外科手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測

外科手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)法規(guī)根據(jù)《WS/T312—2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，醫(yī)院感染監(jiān)測目錄如下：1、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測2、全院綜合性監(jiān)測3、手術(shù)部位感染監(jiān)測4、成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測5、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測6、細菌耐藥性監(jiān)測7、醫(yī)院感染患病率調(diào)查8、抗菌藥物使用調(diào)查第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)法規(guī)

目標性監(jiān)測

針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測等。第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)法規(guī)目標性監(jiān)測

在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，對本院的醫(yī)院感染存在的問題已基本搞清，醫(yī)院工作人員基本樹立了控制醫(yī)院感染的觀點。在這個基礎(chǔ)上，為了將有限的人力財力用在最需要解決的問題上去，目標性監(jiān)測方法才應(yīng)運而生。

第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)法規(guī)目標性監(jiān)測

已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月三甲評審標準要求4.20.3.1

科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄。有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進措施。第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)部位感染定義手術(shù)部位感染(SurgicalSiteInfection，SSI)

如果沒有植入物，發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)的感染如果有植入物，發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)的感染第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)部位感染分類表淺手術(shù)切口感染深部手術(shù)切口感染器官（或腔隙）感染第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI——表淺手術(shù)切口感染感染僅累及切口皮膚或者皮下組織，并符合下列條件之一：切口淺部組織有化膿性液體從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫、脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月下列情況不屬于表淺切口感染針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI——深部切口感染感染累及深部軟組織（如筋膜和肌層），并符合下列條件之一：從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI——深部切口感染同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI——器官（腔隙）感染感染累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的，并符合下列條件之一：器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月下列情況需懷疑SSI術(shù)后三天以后，發(fā)熱T>38℃

傷口外觀改變，發(fā)紅，有分泌物傷口敷料變化，有膿液、膿血滲出需用抗生素控制需要提前拆線引流傷口分泌物流出臨床已診斷切口感染第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月說明創(chuàng)口包括外科手術(shù)切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關(guān)感染參見皮膚軟組織感染診斷標準。臨床和（或）有關(guān)檢查顯示典型的手術(shù)部位感染，即使細菌培養(yǎng)陰性，亦可以診斷。手術(shù)切口深部和淺部均有感染時，僅需報告深部感染。切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。切口脂肪液化、液體清亮，不屬于切口感染。局限性的刺傷切口感染不算外科切口感染，應(yīng)根據(jù)其深度納入皮膚軟組織感染。外陰切開術(shù)切口感染應(yīng)記在皮膚軟組織感染中第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月標本采樣方法（1）非開放性感染灶（封閉性膿腫）不要急于開放病灶，以碘酊消毒膿腫局部皮膚（消毒面心積以穿刺點為中，直徑>5cm）用無菌注射器將膿腫內(nèi)容物吸出3-10ml，注入無菌試管或成人血培養(yǎng)瓶內(nèi)送檢疑為厭氧菌感染時，應(yīng)做床邊接種或注入?yún)捬跖囵B(yǎng)瓶內(nèi)送檢最佳方法：采集組織送檢將膿腫內(nèi)容物吸出后切開引流，取部分膿腫壁送檢第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月標本采樣方法（2）開放性膿腫以無菌生理鹽水或75%酒精沖洗拭去潰瘍表面滲出物，盡可能抽取置于注射器內(nèi)送檢。此類標本不適合做厭氧菌培養(yǎng)。標本應(yīng)在1小時內(nèi)送往實驗室，厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢，送檢前宜話電聯(lián)系微生物室。第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月目前我國SSI監(jiān)測存在的問題

沒有重視SSI對外科病人的影響沒有分層分析和危險因素調(diào)整后的比較漏報不報或瞞報失訪監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)不夠健全，數(shù)據(jù)不夠完整標本采集不規(guī)范，送檢量少第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學——病原體來源

工作人員：①手術(shù)組人員污染的手；②手術(shù)組人員和病人的皮膚是重要的儲菌源；③手術(shù)人員的頭發(fā)是另一儲菌源；④上呼吸道是細菌次要的儲菌源。病人：病人的皮膚、口腔、消化道、呼吸道、泌尿生殖道中的正常菌群亦可造成術(shù)后感染。環(huán)境、手術(shù)器械:污染的手術(shù)器械、敷料和皮膚消毒劑可以引起手術(shù)部位感染；污染的空調(diào)系統(tǒng)亦是手術(shù)室儲菌源。第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學——傳播途徑接觸傳播直接傳播：①手術(shù)人員手上的細菌經(jīng)手套破口進入手術(shù)野；②手術(shù)人員皮膚上的細菌可經(jīng)潮濕的手術(shù)衣進入手術(shù)野③空腔臟器切開后，細菌經(jīng)手術(shù)人員的手、器械、繃帶、紗布、沖洗液等直接進入手術(shù)野；④被細菌污染的器械、敷料、消毒液和繃帶可將細菌直接傳入切口。間接傳播：皮屑、飛沫、頭發(fā)上的細菌通過流動空氣和污染的媒介進入切口?？諝鈧鞑ィ菏中g(shù)室中的空氣細菌濃度與感染有關(guān)。第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學——易感人群

所有手術(shù)患者第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)部位感染危險因素年齡：嬰幼兒和高齡病人易發(fā)生感染；病人的本身體質(zhì)：肥胖、慢性疾病、營養(yǎng)不良者易感染：類固醇或其他免疫抑制劑的使用可增加感染的發(fā)生率，還可掩蓋感染而延誤診斷；有遠離切口的感染灶者手術(shù)部位感染率增高；手術(shù)前住院時間越長越易感染；手術(shù)區(qū)皮膚的準備盡可能不去毛備皮或縮短備皮與手術(shù)之間的時間；第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)部位感染危險因素麻醉：全麻或局麻劑中加入腎上腺素會增加感染率；手術(shù)操作技巧：術(shù)中輕柔的操作可保持組織良好的血供和抵抗力，用反應(yīng)最小的縫線、不留無效腔可有效降低感染發(fā)生率；術(shù)后引流：正確的留置閉式引流管可降低感染率；切口的類型：感染隨切口的污染程度增加而增加，急診手術(shù)的感染率比非急診的高；第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防SSIs的積極意義大約40％的SSIs是可以預(yù)防的大約25～50％的手術(shù)，存在抗生素濫用、未充分利用、使用時機錯誤、選藥不當以及不合理的聯(lián)合應(yīng)用減少病人及家屬的擔憂節(jié)約衛(wèi)生資源和經(jīng)濟學因素法律問題第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)切口感染預(yù)防管理要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定并完善外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并嚴格落實。醫(yī)療機構(gòu)要加強對臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)院感染管理專業(yè)人員的培訓(xùn)，掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防工作要點。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展外科手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測，采取有效措施逐步降低感染率。嚴格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，做好各項防控工作。第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)測目的

了解外科手術(shù)部位感染的發(fā)生率和相關(guān)危險因素，以便采取有效控制措施，降低感染的發(fā)生。第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月各級人員職責與任務(wù)

為了保證手術(shù)切口感染調(diào)查工作順利進行，資料準確詳盡，需要各級人員積極配合，各級人員職責與任務(wù)如下：第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)醫(yī)生/麻醉醫(yī)生

職責與任務(wù)⑴完善病歷、手術(shù)麻醉單，將感染相關(guān)癥狀和體征記錄完全，特別是當切口發(fā)生變化時，詳細描述切口的分泌物的性質(zhì)、顏色和量。手術(shù)記錄中除患者的一般情況外須注明手術(shù)方式、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)中失血量、手術(shù)中輸血量、麻醉評分、患者體重。記錄參加手術(shù)人員，特別是主刀者、第一助手；手術(shù)引流情況；手術(shù)后的病情記錄；抗菌藥物的應(yīng)用與更改目的。⑵爭取定時間換藥并通知感染管理科，以便安排專職人員觀察切口情況。第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)醫(yī)生/麻醉醫(yī)生

職責與任務(wù)⑶有或疑似手術(shù)部位感染時，送分泌物或腦脊液常規(guī)檢查加革蘭染色，以及細菌培養(yǎng)。⑷圍手術(shù)期用藥，請注明術(shù)前或術(shù)中用藥，手術(shù)前用藥著明用藥的時間、地點（手術(shù)室、病房），一般要求在切皮前30-60分鐘應(yīng)用，手術(shù)中用藥是指手術(shù)過程中抗菌藥物的使用，若手術(shù)時間超過三小時或失血量>1500ml，要求追加一劑抗菌藥物。第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月病房監(jiān)控護士

職責與任務(wù)

了解手術(shù)后患者體溫及手術(shù)切口情況，發(fā)現(xiàn)切口有異常分泌物，及時上報，協(xié)助醫(yī)生做切口分泌物檢查；做好手術(shù)患者的入院宣教和出院指導(dǎo)，準確存留患者出院后聯(lián)系方式，并告知患者手術(shù)后手術(shù)部位如有紅腫、熱痛、化膿等情況及時與醫(yī)生和染監(jiān)控專職人員聯(lián)系。第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員

職責與任務(wù)每周兩次去病房了解、登記被監(jiān)測手術(shù)患者的情況，與手術(shù)醫(yī)生確定換藥時間，查看手術(shù)切口愈合情況，督促醫(yī)生對異常切口分泌物送檢，及時追查送檢結(jié)果并要求醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物；核對每位手術(shù)患者的聯(lián)系方式，對手術(shù)患者宣傳解釋調(diào)查目的和方式，電話聯(lián)系出院后的患者以確定是否發(fā)生感染，輸入每個手術(shù)患者監(jiān)測數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，每三個月得出手術(shù)部位感染率，并根據(jù)醫(yī)生代碼通知醫(yī)生本人，分析特殊原因和共同原因以便進行改進。第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI監(jiān)測方法宜采用前瞻、主動的監(jiān)測方法專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合在院監(jiān)測與出院監(jiān)測（電話隨訪和醫(yī)生復(fù)診記錄）相結(jié)合每例監(jiān)測對象應(yīng)填寫SSI監(jiān)測登記表第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI監(jiān)測登記表基本資料姓名、性別、年齡住院號、床號入院日期、入院診斷聯(lián)系人及電話手術(shù)資料手術(shù)名稱、日期、腔鏡應(yīng)用危險因素評分標準手續(xù)持續(xù)時間手術(shù)切口類型美國麻醉協(xié)會（ASA）評分圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況手術(shù)醫(yī)生第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI監(jiān)測登記表易感因素資料體重指數(shù)伴糖尿病白細胞水平：術(shù)前術(shù)后失血量、輸血等視情況而定手術(shù)部位感染資料感染部位、日期病原學檢查隨訪情況第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月資料分析1、2、3、4、第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月資料分析

5、

6、第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素評分標準

——手術(shù)部位感染監(jiān)測規(guī)范（附錄C）危險因素評分標準危險因素評分標準分值手術(shù)時間（h）≤75百分位數(shù)0＞75百分位數(shù)1切口清潔度清潔、清潔-污染0污染1ASA評分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)切口類型清潔切口：手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化、泌尿生殖道及口咽部位，例如甲狀腺、乳腺、顱腦、骨科手術(shù)等清潔-污染切口：手術(shù)進入呼吸、消化、泌尿生殖道及口咽部位，但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、闌尾、陰道、口咽部手術(shù)屬于此類污染切口：手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）感染切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

ASA評分標準

——手術(shù)部位感染監(jiān)測規(guī)范（附錄C）ASA評分表分級分值標準Ⅰ1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。Ⅱ2有輕度或中度得全身性疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。Ⅲ3有嚴重的全身性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰ΑＨ缰匕Y糖尿病。Ⅳ4有生命危險的嚴重全身性疾病，已喪失工作能力。進展型COPD，心力衰竭。Ⅴ5病情危急，屬緊急搶救手術(shù)。如主動脈瘤破裂等。第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例說明某外科8月份共監(jiān)測Ⅰ類手術(shù)切口100例，醫(yī)師甲共做手術(shù)60例，手術(shù)切口感染3例，則醫(yī)師甲醫(yī)院感染專率為5.00%；醫(yī)生乙共做手術(shù)40例，手術(shù)切口感染1例，則醫(yī)師乙手術(shù)切口感染專率為0.25%。

甲、乙兩名醫(yī)師不同危險指數(shù)切口感染情況危險指數(shù)醫(yī)師甲（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）醫(yī)師乙（感染例數(shù)/手術(shù)例數(shù)）00(0/10)0(0/20)10(0/10)5.00%(1/10)25.00%(1/20)0(0/5)310.00%(2/20)0(0/5)第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例說明平均危險指數(shù)等級醫(yī)師調(diào)正感染專率第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例說明

平均危險指數(shù)等級醫(yī)生甲===2.00醫(yī)生乙===2.18醫(yī)生調(diào)整感染專率（%）醫(yī)生甲==2.00%醫(yī)生乙==2.50%第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)部位感染預(yù)防要點（一）手術(shù)前1、盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2、有效控制糖尿病患者的血糖。3、正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當在手術(shù)當日進行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)部位感染預(yù)防要點4、消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當擴大消毒范圍。5、如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)部位感染預(yù)防要點6、有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當參加手術(shù)。7、手術(shù)人員要嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。8、重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)部位感染預(yù)防要