麻醉中心律失常的處理

麻醉中心律失常的處理第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率為60%~80%，心胸、大血管和顱腦手術(shù)中可高達(dá)100%，但造成不良后果者僅20%。嚴(yán)重的術(shù)中心律失常處理起來較棘手。必須認(rèn)識和及時治療那些影響血流動力學(xué)的心律失常，以免造成不良后果。第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉中引起心律失常的原因術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥及麻醉操作手術(shù)操作及再灌注心律失常電解質(zhì)異常體溫降低缺氧和二氧化碳潴留第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常包括

心臟激動

起源

頻率

節(jié)律心臟傳導(dǎo)

速度

順序

等異常

如何辨別心律失常第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月常見心律失常的分類心臟沖動形成異常室上性心律失常竇性、房性、交界性

期前收縮

心動過速

心房撲動

心房顫動室性心律失常：

期前收縮

心動過速

心室撲動

心室顫動心臟沖動傳導(dǎo)異常:

房內(nèi)、房室及室內(nèi)（束支）傳導(dǎo)阻滯第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉中的室上性心律失常第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月竇性心律失常竇性心動過緩（約占麻醉中心律失常11%） HR<60，長期服用β受體阻斷劑的病人HR<50。

通常不需要特別處理。 HR<40或合并有容量不足酌情處理。

藥物處理：

阿托品0.5-1.0mgiv，q3-5m，至0.04mg/kg

麻黃堿5-25mgiv

異丙腎上腺素2-10μg/minivgtt

腎上腺素2-10

μg/minivgtt

必要時安置臨時起搏器第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月竇性心動過速

成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。 <130次/分不需特別處理。

心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。

藥物處理：

應(yīng)治療原發(fā)疾病低血容量和麻醉淺

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復(fù)第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月房性早搏術(shù)中常見

律不齊，提早出現(xiàn)異位的P’波。 P’可消失或在QRS及T中，其形態(tài)與竇性P波不同。 QRS可變窄或正常。

頻發(fā)的房性早搏可導(dǎo)致更嚴(yán)重的室上性心律失常，

可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。

藥物處理：

房性早搏一般不需治療

西地蘭0.4mgiv（洋地黃中毒禁用）

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復(fù)

維拉帕米5mgiv緩注房性心律失常第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月房性早搏第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）

占所有麻醉期間心律失常的2.5%

頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則

缺乏正常竇性P波，QRS變窄

注意與房顫鑒別，后者有顫動波f

多伴有血流動力學(xué)的變化，通常都需處理

藥物治療：

腺苷6mgiv，可重復(fù)三次至12-18mg）

胺碘酮150mgiv

艾司洛爾1mg/kgiv

維拉帕米2.5-10mgiv

新福林1~5mgiv（伴有低血壓）

同步電復(fù)律第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月心房撲動

心室率約為150次/分，室率規(guī)則或不規(guī)則 P波消失，鋸齒狀撲動波

固定房室比例（2：1或4：1）

往往表示存在嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動室率60-170，節(jié)律不規(guī)則正常的P波消失，代之以細(xì)小不規(guī)則的顫動波可有血栓形成血流動力學(xué)可有明顯變化第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月心率40-180次/分，節(jié)律規(guī)則，麻醉中常見（20%） P波異常：可消失或逆行 QRS波群一般正常

可伴血壓和心排出量下降15%~30%

藥物處理：

一般不需要處理，可自動恢復(fù)到竇性節(jié)律

增加竇房結(jié)活性

阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素

胺碘酮

β受體阻斷劑降低交感興奮交界性心律失常第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉中的室性心律失常正常人可見，動態(tài)心電圖62.2%偶發(fā)或一過性室早多為良性室早更常見于器質(zhì)性心臟病人藥物的毒性作用（洋地黃、奎尼?。?yīng)激及手術(shù)操刺激心肌缺血再灌注損傷等第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中室性心律失常的處理基本原則

消除產(chǎn)生室性心律失常的原因，查找可能因素，針對病因進(jìn)行必要的處理。第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室性期前收縮（VPB）由房室交界以下的異位搏動點引起，節(jié)律不規(guī)則，期前無P波，QRS波寬大畸形新出現(xiàn)的VPB可能進(jìn)展為室速或室顫，必需引起注意特別是在病人有冠脈供血不足、心肌梗死、洋地黃中毒伴低鉀或低氧血癥。第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月處理：大多數(shù)病人若不伴有上述情況的不需處理處理時應(yīng)首先糾正低鉀或低氧血癥之類的基礎(chǔ)情況異常若果影響了血流動力學(xué)或是其他更嚴(yán)重心律失常的先兆，則可選用利多卡因，首劑量為1.5mg/kg反復(fù)發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~4mg/min第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心動過速連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的室性期前收縮定義為室性心動過速。心室率常在150—250次/min之間，節(jié)律常規(guī)則，P與QRS無關(guān)系，QRS波寬大畸形意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理處理：首選靜脈給予胺碘酮（將150mg稀釋在100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中，緩注10min以上，可重復(fù)，最大量2.2g/24h），也可以靜脈給予β受體阻斷劑、利多卡因，或同步電復(fù)律。第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月與室顫或室速類似，為致命性心律失常發(fā)作時可見一系列增寬的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。尖端扭轉(zhuǎn)型室速第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月原因：長QT；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；低鉀、低鎂；某些藥物所致（奎尼丁、胺碘酮等）。處理：

停止會使QT期延長的藥物

糾正電解質(zhì)紊亂

緊急處理包括

除顫

靜注硫酸鎂1-2g

靜注胺碘酮

β受體阻斷劑

異丙腎上腺素等。第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室顫心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失意義：無有效的心排出量，血流動力學(xué)嚴(yán)重紊亂，必需采用人工方法來支持生命，如胸外按壓，除顫等處理：必需立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，盡早電除顫?？捎梅峭诫姵潱芰恐饾u增加，為200-300J。早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。腎上腺素1mg，每3~5分鐘或1分鐘重復(fù)一次。第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月良性室性心律失常無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速偶發(fā)可單個室性早搏頻發(fā)室性早搏（>1bpm或30次/分）第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速多源或多形性室早成對出現(xiàn)早搏（二聯(lián)或三聯(lián)律）室性心動過速提早出現(xiàn)室早（RonT）有預(yù)后意義的室性心律失常第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月有血流動力學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速原發(fā)性室速惡性室性心律失常第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月良性室性心律失常的處理這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物充分向病人說明預(yù)后良好，解除其心理緊張應(yīng)向家屬講明情況，取得充分的信任與合作不必反復(fù)作動態(tài)心電圖麻醉前室性心律失常的處理第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：對病人做解釋工作首選β受體阻滯劑可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物

如：奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)師會診，對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，會診之前暫緩擇期及限期手術(shù)不可用I類抗心律失常藥物查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β受體阻滯劑。有預(yù)后意義室性心律失常的處理第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌梗死后，應(yīng)盡快實施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，如血管開通時出現(xiàn)一過性室早和加速性室性自主心律，一般不必使用抗心律失常藥物早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率，對于導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應(yīng)用利多卡因陳舊性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥第32頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月