吸引力報(bào)酬可觀(guān)業(yè)務(wù)充實(shí)

（臨床+健康管理）自我發(fā)展

（自主設(shè)計(jì)職業(yè)生涯；社區(qū)診斷；營(yíng)銷(xiāo)）地位改善第42頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么將吸引眾多醫(yī)生參與？報(bào)酬可觀(guān)業(yè)務(wù)充實(shí)自我發(fā)展地位改善自由執(zhí)業(yè)者

回歸醫(yī)生本性放開(kāi)手腳釋放能量高成就感醫(yī)院/退休/藥企+學(xué)